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Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés
COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL.CRITERIOS DE SELECCIÓN
COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL.CRITERIOS DE SELECCIÓN
¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL?
“La provisión de nutrientes oral, enteral o parenteral-mente con fines terapéuticos. Ello incluye el suministrode un soporte nutricional enteral o parenteral, y con ello la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud.”
ASPEN 2002
MARCO LEGAL
REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO PRESTACIONES FINANCIADAS POR EL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD
– TRATAMIENTOS DIETOTERÁPICOS COMPLEJOS (para trastornos metabólicos congénitos). Orden de 30 abril de 1997
–NUTRICIÓN ENTERAL
NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL
ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 : prestación financiada por el SNS
- Requisitos y situaciones clínicas que justifican la indicación de NE domiciliaria.
- Prescripción por especialistas de las unidades de Nutrición y Dietética ( siempre que sea posible)
- Se crea la Comisión Asesora para prestaciones con productos dietéticos.
Nutrición Enteral domiciliaria: la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio.
Fórmula Enteral: aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Se entiende como fórmulas nutricionalmente completas e incluye módulos o complementos en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales.
NUTRICIÓN ENTERALMARCO LEGAL. OM 2 /6/1998
NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL
Directiva 1999/21/CE de la Comisión de las Comunidades Europeas. Vigente a partir de 1 de Abril del 2000
Real Decreto 1091/2000 (9 de Junio) se aprueba la reglamentación técnico sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales.
Requisitos de etiquetado Regula aspectos de la formulación: vitaminas,
minerales y oligoelementos.
FORMULAS COMPLETAS
Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional.
Financiables por el SNS
En ellos están presentes uno o más nutrientes, por lo que son incompletos. Están diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.
SUPLEMENTOS
MÓDULOS
Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente.
La combinación de varios módulos puede utilizarse para formar una nutrición enteral modular completa.
Financiables por el SNS
EVOLUCION 1988-2003
53
68 69 73
90
119
0
20
40
60
80
100
120
1988 1991 1994 1997 2000 2003
FÓRMULAS DE N.E
EVOLUCIÓN 1988-2003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1988 1991 1994 1997 2000 2003
Poliméricas
Oligomonoméricas
Específicas
Evolución de los distintos tipos de fórmulas de NE
PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL
SUPLEMENTOS:
MÓDULOS:
FORMULAS COMPLETAS (con presentación de suplemento 22)
20
31
11910050
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
PROTEÍNASPROTEÍNAS
CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS GRASAGRASA
FIBRAFIBRAMICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
FÓRMULA ENTERALFÓRMULA ENTERAL
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
Proteína intacta: caseína, proteína de soja,
lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva
normal
Hidrolizados de proteína: caseína, proteína de soja ,
lactoalbúmina (para pacientes con capacidad
digestiva disminuida)
Aminoácidos libres (L-AA)
AA especiales añadidos (AACR, AAE, Glu, Arg)
PROTEÍNASPROTEÍNAS
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
La complejidad determina la osmolaridad , el sabor dulce y la capacidad de digestión.
– Polisacáridos: > 10 moléculas (almidón de maíz)
– Oligosacáridos: 2 - 10 moléculas (maltodextrina, oligosacáridos de glucosa)
– Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa:G-F, lactosa:G-GL, maltosa:G-G)
– Monosacáridos: 1 molécula ( glucosa, fructosa, galactosa)
CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
Mejoran el sabor y la palatabilidad sin contribuir
prácticamente a la osmolaridad (más los MCT).
Modulan la producción de eicosanoides
Tipos:
LCT ( fuente de AG esenciales, al menos 3-4%):
maíz, soja, cártamo, girasol.
