PARALISIS DE LOS NERVIOS MEDIANO Y RADIAL - … · posibles por numerosas articulaciones, 29 huesos...

PARALISIS DE LOS NERVIOS

MEDIANO Y RADIAL

DR. Mauricio Javier Espinosa Benavides

R II TYO ISSSTE

Maestros

Dr. Ricardo Salinas Garza

Dr. José Guadalupe Mendoza M.

Parálisis de Nervio Mediano

• La mano es una estructura de sensibilidad tremenda

• La fuerza y la movilidad son necesarias para las

funciones de pinza, sujetar y gancho de la mano.

• Diferentes posiciones y movimientos delicados son

posibles por numerosas articulaciones, 29 huesos de la

mano y antebrazo, y por 50 músculos.

• Se requiere de músculos antagonistas para controlar los

movimientos. Ejemplo: Los flexores de los dedos al cerrar los dedos se

requiere de los músculos extensores de la muñeca para evitar que la muñeca se

flexione.

• En una mano normal la transición de una posición estable a otra es rítmica y los músculos actúan cooperando.

• Los extensores de la muñeca, los flexores de los dedos y los aductores de los dedos son sinergistas.

• Los flexores de la muñeca, extensores de los dedos y los abductores de los dedos son sinergistas.

• Por lo que el tratamiento del desbalance muscular son las transferencias de tendones (se busca que sean sinergistas a los

débiles o paralizados)



• El balance de la mano se

pierde cuando un

músculo es paralizado.

• Cualquier músculo que

su antagonista es

paralizado se contrae sin

oposición y desarrollara

una contractura.


• El propósito de la

reparación de la parálisis

del mediano es restaurar

la función de oponencia

y flexión del pulgar y la

función del dedo índice.

• La parálisis del nervio

mediano se clasifica

como alta o baja


• Lesion Baja estan

involucrados el abductor

corto del pulgar, oponente del

pulgar, flexor corto del pulgar.

• Lesion alta estan

involucrados pronador redondo,

palmar mayor, flexores

superficiales de los dedos, flexor

largo de pulgar, pronador cuadrado

• Polio Causa mas común en 1ª mitad del siglo XX, causaba

déficit motor puro, ideal para plastias de oponente.

• Guerras 1ª y 2ª mundial gran cantidad de parálisis complejas.

Parálisis del Mediano baja

Indicaciones para realizar plastia de oponente

• Lepra

• Enfermedades neurológicas (Charcot-Marie-Tooth)

• Atrofia muscular espinal

• Siringomielia

• Ausencia de musculatura tenar congénita.

• Lesiones compresivas y traumáticas.


BIOMECANICA

• La oponencia de pulgar requiere de la

abducción, flexión, y pronacion de la

articulacion Trapeciometacarpiana.

• La retroposicion requiere del movimiento

opuesto aducción, extensión y supinación de la

articulación trapeciometacarpiana.


• Los músculos involucrados en la oponencia del pulgar son: Abductor corto de pulgar, Flexor corto del pulgar y el Oponente

del pulgar. (inervados por el n. mediano)

• El oponente mas importante es el Abductor corto de pulgar

• La retroposición es dada por: Aductor del pulgar, además de

los músculos extrínsecos del pulgar. (inervados por el n. cubital).

• El músculo flexor corto del pulgar es inervado tanto por el mediano como por el cubital.


• La abducción y la oponencia del pulgar es

frecuentemente conservada tras una lesión pura de n.

mediano (se conserva la función del n. cubital).

• Jensen reporta que solo requieren plastia de oponente

en 14% de las lesiones del n. mediano puras.

• Todos los músculos tenares están paralizados en las

lesiones combinada de n. cubital y n. mediano. (mano

de simio). Solo se flexiona el pulgar a través de la mano.


PRINCIPIOS DE LA TRANSFERENCIA TENDINOSA

1. No se debe llevar a cabo en presencia de una herida no curada.

2. Restaurar completamente la movilidad pasiva de las articulaciones previo a la cirugía.

3. La transferencia no debe pasar en el trayecto de tejido cicatrizal, ni realizar incisiones en el trayecto de la herida.

4. Restaurar la sensibilidad cutánea previa cirugía. (Si es posible)

5. La función del músculo a transferir debe ser voluntaria e independiente.

Parálisis del N. Mediano baja

• Se deben prevenir las contracturas previas a la

transferencia.

• Es mas fácil prevenirlas que corregirlas.

• Ningún músculo puede mejorar el rango de

movilidad pasiva previo a la cirugía.

• Falla al detectar las contracturas es causa común

de falla de transferencia.

