HISTORIA CLINICA

H.C. No: 002 Fecha:

Nombre del Consultante: Edad: Fecha de Nacimiento DD - MM - AA P rocedencia: Bogotá D.C.

Número de Identificación: Tipo de documento: C.C T.I R.C C.EDirección Residencia:

Barrio: Localidad:Teléfonos de contacto: Escolaridad:Orientación religiosa: Ocupación: Estado Civil: Casado: Divorciado: Separado: Viudo: Soltero:

Unión Libre: Orientación Sexual Heterosexual: __Homosexual___ Bisexual___Otro__________ Régimen de salud o EPS y tipo de afiliación:

Cotizante: _____Beneficiario:____ Subsidiado:____

Profesional Responsable:

MOTIVO DE CONSULTA

Escriba TEXTUALMENTE el motivo por el cual consulta el consultante Descripción del problema por los adultos consultantes

Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

Evalué la percepción que tiene el consultante con relación a su Motivo de consulta. (incluya las alternativas de solución que ha intentado el consultante frente a su dificultad – padres y niño)

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA CONSULTANTE

Genograma: Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión

CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA, SIGNIFICATIVOS PARA LA COMPRENSION DEL PROCESO:

Nombre y apellido Relación con P.I

Edad años

Nivel educativo

Estado civil

Lugar de Nacimiento

Ocupación

Convive con P.I

Persona (as) de Referencia y-o apoyo para el caso: (Elegido por el consultante):

Nombre y apellido Relación con P.I

Nivel educativo

Estado civil

Ocupación Teléfono Convive con P.I

ESTADIO EN EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA DEL P.I: establecerlo a partir de la edad del hijo mayor:

1. Pareja sin hijos_______ 2. Pre escolar 0-5 años_______ 3.Escolar 6-12________

4. Adolescentes 13 – 19_______ 5. Adultos jóvenes 19-30 ______ 6. Separación________

ASPECTOS ESTRUCTURALES

Subsistemas que conviven: Conyugal _____Parental______Fraternal_____ Flia extensa______

Especificar miembros:___________________________________________________________

Límites entre subsistemas: Claros Entre_______________________________________________

Difusos entre____________________________________________

Rígidos entre____________________________________________

Coaliciones entre__________________________________________

DESCRIPCION CUALITATIVA DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR POR PARTE DEL PROFESIONAL.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES

DEL CONSULTANTE FAMILIARESPsicológicos y-o psiquiátricos: (incluye intentos de suicidio) Otros problemas emocionales anteriores del niño

Psicológicos y-o psiquiátricos: (Incluye intentos de suicidio)

Problemas familiares y conyugales

Médicos: Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes

Médicos: Antecedentes somáticos actuales y

pasados Antecedentes psiquicos actuales y

pasados Problemas socioeconómicos

Procesos de psicoterapia Anteriores: (Iatrogenia (Vivencia).

Procesos de psicoterapia Anteriores: (Iatrogenia) (vivencia).

Eventos relevantes del desarrollo – significativos para el caso: (Incluye historia prenatal y del desarrollo en general):

Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuando comenzó este problema?

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?

¿Como ha ido evolucionando?

¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?

EVALUACION POR AREAS DE FUNCIONAMIENTOBreve descripción del funcionamiento de las áreas de relación y salud del consultante. Indica las rutas de manifestación sintomáticas.

Área de salud: (frecuencia y tipo de alimentación, bebidas e infusiones, hábitos (cigarrillo, drogas, diuréticos, laxantes), descanso (horas y

horarios de sueño, actividades físicas, ciclo menstrual, etc) Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres, ejercicio...Problemas

Área de trabajo:

Área social:

Área de Ocio:

Hallazgos psicosomáticos:

Signos y síntomas Identificados:

PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

Area cognitiva:

Padres:

Como describen el caracter del niño, su manera de ser:

Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)

A qué causa atribuyen los problemas cada padre

Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)

Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a

Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar

Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo

Niño/a:

Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga cómo es su manera de ser

Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Que edad te gustaria tener?

¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?

Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ?

Contar algun sueño o pesadilla

Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella

5.2. Area afectiva:

Padres:

Que cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/a

Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)

Niño/a:

Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo, alegria, enfado y tristeza

Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente

Área somática:

Padres:

Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso

Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial

Niño/a:

Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca

Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres

Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

Area interpersonal:

Padres:

Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos

Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.

Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?

Niño/a:

Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...

¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?

¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?

¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?

¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?

Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio.

