PATOGENIA TRABAJO DE PARTO PREMATUROINTRODUCCIN - El nacimiento prematuro (PTB) es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado (tabla 1). Aunque las tasas en Estados Unidos han disminuido durante cuatro aos consecutivos, la tasa general sigue siendo poco menos de 12 por ciento [1]. Por otra parte, la incidencia de parto prematuro muy temprano y de bajo peso al nacer se mantiene sin cambios. Dado que los recin nacidos de bajo y muy bajo peso al nacer corren el mayor riesgo de muerte prematura o discapacidad, los principales focos de la investigacin obsttrica justificadamente incluyen los procesos patognicos que conducen a PTB y el desarrollo de intervenciones preventivas.

ETIOLOGA - Aproximadamente el 70 por ciento de los partos prematuros ocurren espontneamente como resultado del trabajo de parto prematuro (PTL, el 45 por ciento) o ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP, el 25 por ciento); de intervencin para problemas maternos o fetales en cuenta el 30 por ciento restante (tabla 2). Muchos factores de riesgo epidemiolgicos y clnicos se han asociado con PTB espontnea (tabla 3). Los factores genticos son cada vez ms reconocidos como determinantes importantes de la PTB. Sin embargo, la magnitud del efecto y el grado en que los factores genticos contribuyen a las diferencias raciales en el riesgo de parto prematuro entre las poblaciones siguen siendo en gran parte desconocido [2].

Evidencia clnica y de investigacin convincente sugieren que un nmero de procesos patognicos puede conducir a una va final comn que resulta en espontnea PTB. Los cuatro procesos principales son:

activacin prematura del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal maternas o fetales respuesta / infeccin inflamatoria exagerada Desprendimiento (hemorragia decidual) distensin uterina PatolgicaEstos procesos pueden dar lugar a un acortamiento cervical [3] y puede ser iniciado mucho antes de PTL o rotura prematura de membranas son diagnosticados clnicamente.

La activacin del eje HPA - El estrs es un elemento comn la activacin de una serie de respuestas adaptativas fisiolgicos en el compartimiento materna y fetal. Desde esta perspectiva, la activacin prematura del eje hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA) puede iniciar PTB (algoritmo 1). Los principales factores de estrs fsico o psicolgico materna, incluyendo la ansiedad y la depresin, pueden activar el eje HPA materna y se han asociado con una tasa ligeramente mayor de parto prematuro [4-11]. A modo de ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de mujeres con sntomas de depresin al comienzo del embarazo encontrado que estas mujeres tenan casi el doble de riesgo PTB de las mujeres sin tales sntomas [12]. El riesgo de PTB aument con el aumento de la gravedad de la depresin, lo que sugiere un efecto de "dosis-respuesta". Adems, los datos derivados de una gran base de datos de Nueva York present pruebas de que las madres con trastorno de estrs postraumtico tenan ms probabilidades de parto prematuro (OR 2.48, IC 95%: 1,05 a 5,84) [13].

Activacin HPA fetal precoz puede ser el resultado de la tensin de la vasculopata uteroplacentario y tiene una mayor correlacin con la posterior PTB que el estrs materno [14-16]. En un estudio, PTB espontneo 35 a las 36 semanas de gestacin se asoci con un perodo de cuatro a siete veces ms riesgo de evidencia patolgica de la placenta de dao vascular, hemorragia, ruptura vascular fetal, o la falta de conversin fisiolgica normal de las arterias espirales maternas [17]. En otro informe, la preeclampsia severa se asoci con un aumento de tres veces en el riesgo de parto prematuro espontneo [18]. A diferencia de las mujeres con embarazos sin complicaciones primero, un tercer estudio encontr que las mujeres cuyo embarazo primera termin en PTB espontneo estaban en mayor riesgo de parto prematuro, preeclampsia y restriccin del crecimiento fetal en su segundo embarazo [19]. Cuanto antes el PTB, mayor es el riesgo de una de estas complicaciones en el segundo embarazo.

