Parto Obstruído
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PARTO OBSTRUÍDO
PELVIMETRÍAGUEVARA MARÍN LUISA FERNANDA
EVALUACIÓN DE LA PELVIS OSEA EN LA EMBARAZADA
El estudio de la pelvis ósea nos permite acceder al conocimiento de uno delos elementos del parto: el canal pelvianoObjetivos:•Reconocer los principales accidentes anatómicos de la pelvis femenina.•Identificar el descenso de la presentación en relación a los Planos de Hodge•Evaluar la amplitud pelviana•Diagnosticar desproporción pélvico-fetal•Conocer las indicaciones y condiciones para la Prueba de Parto•Determinar el tipo de pelvis
PELVIS OSEA
La pelvis está compuesta anterolateralmente por los dos huesos iliacos o coxales, formados por la fusión de Ilion (superior), Isquion (medio), Pubis (inferior y medial), posteriormente se ubican el sacro (cuerpo y alerones), y el cóccix.
Los coxales se articulan adelante en la sínfisis pubiana y posteriormente se articulan con las tres primeras vértebras sacras en las articulaciones sacro ilíacas.
Las 4 articulaciones existentes (ambas sacro ilíacas, las sacro coccígeas y la sínfisis pubiana) son prácticamente fijas fuera de la gravidez, pero logran movilidad y aumento de la luz articular a medida que avanza la gestación.
Sectores de la pelvisSe reconocen dos sectores que separa un plano horizontal que pasa por el promontorio (unión de la L5 y S1), las líneas innominadas y el borde superior de la sínfisis:Pelvis mayor o pelvis falsa por arriba de dicho plano y sin importancia obstétricaPelvis menor, verdadera o excavación pelviana, por debajo de dicho plano y es el sector que interesa desde el punto de vista obstétricoEste plano que limita ambas pelvis es el estrecho superior.
PELVIS MAYOR
Cresta iliopectínea
Pelvis menor
Estrecho superiores un anillo óseo completo en donde se desarrolla el primer tiempo del trabajo de parto, a nivel del primer plano de Hodge. Está formado de atrás hacia adelante por:
Son tres, todos comenzando desde el promontorio del hueso sacro y terminan en puntos diferentes de la sínfisis púbica.
- Diámetro promonto suprapúbico o conjugado anatomico, termina en el borde superior de la sínfisis púbica y es el primer diámetro que la pelvis le ofrece al feto durante el parto. El valor mínimo normal de este diámetro en la pelvis femenina es de 11 cm.
- Diámetro promontopubiano o conjugado obstétrico, termina en una eminencia—llamada cúlmen retropubiana—situada en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores de la sínfisis púbica. Es el diámetro de menor longitud del estrecho superior, mide 10.5 cm.
- Diámetro subpúbico o conjugado diagonal, termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y mide en la pelvis femenina 12.5 cm normalmente.
Oblicuos: van desde la eminencia ileopectinea de un lado hasta la articulación sacroiliaca del otro, tomando el nombre de derecho o izquierdo según de cual eminencoa ileopectinea se origino. Dm Oblicuo: 12 cm
Transversos: transcurren a lo ancho de la excavación pélvica algunos equidistantes y otros mas cerca del pubis o del promontorio.
Transverso anatómico: Diámetro mayor de la pelvis , mide13,5 centímetros. Cerca del promontorio por lo que no resulta muy útil.
Línea que une ambas innominadas.
Transverso útil o mediano: 13 centímetros. Equidistante de promontorio y pubis, lo que lo hace el mas conveniente y utilizado por la presentación en su descenso.
Conjugado Obstétrico: Dm promontosubpúbico – 1.5 cm
Límite de estrechez Pélvica: 8.5 cm de conjugado obstétrico
Se denomina así a la zona que se encuentra comprendida entre los dos estrechos superior e inferior, y donde se realiza el 2* tiempo del trabajo de partos, presenta forma de tonel donde sus diámetros son proporcionales, sin dominar uno sobre otro.
Estrecho Inferior : tiene forma oval, y sus diámetros son predominantemente anteroposteriores, y está representado no sólo por partes óseas, sino también por partes musculoligamentosas. Está formado de delante atrás por:
DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES
SUBCOXISSUBPUBIANO = 09,CMSSe extiende desde el borde del coxis no retropulsado hasta el borde inferior del pubis.SUBSACROSUBPUBIANO = 11 cms.Este diámetro se extiende desde extremo inferior del sacro, al borde inferior del pubis, y sólo se puede tomar cuando se ha retropulsado el COXIS.
