PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y...
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PANCREATITIS BILIAR AGUDAPANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento
Woorym Chang LeeWoorym Chang Lee
Vanessa Ortega QuevedoVanessa Ortega Quevedo
Foro Gastroenterología
Las Palmas
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”
DEFINICIONDEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del páncreas Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distanciaórganos a distancia
DEFINICIONDEFINICION
SEGUN GRAVEDAD …SEGUN GRAVEDAD …
P.A. Leve (80%)P.A. Leve (80%)
IntersticialIntersticial
Excelente pronósticoExcelente pronóstico
P.A. Grave (20%) P.A. Grave (20%) Alta mortalidadAlta mortalidad
Insuficiencia de órgano Insuficiencia de órgano
(shock, fallo respiratorio o renal)(shock, fallo respiratorio o renal)
Complicaciones localesComplicaciones locales
(necrosis, absceso, pseudoquiste)(necrosis, absceso, pseudoquiste)
HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Estudio prospectivo (Glasgow)Estudio prospectivo (Glasgow)
86 pacientes86 pacientes
P. severa (32%) - 27 pacientes
Mortalidad (43%) - 12 pacientes
7 fallecieron por FMO
6 en la primera semana
P.A. GRAVEP.A. GRAVE
Fase precoz (<14 días)Fase precoz (<14 días)
Respuesta inflamatoria sistémicaRespuesta inflamatoria sistémica
Fase tardía (>14 días)Fase tardía (>14 días)
Necrosis infectada Necrosis infectada Sepsis Sepsis
Fracaso multiorgánico
CIRUGIACIRUGIA
Fase precoz: La cirugía no está indicadaFase precoz: La cirugía no está indicada
Fase tardía:Fase tardía:
Sin cirugía Sin cirugía Mortalidad 100% Mortalidad 100%
Con cirugía Con cirugía Mortalidad 24- Mortalidad 24-30%30%
CASO CLINICOCASO CLINICO
Mujer de 63 años con sobrepesoMujer de 63 años con sobrepeso
Dolor abdominal intenso en abdomen superior deDolor abdominal intenso en abdomen superior de
12 horas de evolución con nauseas12 horas de evolución con nauseas
EFEF: Abdomen moderadamente distendido, ligera : Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda.base pulmonar izda.
AnalíticaAnalítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280
VALOR ENZIMATICOVALOR ENZIMATICO
AmilasaAmilasa
Simple, disponible, alta sensibilidadSimple, disponible, alta sensibilidad
Falsos (-): Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínicaIntervalo largo desde inicio clínica
Pancreatitis alcohólicaPancreatitis alcohólica
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
Poco específicaPoco específica
LipasaLipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.
VALOR DE CORTE (3 X VN) VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E↑↑ E
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Perforación de víscera huecaPerforación de víscera hueca Isquemia intestinalIsquemia intestinal Obstrucción intestinalObstrucción intestinal Colecistitis / Cólico biliarColecistitis / Cólico biliar Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
VALOR ENZIMATICOVALOR ENZIMATICO
No se ha demostrado el valor de:No se ha demostrado el valor de:
Amilasa urinaria, aclaramiento amilasaAmilasa urinaria, aclaramiento amilasa
Medición combinada (amilasa + lipasa)Medición combinada (amilasa + lipasa)
Pronóstico y seguimientoPronóstico y seguimiento
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Otras11%
Biliar35%
Alcohol30%
Idiopática 20%
Otras:HiperTgHiperCa
AutoinmuneTraumas
FármacosNeoplasiaVascularGenética
Inecciones
ETIOLOGIA BILIARETIOLOGIA BILIAR
DIAGNOSTICO ETIOLOGICODIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Amilasa <1000 : Amilasa <1000 : – 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.
Lipasa:Lipasa:– Mayor sensibilidad en las PA no biliares.Mayor sensibilidad en las PA no biliares.
Lipasa/amilasa ratio >2: Lipasa/amilasa ratio >2: – Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).
ALT >150 (3 veces valor normal): ALT >150 (3 veces valor normal): – VPP de 95%VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%. para PA biliar. Sensibilidad 50%.
RATIO ↑ S y E ↑.
VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de ImrieSignos de Ranson y signos de Imrie
> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%> 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la mediciónRequiere 48 horas para la medición
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)
Puntuacion APACHE-IIPuntuacion APACHE-II
12 variables fisiológicas + edad + salud previa12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horasIndice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continuaValoración continua Complejo y laboriosoComplejo y laborioso
VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos clínicosSignos clínicos Shock, disnea, oliguria, peritonitisShock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E↑ E Después de 48 horas: Después de 48 horas: ≃ otros índices≃ otros índices
ObesidadObesidad
Derrame pleuralDerrame pleural
VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de ImrieSignos de Ranson y signos de Imrie
> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%> 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la mediciónRequiere 48 horas para la medición
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)
Puntuacion APACHE-IIPuntuacion APACHE-II
12 variables fisiológicas + edad + salud previa12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horasIndice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continuaValoración continua Complejo y laboriosoComplejo y laborioso
VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD
MarcadoresMarcadores
PCRPCR: Barata y disponible: Barata y disponible Mejor marcador para detectar gravedadMejor marcador para detectar gravedad Se eleva después de 48 horasSe eleva después de 48 horas
HematocritoHematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96%VPN 96%
TAP urinarioTAP urinario: Mayor exactitud que otros índices : Mayor exactitud que otros índices en las primeras 24 hen las primeras 24 h
VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD
“ “ La evaluación clínica por un observador La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ”para predecir la gravedad ”
Insuficiencia de órgano Insuficiencia de órgano
↑ morbilidad y mortalidad
TACTACIndicaciones.Indicaciones.– <48h:<48h:
Cuando hay un diagnóstico dudoso.Cuando hay un diagnóstico dudoso.
– >48h:>48h:Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante).intersticial de la necrotizante).
Contraste v.o e i.v. Contraste v.o e i.v. – Identifica las áreas de necrosis.Identifica las áreas de necrosis.– Contraindicaciones del contraste i.v.Contraindicaciones del contraste i.v.
Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.
“ “El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”
INDICE DE SEVERIDAD DEL TACINDICE DE SEVERIDAD DEL TAC
BalthazarBalthazar PtosPtos % necrosis% necrosis PtosPtos
AA 00
BB 11 00 00
CC 22 <33<33 22
DD 33 33-5033-50 44
EE 44 >50>50 66
>7 ptos Mortalidad del 17%
TRATAMIENTO - P.A. LEVETRATAMIENTO - P.A. LEVE
Hidratación IV + MonitorizaciónHidratación IV + Monitorización
Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)
* Am. J. Gastroenterology (2001)* Am. J. Gastroenterology (2001)
Dieta absolutaDieta absoluta
TRATAMIENTO - P.A. LEVETRATAMIENTO - P.A. LEVE
¿SNG?:¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitosIleo gastrointestinal o vómitos
Inicio de dieta:Inicio de dieta:
Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)
Aumento progresivo de calorías y grasasAumento progresivo de calorías y grasas (>50% HC)(>50% HC)
COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA
Antes del altaAntes del alta (después de 7 días) (después de 7 días)
SIEMPRE exploración vía biliar:SIEMPRE exploración vía biliar:
- Si alta sospecha - Si alta sospecha CPRE antes de CPRE antes de cirugíacirugía
- Si baja sospecha - Si baja sospecha Exploración quirúrgicaExploración quirúrgica
Colangio-RMN/EcoendoscopiaColangio-RMN/Ecoendoscopia
CPRECPRE
En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar.
Esfinterotomía.Esfinterotomía.– Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).– Elevación de enzimas hepáticas excepto si se Elevación de enzimas hepáticas excepto si se
normalizan rápidamente.normalizan rápidamente.
La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.colangitis.
TRATAMIENTO - P.A. GRAVETRATAMIENTO - P.A. GRAVE
Necesidad de Cuidados IntensivosNecesidad de Cuidados Intensivos
Hidratación intensiva + monitorización estrictaHidratación intensiva + monitorización estricta
Nutrición enteral mejor que parenteralNutrición enteral mejor que parenteral
↓ ↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis)incidencia de infecciones (locales, necrosis)
↓ ↓ cirugía, días de estancia, costecirugía, días de estancia, coste No disminuye la mortalidadNo disminuye la mortalidad
Colocación radiológica o endoscópica en yeyunoColocación radiológica o endoscópica en yeyuno
Beneficio de la SNG? Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)* Am. J. Gastroenterology (2005)
PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se debe realizar en las necrosis pancreáticas Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%).(infección en 40-70%).
