Parecer Técnico-Científico: Uso dos hialuronatos no ... · xxxx de 2011 do documento ou o resumo...
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Parecer Técnico-Científico:
Uso dos hialuronatos no tratamento da
osteoartrite do joelho
Parecer 49/2014
Revisão do parecer 37/2012
Belo Horizonte
Setembro/2014
xxxx de 2011
do documento ou o resumo de
uma questão interessante.
2
Instituições parceiras:
Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG
Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais
Federação Nacional das Cooperativas Médicas - FENCOM
Contato: [email protected]
3
Declaração de Potenciais Conflitos de Interesse
Nenhum dos autores recebe qualquer patrocínio da indústria ou participa de
qualquer entidade de especialidade ou de pacientes que possa ser incluída
como conflito.
4
Resumo
Intensidade da recomendação: 1A
Tecnologia: Hialuronatos
Indicação: Osteoartrite de joelho
Caracterização da tecnologia:
Os derivados do hialuronato compreendem várias formulações produzidas por
diferentes fabricantes, com diferentes pesos moleculares.
O hilano G-F 20 é um derivado do hialuronato de alto peso molecular,
produzido a partir de proteínas de aves.
Tem indicação de bula para uso intra-articular em pacientes portadores de
osteoartrite de joelho que não alcançaram alívio por meio de medidas não
farmacológicas ou de uso de analgésicos comuns.
A apresentação é feita em ampolas de 2 ml, contendo 8 mg de hilano G-F20
por mililitro.
Pergunta: A injeção intra-articular de ácido hialurônico, ou de seus derivados, é
mais eficaz do que outras intervenções no controle da dor dos portadores de
osteoartrite de joelhos?
Busca e análise de evidências científicas: foi feita busca nas bases The
Cochrane Library (via Bireme),Medline (via Pubmed) e Uptodate, objetivando-se
encontrar revisões sistemáticas ou, na falta dessas, ensaios clínicos
randomizados, consideradas as evidências científicas de melhor qualidade.
Resumo dos resultados dos estudos selecionados:
A injeção intra-articular de derivados do hialuronato é uma modalidade
terapêutica cuja eficácia no controle da dor e na melhora funcional da
osteoartrite de joelho ainda não foi demonstrada de forma consistente. Uma
revisão sistemática da Cochrane demonstrou eficácia temporária no controle da
dor, com alguma melhora funcional, sobretudo no período entre cinco e treze
semanas após a injeção. Os trabalhos incluídos na revisão foram ensaios
clínicos com heterogeneidade de desenho e de desfechos.
5
As outras revisões sistemáticas publicadas entre 2012 e 2014 ou não
conseguiram demonstrar eficácia inequívoca desses agentes aplicados por via
intra-articular no tratamento da osteoartrite de joelho, como o estudo de Rutjes
et al, ou foram fragilizadas pela heterogeneidade e baixa qualidade
metodológica dos estudos primários que incluíram.
Recomendação: Forte contra a incorporação.
6
Sumário
Contexto .......................................................................................................................................... 7
Questão clínica ................................................................................................................................ 8
Pergunta estruturada ...................................................................................................................... 8
Introdução ....................................................................................................................................... 8
Descrição da tecnologia ................................................................................................................. 10
Estratégia de busca ........................................................................................................................ 10
Análise crítica da evidência ............................................................................................................ 12
Discussão: ...................................................................................................................................... 19
Recomendações ............................................................................................................................. 20
Referências .................................................................................................................................... 21
7
C O N T E X T O
Este Parecer Técnico-Científico (PTC) foi elaborado pelo Grupo de Avaliação
de tecnologias em saúde da Unimed-BH para analisar as evidências científicas
disponíveis atualmente acerca da eficácia e da segurança da tecnologia em
questão, visando ao bem comum e à eficiência do Sistema de Saúde.
Este PTC tem a finalidade de subsidiar a tomada de decisão dos gestores em
saúde como subsídio para fins de incorporação.
