PARED ABDOMINAL: HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINO-CRURAL
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CARRERA DE MEDICINA HUMANA MÓDULO: VIII PARALELO: B3 “SALUD Y ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS EN LA PERSONA ADULTA Y ADULTA MAYOR” CIRUGÍA TEMA: «PARED ABDOMINAL: HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINO-CRURAL» DOCENTE: Dr. Washington Orellana ALUMNOS: Diego Osmany Chamba Pineda. Pedro Alejandro Chumbi Zumba. Janina Margoth Cueva Ludeña. LOJA – ECUADOR PERÍODO -LECTIVO Marzo - Julio /2014
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CARRERA DE MEDICINA HUMANA
MÓDULO: VIII
PARALELO: B3
“SALUD Y ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS EN LA PERSONA
ADULTA Y ADULTA MAYOR”
CIRUGÍA
TEMA:
«PARED ABDOMINAL:
HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINO-CRURAL»
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana
ALUMNOS:
Diego Osmany Chamba Pineda.
Pedro Alejandro Chumbi Zumba.
Janina Margoth Cueva Ludeña.
LOJA – ECUADOR
PERÍODO -LECTIVO
Marzo - Julio /2014
No hay cifras exactas
En el año 2003 se realizaron casi
800 000
Sin incluir las hernias recurrentes o bilaterales
Ambulatoria
Encuesta realizada en 17 estados de la Unión
Americana
89% del total de reparaciones de hernia
inguinal se realizaron de manera ambulatoria.
Sin embargo la reparación laparoscópica de la hernia inguinal es
relativamente baja (14%)
Reparación abierta (86%)
La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal 75%.La mayor parte ocurre en varones que en mujeres.
En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con hernia femoral.
El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en mujeres es la hernia inguinal indirecta.
La enseñanza clásica sugiere que la mayor
parte de hernias unilaterales se originan en
el lado derecho
Sin embargo se ha identificado que hasta
casi 33% de los pacientes sometidos a reparación
de hernia inguinal unilateral desarrolla una
hernia contralateral.
Estas hernias tienen la posibilidad de tener importancia clínica
Las hernias inguinales pueden
considerarse una enfermedad
congénita o adquirida, aunque la
hernia de la edad adulta sean defectos
adquiridos de la pared abdominal.
3 trimestre de gestación
El descenso del testículo es precedido
por
Gubernáculo
Divertículo de peritoneo
que protruyen a través del conducto inguinal
PV cierra 36-40 semanas
Se elimina la abertura
peritoneal a nivel del
anillo inguinal interno
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las
hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un
trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida.
La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso
vaginal permeable.
En un estudio de casi 600 adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no relacionados con reparación
de hernia inguinal
La inspección bilateral de los anillos inguinales internos
revelaron una incidencia de 12% de PPV
La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende de la presencia de otros factores de riesgo como
debilidad inherente de los tejidos, antecedentes familiares y actividad
extenuante.
EPOC incrementa el riesgo de
hernias inguinales directas
Riesgo H. inguinal 50% en comparación con varones con peso
normal.
80% en comparación con individuos no
obesos
DIFICULTAD
Para detectar las hernias
• La exploración de la piel de
pacientes con hernia demostró
disminución colágena tipos I a
III.
• Las colagenopatías como el
Síndrome de Ehlers Danlos se
asocian se asocian con mayor
incidencia de formación de
hernias
ANATOMÍA
Conducto inguinal
(4-6 cm)
Tiene forma de cono, cuya
base corresponde al
borde superolateralde la cavidad pélvica, con el vértice dirigido
en sentido inferomedial
hacia la sínfisis del
pubis.
El conducto inicia en la región
intraabdominal, en la porción
profunda de la pared abdominal, mientras que el
cordón espermático pasa a través del hiato
en la fascia transversalis
En las mujeres
Este orificio se conoce como anillo
inguinal interno o profundo.
Más tarde el conducto concluye en la carasuperficial de la musculatura de la paredabdominal en el anillo inguinal superficialo externo, que es el punto en el cual elcordón espermático cruza el defecto en laporción interna de la aponeurosis delmúsculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietalcubre la porción intraabdominal del cordónespermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado porlas fibras del músculo oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen elligamento inguinal.
