HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN FORMATO Nº 913 EVOLUCION MEDICA VERSION 0

UNIDADES DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS FECHA 30/03/06

NOMBRE DEL PACIENTE HISTORIA SERVICIO MED INTERNA - URG CAMA ESPECIALIDAD MED.INTERNA

EVOLUCION MEDICINA INTERNA – DR. JULIAN ÑAÑEZ SEXO. EDAD. Nº DIA DE HOSPITALIZACION. DIAGNOSTICOS. -Diagnostico principal � motivo por el cual el paciente se encuentra actualmente hospitalizado -Diagnosticos secundarios � diagnosticos relacionados con el diagnostico principal. Pueden ser uno o varios. Pueden tener relación con comorbilidades del paciente crónicas agudizadas por su condición aguda -Diagnosticos terciarios � antecedentes mórbidos del pacientes ---------------- EJEMPLO 1. MEDICINA INTERNA – DR. JULIAN ÑAÑEZ MASCULINO. 86 AÑOS. 2º DIA DE MANEJO HOSPITALARIO. -SEPSIS SEVERA DE ORIGEN PULMONAR -FALLA RESPIRATORIA AGUDA TIPO I EN VENTILACION MECANICA -EPOC EXACERBADO SOBREINFECTADO -NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB 65 -ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDOQI 4 AGUDIZADA POR INJURIA RENAL AGUDA – AKI 2 DE ORIGEN PRERENAL -DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE NO CONTROLADA CON COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES -ANTECEDENTE DE HIPOTIROIDISMO -HISTORIA DE CARDIOPATIA HIPERTENSIVA -HTA ESTADIO CLINICO 1 – RIESGO CARDIOVASCULAR (C) -TABAQUISMO ACTIVO ---------------- EVENTOS. Describen los problemas clínicos actuales del paciente los cuales requieren atención. Se colocan inicialmente los problemas clínicos y luego los problemas evidenciados en estudios complementarios (paraclínicos) ---------------- EJEMPLO 2. EVENTOS *DISTRESS RESPIRATORIO *DOLOR TORAXICO ANGINOSO *OLIGURIA *SRIS *EN SOPORTE VENTILATORIO *LEUCOCITOSIS / NEUTROFILIA *ANEMIA MODERADA *AZOADOS EN ASCENSO *HIPERGLICEMIA ---------------- EXAMEN FISICO. (En su orden…) APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE � Luce en buena, aceptable, regular o mala condición. SIGNOS VITALES (En su orden …) � PA - FC - FR - Tº CONTINUA CON LA DESCRIPCION CLINICA – DEBE DESTACAR HECHOS RELEVANTES – APLICAR LOGICA CLINICA. EJEMPLO 3.

EXAMEN FISICO. LUCE EN MALAS CONDICIONES GENERALES SV � PA 110 / 80 FC 103 X MIN FR 18 X MIN Tº 37.5 ºC CONJUNTIVAS HUMEDAS PALIDAS. ESCLERAS ANICTERICAS. OROFARINGE NO EVALUABLE POR TUBO OT. CUELLO SIN MEGALIAS PALPABLES. LLENADO YUGULAR NORMAL. SIN SOPLOS CAROTIDEOS. TORAX CON TIRAJES INTERCOSTALES (siempre describir si hay patrón de distress respiratorio o anormalidades de la reja toraxica) . MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO A NIVEL DE LA BASE DERECHA. SIBILANCIAS Y RONCUS DIFUSOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. SAT 96 % CON FIO2 50 % (Siempre especificar saturación acutal en relación a la FIO2) CORAZON RITMICO RUIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS DE TIMBRE SOPLO SISTOLICO MITRAL GRADO II NO IRRADIADO (siempre se especifican los soplos en su orden � según el ciclo cardiaco donde ocurre � el foco donde se ausculta � grado del soplo � tiene irradiación o no) ABDOMEN CON AUMENTO DEL PANICULO ADIPOSO (definir si es globuloso, excavado, plano, distendido) BLANDO DEPRESIBLE INDOLORO A LA PALPACION PROFUNDA. NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS O MASAS. NO AUSCULTO SOPLOS. NO EVIDENCIO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. GLUCOMETRIAS � 176 – 181 – 156 – 183 mg / Dl (8 – 11 – 17 – 10 PM) ORINA CLARA EN CYSTOFLOW. LIQ ADMINISTRADOS 600 ml. LIQ ELIMINADOS 200 ml. BALANCE DE LIQUIDOS + 400 ml. DIURESIS = 1.1 cc / kg / hora LLENADO CAPILAR 2 SG. EDEMA GRADO II DE MIEMBROS INFERIORES CON FOVEA. SIN SIGNOS DE TVP. PULSOS PEDIOS Y POLITEOS DISMINUIDOS CON EVIDENCIA DE AUSENCIA DE ANEXOS CUTANEOS, ATROFIA UNGUEAL, LLENADO CAPILAR A NIVEL DE AMBOS PIES DE 4 sg, HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA OCLUSIVA. GLASGOW � O = 1 V = 1 M = 1. ESFERA MENTAL NO EVALUABLE POR ESTADO DE SEDACION (en aquellos casos donde aplique puede ser � esfera mental normal. Orientado en las 3 esferas. O también orientado en TLP). PIFR 4 mm BILATERAL. PARES CRANEALES NORMALES. SIN DEFICIT FOCAL MOTOR O SENSITIVO. SIN SIGNOS MENINGEOS O CEREBELARES (según aplique) ---------------- LABORATORIOS. Deben describirse en su orden … � primero coloca la fecha (Dia.Mes.Año) � Hemograma – Reactantes de Fase aguda � Funcion renal y electrolitos � función hepática y demás � cultivos Aparte se deben describir los estudios radiológicos � en su orden … Fecha (Dia.Mes.Año) – Radiografia de torax – TAC Cerebral y demás según aplique Sino hay estudios recientes � favor colocar � sin estudios recientes ---------------- EJEMPLO 4. LABORATORIOS � 4.4.14 � GB 15.2 N 13.2 (pilas debe de anotar el numero absoluto, no %) L 2.1 HB 9.1 HCT 27 VCM 82 HCM 32 PLA 235 PCR 11.4 VSG 52 CREA 1.5 BUN 21 NA 137 K 3.9 CL 101 TGO 22 TGP 23 FA 134 LDH 134 BT 1.2 BD 0.9 BI 0.3 1.4.14 – GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO � BACILOS GRAM NEGATIVOS COMPATIBLES CON PSEUDOMONA AERUGINOSA BLEE (+) 1.4.14 – HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO NEGATIVOS. 2.4.14 – RADIOGRAFIA DE TORAX. (Describir con su orden semiológico � proyección – alineación – penetración � de afuera hacia adentro � tejidos blandos – angulos costofrenicos – transparencia pulmonar – silueta cardiaca, grandes vasos – mediastino y pediculo vascular – traquea) � ejemplo. 2.4.14 – RX TORAX. PROYECCION AP CENTRADA PENETRADA. TEJIDOS BLANDOS SIN ALTERACIONES. OSTEOPENIA LEVE. ANGULOS COSTOFRENICOS LIBRES. OPACIDADES (pilas no infiltrados) ALVEOLARES BASALES DERECHAS CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACION. SILUETA CARDIACA LIGERAMENTE AUMENTADA DE TAMAÑO CON INDICE CARDIOTORAXICO DE 0.7 cm. HILIOS PROMINENTES. MEDIASTINO SIN DESVIACION. PEDICULO VASCULAR DE 50 mm. TRAQUEA CENTRADA. ---------------- COMENTARIO. La conclusión general del estado clínico del paciente y la hipótesis diagnostica y terapéutica. En su orden se debe – EXPONGA EL PROBLEMA � EXPLIQUE � FUNDAMENTE. ---------------- EJEMPLO 5. COMENTARIO. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS INSULINOREQUIRIENTE, ADEMAS NEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA NO CLASIFICADA PROBABLE EPOC SECUNDARIO A TABAQUISMO PESADO QUIEN SE ENCUENTRA ACTUALMENTE HOSPITALIZADO EN EL CONTEXTO DE UN CUADRO DE SEPTICO DE

ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A UNA NEUMONIA LOBAR INFERIOR DERECHA … (ESTE ES LA EXPOSICION DEL PROBLEMA) AHORA EXPLIQUE COMO ES SU EVOLUCION… QUIEN CURSA CON EVOLUCION FAVORABLE DADA POR AUSENCIA DE SRIS, DISMINUCION DE LOS SINTOMAS RESPIRATORIS Y DISNEA ( o por el contrario desfavorable por persistencia de fiebre, hiperglicemia, oliguria, ascenso de los leucocitos, empeoramiento radiologico azoados elevados con necesidad de soporte dialítico etc… realizar según aplique … NO PERDER DE VISTA, PRIMERO DESCRIBE LO CLINICO Y LUEGO LO PARACLINICO). POR ULTIMO FUNDAMENTE SU RESPUESTA … ACTUALMENTE EN SU 5ª DIA DE MANEJO ANTIBIOTICO CON ESQUEMA CONSISTENTE EN MEROPENEM + CLARITROMICINA CON ADECUADA TOLERANCIA. SU RESPUESTA INICIAL FUE LENTA AL PARECER DADA SU POBRE RESERVA FISIOLOGICA Y ESTADO DE DESNUTRICION AVANZADO. REQUIRIO ESCALONAMIENTO ANTIBIOTICO A CARBAPENEM DADA LA PRESENCIA DE PSEUDOMONA PRODUCTORA DE BLEE CON ADECUADA RESPUESTA CLINICA. ---------------- CONDUCTA. Plan terapéutico que busca solventar las dificultades clínicas del paciente. Debe especificar el tipo de intervención y PARA QUE !!! ---------------- EJEMPLO 6. CONDUCTA. EN REVISTA SE ORDENA -DESTETE PROGRESIVO DE LA VENTILACION MECANICA -INTERCONSULTA A UCI PARA MONITOREO NO INVASIVO DE SIGNOS VITALES -CONTINUAR MANEJO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 7 DIAS SEGÚN EVOLUCION -MANEJO CONJUNTO CON NEFROLOGIA -RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS -------------- FINAL DE LA NOTA. Debe incluir que ¡!!!! SE EXPLICA AL FAMILIAR Y AL PACIENTE. (esto nos libra de problemas legales) COLOCAR SU SELLO Y FIRMA AL LADO DERECHO. EL ESPECIALISTA HARA LO MISMO AL LADO IZQUIERDO. NOTA ADICIONAL. PARA HACER UNA HISTORIA CLINICA SE REQUIERE DE SER LOGICO -PACIENTE DIABETICOS – ALTERACIONES NEUROLOGICAS – METABOLICAS, ETC. REQUIEREN DESCRIBIR LA GLUCOMETRIA -PACIENTES EN FALLA CARDIACA – NEFROPATIAS- CIRROSIS Y ESTADOS EDEMATOSOS REQUIEREN DESCRIBIR EL BALANCE DE LIQUIDOS -LO MAS IMPORTANTE TENGA METODO PARA HACER UNA HISTORIA CLINICA. NO TRANSCRIBA LO DEL OTRO. TENGA SU PROPIO CRITERIO CLINICO. CUIDADO CON LA ORTOGRAFIA.