8
A injeção intra-articular de ácido hialurônico, ou de seus derivados, é mais
eficaz que outras intervenções no controle da dor dos portadores de
osteoartrite dos joelhos?
P E R G U N T A E S T R U T U R A D A
P – pacientes com osteoartrite do joelho
I – injeção intra-articular de hialuronato e seus derivados
C – placebo e corticosteroides
D – eficácia e segurança
I N T R O D U Ç Ã O
Aspectos epidemiológicos, demográficos e sociais:
A osteoartrite é a causa mais comum de dores articulares e tem maior
incidência após os 40 anos. O acometimento das articulações, caracterizado
por alterações que levam à falência da cartilagem articular, foi considerado
durante muitos anos uma consequência natural do envelhecimento. Hoje em
dia, sabe-se que a osteoartrite resulta de um conjunto de múltiplos fatores, que
interagem de forma complexa. Assim, o processo que envolve a degradação e
as tentativas de reparo da cartilagem, do osso e da sinóvia resulta de fatores
genéticos, metabólicos, bioquímicos e biomecânicos, com componentes de
inflamação secundária.
Na maioria dos casos, o mecanismo disparador é a lesão da cartilagem
articular, provocada por forças físicas oriundas de um trauma maior isolado ou
de microtraumas de repetição. Os condrócitos respondem a essa injúria
liberando enzimas com propriedade de degradação e elaborando uma tentativa
Q U E S T Ã O C L Í N I C A
9
inadequada de reparo. Menos comumente, a cartilagem é fundamentalmente
defeituosa e falha em consequência do uso articular normal, sem sobrecargas
excessivas.1
Caracteristicamente, a osteoartrite provoca dores durante a atividade, mas,
com a progressão da doença, a dor passa a ser induzida por esforços cada vez
menores e, nos casos avançados, a dor ocorre mesmo em repouso e durante a
noite.,Outro sintoma comum é a rigidez articular, presente principalmente na
primeira hora após o acordar. 2
O processo patológico envolve todos os componentes articulares, ou seja, a
cartilagem, o osso subcondral, os ligamentos, a cápsula articular, a sinóvia, que
é a membrana que recobre a extremidade dos ossos, e os músculos peri-
articulares.
A principal causa de dor e de limitação funcional da articulação do joelho é a
osteoartrite.
A tentativa de repor ou suplementar a viscosidade articular, utilizando
aplicações intra-articulares de hialuronato ou de seus derivados, baseia-se na
importância dessa substância como lubrificante das sinóvias articulares, o que
supostamente poderia promover melhora da dor e do desempenho funcional da
articulação dos joelhos.
O objetivo deste parecer é atualizar o documento de 2012, elaborado pelo
GATS sobre o uso de hialuronato no tratamento da osteoartrite do joelho. Foi
feita análise de estudos publicados a partir de 2006, para determinar se, em
trabalhos mais recentes e de boa qualidade, há evidências para manter ou
mudar a recomendação do parecer anterior.
10
Os derivados do hialuronato compreendem várias formulações produzidas por
diferentes fabricantes, com diferentes pesos moleculares. Acredita-se que os
diferentes pesos moleculares podem influenciar na quantidade usada em cada
aplicação, no tempo entre as aplicações e no efeito biológico do agente. Não
está comprovado se as diferentes formulações diferem em eficácia de acordo
com o peso molecular.
O hilanoG-F 20 é um derivado do hialuronato de alto peso molecular, produzido
a partir de proteínas de aves.
Tem indicação de bula para uso intra-articular em pacientes portadores de
osteoartrite de joelho que não alcançaram alívio por meio de medidas não
farmacológicas ou de uso de analgésicos comuns.
Não tem indicação de bula para uso em outras articulações. Deve-se usar
apenas nos joelhos.
A apresentação é feita em ampolas de 2 ml, contendo 8 mg de hilanoG-F20 por
mililitro.