LigamentoInguinal
Ligamento deCooper
Porción externa delligamento lagunar/que fusiona elperiostio deltubérculo púbico.
Haz iliopúbico
Se forma profundoen el borde inferiordel músculotransverso delabdomen y lafascia transversalis
Ayuda a formar elborde inferior delanillo inguinalinterno
Área conjunta
Combinación de laaponeurosis delm. transverso delabdomen, la fasciatransversalis y elborde externo de lavaina del músculorecto anterior delabdomen, asícomo del oblicuointerno o sus fibras
Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge b.e psoas mayor ysale a través del anilloinguinal superficial
Inerva
Piel superiore interna delmuslo
Varones
Mujeres
Nervio iliohipogástrico
Origina de T12 y L1,
Se ramifica en la rama cutáneaexterna y cutánea anterior, la cualperfora el oblicuo interno y mastarde la aponeurosis del oblicuoexterno por arriba del anillo inguinalsuperficial
Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Rama genital. Penetra al conducto inguinal, justo porfuera del los vasos epigástricos inferiores
Varones transcurre hasta el anillo inguinal superficialinerva escroto y cremáster
Mujeres monte de venus y labios mayores
Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción superior deltriángulo femoral
Nervio cutáneo femoral externo
Se origina L2 y L3 pero sale delborde externo del psoas a nivel deL4
Inerva cara externa del muslo
PERSPECTIVA ANTERIOR
Luego de atravesar el TCS, se encuentran las fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Una vez que se expone la aponeurosispuede identificarse el anillo inguinalsuperficial y el ligamento inguinal.
El anillo superficial está formado por dos pilares. El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde externo de la vaina del recto.
Pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal profundo está formado por el haz
iliopúbico, en tanto que el resto del anillo está formado por fibras de la
fascia transversalis.
Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama genital del
nervio genitofemoral.
Las estructuras del cordón estánenvueltas en tres capas de fascia.
La fascie interna.
La fascie externa.
La fascia superficial.
Por arriba del cordón se observa elarco del músculo oblicuo internodesplegándose en forma de abanicopara formar el techo del conductoinguinal.
Conducto femoral
Contiene los vasos femorales y la rama femoral del nervio genitofemoral.
El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose desde la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la vena safena mayor.
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, se conocen como hernias inguinales indirectas.
Las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach formado por: b.i. ligamento inguinal, b. in. recto anterior, b.sup. Vasos epigastricos inf
Perspectiva
posterior
Los puntos iniciales dereferencia intraperitonealson los cinco plieguesperitoneales, vejiga,vasos epigástricosinferiores y músculopsoas
Iniciando desde la líneamedia, puedeidentificarse confacilidad el pliegueumbilical mediano.
Por fuera del ligamentoumbilical mediano seencuentra un pliegueumbilical lateral quecontiene los vasosepigástricos inferiores.
La arteria epigástricainferior constituye elborde externo deltriángulo deHesselbach .
Un defecto por dentrode los vasosepigástricos inferioresse considera comohernia directa, en tantoque si el defecto seencuentra por fuera deéstos representa unahernia indirecta.
La fosa interna selocaliza entre lospliegues umbilicalesmedial y lateral y es elsitio de las herniasdirectas.
La fosa externa seencuentra por fuera delligamento umbilicallateral donde se ubicanlas hernias inguinalesindirectas. AIP.
Entre el peritoneo yla hoja posterior dela fasciatransversalis seencuentra elespacio de Bogros.
El borde másinterno del espacioperitoneal, que yacepor arriba de lavejiga, también seconoce comoespacio deRetzius.
Un hallazgo comúnes la corona mortisque se localizasobre el ligamentode Cooper
El triángulo de la fatalidad estádelimitado en dirección internapor el conducto deferente y porfuera por los vasos del cordónespermático, con lo que apuntaa un vértice superior. Elcontenido del espacio incluyelos vasos iliacos externos, lavena iliaca circunfleja profunda,el nervio femoral y la ramagenital del nervio genitofemoral
El triángulo del dolor puedeconceptualizarse como el espaciodelimitado por el haz iliopúbico ylos vasos gonadales.