MCT: coco, palma
Omega – 3: aceite de pescado
GRASASGRASAS
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULASPARA NUTRICIÓN ENTERAL
Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo
Tipos: Soluble: totalmente fermentable en colon AGCC Hemicelulosas, mucílagos, pectinas, gomas. Insolubles: no son fermentables en colon (lignina) ó
parcialmente (celulosas y algunas hemicelulosas) Elegir calibre de la SNG, pauta y método de
infusión
FIBRAFIBRA
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
Vitaminas y minerales Las fórmulas completas aportan las RDAs
siempre que se de suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas
Restricción en algunas fórmulas Enriquecimiento en fórmulas especiales
MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
OBJETIVO:Agrupar las dietas de NE de similares características
FINALIDAD:La inclusión selectiva en Formularios
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Durfee DD, Skinner-Domet VM 1984)
COMPLEJIDAD: proteína intacta, químicamente definidas y modulares
Osmolalidad Fuente, calidad y proporción de proteínas Fuente, calidad y proporción de CH Fuente, calidad y proporción de grasa Contenido de electrolitos Contenido de minerales Contenido de vitaminas
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985)
C. MAYORES- Densidad calórica- Contenido proteico- Vía administración- Coste
C. MENORES- Osmolalidad- Complejidad- Contenido en grasa- Fuente de grasa- Contenido en fibra- Contenido en lactosa- Contenido en elec- trolitos y minerales- Presentación (líquido/ polvo)- Estudios clínicos
C. ACCESORIOS- Fuente proteica- Fuente de HdC- Contenido en vitaminas- Método de com- posición: com- pleta o modular
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985)
C. MAYORES
- Densidad calóricaDensidad calórica: Kilocalorías (Kcal) por unidad de volumen. 1 kcal/ml , 1,5 kcal/ml , 2 kacl/ml.
- Contenido proteicoContenido proteico: el % de kcal totales aportadas en forma de proteínas.
- Vía de adsministraciónVía de adsministración: oral/sonda, sonda.
- Coste Coste
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985)
C. MENORES
- OsmolalidadOsmolalidad: Isotónica (< 350 mOsm/kg), Moderadamente hipertónica (350-550 mOsm/kg), Hipertónica (>550 mOsm/kg)
- ComplejidadComplejidad : polimérica , oligomérica- Contenido en grasaContenido en grasa: estándar (> 20% del VCT) y bajo
(5-20% del VCT)- Fuente de grasaFuente de grasa: LCT, MCT- Contenido en fibraContenido en fibra- Contenido en lactosaContenido en lactosa (actualmente se ha eliminado) - Contenido en electrolitos y mineralesContenido en electrolitos y minerales- PresentaciónPresentación (líquido/polvo)- Estudios clínicosEstudios clínicos
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
OSMOLALIDAD/OSMOLARIDAD Osmolalidad: Nº de partículas / kg de disolvente Osmolaridad: Nº de partículas / l de disolución Determinada por el componente proteico e HdC
F. isotónica: osmolalidad < 350 mOsm/kg ó 300 mOsm/l F. moderadamente hipertónica:
Osmolalidad entre 350 y 550 mOsm/kg ó 300-470 mOsm/l F. hipertónica: osmolalidad > 550 mOsm/kg ó 470
mOsm/l A menor osmolalidad, menor potencial de
complicaciones GI ( diarreas, “dumping”, náuseas) VISCOSIDAD (Fibra): condiciona tiempo de caída
COMPLEJIDAD DE LAS FÓRMULAS DE NE
POLIMÉRICAS: proteínas en forma completa (elevado Pm)
OLIGOMÉRICAS: proteínas en forma de péptidos (Pm medio)
ELEMENTALES O MONOMÉRICAS : proteínas en forma de AA libres.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985)
C. ACCESORIOS
- Fuente de proteínas y de carbohidratosFuente de proteínas y de carbohidratos: a tener en cuenta en casos de intolerancia y alergia.