E S T R A T É G I A D E B U S C A
Foi realizada uma ampla busca nas bases The Cochrane Library (via
Bireme),Medline (via Pubmed) e Uptodate, objetivando-se encontrar revisões
sistemáticas ou, na falta dessas, ensaios clínicos randomizados, consideradas
as evidências científicas de melhor qualidade.
Os termos utilizados nas buscas e o número de referências encontradas,
selecionadas e disponíveis estão apresentados na tabela a seguir:
D E S C R I Ç Ã O D A T E C N O L O G I A
11
Bases Termos Resultados Estudos
selecionados
Medline
Via Pubmed
www.ncbi.nlm.nih.gov
((knee[Title] AND osteoarthritis[Title])
AND (HYALURONIC[Title] AND
ACID[Title])) AND ((systematic[sb] OR
Controlled Clinical Trial[ptyp]) AND
("2012/01/01"[PDAT] :
"2014/12/31"[PDAT]))
5 2
Cochrane “hyaluronan AND "knee osteoarthritis" 1 1
Busca manual “hyaluronan AND "knee osteoarthritis" 2 1
Foram encontradas oito revisões sistemáticas em que se comparou o
hialuronato com outras intervenções, com avaliação de desfechos clínicos (dor
e função articular). Foram incluídas quatro revisões sistemáticas neste parecer,
sendo uma delas a Revisão da Cochrane, atualizada em 2008 e que faz parte
do parecer anterior de 2012.
Os ensaios clínicos analisados no parecer de 2012 foram retirados do parecer
atual porque estão incluídos nas revisões sistemáticas analisadas.
12
A N Á L I S E C R Í T I C A D A E V I D Ê N C I A
Tabela 1: Resultado da avaliação da qualidade da revisão sistemática
incluída no PTC
Estudo Busca Número de estudos incluídos
Qualidade dos
estudos primários
Avaliação
Perfil dos participantes
Intervenção Conflitos de
interesse
Bellamy N et AL.
Cochrane Library
2008
Ampla
(Medline, EMBASE,
Cochrane,
Clinical-
Trials.gov e
publicações
do FDA).
76 Média qualidade
Portadores de
osteoartrite de joelho
Hialuronato X Placebo
Hialuronato X corticosteroides
Hialuronato XAINE
Hialuronato X fisioterapia
Hialuronato X Hialuronato
Não houve
Rutjes AWS
et al.
2012
Ampla 89 ECR
12667pacientes
Média qualidade
Alívio da dor
Melhora funcional
Portadores de
osteoartrite do joelho
Hialuronato
X
Injeção IA de placebo
Hialuronato
X
condutas não
intervencionistas
Não houve
13
Bannuru RR et al
2014
Ampla 05 ECR
712 pacientes
Alívio da dor
Portadores de
osteoartrite de joelhos
Hialuronato
X
AINEs
Miller LE et al. 2013
Ampla 29 ECR
4866 pacientes
Baixa e média
qualidade
Portadores de
osteoartrite de joelhos
Hialuronato
X
Injeção IA de salina
Sim
Artigos incluídos nesta revisão:
1) Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee T L, Bourne R, Wells G A.
Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
Issue 08, Art. No. CD005321. DOI: 10.1002/14651858.CD005321 3
Revisão sistemática publicada pela Cochrane atualizada em 2008.
Reuniu ensaios clínicos randomizados que compararam os diferentes
produtos derivados do ácido hialurônico com placebo, com corticosteroides
aplicados por via intra-articular, com atividade física, além de estudos que
compararam duas diferentes formulações de hialuronato.
A análise e os resultados são apresentados por produto ao invés de serem
divulgados por classe. A razão para isso é que os derivados do ácido
hialurônico apresentam diferenças de formulação, de pesos moleculares, de
concentração, dos esquemas de tratamento e do modo de produção, o que
pode implicar diferenças quanto à eficácia e à segurança.