Las estructuras en este espacioincluye los nervios como la ramafemoral del nervio cutáneo,femoral externo y la rama femoral.
El círculo de la muertees una continuaciónvascular formada por laarteria iliaca común,iliaca interna, arteriaobturatriz, arteriaobturatriz aberrante,vasos epigástricosinferiores y vasos iliacosexternos.
Un sistema común de clasificaciónclínica se basa en la ubicación ysubdivide a las hernias enindirectas, directas y femorales.
Dicho sistema ha sufrido transformaciónconsiderable con el concepto del orificiomiopectíneo de Fruchaud.
En lugar de examinar las diversaslocalizaciones de las hernias de maneraindependiente, Fruchaud estableció que lostres tipos de hernias dependen de un sitiocomún de debilidad en la fasciatransversalis.
Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente
dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso
inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura
diverticular pequeña que no abarca más de
un través de dedo
Tipo 6
Rutkow y
Robbins
En pantalón, que consiste en la
combinación de un saco herniario directo e
indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo
interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin
invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin
componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que
afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección
secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femorales
Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con
A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para
la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
L Representa una hernia indirecta
o lateral
M Representa una hernia directa o
Medial
F Representa una hernia femoral
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro
Tipo III Más de 3 cm de diámetro
• ANAMNESIS.
AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican
de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la
atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
ASINTOMÁTICAS
SINTOMÁTICAS
Hernia Inguinal Sintomática Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentan
síntomas extrainguinales como cambios en el hábito
intestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por
deslizamiento que consiste en la participación del
contenido intestinal o de la vejiga como parte del
saco herniario.• Sensación de presión generalizada.
• Dolor local agudo .
• Dolor irradiado.
Duración y progresión de
síntomas
El paciente debe ser explorado en posición de
pie Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓN
Para identificar una protrusión anormal en
la región inguinal o en el escroto.
Si no existe una prominencia obvia, se
realiza la exploración física para confirmar
la presencia de hernia.
La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el
escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la
inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o
que incremente la presión intraabdominal para favorecer la
protrusión del contenido herniario.
La prueba de oclusión inguinal incluye la
colocación de un dedo sobre el anillo inguinal
superficial y se pide al paciente que tosa. Si
la fuerza transmitida por la tos se puede
controlar, entonces la hernia es indirecta. Si
el impulso de la tos aún se manifiesta,
entonces la hernia es directa.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA
ESTUDIOS DE IMAGEN.ECO
La presión intraabdominal
positiva es útil para favorecer la
herniación del contenido
abdominal.
El movimiento de este
contenido es esencial para
establecer el diagnóstico por
ecografía.
La CT y RM proporcionan imágenes estáticas que
tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal
y muestran la presencia de hernias inguinales al
tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con
otros trastornos que pueden simular el cuadro
clínico.
ANESTESIA
Reparaciones laparoscópicas por lo común se
realizan con anestesia general para la expansión
abdominal óptima y comodidad del paciente.
La anestesia regional, como la epidural, son otra
opción que se reserva para pacientes que no
toleran la anestesia general.
Las ventajas adicionales de la anestesia local y
regional incluyen la capacidad del individuo para
toser o para efectuar la maniobra de Valsalva
durante la reparación.
TRATAMIENTOAcceso Abierto
Tipo de reparación
-Anterior
-Posterior
Piso inguinal
Acceso Laparoscópico
ACCESO ABIERTO
1
Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperior
Continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Electrocauterio tejido subcutáneo
3
2
• Las fibras del músculooblicuo externo se cortan.
• Tijeras de Metzenbaum, pordebajo de las fibras endirección externa y luegohacia la línea media hacia elanillo inguinal externo(superficial)
• Se separan para que actúencomo separador con el fin decrear un espacio y evitar ladisección inadvertida delnervio ilioinguinal.
• Aponeurosis por arriba delligamento inguinal
Se colocan pinzas hemostáticas sobre
los bordes superior e inferior de la
aponeurosis y se eleva el conducto
inguinal
Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo
quirúrgico.
El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos
índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre
el tubérculo
Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor
del cordón para permitir su elevación del piso del conducto
inguinal.