Los mecanismos por los que se piensa que la activacin de HPA para causar PTB espontneo incluyen:

Incremento de la produccin de la placenta y la liberacin de hormona liberadora de corticotropina (CRH), que aparece para programar un "reloj de la placenta" [20,21]. Aumento de la liberacin de la hormona adrenocorticotrpica pituitaria (ACTH) la secrecin fetal, que estimula la produccin de compuestos estrognicos de la placenta y prostaglandinas que pueden activar el miometrio e iniciar el trabajo [22].Hormona liberadora de corticotropina - hormona liberadora de corticotropina (CRH) juega un papel tanto en trmino y parto prematuro. CRH es liberada por el hipotlamo, pero, durante el embarazo, tambin se expresa en la placenta y el trofoblasto corinica, membranas corioamniticas, y las clulas deciduales [23-25]. Estimula la secrecin de ACTH por la pituitaria, que luego promueve la liberacin de cortisol desde la suprarrenal. En el eje HPA maternas, el cortisol inhibe hipotalmica de CRH y ACTH hipofisaria liberacin, creando un bucle de retroalimentacin negativa. En contraste, el cortisol estimula la liberacin de CRH en la decidua-trofoblasto-membrana del compartimiento [25,26]. CRH, a su vez, nuevas unidades materno y la activacin de HPA fetal, se establece un bucle de retroalimentacin positiva potente.

CRH tambin aumenta la produccin de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua [27]. A su vez, las prostaglandinas estimulan la liberacin de CRH de la placenta [26], la creacin de un segundo ciclo de retroalimentacin positiva para la secrecin de CRH.

En un embarazo normal, es la hiptesis de que la maduracin del eje HPA fetal y el desarrollo de la zona fetal de la glndula suprarrenal fetal a partir de mitad de la gestacin causa un aumento fisiolgico de la secrecin de cortisol fetal y mejorar la liberacin de CRH de la placenta [28]. Los efectos de la CRH se aumentan a corto plazo por una reduccin en materna protena de unin CRH-plasma [29]. Como se seal anteriormente, los aumentos inducidos por CRH en la sntesis de cortisol suprarrenal materna y fetal y la produccin de prostaglandinas placentaria promueven ciclos de retroalimentacin positiva que conducen a niveles an ms altos de CRH, cortisol y prostaglandinas [30]. Tambin hay alguna evidencia de que la CRH puede aumentar directamente la activacin del miometrio [31].

El aumento de prostaglandinas finalmente resulta en el parto a travs de la elaboracin de las proteasas del tracto genital (por ejemplo, metaloproteinasas de la matriz [MMP]) y la mejora de la contractilidad del miometrio [32]. En estudios in vitro en clulas miometriales humanos sugieren que las prostaglandinas actan para aumentar la -Un receptor de progesterona (PR) Relacin de expresin [33] a B. Dado que la PR-A isoforma puede antagonizar los efectos antiparturition de la isoforma PR-B, estos hallazgos sugieren que las prostaglandinas pueden inducir la abstinencia de progesterona funcional. De hecho, puesto que las prostaglandinas pueden inducir el parto en prcticamente cualquier punto de la gestacin, su generacin es una parte integral de la va final comn de PTB.

Si la secuencia de los eventos descritos anteriormente se produce demasiado temprano en la gestacin, PTL y PTB pueden resultar. Esto se puso de manifiesto en un estudio de cohorte que mide las concentraciones de CRH en suero entre 17 y 30 semanas de gestacin en 860 mujeres embarazadas no seleccionados [34]. El suero mediana CRH en los embarazos que posteriormente entregaron espontneamente prematuro (37 mujeres) era el doble del valor de la mediana de las mujeres de la misma edad gestacional que fueron a dar a luz en plazo.

El aumento de tamao de la zona suprarrenal fetal correlaciona con la actividad adrenal mejorada y el aumento de volumen de la glndula suprarrenal fetal, segn lo medido por ecografa tridimensional, es un predictor potencial de estrs prematuro asociado [35]. Sin embargo, ya que la zona suprarrenal fetal no est bien desarrollada hasta el tercer trimestre, fetal PTB estrs asociado es ms probable para dar cuenta de las OPA posteriores.