Parálisis baja del Mediano

Es imposible comparar los resultados y las

complicaciones de las transferencias tendinosas

por diferentes aspectos:

• Enfermedad subyacente

• Déficit neurológico (lesión de mediano, cubital o mixtas)

• Defecto sensitivo

• El potencial de recuperación



Transferencia del extensor

propio del dedo índice

• Incisión en dorso de base de

dedo índice.

• Incisión dorso cubital

proximal a la muñeca se

retrae y diseca el tendón.


Transferencia del extensor

propio del dedo índice

• Incisión a nivel del pisiforme

• Incisión cara dorso lateral de

articulación metacarpofalangica de

pulgar se inserta el tendón en la

inserción del abductor corto del

pulgar.

• Posquirúrgico Férula en muñeca en

flexión de 30º con oponencia de

pulgar máxima

• Se reportan 88% de buenos

resultados

Transferencia del extensor propio del dedo índice

• Se usa cuando los flexores superficiales del dedo

medio y anular no están disponibles.

• Es muy utilizada por no debilitar el agarrar de la

mano y no causa disfunción.


Transferencia Tendinosa de Bunnell

• Se utiliza el flexor común superficial de dedo anular. ( con incisión en eminencia hipotenar)

• Se utiliza como polea el cubital anterior (se secciona el tendon a 4cm proximal a su inserción en el pisiforme, se sutura el otro borde del pisiforme y se pasa el flexor común)

• Se realiza incisión a nivel de primera falange del pulgar cara dorso radial (se realiza un túnel entre las dos incisiones y se pasa el tendón)

• Se realiza perforación en la 1ª falange del pulgar de lado radial hacia cubital y se sutura el tendón.

• Jensen reporta buena oposición en 81% de 27 pacientes



Transferencia de Huber (Abductor del Meñique)

• Se considera un substituto cercano del abductor

de corto del pulgar.

• Mejora la apariencia de la mano (aumenta la eminencia

tenar)

• Se realiza una incisión media-lateral desde base

de la 1ª falange del meñique hasta pliegue de la

palma


Transferencia de Huber

• Se separan sus 2 inserciones (base de

falange proximal y en aparato extensor).

• Se diseca el músculo (Hasta su inserción en

pisiforme).

• Incisión dorso radial de 1er falange del pulgar. (se realiza un túnel subcutáneo).

• Se sutura al abductor corto del pulgar.

• Se coloca inmovilización con oposición total por 4 semanas.

• Resultados excelentes en 12 de 15 px.

Nota: se debe realizar cuando no se

pueden realizar la técnicas previas

Parálisis baja del mediano

Transferencia de Camitz (Palmar menor)

• Se utiliza en Sdme. Del Túnel Carpo complicado

• Se indica realizarlo en el mismo momento que la

liberación del túnel carpiano. (mejoría por liberación del túnel)

• Mejora la abducción mas no la oponencia.

• Se realiza incisión de pliegue de la muñeca hasta

mitad de la palma siguiendo el tendón del flexor

superficial del dedo medio.

Parálisis baja del mediano

Transferencia de Camitz

• Se realiza liberación de túnel carpiano.

• Se realiza incisión en articulación

metacarpofalangica del pulgar (se realiza túnel

subcutáneo).

• Se sutura a Abductor corto del pulgar

• Férula en oponencia total, con muñeca en

posición neutra.

• Resultados

Buena oposición en 50% al año

Buena oposición y abducuccion en 91% a los 16 meses

Parálisis alta del N. mediano

• Todos los músculos flexores del antebrazo están

paralizados excepto el cubital anterior y los flexores

profundos de los dedos anular y meñique.

• El objetivo de la trasferencia tendinosa es la flexión del

índice y pulgar, así como oponencia del pulgar.

• Solo el supinador largo, primer radial externo y el

cubital posterior están disponibles.

• La selección de la transferencia y el tiempo adecuados

dependen de pronostico de la lesión (algunos la adelantan para

iniciar la rehabilitación)

1. Las lesiones del nervio como las laceraciones que son reparadas tienen buena evolución.

2. Se debe reparar el nervio siempre que se pueda ya sea de laceración o con injerto.

3. Solo se indican las transferencias tempranas cuando no se haya reparado el nervio.

4. Se debe realizar técnica termino-lateral siempre que se tenga la esperanza de recuperación.

5. Mantener rangos de movimientos ( hasta la transferencia o

recuperación)


RESTAURACION DE OPOCICION DE PULGAR

• Muchos pacientes conservan la oposición en lesiones altas de

nervio mediano.

