4º mesa: Manejo conservador vs tratamiento quirúrgicoEn la patología del suelo pélvico

El papel de la fisioterapia

Stéphanie KauffmannFisioterapeuta. Codirectora RAPbarcelona

Escola Universitària de Ciències de la Salut de ManresaUniversitat de Vic-Universitat Central de Catalunya

Imagen; Calais-Germain, Blandine; Vives Parés, Nuria. Parir Movimiento..Barcelona.La Liebre de Marzo: pag.43-47;2009.

¿De qué modo el proceso obstétricopuede lesionar el suelo pélvico?

¿De qué modo el proceso obstétricopuede lesionar el suelo pélvico?

EL SUELO PÉLVICO OBSTÉTRICO: FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN

Mecanismo de soportey continencia

Mecanismo lesional

(3)

(1)

(2)

(1) Netter, F. Atlas de anatomia humana.4ª edición.España. Elsevier Masson.2007(2) Papa Petros, P. Suelo Pélvico en la mujer. Función, disfunción y tratamiento según la teoría integral. España. Mayo ediciones.2006.(3) Arbor Lien.Biomechanics Research Lab, University of Michigan. Muscle Stretch During Birth. Obstet Gynecol 2004(4) Smith LA. et al. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013.(5) Abbott, D. Obstetric anal sphincter injury. BMJ 2010(6) Hauck YL.Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: a Western Australian retrospective cohort study. Women Birth 2015(7) Fitzpatrick, M. Short-term and long-term effects of obstetric anal sphincter injury and their management. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005(8)Solana-Arellano E, Villegas-Arrizon A, Legorreta-Soberanis J. Dispareunia en mujeres después del parto: estudio de casos y controles en un hospital de Acapulco, México. Pan Am J PublicHealth 23(1), 2008

70% Lesiónperineal (4)

1,7-5,4 %LOEA (5,6,7)

- IU (33%)- IA (4%)- POP- Dispareunia(8) (41%)

EL SUELO PÉLVICO OBSTÉTRICO: FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN

(3)

COMPLICACIÓN GRAVE DEL PARTO(1)

Factores de riesgo(2,3)

PrimiparidadPeso Fetal ≥ 4 Kg.Expulsivo > 1h.Instrumentalización

Royal College de Obstetricia y Ginecología. Clasificación según gravedad

(4)

LOEA

(1) Fitzgerald, M. P. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Obstetrics and Gynecology.2007(2, 4) Espuña, M., Porta, O. Manual de anatomía funcional y quirúrgica del suelo pélvico.2010.(3) Laine, K. Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2011.(4) Kearney R. Levator ani injury in primiparous women with forceps delivery for fetal distress, forceps for second stage arrest, and spontaneous delivery.Int J Gynaecol Obstet 2010.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONESOBSTÉTRICAS

• Estrategias primarias de prevención: modificar factores de riesgo antes delparto

• Estrategias secundarias de prevención: realización de prácticas obstétricas quereduzcan el daño del suelo pelviano durante el parto vaginal• Estrategias terciarias de prevención: detección precoz de las secuelas del partoy promoción de la salud perineal.

Objetivos de la atención fisioterapéutica antenatal en laprevención del traumatismo perineal:

Objetivos generales:

• Disminuir el dolor• Reducir el riesgo de parto

instrumental• Minimizar los desgarros y las

episiotomías

Objetivos específicos:

• Facilitar el encajamiento.• Mejorar movilidad ósea.• Enseñar posturas facilitadoras

biomecánicas.• Adiestrar para la activación abdominal

en pujo.• Preparar el suelo pélvico.• Estimular actitud proactiva,

responsable y realista.

Racinet. Recording expulsive forces during childbirth using intercostal muscle electromyogram: a pilot study. Gynecol Obstet Fertil. 2005Racinet. Maternal posture during parturition. Gynecol Obstet. 2005Simkin P. The meaning of labor pain. Birth. 2000Vayssière, C. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2011

A- CONSEJOS GENERALES DURANTE ELEMBARAZO

B- GIMNASIA PREPARTO

RAPbarcelona

RAPbarcelona

RAPbarcelona

(1) Gottvall K. Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth. BJOG 2007(2) Alberts L. Distribution of genital tract trauma in childbirth and related postnatal pain. Birth. 1999(3) Sapsford RR. Sitting posture affects pelvic floor muscle activity in parous women: an observational study.Aust J Physiother.2006(4) Walker C. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. 2012

• Alternar posturas en el parto protege periné (2)

Calais-GermainCalais-Germain Calais-Germain Calais-

Germain

• Existen posturas facilitadoras del parto, compatibles con la anestesia, queprotegen el periné (4)

• Actividad tónica del TrA y OIcuando la columna está alineada(3)

• Posición ginecológica con caderas <900 + hiperlordosis+ rot ext +lordosis, anteriorización sacro y cierre de estreccho medio e inferiorprolongación del expulsivo instrumental (1)

Aprendizaje de posturas para el parto

Aprendizaje del pujo:

• El pujo retardado es positivo para reducir los partos difíciles en mujeres nulíparas.• El Valsalva sostenido en posición supina está relacionado con mayor lesión.• En expulsivo espontaneo no aumenta el tiempo de expulsivo ni el tiempo dedicado

a empujar.