DIAMETRO TRANSVERSO BIISQUIATICO = 11 CMS Este diámetro se extiende como su nombre lo indica entre las dos tuberosidades isquiáticas.
Moldeado de Selheim:
Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la embarazada en posición de litotomía
Pulgares en abeducción forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben formar un ángulo de 90º para considerarlo normal, valores menores pueden hablar de estrechez pelviana.
EL MÓVIL DEL PARTO: FETO
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CABEZA
Dos regiones:1. Cara
2. Cráneo
1- Bóveda 2. Base
Suturas y fontanelas
Diámetros de cabeza Fetal
ANTROPOMETRÍA FETALDiámetros anteroposteriores y Perímetros de la cabeza
Diámetros cm Perímetros cm
Subooccípito bregmático (SOB)Del occipucio al centro de la fontanela mayor
9.5 Suboccípito bregmático 32
Occípito frontal (OF)De la glabela (raíz de la nariz) al punto mas distante del occipital
12 Occípito frontal 34
Sincipito mentonianos (SinM)Desde el mentón al punto situado en el medio de la sutura sagital
13.5 Sinicípito mentoniano 36
Submento bregmático (SMB)Desde la unión del submentón con el cuello hasta el centro de la fontanela mayor o brgmática
9.5 Submento bregmático 32
Suboccípito frontal (SOF)Desde el occipucio a la parte mas saliente de la frente
10.5 Suboccípito fropntal 33
Diámetros de cabeza Fetal
ANTROPOMETRÍA FETAL
Diámetros cm Perímetros cm
Biparietal (Bi-P)Une las dos emninencias parietales
9.5 Bitemporal (Bi-T)Une la mayor distancia entre las ramas de la sutura coronaria
8
Diámetros transversales de la cabeza
Biacromial (Bi-A)Transverso mayor de los hombros
12 Biacromial 35
Bitrocantéreo (Bi-T)Transverso mayor de las caderas
9.5 Bitrocantéreo 21
Otros diámetros y perímetros fetales
PRESENTACIÓNEs aquella porción del cuerpo fetal que esta más avanzada dentro del conducto del parto en el estrecho superior de la pelvis y que es capaz de desencadenar la labor.
Presentación Porcentaje Incidencia
Cefalica 96.8
Pelvica 2.7 1:36
Transversa 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1000
De cara 0.05 1:2000
De frente 0.01 1:10000
26
• Cuando el feto aborda la pelvis materna con la cabeza intensamente flexionada( con el mentón pegado al pecho), de modo que el vértice constituye la parte mas adelantada de la presentación. Variedad mas frecuente y fisiológica, pues el feto ofrece al canal de parto su diámetro cefálico mas pequeño( suboccipito-bregmatico, que mide 9.5 cm)
De vértice: (96.62%de partos) :
• Cuando el grado de extensión de la cabeza fetal es máximo, de suerte que el occipucio y el dorso del feto entran en contacto. En este caso el feto ofrece al canal del parto su diámetro submento-bregmatico (9.5cm)
De cara: (0.19%):
• La cabeza se halla en una posición intermedia, de modo que la fontanela bregmatica es la parte mas adelantada ,y el diámetro que se ofrece al canal pélvico es el occipito-frontal (12cm).
De bregma: Indiferente o
militar(0,01%):
• La cabeza esta parcialmente extendida( la frente es la parte mas adelantada).En este caso el diámetro que se ofrece al canal pélvico es el occipito-mentoniano (13.5 cm)
De frente: (0.03%):
VARIANTES CEFÁLICA
PUNTO TOCONÓMICO DIAMETRO EJE
VÉRTICE OCCIPUCIO 9.5cm Suboccipitobregmático
BREGMA SINCIPUCIO 12.5cm Occipitofrontal
FRENTE NASAL 13.5cm Occipitomentoniano
CARA MENTÓN 9.5cm Submentrobregmático
A.COMPLETA B.INCOMPLETA C.FRANCA
PR
ES
EN
TA
CIÓ
N P
ÉLV
ICA
A) Ambos muslos estan flexionados sobre la cadera y las piernas también se encuentran flexionadas sobre los muslos
B) Una o ambas caderas no esta flexionada y uno o ambos pies o rodillas se encuentran por debajo de la pelvis fetal, de manera que un pie o rodilla ocupan la parte mas baja del conducto del parto.