• Los px con perdida de la oposición utilizan los músculos

extensores extrínsecos y el abductor largo del pulgar en

pronacion para recoger objetos.

• Estos pacientes no pueden ver su palma al recoger objetos y les

causa una gran discapacidad. (pronacion)

• No pueden sustituir la perdida de la sensibilidad con la visión.

• Se recomiendo realizar transferencia tendinosa y dejar al paciente

con algo de supinación.


RESTAURACION DE OPOCICION DEL PULGAR

• Los músculos mas indicados para la transferencia son:

Extensor propio de dedo índice, extensor largo del

pulgar y el extensor del dedo meñique.

1. Realizan una buena oposición.

2. Baja morbilidad en área donante.

3. No requieren elongación tendinosa.


Primer radial externo a flexor común profundo del

dedo índice

• Indicado para px que requieren fuerza en lado

radial de la mano.

• Se suturan tendones latero-terminal

• Se recupera flexión del índice pero no fuerza.

• Se debe vigilar la tensión (índice extendido con muñeca

flexionada y flexionado con muñeca extendida)


Supinador largo a Flexor largo del pulgar

• Se debe desbridar el trayecto de Supinador largo

• Se inserta al flexor largo del pulgar, se debe

vigilar la tensión.

• Cuando se extienda el codo debe tener una

flexión del pulgar poderosa y a la flexión del

codo la flexión de pulgar es débil.


• La sensibilidad es el principal determinante de la

función de la mano.

• Se debe tener en cuenta que la adaptación del Px

es buena, aunque el daño sea de la mano

dominante.


Parálisis del Nervio Radial

• La perdida de la función crea una discapacidad

significativa.

• El paciente no puede extender los dedos, lo que

le dificulta el agarrar objetos

• La imposibilidad de extensión de la muñeca

ocasiona debilidad para apretar la mano.

• Se debe diferenciar entre lesión completa y la lesión de nervio interoseo posterior rama del radial.

• El n. radial inerva al Supinador largo y al primer radial externo antes de dividirse en n. interoseo posterior y rama superficial.

• El primer radial externo es también inervado por el n. interoseo posterior.

• En la lesión del nervio interoseo posterior el PRE ejerce una fuerte extensión y desviación radial de la muñeca


• Los pacientes con parálisis del nervio radial requieren:1. Extensión de la muñeca

2. Extensión de los dedos (art. Metacarpofalangica).

3. Extensión y abducción del pulgar.

• Los músculos disponibles para transferencia son los

extrínsecos inervados por n. cubital y n. mediano. (cubital

anterior, palmar mayor y menor)

• La perdida de la sensibilidad del dorso de la mano

raramente ocasiona discapacidad.


TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Lo mas importante es mantener los rangos de

movilidad completos de muñeca y mano.

• Prevenir contracturas.

• Educación del Px para que realice su propia

terapia física.

• Férulas dinámicas para extensión pasiva


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• La reparación nerviosa o colocación de injerto nervioso tienen pobres resultados.

• Se puede diferir la reparación nerviosa y tiene los mismo resultados que la reparación aguda.

• Se puede optar por una transferencia tendinosa temprana y sirve como férula interna.

• Mantiene en movimiento las articulaciones, evita contracturas y si tiene recuperación da buenos resultados.


PRINCIPIOS DE TRANSFERENCIA TENDINOSA

• Corrección de Contracturas

-Es mas fácil evitar que corregir las contracturas

-Mantener movilidad completa antes de transferencia

-Ninguna transferencia puede mover una articulación

rígida.


FUERZA ADECUADA

• El tendón elegido debe ser suficientemente fuerte para

realizar su nueva función.

• No se debe utilizar músculos que hayan sido

reinervados o estuvieron paralizados.

• Usualmente la fuerza muscular después de la

transferencia desciende un grado en la escala de Highet


• Se busca que el tendón tenga la misma línea de palanca de su origen a su nueva inserción.

• Que el tendón solo tenga una función.

• Se busca que no origine una deformidad al utilizarlo.

• Se busca “equilibrio de los tejidos” previo a la transferencia.

(La induración de los tejidos a cedido, no infecciones, articulaciones

flexibles, cicatrices suaves)


TIEMPO PARA TRANSFERENCIA TENDINOSA

• Si se realiza reparación del nervio se debe de esperar

• Si se tiene una lesión importante del nervio se debe realizar una transferencia en agudo.

• La regeneración nerviosa se da 1mm al día y los músculos mas proximales a la lesión son los que inician con función.