14
O hilanoG-F20 (Synvisc®) foi mais eficaz no controle da dor quando
comparado com placebo, com corticosteroides por via intra-articular e com a
fisioterapia, sobretudo no período de 5 a 13 semanas após a aplicação.
Em relação aos anti-inflamatórios não esteroides, as duas intervenções
foram semelhantes no alivio da dor, tanto em repouso quanto durante o
esforço, no período de 5 a 13 semanas após a aplicação, de acordo com
diferentes escores de avaliação de dor.
O hilano também parece ser mais eficaz que outros derivados do
hialuronato, nas comparações headtohead e no período entre 5 a 13
semanas após a injeção, embora poucos estudos tivessem feito essa
comparação.
Os corticosteroides por via intra-articular são mais eficazes no alívio da dor
que o hilano, no período até quatro semanas após a aplicação, sobretudo
em pacientes com sinais inflamatórios articulares.
Apesar da análise individualizada por produto, os autores da revisão
sistemática concluíram que a classe dos hialuronatos apresenta, de
maneira geral, eficácia pequena no controle da dor, com alguma melhora da
função em relação a outros tratamentos, sobretudo no período entre cinco e
treze semanas após a injeção.
Os estudos incluídos na revisão apresentam heterogeneidade importante de
metodologia. Os autores apontam a necessidade de estudos que mostrem
resultados a longo prazo (maior que um ano), que comparem diretamente
as diferentes formulações (headtohead) e que façam análise de custo
efetividade.
Assim, embora apontando algum benefício da injeção intra-articular de
ácido hialurônico no alívio da dor e na melhora funcional de joelhos
acometidos por osteoartrite, num intervalo bem delimitado e relativamente
curto de tempo, as evidências desse benefício são frágeis e somente
avaliadas durante curto período de seguimento.
15
2) Rutjes AWS, Jüni P, Costa BR,Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S.
Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee. A
SystematicReviewand Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157:180-191.4
Revisão sistemática que incluiu 89 ensaios clínicos randomizados ou quasi-
randomizados, totalizando 12.667 pacientes. Os estudos incluídos compararam
a viscosuplementação realizada através da administração de derivados do
ácido hialurônico com a administração intra-articular de substâncias não ativas
(shamintervention) ou com outras abordagens não intervencionistas.
Grande parte dos estudos incluídos foi considerada de qualidade limitada.
Foram descritos vários tipos de fragilidades metodológicas.
Foi feita análise estratificada dos desfechos de dor e melhora funcional,
considerando apenas os estudos com maior número de participantes e nos
quais houve cegamento dos observadores quanto ao grupo em que os
pacientes foram alocados (estudos de melhor qualidade metodológica).
O desfecho primário analisado foi melhora da dor, e o desfecho secundário,
melhora funcional. Foram analisados também desfechos de segurança, como
ocorrência de reação inflamatória no joelho após a injeção intra-articular.
O tempo médio de seguimento foi de 16 semanas (relatado em 78 estudos).
Setenta e um ensaios, com 9. 617 pacientes, contribuíram para a análise do
desfecho de alívio da dor. O uso de ácido hialurônico ou a viscosuplementação
implicou um alívio moderado da dor (-0.37; IC 95%, -0.46 a - 0.28). A
heterogeneidade entre os estudos que avaliaram esse desfecho foi
considerada moderada.
Foi observado que a eficácia do ácido hialurônico em aliviar a dor da
osteoartrite do joelho, quando analisada apenas com a utilização de grandes
ensaios randomizados, não foi clinicamente relevante em relação a outras
condutas (-0,16; IC 95% -0,26 a -0,07). Ainda que estatisticamente significante,
a redução da dor não alcançou o ponto de corte estabelecido para o estudo
que foi de – 0,37 (em medidas de avaliação da dor).