Las fibras del músculo cremáster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con la cara
posterior del cordón.
Movilización de las estructuras del cordón
Conducto inguinal Hernias Directas
Identificación y reducción del saco herniario
Las hernias directas se diseca el pisodel conducto inguinal.
El saco de hernia indirecta superficieanteroexterna del cordón espermático.
• El conducto deferente y los vasos del cordónespermático
• Permitir la disección del saco del resto delcordón.
En el borde del saco herniario las dos capas deperitoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan unborde blanquecino, que facilita la identificación delsaco.
• Disección roma ensentido proximal al anilloinguinal profundo
• Ligadura alta del saco
Reconstrucción
del conducto inguinal
Contenido del cordón se coloca
en su posición anatómica.
Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo
cual es útil iniciar al nivel
del anillo inguinal externo
(superficial).
Anillo inguinal externo y se cierra la
aponeurosis del músculo oblicuo
externo con surgetecontinuo que progresa de
dirección medial a externa.
Cierra la fascia de Scarpa con
puntos de sutura
separados con material de
sutura absorbible.
Se cierra la piel con un punto
subdérmico para conservar el
aspecto estético de la incisión
Cierre de la herida
Las reparaciones abiertas anteriores de herniainguinal se realizaban al reaproximar los tejidosutilizando sólo material de sutura.
Reconstrucción en múltiples capas
distribuye la tensión reparación sin
tensión.
La reparación de Bassini no sóloreduce la hernia y reparaba eldefecto, sino que intentabareconstruir el sitio de debilidad
Bassini Shouldice McVay
Cambio de modelo, incluía
• Disección del cordón
espermático
• Ligadura del saco herniario
• Reconstrucción amplia del piso
del conducto inguinal.
• Después de la división del músculo
cremáster y ligadura del saco
herniario al nivel del anillo inguinal
interno
• Se realiza una incisión sobre la
fascia transversalis desde el
tubérculo púbico hasta el anillo
inguinal interno, con lo que se tiene
acceso al espacio preperitoneal.
Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posteriorde la fascia transversalis
• Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno,músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinaly al periostio del pubis con puntos de sutura separados
Principio fundamental del
procedimiento disección
amplia y reconstrucción de la
anatomía del conducto
inguinal.
El uso de un punto continuo en
múltiples capas distribuir la tensión
sobre varias capas y evitar la herniación
subsiguiente entre los puntos de sutura
separados
Alambre de acero inoxidable; sin
embargo, las modificaciones modernas
han dado origen al uso de material de
sutura sintético no absorbible.
Reparación sin tensión
Piso inguinal posterior incisión de la FT
Primera capa de reparación
Inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de lavaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa.
• El colgajo inferior de la fascia transversalis, se sutura sobre el borde posterior del colgajosuperior de la fascia transversalis hasta el anillo inguinal interno
La segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el bordeinferior de la misma y al borde del ligamento inguinal.
• El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial.
Tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal uniendo las aponeurosis delmúsculo IO y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuoexterno con el ligamento inguinal.
Tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura
La ventaja capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.
Hernias femorales
Que se tratan a través de un acceso por el ligamentosuprainguinal o las situaciones donde el uso dematerial protésicos está contraindicado.
Una vez que se ha aisladoel cordón, se realiza unaincisión transversa a travésde la fascia transversalis,se tiene acceso al espaciopreperitoneal.
Se realiza pequeñadisección sobre la caraposterior de la aponeurosispara permitir la movilizacióndel borde superior de lafascia transversalis.
Ligamento de Cooper diseccion roma para exponer su superficie
Borde superior de la fascia transversalis se sutura
conducto femoral
Incisión de relajación
Una vez que se ha rebasado el conducto
femoral se colocan puntos de transición
suturando la fascia transversalis con el
ligamento inguinal.
• La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete
continuo.
• Incisión de relajación.
• Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento
inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia
en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
• Ocluyen conducto femoral
• Evitan lesión de vasos
Indica que no se
reconstruirá el anillo
inguinal interno utilizando
las estructuras del
conducto
No incluye la división
sistemática de la
fascia transversalis,
lo que impide la
identificación de
hernias femorales inadvertidas
Se reforzarael piso y elanillo interno
La malla tiene forma rectangular,
con bordes redondeados en el
vértice, lo que corresponde al
borde interno; por otra parte, ésta
debe dividirse para dar cabida al
cordón espermático.
El borde redondeado se une a la vaina del
músculo recto anterior, justo hacia la línea
media del tubérculo púbico
Malla alrededor
del tuberculo
pubico.
El borde inferior de la malla se
sutura al ligamento inguinal
conforme la reparación se continúaalejándose de la línea media.
El punto de sutura se anuda al nivel
del anillo interno y la malla se ajusta
alrededor del cordón al nivel de dicho
anillo.
Reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), incluye la
colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno
Pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno
Las modificaciones tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal actúa como prótesis preperitoneal.
Presión abdominal válvula protectora
La cicatrización fija las prótesis y proporciona fuerza al conducto inguinal
Cheatle reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinalesa
través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen
La colocación de una prótesis con superposición
amplia en el espacio preperitoneal utilizando un
acceso abierto. Se refuerza a la fascia transversalis
mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
El acceso posterior para
reparaciones preperitoneales evita
el acceso al conducto inguinal y
permite el cierre opcional del
defecto herniario.
El acceso anterior para la reparación
preperitoneal, logra el acceso a la región
inguinal utilizando una incisión inguinal
estándar
Se realiza una incisión sobre la fascia
transversalis y disección roma amplia del
espacio preperitoneal para dar cabida a
una prótesis grande.
Malla de casi 16 × 12 cm, sobre el cordón
espermático, asegurando que presente
superposición con el ligamento de Cooper
hacia la línea media
Se cierra la fascia transversalis y el
conducto inguinal en la forma habitual
para los accesos abiertos.
Las incisiones suelen ser de 8
a 10 cm desde la línea media
hacia ambos lados, por arriba
del nivel del anillo inguinal
interno (profundo).
Exposición de la cara externa de
la vaina del músculo recto
anterior que se divide junto con
los músculos oblicuos por una
distancia de 10 cm.
La disección inicia en la línea media y continúa en
sentido lateral más allá de la espina iliaca
anterosuperior. En sentido inferior se realiza la
disección del peritoneo hasta la división de los
vasos espermáticos y el conducto deferente.
Se separan los músculos de la
pared abdominal para exponer
la fascia transversalis,permitiendo su incisión.
Se realiza disección amplia por
detrás de la vaina del músculo
recto y de los vasos epigástricos
inferiores
Malla grande con técnica aséptica para colocación en el espacio de disección
Malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm.
La ubicación de los puntos de
sutura de fijación incluyen la
línea blanca, línea semilunar y
espina iliaca anterosuperior.
La malla se coloca en posición plana,
tensa, evitando el desplazamiento del
borde inferior.
El acceso preperitoneal no permite la
visualización del ligamento inguinal
Acceso al espacio preperitoneal incisión abdominal
transversa realizada dos traveses de dedo por arriba
de la sínfisis del pubis.
Sobre la vaina del músculo recto anterior y se separadicho músculo hacia la línea media para exponer lacara posterior de la vaina.
La reparación basada en los tejidos con la implantación de una malla
El haz iliopúbico proporcionar un punto fuerte de
fijación.
Fascia transversalis
Insición preperitoneal y la disección es similar. La reconstrucción del piso
inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico transverso con el ligamento
de Cooper y con el haz iliopúbicoutilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el
conducto femoral. Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia
transversalis al haz iliopúbico para estrechar el anillo inguinal.
Se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y
se fija al ligamento de Cooper y al haz iliopúbico.
Lleva al máximo el acceso preperitoneal con incisiones
pequeñas de la piel y aponeurosis.
Incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo.Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica.
Una capa se ubica en el espacio
preperitoneal en tanto que el
resto descansa sobre el piso del
conducto inguinal.
Este sistema se construyó para
tomar ventaja de los beneficios de la
reparación anterior y preperitonealutilizando un acceso abierto
La capa externa contiene una
hendidura para dar cabida al
cordón espermático. El conector
de ambas capas evita la migración
de la malla y asegura la posición
correcta.