Estrgenos - la activacin del eje HPA fetales tambin conduce a PTB a travs de una va que implica estrgenos. La secrecin de ACTH hipofisaria fetal estimula la sntesis adrenal de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA), que se convierte en 16-hidroxi-DHEA-S en el hgado fetal. Placenta CRH tambin puede aumentar la produccin de DHEA adrenal fetal directamente [36]. La placenta convierte estos precursores de andrgenos en estrona (E1), estradiol (E2) y estriol (E3), que, en la presencia de receptores de estrgenos alfa (ER-alfa), activar el miometrio mediante el aumento de la formacin de salida hueco, receptores de oxitocina , la actividad de la prostaglandina, y enzimas responsables de la contraccin muscular (miosina de cadena ligera quinasa, calmodulina) [37-41]. Por otra parte, se espera que el retiro de la progesterona funcional se seal anteriormente que ir acompaada por el aumento de las concentraciones de miometrio ER-alfa, la mediacin de ese modo esta activacin del miometrio inducida por los estrgenos.

En el ajuste de la tensin inducida por la infeccin fetal, la relacin fetal-cortisol a DHEA sigue siendo baja, sin correlacin directa entre el volumen de la glndula suprarrenal fetal y, o bien de cortisol o de DHEA niveles [35]. Esto sugiere que la infeccin mediada por PTB puede actuar a travs de vas alternativas.

El valor predictivo potencial de los compuestos estrognicos fue sugerido por un estudio prospectivo en el que se obtuvieron mediciones seriadas de saliva E3 [42]. Estriol salival promedio fue superior 24-34 semanas de gestacin en mujeres con embarazos nicos partos prematuros que en los que la entrega en plazo. Un aumento en el E3 salival se produjo de tres a cuatro semanas antes del inicio del trabajo de parto en ambos grupos. El valor predictivo de las mediciones de estriol salival fue mayor para las OPA posteriores (34 semanas). El mecanismo preciso de esta limitacin sigue siendo desconocido; sin embargo, probablemente refleja el requisito para el desarrollo de la zona fetal de la suprarrenal fetal, que es responsable de la mayor parte de la produccin de DHEA y aumenta rpidamente en los ltimos seis semanas de gestacin [43]. A su vez, la medicin ecogrfica de tamao suprarrenal fetal parece ser predictivo del riesgo de PTB, con relativamente alta sensibilidad y especificidad [44].

Inflamacin - La inflamacin es un proceso altamente coordinado puesto en marcha para proteger a la acogida [45]. Cuando se controla adecuadamente, la inflamacin es beneficiosa, pero cuando dysregulated, se vuelve perjudicial [46].

Datos de laboratorio y clnicos demuestran un vnculo entre PTB espontneo y la presencia de ambos patgenos de las vas sistmicas y genitourinario [47-53]. Por ejemplo,

En un gran estudio poblacional retrospectivo de 199.093 entregas, un 2,5 por ciento de los pacientes tenan bacteriuria asintomtica, que se asoci de forma independiente con el PTB (OR ajustado 1,6; IC 95% 1,5-1,7) [47]. Por el contrario, el diagnstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica parece reducir el riesgo de parto prematuro [48]. En otro estudio de 759 mujeres que se sometieron a la primera evaluacin trimestre de su flora vaginal, los que no tienen anormalidades de la flora vaginal tenan un riesgo 75 por ciento menor de la entrega antes de las 35 semanas que las mujeres con flora vaginal anormal (OR 0,26; IC del 95%: 0.12- 0,56) [49]. La ausencia de lactobacilos y la presencia de vaginosis bacteriana (VB) se asociaron con un mayor riesgo de dos veces de PTB, mientras gramo vaginitis aerobia positivos coccus asociada se asoci con un aumento de tres veces en el riesgo de parto prematuro (OR 3,2; 95 CI 1.2 a 9.1%). Lamentablemente, el tratamiento de la vaginosis bacteriana no parece reducir sistemticamente tasas PTB en pacientes de bajo riesgo [54]. (Ver "La vaginosis bacteriana", seccin sobre 'Las mujeres embarazadas ".) De manera similar, la enfermedad periodontal y la inflamacin sistmica posterior pueden jugar un papel en el desencadenamiento de PTB [55]. Los estudios de intervencin no han demostrado de forma consistente un beneficio al tratamiento [50,51,56]. Sin embargo, sigue siendo posible que los efectos beneficiosos putativos de tratamiento periodontal pueden ser dependientes de la hora del inicio y el xito de la terapia [57]. (Ver "La prevencin del parto prematuro espontneo", la seccin sobre "Tratamiento de la enfermedad periodontal".) Por ltimo, tanto la corioamnionitis clnica y subclnica son mucho ms comunes en recin nacidos prematuros de partos a trmino, y puede representar el 50 por ciento del PTB antes de las 30 semanas de gestacin [58]. (Consulte la seccin "Factores de riesgo de parto prematuro", seccin en "infeccin".)Estos estudios, y otros, sugieren que los trastornos de la inmunidad innata o adquirida de la madre, en vez de la mera presencia de ciertas bacterias del tracto genital, son las causas principales de PTB asociado con la inflamacin.