Area conductual:

Padres:

Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios)

Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre

Niño/a:

Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores

Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor

Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos

Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien

Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

EVALUACION DEL PACIENTE IDENTIFICADO

Resumen de la evaluación psicológica (Estado Mental) y pruebas psicológicas.

Estado de la percepción (fallas o déficit de los sentidos): cuantitativo : hiperpercepción, hipopercepción, distorsiones visuales, agnosia. _______________________________

Cualitativo: Error perceptivo, ilusión, alucinación:____________________________________

Orientación (espacial, temporal, sobre sí mismo y los demás):________________________________________________________________

Memoria (anterógrada, Retrógrada, lo aprendido (conocimiento), lo experienciado (comprensión):_________________________________________________________

Motricidad (acciones y movimientos; diferencia entre placer maniaco y movimiento de ansiedad):_______________________________________________________________

Lenguaje (coherencia verbal y no verbal, lenguaje escrito, verbal y mímico, vocabulario (Disartria, dislalia, afasia, agrafia, dislexia):_________________________________________________________________________________________________________

Pensamiento y Juicio (pensamiento animista y mágico, asociación de ideas. Ritmo (Fuga de ideas, bradipsiquia, taquipsiquia, retardo, detallismo). Continuidad (Bloqueo, disgregación, perseveración de ideas). Contenido (Ideas prevalentes, sobrevaloradas, obsesivas, intrusivas, fóbicas, hipocondriacas y delirios de referencia, culpa, persecución, celos, grandeza):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Coherencia. (Juicio debilitado, desviado o insuficiente):______________________________________________________________________________________________________________________________________

Hallazgos psicosomáticos (Acné, ulceras, insomnio…):____________________________________________________________________________________________________________________________________

Fisiognómica y Mímica(Actividad interna acompañada de movimientos simbólicos):_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Impresión diagnóstica:

Eje I: (trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el eje II . (Trastornos de inicio en la

infancia, la niñez o la adolescencia; Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos; Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica; Trastornos relacionados con sustancias; Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; Trastornos del estado de ánimo; Trastornos de ansiedad; Trastornos somatomorfos; Trastornos facticios; Trastornos disociativos; Trastornos sexuales y de la identidad sexual; Trastornos de la conducta alimentaria; Trastornos del sueño; Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados; Trastornos adaptativos; Otros problemas que

pueden ser objeto de atención clínica): Ejemplo: (Enuresis funcional)

Eje II: Más a nivel de características de personalidad en el niño. Si es adolescente identificar rasgos: (Trastornos de la personalidad, Retraso mental). (Trastorno paranoide de la personalidad; T.P. dependencia; T.P. esquizoide; T.P.

obsesivo-compulsivo: T.P. esquizotípico; T.P. antisocial; T.P. no especificado; T.P. límite; T.P. Histriónico; T. P. por evitación; T.P. Narcisista; Retraso mental):

Eje III( Trastornos somáticos)

Eje IV ( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

OBSERVACIONES Y-O ACLARACIONES DEL PROFESIONAL CON RELACIÓN A LA IMPRESIÓN DIAGNISTICA. (Incluye además una lectura general de aspectos significativos del consultante como: Cronología (crónico, agudo episódico) de la situación expresada por el consultante; desencadenantes; adaptación interpersonal y social)

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ACERCAMIENTO DIAGNÓSTICO INICIAL:

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FORMULACION DEL ECOMAPA:

RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION (plan de tratamiento - Inicial)

Firma de Terapeuta tratante.

Nota: Este documento debe de ser acompañado, por el correspondiente estudio de caso

ANEXO: Examen cognoscitivo MINI – MENTAL

EXAMEN COGNOSCITIVO

MINI – MENTAL

ADAPTACION ESPAÑOLA

Nombre y Apellidos: Edad: Escolaridad completa: Fecha: Examinador:

INSTRUCCIONES

Lo escrito en negrita debe ser leído al entrevistado en voz alta, de manera clara y despacio. Las alternativas a algunos ítems aparecen entre paréntesis. El examen debe realizarse en privado y en el idioma materno del entrevistado. Marque con una X el “0” si la respuesta es incorrecta, o el “1” si la respuesta es correcta. Comenzar preguntando lo siguiente:

Si no le importa, quería preguntarle por su memoria. ¿Tiene algún problema con su memoria?