ACCESO LAPAROSCÓPICO
T. PREDOMINANTES
Reparación preperitoneal
transabdominal- TAPP
Totalmente extraperitoneal
es-TEP
T. < FRECUENCIA
Reparación intraperitoneal solo con malla-
IPOM
TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS
Acceso laparoscópico
Trendelenburg
Movilización del contenido intraabdominal y preperitoneal
Colocación de sonda vesical
.Un trocar umbilical de 12mm
para la cámara (telescopio 10mm)
y dos de 5mm
Incisión vertical 12mm (uniones
subcutáneas alrededor del
anillo umbilical)
Hemostato de Kelly
Suturas para fijar el trocar
Neumoperitoneo con técnica
cerrada y presión de 15mmHg
Se talla un colgajo de peritoneo
desde la altura de la EIAS hasta el ligamento vesical
Hernias directas durante la
creacion del colgajo
Hernias indirectas se disecan de las
estructuras del cordon
Coloca una malla amplia de 10 x
15cm de polipropileno
Cierre del colgajo peritoneal
Suturas, grapas
Evacuar el gas
Se retiran los trócares y se cierran los orificios de más
de 5mm.
Se retira la sonda vesical
Espacio preperitoneal
Disminuye incidencia de Herniacion
(conservacion d elavaina posterior del
recto)
Incision inicial horixontal debajo de la cicatriz umbilical
Reseccion del tejido subcutaneo Vaina
del musculo recto anterior
Globo disector hasta la sinfisis del pubis
se insufla para crear un
neumopreperitoneo
Se sustituye por un trocar 12 mm
Dióxido de carbono a presión de 15
mmHgSe introduce la malla
Retira el neumoperitoneo
Y los trocares
Cierre la vaina del musculo recto
anterior con puntos de sutura separados
1 2 3 4
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIA INGUINAL BILATERAL
TEP
Se expone con >
facilidad la totalidad del
espacio preperitoneal
.
TAPP: 2 incisiones peritoneales separadas con un
espacio de tej. residual en la línea media
Evitar recurrencias
PROCEDIMIENTO INTRAPERITONEAL CON MALLA SUPERPUESTA - IPOM
Acceso laparoscópico
sin disección del espacio
preperitoneal
Malla de polipropileno
Idéntica al TAPP
El saco herniario no se
reduce
Se aplica una prótesis sobre la
hernia
Se fija con suturas o grapas
Adherencia del intestino y
posible erosión hacia
estructuras contiguas
Malla de poliéster cubierta con colágeno
porcino
Integración celular sobre la superficie de poliéster
Proporciona una barrera para el contenido
intestinal
Pérdida del espacio preperitoneal
Hernia inguinal
Prostactéctomía
Politetrafluoroetileno
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Encarcelamiento
Incremente de tamaño
Estrangulamiento
DEFECTO HERNIARIO
HERNIA INGUINAL
Dolor
Protrusión del
contenido abdominal
Sensación de presión
MANIOBRAS SIMPLES
Posición en decúbito
Utilización
Braguero
65% de alivio
Mayor tasa de encarcelameinto
Cinturón elástico
Dispositivo
Hernias inguinales
asintomáticas o con pocos
síntomas
H. estrangulada
2,8%(3 meses)
4,5%(2 años)
H. encarcelada
0,3%
Retraso del tto. Quirúrgico no pone al pact. en > riesgo de complicaciones
Opción segura y aceptable
INDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
Razones
Gran cantidad de contenido intestinal
Adherencias crónicas y densas
No puede ser reducida
Clínica
ESTRANGULAMIENTO
Presión sobre una poción del intestino
DESLIZAMIENTO
Solo una pared de la víscera hueca está en el saco herniario
Intentar la reducción
Fiebre
Leucocitosis
Inestabilidad hemodinámica
Hernias encarceladas
Sedantes
El saco herniario se sujeta con ambas manos, se aplica tracción y después se comprime a través del defecto herniario
Estrangulamiento
Protrusión herniaria: dolorosa, caliente, coloración rojiza
Intervención quirúrgica
REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA
VIA ABIERTA
ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
COMPLICACIONES EN LA
REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL
Dolor
Lesión del cordón
inguinal y testículos
Infección de la herida
Seroma Hematoma
Lesión vesical
Osteítis del pubis
Retención urinaria
DOLOR CRÓNICO
+ 3 meses
Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla
Dolor agudo localizado, parestesias.