16
Melhora da função do joelho: cinquenta e dois ensaios, totalizando 7.904
pacientes, contribuíram para a análise desse desfecho. A análise sugeriu que a
viscosuplementação, com aplicação articular de derivados do ácido hialurônico,
foi capaz de promover melhora funcional moderada (- 0.33; IC 95% -0.43 a-
0.22). Quando a análise foi restrita aos grandes estudos, com cegamento
adequado do analisador, não houve ganho funcional significativo relacionado
ao uso de ácido hialurônico.
A aplicação intra-articular de ácido hialurônico associou-se a uma incidência
aumentada de reação inflamatória articular, mas sem significado estatístico
(RR 1,51; IC 95% 0,84 a 2,72). Houve incidência aumentada também de
quedas e outros desfechos de segurança associados ao uso intra-articular de
ácido hialurônico.
Portanto, a análise restrita aos estudos maiores e de melhor qualidade
metodológica demonstrou que a aplicação intra-articular de ácido hialurônico é
capaz de promover um alívio clinicamente irrelevante da dor provocada pela
osteoartrite de joelhos. Não houve melhora funcional significativa.
3) Bannuru RR, Vaysbrot EE, Sullivan MC, McAlindon TE. Relative efficacy
of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: A
systematic review and meta-analysis.Seminars in ArthritisandRheumatism
2014; 43: 593 – 599.5
Essa revisão sistemática baseia-se em cinco ensaios clínicos, com um total de
712 participantes, que foram randomizados para receber ácido
hialurônico(n=357) ou anti-inflamatório não esteroide (n=355) como tratamento
da dor provocada pela osteoartrite dos joelhos.
Os estudos utilizaram, em suas análises, quatro diferentes preparações de
ácido hialurônico:
- dois estudos comparam o Synvisc® na dose de uma injeção por semana,
durante três semanas e que foi comparado com diclofenacoretard (100 mg/dia)
em um estudo e, no outro, foi comparado com o anti-inflamatório não esteroide
que os pacientes usavam habitualmente.
17
- um estudo comparou o Hyalgan® na dose de cinco injeções, uma por semana
com naproxeno (500mg – duas vezes ao dia).
- um estudo comparou Suplasyn® com diclofenaco.
- um estudo comparou Suvenyl com laxoprofeno (60mg – duas vezes ao dia).
A condução e a qualidade metodológica variaram muito entre os estudos: dois
estudos foram abertos, e três eram duplo-cegos; dois estudos mantiveram
sigilo de alocação, e em três estudos a análise foi feita por intenção de tratar.
Todos foram estudos financiados pelos fabricantes.
Os desfechos analisados foram alívio da dor, função e rigidez articulares.
Quanto ao alívio da dor, não houve diferença significativa entre o uso intra-
articular de ácido hialurônico nas várias preparações utilizadas e no uso de
anti-inflamatórios orais, em quatro semanas e nem em doze semanas ou mais.
O alívio da dor com os dois tratamentos foi apenas moderado.
Os dois estudos que analisaram a função articular também não mostraram
diferenças significativas entre os dois tratamentos.
Nem todos os estudos incluídos nessa revisão descreveram eventos adversos.
Além disso, o curto período de acompanhamento dos pacientes foi insuficiente
para uma análise desses aspectos. Houve dois casos de infarto do miocárdio e
um caso de isquemia cerebral transitória entre os pacientes submetidos à
injeção intra-articular de ácido hialurônico; entre os pacientes que usaram anti-
inflamatórios não esteroides, houve um caso de sangramento gastrointestinal
importante.
Comentários do revisor: Os autores dessa revisão consideram que os
hialuronatos podem ser uma opção de tratamento para a dor provocada pela
osteoartrite dos joelhos, entre os pacientes com contraindicação ou intolerantes
ao uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides, sobretudo pacientes
idosos. Entretanto, as limitações dessa revisão, em função das diferenças na
metodologia dos estudos incluídos, no curto período de seguimento dos
participantes e no fato de todos os estudos incluídos terem sido financiados
18
pelos fabricantes, devem ser consideradas antes de se incluir essa opção no
arsenal terapêutico da osteoartrite dos joelhos.