• Si la lesión es en tercio medio del brazo se debe esperar de 5 a 6 meses y los músculos que inician función son el supinador largo y el primer radial externo.



TRANSFERENCIA DEL

CUBITAL ANTERIOR

• Se realiza incisión en J siguiendo el

cubital anterior hasta palmar mayor

se realiza disección de tendón.

• Incisión desde la epitroclea cara

dorso-cubital se retrae el cubital

anterior.


TRANSFERENCIA DEL

CUBITAL ANTERIOR

• Incisión en cara volar hacia el

borde radial de la muñeca

• Se identifica el pronador redondo y

se desinserta.

• Se dirige hacia el segundo radial

externo y se inserta justo en la

transición músculo tendinosa.


TRANSFERENCIA DEL

CUBITAL ANTERIOR

• Se rota el cubital anterior hacia

dorsal

• Se realiza inserción en extensor

común de los dedos

• La inserción se realiza en Angulo

de 45º y con los tendones

separados.


TRANSFERENCIA DEL

CUBITAL ANTERIOR

• Se busca el extensor largo del

pulgar se corta cerca de la unión

músculo tendinosa.

• Se transfiere hacia la cara volar.

• Se identifica el palmar menor y se

desinserta

• Se insertan termino terminal


TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR

Manejo posquirúrgico

• Férula con pronacion de 30º, muñeca en extensión de 45º,

articulación metacarpofalangica en flexión de 15º, pulgar en

máxima abducción y extensión.

• Se retira sutura en 15 días.

• Se deja férula por 4 semanas, posteriormente se puede dejar

solo nocturna por 2 semanas

• Se inicia rehabilitación al mes, se espera buena adaptación

de 3 a 6 meses.


TREANSFERENCIA DEL PALMAR

MAYOR

• El pronador redondo se transfiere al

segundo radial externo.

• Se realiza una incisión en la cara volar

del antebrazo entre palmar mayor y

menor.

• Se seccionan ambos músculos cerca

de su inserción, se disecan


TREANSFERENCIA DEL PALMAR

MAYOR

• Se realiza otra incisión en cara dorsal

cerca de la muñeca hacia proximal.

• Se rota el palmar mayor por la cara

radial hacia dorsal.

• El palmar mayor se inserta con el

extensor común de los dedos.

• El palmar menor se sutura al extensor

largo del pulgar.

OCACIONADA POR FRACTURA DE HUMERO

• El tratamiento es controversial

• La incidencia de parálisis del n. radial tras fractura de

humero es de 10%

• Existen 3 maneras para manejo de la parálisis del n.

radial


EXPLORACION TEMPRANA DEL NERVIO

• Muchos autores sugieren la exploración temprana

• Estos autores refieren estas ventajas:

-El estado del nervio (intacto, contusión, atrapado en el foco de la

fractura, atravesado por un fragmento, o seccionado) puede ser

reparado.

-Estabilizar la fractura previene mas daño.

-La operación temprana es técnicamente mas sencilla.


EXPLORACION TEMPRANA DEL NERVIO

• Otros autores durante la exploración temprana encontraron

lesiones reparables en el nervio hasta en 5% de los casos.

• Szalay y Rockwood no recomiendan la exploración temprana.

• En la lesión secundaria (ejemplo al reducir la fractura) algunos autores

abogan que es indicación mayor para realizar una exploración del

nervio.

• Estudios demuestran que el tratamiento conservador para

lesiones secundarias tiene buenas expectativas de recuperación.


EXPLORACION DEL NERVIO EN 6 A 8 SEMANAS

SI NO EXISTE RECUPERACION

• Shaw y Sakallarides en 1967 concluyeron que se debe

realizar exploración en 7 u 8 semanas si no existe

recuperación.

• Goldner y Kelley refieren que se debe esperar mas

tiempo ya que existen pacientes que han recuperado

espontáneamente a las 20 semanas.


EXPLORACION DEL NERVIO SI NO EXISTE

RECUPERACION EN LARGO PERIODO DE TIEMPO

• Autores refieren que la recuperación motora no aparece

hasta 4 o 5 meses tras una fractura de humero.

• Seddon sugiere que la recuperación nerviosa es de 1mm al

día

• Se mide la radiografía desde el foco de la fractura hasta la

innervación del supinador largo (2 cm. arriba del epicondilo

humeral).



EXPLORACION NERVIOSA

• Como ventajas encontramos

-Cirugía es innecesaria en la mayoría de los px

-La mayoría de los pacientes recuperan sin cirugía.

-La fractura de humero esta usualmente curada

• Zachary concluye que es seguro explorar el nervio hasta 16 meses después de la fractura.

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