- Contenido en vitaminasContenido en vitaminas. Actualmente las necesidades se cubren aportando 1500-2000 kcal/día
- Método de composiciónMétodo de composición: completa o modular
CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
Criterios: Aporte TOTAL O PARCIAL de nutrientes:
COMPLETAS SUPLEMENTOS MÓDULOS
Tipo, forma y cantidad de proteínas: POLIMÉRICAS: nutrientes en forma
macromolecular. Normo o hiperproteicas OLIGOMÉRICAS: nutrientes hidrolizados
Peptídicas o aportando AA FÓRMULAS ESPECIALES
FÓRMULAS COMPLETAS
POLIMÉRICAS Normoproteicas
Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra
Hipercalóricas Hiperproteicas
Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra
Hipercalóricas
OLIGOMÉRICAS
normoproteicas
hiperproteicas
aportando péptidos
aportando aminoácidos
ESPECIALES
FÓRMULAS COMPLETAS
POLIMÉRICAS Fuente de proteína: caseína,
lactoalbúmina , proteína de soja. Representa <18% a >30% del VCT. Fuente de carbohidratos: polisacáridos,
Dextrinomaltosa, almidón de maíz. Representa el 40-50% del VCT
Fuente de grasa: LCT, incorporándose MCT.
Representa 30-35% del VCT Buena palatabilidad
FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS
NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS(energéticas)
Proteínas % VCT 18 18
Kcal np / g N 125-150 125-160
Densidad calórica(kcal/ml)
1 1,5-1,6
Osmolaridad(mOsm/l)
130-370 300-550
Palatabilidad Sabores, neutras Sabores, neutras
FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS FIBRA
NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS
Proteínas % VCT 18 18
kcal np /g N 125 - 150 130 - 145
Densidad calórica (kcal/ml)
1 1,2 - 1,5
Osmolaridad(mOsm/l)
250 - 400 330 - 550
Contenido Fibra g/l
10 - 20 15 - 35
F. Soluble /F. insoluble
25/75; 40/60; 50/50; 0/100
50-50
Solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas Insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas.(polisacáridos de soja, salvado de trigo /
FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS
NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS
Proteínas % VCT 20-25 % 18,5 – 22 %
Kcal np /g N 75 - 120 75 - 135
Densidad calórica (kcal/ml)
1 1,2-1,6
Osmolaridad(mOsm/l)
210-390 250-380
MCTs / LCTs 20/80 50/50
17,6/82,4 20/80 50/50
FÓRMULAS COMPLETAS
POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS HIPERCALÓRICAS CON FIBRA
Proteínas: 20 % de las Kcalorías totales Relación Kcal np/g N : 97 -105 Densidad calórica: 1,25-1,37 Kcal/ml Osmolaridad: 280 - 400 mOsm/l Contenido en Fibra : 15 g /l.
solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas, FOS insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas.
(polisacáridos de soja, salvado de trigo) Proporción solubles/insolubles: 50-50
FÓRMULAS COMPLETAS
POLIMÉRICAS Normoproteicas
Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra
Hipercalóricas Hiperproteicas
Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra
Hipercalóricas
OLIGOMÉRICAS
normoproteicas
hiperproteicas
aportando péptidos
aportando aminoácidos
ESPECIALES
FÓRMULAS COMPLETAS
OLIGOMÉRICAS Fuente de proteína: péptidos ó AA Representa del 11-21% del VCT Fuente de Carbohidratos:
Dextrinomaltosa, oligosacáridos, disacáridos.
Representan del 50 - 75% del VCT Fuente de grasa: LCT y MCT Representa del 7-35% del VCT- Suelen estar en forma de polvo (saborizado)
FÓRMULAS COMPLETAS
OLIGOMÉRICAS PEPTÍDICAS
Aportan la proteína como péptidos de 2 a 6 AA.