C) Las Extremidades pelvicas estan flexionadas en las caderas y extendidas las rodillas, por lo que los pies estan en estrecha proximidad con la cabeza
PRESENTACIÓN TRANSVERSA
En las situaciones transversas, el hombro
del feto suele encontrarse por arriba del
plano de entrada de la pelvis, con la cabeza
en una fosa iliaca y la pelvis en la otra.
En tal presentación de hombro , el lado de
la madre en el que yace el acromion
determina la designación acromial derecha
o izquierda.
30
PRESENTACIÓN COMPUESTA
VARIEDADES DE POSICIÓN
- Existen 6 posiciones de cada presentación, dependiendo si cada posición esta orientada hacia anterior, posterior o transverso.
_P
_A
_TI_TD
_AD _AI
_PD _PI
Presentación Posición Variedad de posición
Sigla
Cefálica de Vértice
Occipucio = Occipito
Izquierda AnteriorTransversaPosterior
OIIAOIITOIIP
Derecha AnteriorTransversaPosterior
OIDAOIDTOIDP
Cefálica de Bregma
Izquierda AnteriorTransversaPosterior
BIIABIITBIIP
Derecha AnteriorTransversaPosterior
VIDABIDTBIDP
Cefálica de FrenteNariz = Naso
Izquierda AnteriorTransversaPosterior
NIIANIITNIIP
Derecha AnteriorTransversaPosterior
NIDANIDTNIDP
Cefálica de Cara
Mentón = Mento
Izquierda AnteriorTransversaPosterior
MIIAMIITMIIP
Derecha AnteriorTransversaPosterior
MIDAMIDTMIDP
Podálica = Sacro
Izquierda AnteriorTransversaPosterior
SIIASIITSIIP
Derecha AnteriorTransversaPosterior
SIDASIDTSIDP
OAI OPI
OPD OTDOAD
MAI MAD MPD
Variedades de posición anómala
Distocias de origen fetal Anomalías de estática fetal
a) Situación transversa.- - Etiología: relajación de la pared
abdominal, feto pretérmino, placenta previa, útero anormal, polihidramnios, pelvis estrecha, embarazos múltiples.
Distocias de origen fetal.- Anomalías de estática fetal
b) Presentación pélvica- nalgas- Generalidades:
- Frecuente en pretérmino (25-30% antes de 28 SDG y hasta 7% a las 32 SDG)
- 3-4 % de partos
b) Presentación pélvica- nalgas- Clasificación
- Nalgas puras (simples o solas): nalgas ocupan estrecho superior siendo determinantes de la dilatación del cuello. Muslos flexionados sobre abdomen y piernas extendidas. 60% de casos.
- Nalgas completas (pies más nalgas): muslos flexionados sobre abdomen y piernas sobre los muslos. Nalgas y pies ocupan estrecho superior. 5-10%
- Nalgas incompletas: prolapso de uno o ambos pies hacia vagina. 25- 30%
Distocias de origen fetal.-Anomalías de estática fetal
c) Presentación de cara.- • Etiología.- Relacionada con todos los factores que
favorecen la extensión o dificultan la flexión de la cabeza .
El diagnóstico temprano y oportuno de las presentaciones anómalas facilitarán una intervención oportuna (cesárea en la mayoría de los casos )
DISTOCIAS Huaccha Hurtado, Wendy.
DEFINICIÓN- Distocia
- Del griego dustokia.- mal parto.- Parto anormal o difícil.
Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la
evolución fisiológica del mismo.
FACTORES RELACIONADOSMATERNOS
Edad materna < 18 o >35 años.Multiparidad/Nuliparidad.Pelvis no ginecoide.Lesión uterina concomitante.Defectos congénitos pélvicos. Madre con antecedente de distocia.Cesárea previa.Embarazos post-término. Óbito previo. Trabajo parto prolongado o instrumentado.Inducción trabajo parto con PG. Ganancia de peso >12 Kg. Talla < 155 cm.Bajo o alto peso al nacer.Ruptura de membranas > 12hrs.
FETALES
Producto >4000 g. Normal. Producto masculino.Presentación dif. Cefálica.