ORIENTACION TEMPORAL

Dígame por favor RESPUESTA(anote la contestación)

PUNTUACION(marque con una X)

¿Sabe en qué año estamos? 0 1¿En qué estación o época del año estamos? 0 1¿En qué mes estamos? 0 1¿Qué día de la semana es hoy? 0 1¿Qué día del mes es hoy? 0 1

ORIENTACIÓN ESPACIAL: Pueden sustituirse, y anotarse en su caso, los lugares originales por los alternativos.

Dígame por favor RESPUESTA(anote la contestación)

PUNTUACION(marque con una X)

¿Me puede decir en qué país estamos? 0 1¿Sabe en qué departamento estamos? 0 1¿Y en qué ciudad (pueblo) estamos? 0 1¿Sabe dónde estamos ahora? (Hospital-clinica-casa: nombre de la calle)

0 1

¿Y en qué planta (piso)? (Casa: piso o número de la

calle) 0 1

FIJACIÓN: Pueden utilizarse y anotarse en su caso, series alternativas de palabras (LIBRO, QUESO, BICICLETA) cuando tenga que

re-evaluarse al paciente.

Ahora, por favor, escuche atentamente. Le voy a decir tres palabras y le voy a pedir que las repita cuando yo termine. ¿Preparado? Éstas son las palabras: PELOTA (pausa), CABALLO (pausa), MANZANA (pausa).¿Me las puede repetir? (Repetirlas hasta 5 veces, pero puntuar sólo el primer intento)

PELOTA

CABALLO

MANZANA

ATENCIÓN Y CÁLCULO

Si tiene 30 monedas y me da 3, ¿Cuántas le quedan? Siga quitando de 3 en e hasta que le diga “basta”

RESPUESTA(anote la

contestación)

PUNTUACION(marque con una X)

¿Cuántas monedas le quedan si a 30 le quitamos 3? (27)

0 1

Si es necesario: Siga, por favor (24)

0 1

Si es necesario: Siga, por favor (21)

0 1

Si es necesario: Siga, por favor (18)

0 1

Si es necesario: Siga, por favor (15)

0 1

MEMORIA

¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? (No dar pistas)

PELOTA

CABALLO

MANZANA

NOMINACIÓN: (Puede utilizarse y anotarse en su caso, objetos comunes alternativos (por ejemplo, gafas, silla, llaves, etc).

¿Qué es esto? (Mostrar un lápiz o bolígrafo)

0

0

0

1

1

1

0

0

0

1

1

1

Y esto ¿qué es? (Mostrar un Reloj)

REPETICIÓN

Ahora le voy a pedir que repita esta frase. ¿Preparado?EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS.¿Me la puede repetir ahora, por favor? (Repetir hasta 5 veces, pero puntuar sólo el primer intento)

EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS

Separe la página adjunta cortando de arriba abajo por la línea de puntos y, a continuación, córtela por la mitad siguiendo la línea horizontal de puntos. Utilice la mitad superior de la pagina (en blanco) para las

pruebas de Comprensión, Escritura y Dibujo que vienen a continuación. Utilice la mitad inferior de la página como estímulo para las pruebas de Lectura (“CIERRE LOS OJOS”) y dibujo (pentágonos entrelazados).

COMPRENSIÓN

Escuche atentamente, voy a pedirle que haga algo. Coja este papel con la mano derecha (pausa), dóblelo por la mitad (pausa), y póngalo en el suelo (o mesa).

COGER EL PAPEL CON LA MANO DERECHADOBLARLO POR LA MITAD

PONERLO EN EL SUELO ( O MESA)

LECTURA

Por favor, lea esto y haga lo que dice ahí (Mostrar la hoja con el estímulo: frase escrita).

CIERRE LOS OJOS

ESCRITURA

Por favor, escriba una frase,….algo que tenga sentido.(Si el paciente no contesta, decirle por ejemplo: (Escriba algo sobre el tiempo que hace hoy). Coloque el trozo de papel en blanco (sin doblar) frente al

0 1

0

0

0

1

1

1

0 1

paciente y proporciónele un lápiz o bolígrafo. Dar un punto si la frase es comprensible y consta de sujeto, verbo y predicado. No tener en cuenta errores gramaticales u ortográficos.

DIBUJO

Por favor, copie este dibujo (Muestre los pentágonos entrelazados que sirven como estímulo). Dar un punto si el dibujo consta de dos figuras de cinco lados que quedan entrelazadas formando entre ambas una figura de cuatro lados.

EVALUACION DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

______________________________________________Alerta- Obnubilación Estupor En coma-Responde No responde

0 1

PUNTUACIÓN

TOTAL

(SUMA DE TODOS LOS ÍTEMS) (Máximo 30 p)