normoproteicas e hiperproteicas Relación Kcal np/g N : 100- 180 Densidad calórica: 1 kcal/ml (líquidas) Osmolaridad:
> 320 mOsm/l en las normoproteicas > 400 mOsm/l en las hiperproteicas
FÓRMULAS COMPLETAS
OLIGOMÉRICAS APORTANDO AA
Fuente de proteína: AA libresNormoproteicas
Relación Kcal np/g N : 130- 280 Osmolalidad: 440 - 725 mOsm/Kg Lípidos: MCT 35 – 83% Presentación : polvo y líquido
FÓRMULAS COMPLETAS
ESPECIALES
Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Respiratoria Síndromes hiperglucémicos Estrés metabólico Paciente oncológico Inmunomoduladoras
FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES
INSUFICIENCIA HEPÁTICA Formulación
aporte proteico del 12-14%30% de AACRBaja [AAA]
Mayor aporte de carbohidratos 70%Aporte lipídico del 16% con elevado contenido en MCTs (35%).100% RDA /l de vitaminas y elementos traza
Usar en presencia de hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas
RESULTADOS
02111
Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids*
21202Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency
EvaluadosTotalEvaluadosTotalEnteral nutrition, food formulated,
AND
EPAMeta-análisis
No existe suficiente evidencia que demuestre que el uso de AACR en NE mejore la EH
Las fórmulas especiales con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas
Fabbri: JPEN 1996 (1972-1992)
FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES
INSUFICIENCIA RENALModerado aporte de proteínas (diálisis) Hipoproteicas: minimizar síntomas urémicos y enlentecer progresión de la enfermedad (prediálisis)Mezcla de AA esenciales y no esenciales (1:1)Normo o HipercalóricasRestricción de P, Mg, K, NaRestricción de vitaminas (A, D) Enriquecidas con Ca, Ác.Fólico y Piridoxina
RESULTADOS
21213Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency
EvaluadosTotalEvaluadosTotalEnteral nutrition, food formulated,
AND
EPAMeta-análisis
En pacientes con IRC (no sometidos a estrés metabólico) hay que reducir el aporte de proteínas.
Paridaens: Tijdschr Gerontol Geriatr 1995 (AB)
Fouque: The Cochrane Library, Issue 1, 2000
En pacientes con IRC en diálisis no está justificado el uso de fórmulas especiales , excepto quizá por el aporte más ajustado de electrolitos y minerales.
Cockram: J Ren Nutr 1998 Talbot: JPEN 1991
FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Formulación
proteína completa: 16% del VCTCarbohidratos: 28% del VCTGrasa: 55% del VCT
n – 3: EPA y GLADensidad calórica: 1,5 kcal/ml100% RDA/l para elementos traza y vitaminas
Utilizar en pacientes con hipercapnia En pacientes con riesgo de SDRA (rica en EPA y GLA)
RESULTADOS
75206Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency*
02111
Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids*
21202Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency
EvaluadosTotalEvaluadosTotalEnteral nutrition, food formulated,
AND
EPAMeta-análisis No existe suficiente evidencia que demuestre que las fórmulas especiales ricas en grasa mejoren la función respiratoria.
En algunos trabajos con críticos el uso de dietas especiales se asocia a menor VCO2 , menor RQ, y menor tiempo de respirador.
Gottrand: Clin Nutr 1999 Gadek: Crit Care Med 1999
Kane: JPEN 1990 Al-Saady: Intensive Care Med 1989
Barale: Agressologie 1990 Van den Berg: Intensive Care Med 1994
Holtermann: Infusionther Transfusionmed 1997(AB)
FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES
SITUACIONES DE HIPERGLUCEMIAPerfil hidrocarbonado: almidón y fructosaPerfil lipídico: aceites vegetales con elevado contenido de MUFAs. Incluyen fibra soluble o insoluble o mezclaPacientes diabéticos:
Carbohidratos: 50 - 55% del VCTGrasas: 30-33%
Dietas para control de la hiperglucemia de estrés: Carbohidratos: 33-50% del VCTGrasas: mínimo 30% del VCT
RESULTADOS
52600Diabetes mellitus*, hyperglycemia
75206Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency*
02111
Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids*
21202Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency
EvaluadosTotalEvaluadosTotalEnteral nutrition, food formulated,
AND
EPAMeta-análisis
No existe suficiente evidencia para usar de forma sistemática fórmulas ricas en grasa en los pacientes con DM.
Garg: diabetes Care 1992Abbruzzese: FASEB J 1993 (AB)Craig: Nutrition 1998
Se debe reservar la fórmula especial (rica en grasa) para situaciones de hiperglucemia de estrés o diabéticos mal controlados con hiperglucemia postprandial.