B- GIMNASIA PREPARTO

Sampselle CM. Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005.Roberts Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning.Midwifery Womens Health. 2007.Fraser WD. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuousepidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000.Walker C. Alternative model of birth to reduce the risk of assisted vaginal delivery and perineal trauma. 2012

http://www.diresacajamarca.gob.pe/noticias/se-ampl-actividades-por-la-semana-de-la-maternidad-saludable-y-segura

C-PFMT

No se ha encontrado relación entre PFMT regular previo nidurante el embarazo con: Desgarros importantes, episiotomías parto instrumental o

cesárea de urgencia Duración del expulsivo

Boyle R. Pelvic Floor Muscle Training for prevention and Treatment of Urinary and Fecal Incontinence in Antenataland Postnatal Women. Cochrane. 2013

Calais-Blandine

C-PFMT

PFMT supervisado e intensivo en mujeres primigravidascontinentes (GrA) Reducción de la IU durante la gestación tardía y reducción

de IU posparto (hasta 3 meses) L1. Faltan estudios que muestren si el beneficio persiste más

de 12 meses L2. No existen estudios que muestren efectos preventivos en

mujeres multíparas.

Boyle R. Pelvic Floor Muscle Training for prevention and Treatment of Urinary and Fecal Incontinence in Antenataland Postnatal Women. Cochrane. 2013

Calais-Blandine

C-Masaje perinealBeckmann MM. Cochrane, 2013

El MASAJE PERINEAL ANTENATAL se asocia a:

< incidencia del traumatismo que requiere sutura (4 ensayos, 2480 mujeres RR 0,91 (95%IC 0,86-0,96) NNTB 15 (10 a 36).

< Episiotomías (4 ensayos, 2480 mujeres, RR 0,84 (IC 95%: 0,74-0,95), NNTB 21 (12 a 75)

Significativo solo en primíparas.

< Dolor en los 3 meses de posparto (reportado por multíparas) (ensayo de 376 mujeres, RR0,45 (IC 95%: 0,24-0,87) NNTB 13 (7 a 60))

No diferencias significativas en incidencia de desgarros de 1º,2º o 3º grado en multíparas.

No diferencia significativa en incidencia de partos instrumentalizados, satisfacción sexual oincontinencias.

En estudio no incluído en Rev. Cochrane parece que hay indicios para pensar que enmujeres >30 años el masaje perineal reduzca la lesión perineal y el dolor severo posparto.(Maeve E., 2006)

No se ha encontrado relación entre el uso de EPI-No en mujeres primíparascon: Reducción de tasa de episiotomía (RR 0.92 [95%CI 0.75-1.13], p=.044,

139 n=710) Reducción del tiempo de la 2ª fase del expulsivo (MD -12.50 [95%CI -

140 29.62,4.62], p=.54, n=162 Aumento de la tasa de perineos intactos (RR 1.15 [95%CI 0.81-1.64],

p=.43, n=705 Reducción de desgarro perineal (RR 0.99 [95%CI 0.84) 143 1.17], p=.55,

n=705

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONESOBSTÉTRICAS

• Estrategias primarias de prevención: modificar factores de riesgo antes delparto.

• Estrategias secundarias de prevención: realización de prácticas obstétricas quereduzcan el daño del suelo pelviano durante el parto vaginal.

• Estrategias terciarias de prevención: detección precoz delas secuelas del parto y promoción de la salud perineal.

RAPbarcelona

FISIOTERAPIASUELO PELVICO

(Imagen:Hansen, J.T.; Lambert, D.R. Netter: Anatomia Clínica. Barcelona . Masson., 2006)

TEORÍA INTEGRAL

Objetivos de la atención fisioterapéutica posnatal:

Objetivos generales:• Favorecer la recuperación de

cambios anatomofisiológicos delposparto

• Detectar las posibles lesiones ydisfunciones perineales yabdominales

Objetivos específicos:• Corregir los hábitos y estilo de vida• Normalizar la movilidad de los tejidos

cicatriciales• Mejorar la función de la musculatura

tónica y fásica del abdomen• Reeducar la postura• Reforzar y tonificar el SP

HHCC

A. CONSEJOSDURANTE ELPOSPARTO

B. GIMNASIAPOSPARTO

C. TERAPIA MANUALEMSP

A-CONSEJOS GENERALES DE HÁBITOS YESTILO DE VIDA EN EL POSPARTO

L1 PARA LA IU

B-Gimnasia pospartoRAPbarcelonaRAPbarcelona

RAPbarcelonaRAPbarcelona

RAPbarcelona

RAPbarcelona

Ubicación de lasvísceras en el

espacio abdominal

Concepto de cápsulao paquete visceral

(Imagen: Calais B. Abdominales sin riesgo.Barcelona: La liebre de marzo, 2010)

(Imagen: Calais B. Abdominales sin riesgo.Barcelona: La liebre de marzo, 2010)