CLASIFICACIÓN
PARTO
Potencia: Motor
Pelvis: Canal
Producto: Objeto
Mecanismo de la distocia
Primer Periodo
• Contracciones uterinas,• Resistencia del cuelllo
Segundo periodo
Después de la dilatación completa la relación de la cabeza
con la pelvis PROPORCIÓN
FETOPÉLVICA es mas notoria.
ALTERACIONES DE LA FUERZA CONTRÁCTIL
GRADIENTE NORMAL(SINCRONIA), PERO
LA PRESIÓN DURANTE LA CONTRACCIÓN ES
INSUFICIENTE
SON INFRECUENTE Y DÉBILES
NO DILATA EL CUELLO
TONO BASAL ALTO O EL GRADIENTE DE
PRESIÓN HAY GRAN DISTORCIÓN
Asincronía total de los impulsos eléctricos en
cada cuerno
CONTRACCIONES DEL SEG. INTERMEDIO ES MAYOR Q EL FONDO
DOLOROSAS
HIPOTONÍAHIPERTONIA O INCORDINADA
TRASTORNOS DE LA FASE ACTIVA.
SE DIVIDEN CLINICAMENTE
• TRASTORNO POR RETRASO• TRASTORNO POR DETENCIÓN
PARA HACER EL Dx
• FASE ACTIVA DEBE TENER 3 A 4CM DE DILATACIÓN
• CONTRACIONES < 180 U MONTEVIDEO
OMS: PARTOGRAMA DEFINE AL RETRASO COMO LA PRESENCIA DE UNA DILATACIPON DEL CUELLO < 1CM/H DURANTE UN MINIMO DE 4H
Fase Activa Prolongada
Etiologia:- ContraccionIneficiente;
AmniotomiaDeambulacionOxitocina
Dilatacion
N <1.2cm/hM <1.5cm/h
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 2324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
ervic
al
(cm
)
fase activaretrasada
fase activaretrasada
FASE ACTIVA RETRASADA.
.
CAUSA DX MANEJO
Desproporción cefalopélvicaProblemas de la deflexión
Nulíparas< 1.2cm/hrMultíparas <1.5cm/hr
Oxitocina y Cesárea
Descenso Retrasado
Etiologia:- Contratilidad
uterina deficiente.
- Despropor. CP.
Conduta:- Expectante.- Ocitocina,
Amniotomia, Fórceps.
- Cesárea na DCP.
M <2cm/hN <1cm/h
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 2324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
ervic
al
(cm
)
interrupciónde la dilatación
interrupciónde la dilatación
DETENCIÓN DE DILATACIÓN.
.
CAUSA DX MANEJO
Contracciones uterinas ineficaces
Nulíparas >2hrsMultíparas >2hrs
Oxitocina y Cesárea
ALTERACIONES DE LA CONTRACCIÓNActividad Uterina
Intensidad X Frecuencia de las contracciones uterinas
Alteraciones de la frecuencia
Oligosistolia. Polisistolia.
Menos de dos contracciones en 10 min.Mas de cinco contracciones en 10 min
Alteraciones en la duración
Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duración y menos de 30 mmHg de intensidad.
Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duración y mas de 50 mmHg de intensidad.
Alteraciones del tono
Hipotonía Descenso de la contracción a menos de 8 mmHg del tono basal
Hipertonía Cuando el descenso de la contracción se mantiene mas de 15 mmHg del tono basal
Anillo de retracción patológico de Bandl
Alteraciones del triple gradiente descendente
Alteraciones del canal del parto
Alteraciones de la pelvis
ósea
Alteraciones en el tejido blando del canal del
parto
Neoplasias o masas
Localización anormal de la placenta
Constituyen la distocia pélvica
Detención del TdP durante +4h en
presencia de contracciones uterinas
normales.
Detención del avance, no progresa el TP y la
actividad uterina es hipotónica.
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
- Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal.
ESTRECHEZ PÉLVICA
- Ocurre cuando existe un acortamiento importante de cualquiera de las dimensiones internas de la pelvis ósea.
CLASIFICACIÓN
Región superior
PELVIS ANILLADA
Región media
Región inferior
PELVIS INFUNDIBULIFORME
Global
PELVIS CANALICULADA
DIAGNOSTICO DCPa. Pelvis estrecha.