Celaya: Nutr Hosp 1992Graham: Clin Res 1989
FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALESPACIENTE ONCOLÓGICO
Fórmula polimérica Enriquecida en n-3 Alto contenido en fibra Reforzada en antioxidantes
FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES
DIETAS INMUNOMODULADORAS Están enriquecidas con sustratos específicos:
“fármaco - nutrientes”
ARGININA MODULAR GLUTAMINA RESPUESTA OMEGA - 3 ORGÁNICA NUCLEÓTIDOS A LA FIBRA AGRESIÓN ANTIOXIDANTES
RESULTADOS
398567Critical care*, critical illness, critically ill, immunonutrition
52600Diabetes mellitus*, hyperglycemia
75206Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency*
02111
Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids*
21202Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency
EvaluadosTotalEvaluadosTotalEnteral nutrition, food formulated,
AND
EPAMeta-análisis
Las fórmulas especiales con inmunonutrientes (arginina, omega-3 y nucleótidos), reducen las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, fundamentalmente en pacientes quirúrgicos. No parece adecuado su uso sistemático. Debemos esperar a la realización de nuevos trabajos que establezcan qué pacientes y qué inmunonutrientes por separado resultan beneficiosos.
Heyland: Crit Care Med 1994
Heyland: Crit Care Clin 1998
Smith: Eur J Surg Oncol 1998
Heys: Ann Surg 1999
Beale: Crit Care Med 1999
Heyland: JAMA 2001
SUPLEMENTOS
No contienen todos los nutrientes Contienen vitaminas y minerales pero no
cubren las RDA. Alguno aporta fibra No pueden constituir la única fuente
nutricional Complementan la alimentación natural y/o
artificial Saborizados (vía oral) Textura: líquida (zumo, tipo lácteo), pudding,
crema, polvo
SUPLEMENTOS. Tipos Calóricos (algunos sin lípidos) Calórico-proteicos Hiperproteicos Fibra Especiales:
Patología renal Patología hepática Cicatrización de heridas (úlceras) EPOC
MÓDULOS
Nutrientes aislados Son útiles para enriquecer alguna otra
fórmula completa o una alimentación natural (líquidos)
Ajuste diario de las necesidades metabólicas nutricionales
Indicados en necesidades específicas Textura: polvo (mayoría) y líquidos.
MÓDULOS. Tipos
Proteicos Proteína entera, péptidos, AA
(ramificados, esenciales) Hidrocarbonados: maltodextrina,
fructosa Lipídicos: LCT, MCT, MCT-ESENCIALES Vitamínico-minerales Espesantes (almidón)
CRITERIOS OBJETIVOS A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DE FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
COMPOSICIÓN:Proteínas, Carbohidratos, Grasas, Fibra, Lactosa, Micronutrientes
DENSIDAD CALÓRICAOSMOLARIDADPALATABILIDADPRESENTACIÓNVÍA DE ADMINISTRACIÓNCOSTESEVIDENCIA CIENTÍFICA
ELECCIÓN DEL PREPARADO ENTERAL MÁS ADECUADO
REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES (necesidades calóricas y proteicas)CAPACIDAD DIGESTIVA Y ABSORTIVA PATOLOGÍA DE BASEGRADO DE HIPERMETABOLISMORESTRICCIONES ESPECIALES (volúmen)VÍA DE ACCESOPRESENTACIÓN Y COSTE
COMPOSICIÓN DE LA DIETA
EVIDENCIA CIENTÍFICA
COMPOSICIÓN DE LA DIETA
EVIDENCIA CIENTÍFICA
comprometidaconservada
Riesgo aspiración
no siF. polimérica
DesnutriciónproteicaEstrés severo
no si
F. oligomérica
DesnutricióncalóricaLimitación devolumen
Larga duraciónEnf. neurológica
Acceso gástrico Acceso yeyunal
Desnutrición proteicaEstrés
I.R;E.H severa; etc
F. especial
Función GIFunción GI
Vía accesoVía acceso
Enfermedad de baseEnfermedad de baseModificado de Vázquez y cols.
Hiperproteica Hiperproteica
Estándar
Estándar Fibra
Energética