Hay una gran disparidad racial en PTB asociado con la inflamacin, con los afroamericanos desproporcionadamente afectados [59]. Esto puede explicarse por la observacin de que varios polimorfismos genticos va inflamatoria maternas y fetales vinculadas al PTB asociado con la inflamacin se han encontrado en una mayor prevalencia entre los afro-americanos madres y / o fetos que entre los caucsicos [60,61]. Por ejemplo, las madres afroamericanas que albergan tanto un polimorfismo del gen de factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y la vaginosis bacteriana son un riesgo significativamente mayor de parto prematuro (OR 6,1; IC del 95%: 1,9 a 21,0) [62]. (Consulte la seccin "Factores de riesgo de parto prematuro", seccin sobre "factores genticos".)

La unin de ligandos bacterianas a los receptores tipo Toll (TLR) en decidual, amnios-corion y cervical y clulas de la placenta y leucocitos residentes inducir la NFkappaB factor de transcripcin que, a su vez, desencadena una respuesta inflamatoria materna y / o fetal en individuos susceptibles que es vinculado a PTB (algoritmo 2). La activacin de los TLRs depende no slo de la presencia de motivos de la pared bacteriana molecular, sino tambin en una paleta de adaptadores intracelulares de sealizacin (por ejemplo, MyD88), molculas de co-receptores (por ejemplo, CD14) [63], y moduladores de los receptores solubles (TLR2 soluble, TNF receptor-1 soluble, receptor soluble de IL-6, gp130 soluble y RAGE soluble) [64-67].

Esta respuesta mediada por TLR se caracteriza en ltima instancia por la presencia de neutrfilos activados y, en menor medida, los macrfagos y los diversos mediadores proinflamatorios (por ejemplo, interleuquinas [IL] 1,6, y 8 activado; TNF, factor estimulante de colonias de granulocitos (G -CSF), factor estimulante de colonias-2 (CSF-2), y MMPs). Los mediadores iniciales clave de esta respuesta son IL-1beta y TNF, que mejoran la produccin de prostaglandinas mediante la induccin de COX-2 expresin en el amnios y decidua mientras que la inhibicin de la enzima que metaboliza la prostaglandina, 15-hidroxi-prostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el corion [68 , 69]. Por otra parte, IL-1beta y / o TNF mejorar directamente la expresin de varios MMPs en el amnio-corion, decidua, y el cuello uterino para degradar la matriz extracelular de las membranas fetales y el cuello uterino [70-72].