Dolor posoperatorio
Meralgia parestésica - hormigueo
DOLORSINDROMES DOLOROSOS
D. SOMÁTICO
* Común
* Lesión de ligamentos y músculos
* Reposo
* AINES
* Tranquilización
D. VISCERAL
* Función de las vísceras: eyaculación
* Lesión del plexo nervioso simpático
* AINES
D. NEUROPÁTICO
* Agudo, localizado
* Urente o lacerante
* Lesión directa o atrapamiento del
nervio
* AINES
* Esteroides
* Anestésicos
* NEURECTOMÍA
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO
* Muy vascularizada
* Isquemia, hematomas
HEMATOMA ESCROTAL
Compresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA
*Lesión del plexo pampiniforme.
* AINES
* Medidas de comodidad
* Orquetectomía
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO
* Mantiene la anteversion del útero
LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
En reparaciones abiertas se aísla junto con las estructuras
del cordón mediante manipulación digital.
Laparoscópico: lesiones de aplastamiento.
Reanastomosis
INFECCIÓN DE LA HERIDA
* Hernias primarias, 1-2%
* Antibióticos
* Incisión y drenaje de la herida
* Retirar la malla de polipropileno
SEROMA
* Acumulación tabicada de líquido
* En las primeras semanas
* Masa compresible en ingle o escroto
* Dolorosos, incomodos
* Evitar la aspiración
* Compresión y aplicación de calor.
HEMATOMA
* Acumulación localizada o difusa de sangre
*Sitios: herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior.
* H. grandes: dolor, íleo.
* Rara vez se los abre
LESIÓN VESICAL
*Reparaciones abiertas anteriores.
* Hernias por deslizamiento
* Cirugías abdominales previas
* Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter deFoley por 1-2 semanas.
OSTEÍTIS DEL PUBIS
* Inflamación de la sínfisis púbica
* Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis.
* Tto, conservador, control de síntomas
- Reposo, hielo, AINES, fisioterapia, inyección local decorticoesteroides.
- Hasta 6 meses
Sobrecarga
Deportista se ejercita en concreto duro o piso irregular
Deficiencia mecánicas
Desequilibrio muscular
Deficiencias de la marcha
RETENCIÓN URINARIA
* Complicación común a corto plazo
* Efecto de anestesia
* Dolor posoperatorio
* Analgésicos narcóticos
* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
LAPAROSCOPÍA
* Hipercapnia
* Embolia gaseosa
* Neumotórax
* Íleo paralítico
COMPLICACIONES DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO
Temperatura del gas introducido
Distensión abdominal
LESIONES VASCULARES Y VISCERALES
TEP: se evita el acceso a la cavidad abdominal.
Adherencias
Lesiones vesicalesDistensión vesical,
adherencias peritoneales
Cateterismo profiláctico
HPB
* Epigástricos inferiores
* Ilíacos externos
LESIÓN VASCULAR
Acceso laparoscópico
Colocación inadecuada de material de sutura
TTO.
Compresión local
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* Herniación
• Herniación en el sitio del trócar
• Adherencia a la prótesis implantada
BIBLIOGRAFÍA
SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias
inguinales. Págs.: 1305-13411.
SABISTON. Tratado de Cirugía. Editorial Elsevier, 2009. Capítulo 42: Hernias
de pared abdominal Págs. 1199 – 1243.
Hernia Inguinal/Femoral - American College of Surgeons, disponible en:
http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&sqi=
2&ved=0CBoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.facs.org%2Fpublic_info%2Fop
eration%2Fbrochures%2Fhernia-espanol.pdf&ei=xNWyU-_mIM-
jqAbC5IHQCw&usg=AFQjCNFHUGNHbI5FWtTRYyp2-
XbRZiCw_A&sig2=PgO7OCHDRcj5gX4iLnULSQ&bvm=bv.70138588,d.b2k