4) Miller LE, Block JE. US-Approved Intra-Articular Hyaluronic Acid
Injections are Safe and Effective in Patients with Knee Osteoarthritis:
Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Saline-Controlled
Trials.Clinical Medicine Insights: ArthritisandMusculoskeletalDisorders
2013:6 57–63.6
Essa revisão sistemática incluiu 29 ensaios clínicos randomizados que
compararam a eficácia e a segurança do tratamento com diversas preparações
de ácido hialurônico aplicadas por via intra-articular com a injeção de placebo
intra-articular, em portadores de osteoartrite de joelhos. O total de pacientes
analisados foi de 4.866, 2. 673 foram tratados com ácido hialurônico, e 2.193
receberam injeções intra-articulares de salina.
Os resultados foram publicados, usando-se o modelo estatístico de diferença
média padronizada (SMD – StandardizedMeanDifference). Essa diferença,
quanto aos desfechos de dor e função articular, foi calculada após comparação
inicial entre os efeitos da injeção intra-articular de hialuronato com o tratamento
prévio e depois com a injeção intra-articular de salina.
Segundo esses critérios, o hialuronato, em diferentes preparações e aplicado
de uma a cinco vezes por via intra-articular, foi mais eficaz, de forma
significativa, que a injeção de salina intra-articular tanto no alívio da dor, quanto
na melhora da função articular.
Quanto à segurança, os resultados foram semelhantes nos dois grupos
comparados. Não ocorreram, em nenhum dos grupos, eventos adversos
graves.
Os estudos incluídos apresentavam heterogeneidade significativa (considerada
alta pelos próprios autores da revisão) na avaliação dos vários desfechos após
a injeção intra-articular de hialuronato. Houve também vieses de publicação
significativos.
19
Comentários do revisor:
Essa revisão concluiu que a injeção intra-articular de hialuronato é superior ao
placebo no controle da dor provocada pela osteoartrite dos joelhos e na
melhora da função dessas articulações. Entretanto, tal conclusão se baseia nos
resultados de estudos com alta heterogeneidade entre si, o que equivale a
dizer que foram feitas comparações, utilizando-se estudos incomparáveis.
Portanto, essa superioridade é muito questionável.
D I S C U S S Ã O :
Este parecer é uma atualização do documento sobre o mesmo tema elaborado
pelo GATS em 2012.
Entre os estudos analisados no documento atual, encontra-se a mesma revisão
da Cochrane3 incluída nos pareceres de 2006 e de 2012, cuja atualização feita
em 2008 não mudou as recomendações quanto ao papel dos hialuronatos no
tratamento da osteoartrite do joelho. Assim, a evidência de alguma melhora da
dor e da função observada com as várias preparações de hialuronato, no
período de 5 a 13 semanas após a injeção articular, fundamenta-se em ensaios
com pequeno poder estatístico e com grande heterogeneidade nos desenhos e
desfechos analisados.
Outras três revisões sistemáticas foram incluídas no parecer atual. A revisão de
Rutjes et al4, publicada em 2012, ao restringir a análise aos estudos de melhor
qualidade metodológica, demonstrou que os hialuronatos não são mais
eficazes do que a injeção intra-articular de placebo ou outras condutas
terapêuticas nos portadores de osteoartrite dos joelhos.
O mesmo pode ser dito a propósito das revisões sistemáticas conduzidas por
Bannuru et al e Miller et al5,6.Com objetivos diferentes, as duas revisões
padecem da má qualidade dos estudos primários incluídos, o que compromete
a robustez da conclusão. Assim, a suposta similaridade da eficácia entre os
20
hialuronatos e as diversas formulações de anti-inflamatórios não esteroides,
com possível vantagem dos primeiros quanto à segurança, é muito duvidosa5.