Promontorio tactable • <12cm
Diametro biciatico
• <9.5cm
Diametro biisquiatico • <8cm
Angulo subpubico • <90
- Examen Obstétrico
- AU >35CM
- Ponderado fetal mayor de 4kg
- Cabeza fetal por encima de la sínfisis púbica que no se consigue proyectar dentro de la pelvis a la presión del fondo uterino
- Sutura Superpuesta y no reductible
- Caput succedaneum
- Regresión de la dilatación
- Deflexión y asinclitismo de la cabeza fetal
- Ecografía : Diametro biparietal >95mm
DIAGNOSTICO DCPa. Despropotcion cefalopelvica.
Alteraciones del objeto = FETO- Se conocen como distocia fetal
Excesivo tamaño fetal Maloposiciones Anormalidade
s congénitasGestación múltiple
DISTOCIAS SEGÚN CURVAS DE FRIEDMAN
DIVISIÓN PÉLVICA
DETENCIONES
Desaceleración prolongada
Detención de la dilatación
Detención del descenso
Fracaso del descenso
DIVISIÓNDE DILATACIÓN
RETRASOS
Retraso de la fase activa
Descenso retrasado
DIVISIÓN PREPAREATORIA
PROLONGACIONES
Fase latente prolongada
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ical
(cm
)Desaceleración
prolongada
DESACELERACIÓN PROLONGADA
.
MANEJO
Oxitocina y Cesárea
CAUSA
Posición fetal anormal.
Desproporción cefalopélvica.
DX
Nulíparas >3hrsMultíparas >1hr
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ical
(cm
)
Interrupciónde la dilatación
DETENCIÓN DE DILATACIÓN
.
MANEJO
Oxitocina y Cesárea
DX
Nulíparas >2hrsMultíparas >2hrs
CAUSA
Contracciones uterinas ineficaces
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 2324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ical
(cm
)
Interrupcióndel descenso
DETENCIÓN DEL DESCENSO
.
MANEJO
Oxitocina si madre no esta agotada y FCF nl.
Cesárea
DX
Nulíparas >1hrMultíparas >1hr
CAUSA
Contracciones uterinas ineficaces
Desproporción cefalopélvica
Posición fetal anormalAsinclitismo
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
DISTOCIA DE HOMBROS
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
DEFINICIÓN
Imposibilidad de uno o ambos
hombros de atravesar el estrecho
superior: la porción anterior o
posterior de los hombros no logra
pasar por debajo de la sínfisis púbica
o promontorio sacro
respectivamente, por lo que requiere
una considerable manipulación para
hacerlo. Es decir, una vez sale la
cabeza fetal, se dificulta el
desprendimiento de los hombros del
estrecho canal de la pelvis materna.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES MATERNOS FACTORES ASOCIADOS AL EMBARAZO ACTUAL
ObesidadMultiparidad
Edad materna avanzadaDiabetes mellitus
MacrosomíaDiabetes mellitus
Aumento excesivo de peso Posmadurez
Estrechez pélvica
FACTORES ASOCIADOS A ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
FACTORES ASOCIADOS AL TRABAJO DE PARTO
MacrosomíaAntecedente de distocia de
hombrosAntecedente de diabetes
gestacional
Inducción artificial del TdPSegunda etapa prolongada
Fórceps en el tercio medio de la excavación GUEVARA PÉREZ
SANDY PATRICIA
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Tiempo transcurrido entre el
nacimiento de la cabeza y el cuerpo
en partos normales: 24s y en
distocia de hombres: 79s.
Diámetro biacromial excede el
diámetro del estrecho superior.
Presión a la altura de la sínfisis
pubiana por las fuerzas endógenas
4-9 veces > exógena.
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
MANEJO
Los factores que aumentan el riesgo
son señales de advertencia:
• La necesidad de oxitócicos.
• Un Prolongada primera o segunda
etapa del parto.
• Signo tortuga.
• Meneo la cabeza en la segunda
etapa.
• Falta de restituición.
• Sin rotación del hombro o descenso.
• Entrega Instrumental.
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
MANEJO
MANIOBRA DE McROBERTS
Consta de retiro de las
piernas maternas de los
estribos y flexión aguda
de los muslos sobre el
abdomen, como se
muestra por medio de la
flecha horizontal. El
ayudante provee también
de modo simultáneo
compresión suprapúbica.