Elección de atb y dosis:Elección de atb y dosis:– Imipenem 500 mg/8hImipenem 500 mg/8h– Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.– Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h
asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??Sharma VK. Pancreas 2001Sharma VK. Pancreas 2001
Duración 14 días. Duración 14 días.
NECROSIS
Buena evolución Mala evolución
Tratamiento médicoPAAF
Estéril Infectada
Si empeora
Plantear cirugía tras 4-6 semanas.
Cirugía urgente
NECROSIS INFECTADANECROSIS INFECTADA
Gerzof (1987) Beger Gerzof (1987) Beger (1986)(1986)– 40 % E. Coli40 % E. Coli– 18 % Klebsiella18 % Klebsiella– 18 % Enterobacter18 % Enterobacter– 14 % Estreptococo14 % Estreptococo– 10 % Estafilococo Aureus10 % Estafilococo Aureus– 9 % Proteus9 % Proteus– 8 % Seudomona8 % Seudomona– 8 % Bacteroides8 % Bacteroides– 8 % Enterococo8 % Enterococo– 7 % Candida7 % Candida
Uhl (2000)Uhl (2000)– 36 % Estafilococo Spp36 % Estafilococo Spp– 17 % Candida17 % Candida– 13 % Enterococo13 % Enterococo– 11 % E.Coli11 % E.Coli– 9 % Klebsiella9 % Klebsiella– 6 % Estreotococo Spp6 % Estreotococo Spp– 4 % Seudomona4 % Seudomona– 2 % Morganella Morgani2 % Morganella Morgani– 2 % Bacteroides Fragilis2 % Bacteroides Fragilis
INDICACIONES QUIRURGICAS INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICAEN LA NECROSIS PANCREATICA
En necrosis infectada.En necrosis infectada.– Mortalidad 100%Mortalidad 100%20%.20%.
En necrosis estéril.En necrosis estéril.– Aumento persistente de la necrosis.Aumento persistente de la necrosis.– Pancreatitis aguda fulminante.Pancreatitis aguda fulminante.
En complicaciones de la pancreatitis En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).(perforación y sangrado masivo).
TECNICAS QUIRURGICASTECNICAS QUIRURGICAS
Necrosectomía.Necrosectomía.– Con continuos lavados.Con continuos lavados.– Complicaciones:Complicaciones:
Fístula pancreática 53%Fístula pancreática 53%Fístula intestinal 4 - 35%Fístula intestinal 4 - 35%
Procedimientos mínimamente invasivos.Procedimientos mínimamente invasivos.– Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la
infección está bien contenida.infección está bien contenida.– Drenaje percutáneo.Drenaje percutáneo.– Drenaje endoscópico.Drenaje endoscópico.– Cirugía mínimamente invasiva.Cirugía mínimamente invasiva.
DEFINICIONESDEFINICIONES
Necrosis pancreática : Necrosis pancreática : Áreas de parénquima Áreas de parénquima no viable.no viable.
Colección Aguda: Colección Aguda: colección de líquido en el colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida.espacio peripancreático sin pared definida.
Seudoquiste PancreáticoSeudoquiste Pancreático:: Colección con pared Colección con pared definida (4-6s).definida (4-6s).
Abceso PancreáticoAbceso Pancreático:: Secuestro oSecuestro o Seudoquiste Seudoquiste infectado. infectado.
COMPLICACIONES LOCALESCOMPLICACIONES LOCALES
PseudoquistePseudoquiste
Solo se tratan si hay clínica o infecciónSolo se tratan si hay clínica o infección
1. Cirugía: 1. Cirugía: comunicación quirúrgicacomunicación quirúrgica
2. Radiología: 2. Radiología: Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo
3. Endoscopia: 3. Endoscopia: CistogastrostomíaCistogastrostomía
CistoduodenosmíaCistoduodenosmía
Absceso: Absceso: drenaje percutáneo (eficaz)drenaje percutáneo (eficaz)
cirugíacirugía
Reanimación
Evaluación de gravedad GraveLeve o moderada
TAC con contraste
Manejo médico
>30% de necrosis
<30% de necrosis
ATB 1 semana
Ninguna mejoría Mejoría
Aspiración guiada por TC
Continuar los ATB 3s
Infectada
Qx inmediata Qx programada
Tratamiento de sostén
Estéril
GRACIAS!!