Adems, la corioamnionitis se asocia con inmunotincin intensa decidual para IL-8 y CSF-2, que reclutan neutrfilos capaces de liberar MMPs adicionales PPROM causantes y IL-1beta y / o TNF aumentar en gran medida la produccin de IL-8 y CSF-2 en clulas deciduales plazo [73,74]. TNF-alfa juega un papel adicional, ya que puede inducir la apoptosis (muerte celular fisiolgica). Los niveles elevados de TNF y aumento de la apoptosis en las clulas epiteliales amniticas se han asociado con rotura prematura de membranas [75]. La corioamnionitis tambin est vinculada a un aumento de decidual y la membrana de IL-6 [76,77], que mejora an ms decidual y la produccin de prostaglandinas de la membrana fetal, y la expresin de G-CSF, que recluta y activa neutrfilos [78,79]. La activacin del complemento tambin parece desempear un papel [80]. De este modo, tanto las respuestas inflamatorias maternas y fetales a la infeccin son procesos que pueden conducir a PTL y rotura prematura de membranas. En contraste, la presencia de bacterias, sin una respuesta del husped, no causa siempre un resultado adverso (vase ms adelante) [81].

Niveles de mediadores proinflamatorios elevados se han demostrado en el lquido amnitico de mujeres con PTL con membranas intactas y estos niveles se correlacionaron bien con los resultados positivos de la cultura de los fluidos y fetales membranas amniticas [82]. En una revisin de 17 estudios primarios comprometedoras 6,270 mujeres asintomticas, los niveles de IL-6 de fluidos cervicovaginales y amniticas elevados en mitad de la gestacin predicho PTB con odds ratio (OR) de 3,05 (IC 95% 2,00-4,67; nmero necesario a tratar = 7) y 4,52 (IC 95% 2,67-7,65; nmero necesario a tratar = 7), respectivamente [83]. Adems, los pacientes con inflamacin intraamnitica destinado a un parto prematuro parecen presentar fluido amnitico nica, secrecin vaginal, cervical, y los perfiles protemicos de suero [84-88]. En un estudio, se analizaron 104 muestras de lquido amnitico de pacientes en riesgo de PTB utilizando ionizacin mayor superficie de desorcin por lser (SELDI) perfiles protemicos [84]. Se encontr que los pacientes con inflamacin intraamnitica que entreg prematuro para mostrar defensinas de neutrfilos-1 y -2, y calgranulinas A y C. La presencia de ms de dos de estas protenas tenido mayor que 90 por ciento de sensibilidad y especificidad para la deteccin de la inflamacin intraamnitica. Aunque la medicin de mediadores proinflamatorios es posible, estas pruebas no se han estudiado lo suficiente como para ser clnicamente til en este momento.

Bacterias - Adems de inducir una respuesta inflamatoria, bacterias tambin pueden tener un papel directo en la patognesis de la PTB. Algunos organismos (por ejemplo, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, y Enterobacter) producen proteasas, colagenasas y elastasas que pueden degradar las membranas fetales [89,90]. Las bacterias tambin producen fosfolipasa A2 (que conduce a la sntesis de prostaglandinas) y endotoxinas, sustancias que estimulan contracciones uterinas y puede causar PTL [91].

Metagenomic tcnicas, incluida la vigilancia del gen 16S rRNA, han aumentado la comprensin del espectro de agentes microbianos humanos cultivados y no cultivados implicados en la patognesis de la PTB [92]. Mediante el uso de herramientas de metagenmica, varios grupos de investigadores informaron que en los embarazos complicados por PTB secundaria a la infeccin aproximadamente dos tercios de las bacterias de lquido amnitico detectados por mtodos independientes del cultivo no fueron aisladas en cultivos [93,94]. Estos incluyeron tanto sin cultivar y difciles de cultivar especies, como Stomatococcus Leptotrichia (Sneathia), Bergeyella, Peptostreptococcus, Bacteroides, y una especie de las Clostridials orden.

Mediadores proinflamatorios no relacionados a la infeccin - etiologas no infecciosas, tales como la hipoperfusin placentaria, tambin parecen aumentar la produccin de mediadores proinflamatorios [95]. Este puede ser otro mecanismo que explica la tasa ligeramente mayor de PTB espontneo entre crecimiento restringido lactantes [96].

Adems, cada vez hay ms pruebas de que el estrs psicolgico y la angustia (es decir, los sntomas depresivos) pueden provocar la desregulacin de los procesos inflamatorios que lleva a elevaciones en la circulacin de citocinas inflamatorias y respuestas inflamatorias exageradas [97].