EPISIOTOMÍA
MANEJO
MANIOBRA DE RUBIN
Tracción de la cabeza hacia
abajo.
Compresión lateral sobre el
abdomen contra el hombro
anterior con la palma de la
mano, para intentar movilizar la
cintura escapular a una posición
oblicua dentro de la pelvis
materna
Anestesia general.
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
MANEJO
MANIOBRA DE WOODS
Se coloca la mano detrás del hombro
posterior del feto. Se gira entonces la
articulación de manera progresiva 180
grados a manera de tornillo para que se
libere el hombro anterior impactado.
La rotación se debe realizar con dos de
dedos de la mano derecha en sentido de
las manecillas del reloj, aplicando la
fuerza sobre la escápula o la clavícula,
en función del dorso fetal y no rotando la
cabeza.
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
MANEJO
SEGUNDA MANIOBRA DE RUBIN
El diámetro biacromial se alinea en
sentido vertical.
El hombro fetal más accesible (en
este caso, el anterior) se impulsa
hacia la pared torácica anterior del
feto (flecha). Con mucha frecuencia,
esto causa abducción de ambos
hombros y disminuye el diámetro
biacromial con liberación del
hombro anterior impactado.
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
MANEJO
MANIOBRA DE JACQUEMIER
El médico introduce la mano en
la vagina, siguiendo el húmero
en ubicación posterior.
El brazo se sujeta y desliza por
delante del tórax, manteniendo
el codo en flexión.
Se sujeta la mano del feto y se
extiende la extremidad superior
siguiendo el borde lateral de la
cara. Se extrae el brazo posterior
a través de la vagina.
MANEJO
MANIOBRA DE GASKIN
cambiar a la mujer de posición de
forma que quede apoyada sobre
sus manos y sus rodillas.
Diámetro conjugado obstétrico
verdadero se incrementa hasta 10
mm, y la medida sagital de la
pelvis se incrementa hasta 20
mm.
Médico realiza una tracción suave
para liberar el hombro posterior
con ayuda de la gravedad.
MANEJO
MANIOBRA de ZAVANELLI
Reposición de la cabeza fetal
en el canal del parto y la
posterior extracción fetal por
cesárea. La cabeza fetal se
coloca nuevamente en
posición occipitoanterior
después se flexiona y se
empuja nuevamente el vértex
hacía arriba en el canal
vaginal.
GUEVARA PÉREZ SANDY PATRICIA
MANEJO
MANIOBRA de ZARATE
Escisión del cartílago de la
sínfisis púbica con anestesia
local para aumentar los
diámetros pélvicos y
permitir el desprendimiento
del hombro anterior. Se
asocia a secuelas en la
madre como dificultades
para caminar o lesiones
Vesico-Vaginales.
HELLPER
30 a 60 seg en cada maniobra. H… CALL FOR HELP. E…EVALUATE FOR EPISIOTOMY. L…LEGS. McRoberts. P…SUPRAPUBIC PRESSURE. E…ENTER. Rubin. Woods. R…REMOVE THE POSTERIOR ARM R…ROLL THE PATIENTS. Gaskin.
COMPLICACIONES
FETALES•Injuria del plexo braquial (1c/6).
•Fractura de clavícula o húmero.
•Encefalopatía hipóxica-isquémica
con daño neurológico.
MATERNAS•Hemorragia posparto: 11%.
•Desgarros perineales de grado IV: 3.8%.
•Endometritis.
•Rotura uterina.
COMPLICACIONES
PARÁLISIS DE ERB
DUCHENNE: consiste en una
parálisis de los nervios
periféricos cervicales V y VI (C5
y C6), que forman parte
del plexo braquial superior
(monoparesia braquial). 50%:
Deltoides, biceps, supra-
infraespinosos y braquirradiales.
PARÁLISIS DE KLUMPKE:
variedad de parálisis parcial
que afecta a las raíces inferiores
del plexo braquial (C7 hasta T1).
40%: + mús. Intrinsecos de la
mano, flexores y extensores.
CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL
Puede ocurrir dentro del útero antes del trabajo de parto y no
estar relacionada con el desprendimiento de los hombros
(71%).
En ausencia de factores de riesgo (50%).
En el brazo posterior cuando el hombro anterior se impacta en el
pubis.
En cesáreas con fetos en presentación cefálica de vértice.
Sin relación con el tipo o número de maniobras utilizadas para
desimpactar el hombro fetal.