Concepto de cápsula T-A-P

B- GIMNASIA POSPARTO: ABDOMEN

Diafragma

Suelo pélvico

Musculaturaabdominal

MultífidosParavertebrales profundos

Imagen: Calais B. Abdominales sin riesgo. Barcelona: La liebre de marzo, 2010

B- GIMNASIA POSPARTO: ABDOMEN

Imagen: RAPbarcelona

B- GIMNASIA POSPARTO: ABDOMEN

Normopresión abdominal Hiperpresión abdominal

C- TERAPIA MANUAL: CICATRICES

Cesárea Episiotomía

RAPbarcelona

RAPbarcelona

C- PFMT

El PFMT realizado a mujeres posparto que presentan IU:

Reduce la IU de 6 a 12 meses tras el parto (L1). Se desconoce si los efectos se mantienen en el tiempo o con

partos posteriores (L2). Debe recomendarse como 1ª línea de tratamiento conservador

en mujeres que persiste IU tras 3 meses del parto. Si el parto ha sido con fórceps y el peso del bebé es > 4 Kg (GrC) Si no presenta IU el profesional sanitario debe considerar

cuidadosamente la recomendación de EMSP a toda mujerposparto (GrB).

C- Cómo debe ser el PFMT?La evidencia sugiere: Programa supervisado por un profesional sanitario y lo más

intenso posible (GrA). Enseñar a ejecutar correctamente la contracción del SP Evaluar la Fuerza, resistencia y repetibilidad de la

contracción muscular del SP (PERFECT) American College of Sport medecine recomienda:

o Especificidad analíticao Carga de trabajo intensao Progresióno Mantenimiento

Crear estrategias de motivación que ayuden a laadherencia al tratamiento domiciliario.

Oxford modificada. (Laycock J. Patient assessment. En: Laycock J, Haslam J, editors. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London: Springer Verlag; 2002.

MooreK. Committee 12:Adult Conservative Management. EUA 2013

Modificar la morfología

C- PFMT: SINERGIA SP/ABDOMEN• TrA, MF y el Diafragma son estabilizadores profundos del tronco y los PFMparticipan en esta acción estabilizadora(Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements inwomen with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Aug;18(8):901-911. )(Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn2007;26(3):362-371)

+• Los PFM se activan durante la actividad isométrica de los AM ( in advance to) elfisioterapeuta puede solicitar ejercicios posturales y de desequilibrio para el trabajosinérgico de los PFM+AM .

•La máxima contracción de los PFM se asocia a una contracción AM ( the activation islinked) (Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women withand without incontinence. Neurourol Urodyn 2007;26(3):377-385. )(Sapsford R, Hodges PW, Richardson CA et al. 2001. Co-activation of the abdominal and pelic fllor muscles during voluntaryexercices. Neurourology and Urodynamics)

= El fisioterapeuta debe privilegiar la co-contracción de estos músculos, en lugar debuscar la disociación Necesitamos AM y PFM competentes y co-sinérgicos(Bo K, Morkved S, Frawley H, Sherburn M. Evidence for benefit of transversus abdominis training alone or in combination withpelvic floor muscle training to treat female urinary incontinence: A systematic review. Neurourol Urodyn 2009;28(5):368-373.)

Imagen: Valancogne, Guy. Reeducación en coloproctología. Masson 1995

C- PFMTcosinergia SP/TrA y knack

Únicamente las mujeres nulíparas presentaron sinergia eTRA/OI con los MSP si se les pedía contracción de los MSP.Este patrón se encuentra modificado en gestanteprimigrávida y mujer posparto primíparaindependientemente del modo de parto.Neurourol Urodyn. 2013 Jun;32(5):416-9. doi: 10.1002/nau.22315. Epub 2012 Oct 15.Are transversus abdominis/oblique internal and pelvic floor muscles coactivated during pregnancy andpostpartum?Pereira LC1, Botelho S, Marques J, Amorim CF, Lanza AH, Palma P, Riccetto C.

(Dumoulin & Hay Smith. Cochrane Review. 2010)(Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements inwomen with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Aug;18(8):901-911. )(Hodges PW, Sapsford R, Pengel LH. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn2007;26(3):362-371)

Vídeos cedidos por Oriol Porta

Conclusiones Existe suficiente evidencia científica para recomendar la

fisioterapia antenatal y posparto para la IU y el dolor posparto.

En mujeres asintomáticas las mujeres de >30 años o las que hayantenido un parto con fórceps o bebé >4 Kg parece que tambiénpuedan beneficiarse de la fisioterapia preventiva.

No hay suficientes estudios para recomendar la fisioterapiaantenatal y posparto a toda mujer asintomática aunque haypaíses que si que lo promueven.

La fisioterapia debe ser supervisada por un profesional experto ydebería realizarse de manera intensiva.

El ejercicio físico es necesario para promover la salud. En elembarazo y el posparto se justifica que el fisioterapeuta sea elque lo adapte a sus circunstancias

Muchas gracias!

Stéphanie KauffmannFisioterapeuta nº col 2191stephanie.kauffmann@rapbarcelona.com

Muchas gracias!!