Por sua vez, o estudo de Miller et al6, no qual os autores concluem que houve
superioridade dos hialuronatos em relação à injeção intra-articular de placebo
tem as mesmas limitações.
Pode-se dizer que há uma carência de ensaios clínicos randomizados de boa
qualidade metodológica que comprovem a eficácia dos hialuronatos usados em
injeção intra-articular no tratamento da osteoartrite de joelhos. Assim, as
conclusões são sempre questionáveis em função de vieses inequívocos, que,
por sua vez, fragilizam as revisões sistemáticas que incluem os referidos
ensaios.
Geralmente, os estudos realizados com maior rigor metodológico não
demonstram superioridade dos hialuronatos em relação ao placebo no
tratamento da osteoartrite de joelhos.
Há um ensaio clínico7 publicado em 2011 e financiado pelo fabricante de
hialuronato, que não foi incluído nas revisões acima e excluído também deste
parecer. Esse estudo se propôs a comparar o ácido hialurôncio a placebo,
utilizando um número maior de aplicações, com acompanhamento de até 40
semanas. Entretanto, as perdas nos dois grupos foram muito significantes, ou
seja, 27% entre os pacientes submetidos à intervenção e 39% entre os
pacientes do grupo comparação, o que impede uma conclusão segura quanto à
eficácia e à segurança da estratégia de tratamento testada.
Os ensaios clínicos randomizados,8,9analisados na versão desse parecer de
2012 e que tampouco proveram evidências de eficácia superior desses
agentes, não foram analisados separadamente na versão atual porque foram
incluídos na revisão sistemática feita por Rutjes e colaboradores4.
R E C O M E N D A Ç Õ E S
O GATS mantém a não recomendação de incorporar qualquer formulação de
hialuronato para o tratamento da osteoartrite do joelho, em função da carência
de estudos clínicos de boa qualidade metodológica, que provenham evidências
21
robustas de sua relevância clínica em aliviar sintomas ou promover melhora
funcional.
R E F E R Ê N C I A S
1) Kakunian KC. Pathogenesis of osteoarthritis. Literature review current
through: Sep 2012.This topic last updated: Jul 26,
2012.Disponívelemwww.uptodade.com
2) KakunianKC.Clinical manifestations of osteoarthritis. Literature review
current through: Sep 2012. Thistopiclastupdated: Mar 22, 2012.
Disponível em www.uptodate.com.
3) Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee T L, Bourne R, Wells G A.
Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
Issue 08, Art. No. CD005321. DOI: 10.1002/14651858.CD00532.
4) Rutjes AWS, Jüni P, Costa BR, Trelle S, Nüesch E, Reichenbach S.
Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee. A Systematic
Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 157:180-191
5) Bannuru RR, Vaysbrot EE, Sullivan MC, McAlindon TE. Relative efficacy
of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: A
systematic review and meta-analysis. Seminars in
ArthritisandRheumatism 2014; 43: 593 – 599.
6) Miller LE, Block JE. US-Approved Intra-Articular Hyaluronic Acid
Injections are Safe and Effective in Patients with Knee Osteoarthritis:
Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Saline-Controlled
Trials. Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders
2013:6 57–63.
7) Navarro-Sarabia F, Coronel P, Collantes E, Navarro FJ, Rodriguez de
laSerna A , Naranjo A et al.A 40-month multicentre, randomised placebo
controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated
22
intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the
AMELIA Project.Ann Rheum Dis 2011;70:1957–1962.
8) Jorgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O, Pfeiffer-Jensen M,
Eriksen C, Bliddal H et AL. Intra-articular hyaluronan is without clinical
effect in knee osteoarthritis: a multicentre, randomized, placebo-
controlled, double-blind study of 337 pacients followed for 1 year. Ann
Rheum Dis 2010; 69:1097-1102.
9) Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, Van Dijk N, Luyten FP, Scott DL et
AL. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients
with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomized,
multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2010;
69: 113-119.