Asociada a otras lesiones de nervios periféricos.
Con evidencia electromiográfica de denervación muscular en el
postparto inmediato.
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Alumna: Milagritos Gutiérrez Guadiamos
Oxitocina sintética es uno de los fármacos de utilización más frecuente en Estados Unidos.
Primera hormona polipeptídica sintetizada. Puede usarse para inducción y conducción. Con la inducción con oxitocina la ACOG recomienda una
vigilancia de frecuencia cardiaca fetal y las contracciones similar a un embarazo de alto riesgo.
Técnicas
Administración intravenosa de oxitocina: Propósito de una inducción es generar cambios del cuello
uterino y el descenso fetal. Se impide si hay un estado fetal desalentador. Debe descontinuarse si el número de contracciones persiste
con una frecuencia > de cinco en un periodo de 10 min o siete en 15 min.
Descontinuación de la oxitocina aminora la frecuencia de contracciones con rapidez.
Cuando se interrumpe la administración de oxitocina, su concentración en plasma decrece rápido porque su vida media es casi 5 min.
Hay una respuesta uterina en 3 a 5 min después de iniciada la inyección de oxitocina en solución y se alcanza un estado constante en plasma en 40 min
Respuesta depende de: Actividad uterina previa Estado del cuello uterino Duración del embarazo Diferencias biológicas individuales
La respuesta uterina a la oxitocina aumenta de 20 a 30 semanas y lo hace de manera rápida a término.
Dosis oxitocina
Ampolleta de 1ml contiene 10 unidades suele diluirse en 1 000ml de solución cristaloide y se suministra mediante bomba de infusión.
Solución usual consta de 10 a 20 unidades, 10 000 a 20 000 mU, diluidas en 1 000 ml de solución Ringer con lactato.
Esta mezcla proporciona una concentración de 10 a 20 mU/ml
Evitar administración rápida, debe colocarse el catéter con interruptor cerca del sitio de venopunción.
Los beneficios favorecen los esquemas con dosis más alta, de 4.5 a 6 Mu/min, en comparación con los de dosis bajas de 0.5 a 1.5mU/min.
Administración sistémica de 6mU/min de oxitocina como dosis de inicio e incremento periódico.
Intervalo en el incremento de dosis
Varían de 15 a 40 min. El esquema de la Parkland Hospital recomienda una
dosis inicial de 6 mU/min con incrementos de la misma cantidad cada 40 min, pero se proporciona una dosificación flexible con base en la hiperestimulación.
El protocolo de la University of Alabama en Birmingham inicia con oxitocina a razón de 2 mU/min y se aumenta según necesario cada 15 min a 4,8,12,16,20,25 y 30 mU/min.
En ambos no existe actividad uterina se administra en infusión 12 mU/min a los 45 min.
Dosis máxima
Contracciones no son adecuadas con menos de 200 U Montevideo, si el estado fetal es alentador y el trabajo de parto se detuvo, la administración de una dosis de oxitocina en solución mayor de 48 mU/min no conlleva riesgos evidentes.
Oxitocina tiene homología de aminoácidos con la arginina-vasopresina tiene actividad antidiurética.
Administra a 20 mU/min depuración renal de agua libre decrezca de manera notoria.
Inyección de soluciones acuosas junto con Oxitocina produce intoxicación por agua, incluso convulsiones.
Presiones de contracciones uterinas
Mujeres con parto espontáneo van de 90 a 390 U Resulta de restar la presión basal uterina menos la
contracción máxima en cada una durante un lapso de 10 min. Las presiones generadas por cada contracción se suman.
140 a 150 U Montevideo generan avance hasta un parto vaginal.
Detención del trabajo de parto según la ACOG, es la presencia de una fase latente completa junto con contracciones que rebasan 200 U durante mas de 2h, sin cambios en el cuello uterino.
Amniotomía
Registro de frecuencia cardiaca fetal y contracciones uterinas.
Para reducir el riesgo de prolapso del cordón, se debe evitar desalojar la cabeza fetal, la comprensión suprapúbica y fúndica disminuyen este riesgo.
Registrar la frecuencia cardiaca fetal después de la amniotomia.
Amniotomía electiva
Con casi 5 cm de dilatación aceleró el trabajo de parto espontáneo durante 1 a 2h
Corioamnionitis asociado a amniotomía temprana.