Hemorragia decidual - Sangrado vaginal por hemorragia decidual se asocia con un alto riesgo de PTL y rotura prematura de membranas [98-100]. Hemorragia decidual (desprendimiento de la placenta) se origina en los vasos sanguneos daados decidual y se presenta clnicamente como sangrado vaginal o formacin de hematomas retroplacentario [101]. En un estudio de casos y controles de 341 pacientes, el sangrado vaginal en ms de un trimestre aument el riesgo de rotura prematura de membranas siete veces [98]. En otra serie, la hemorragia decidual oculta (manifestada por depsito de hemosiderina y la formacin de hematoma retro-corinica) estaba presente en el 38 por ciento de los pacientes con PTB entre 22 y 32 semanas de gestacin debido a la rotura prematura de membranas y 36 por ciento de los pacientes que experimentan despus de PTB PTL; estos hallazgos placentarios estuvieron presentes en slo el 0,8 por ciento de entregas plazo (p mutaciones A fueron positivamente relacionados con las OPA desprendimiento-asociado (OR 4,8; IC del 95%: IC del 95%, 01.03 a 10.05, respectivamente), pero no con otras causas de parto prematuro y slo entre los caucsicos [102]; 1,6-14,2 y OR 3,8. Esto sugiere que los polimorfismos que predisponen a la vasculopata decidual, trombosis, y el desprendimiento tambin predisponen a PTB. Este hallazgo ayuda a explicar el predominio de PTB desprendimiento asociada en las poblaciones europeas [103].

El desarrollo de la rotura prematura de membranas en el establecimiento de desprendimiento puede estar relacionado con la alta concentracin decidual del factor tisular, el mediador celular primaria de la hemostasia. A raz de una hemorragia intrauterina de desprendimiento de la placenta, el factor tisular decidual combina con el factor VIIa para activar el factor Xa, que a su vez complejos con su cofactor, Va, para generar trombina (figura 1). (Ver "Descripcin de la hemostasia".) Adems de sus propiedades hemostticas, la trombina se une a los receptores activados por proteasas deciduales (PAR1 y 3) que regulan la expresin de proteasas tales como MMP [104-106].

Desprendimiento puede ser acompaado por un proceso inflamatorio en la ausencia de infeccin [107]. Estudios de protemica proporcionaron pruebas de que las proteasas y las cadenas de hemoglobina libres activan la inmunidad innata y un mecanismo de alimentacin hacia adelante que refuerza el proceso inflamatorio, dando lugar a rotura prematura de membranas y PTB. Adems, la trombina es un potente inductor de IL-8 en clulas deciduales, lo que representa el infiltrado de neutrfilos densa observado en RPMATPP desprendimiento asociada en ausencia de infeccin [108]. Los efectos interactivos de MMPs trombina mejorado con proteasas derivadas de neutrfilos promover la degradacin de la matriz extracelular de la membrana fetal, que puede resultar en rotura prematura de membranas (algoritmo de 3).

La hemorragia en la decidua intensa generacin de trombina local. Los factores hormonales como la progesterona juega un papel importante modulador [109]. La trombina tambin induce la sntesis de los elementos del sistema fibrinoltico en las clulas deciduales [110]. Sin embargo, el efecto principal de la trombina es inhibir la fibrinlisis mediante la generacin de-1 de tipo inhibidor de plasmingeno (PAI-1) para evitar la hemorragia en el establecimiento de desprendimiento, lo que sugiere que el desprendimiento asociada decidual protelisis y rotura prematura de membranas estn mediados principalmente por la trombina mejorada MMP expresin.

En estudios de laboratorio, pequeas cantidades de trombina producidos durante la coagulacin aumentado la frecuencia, la intensidad, y el tono de las contracciones del miometrio; un efecto que se suprime por la sangre que contiene inhibidores de la trombina [111112]. Interacciones de la trombina con PARs conducen a la activacin de la va de la fosfatidilinositol. Desprendimiento generacin asociada de la trombina tambin parece iniciar el retiro progestina funcional en la decidua mediante la inhibicin de la expresin de receptores de progesterona en las clulas deciduales [113]. Esto puede ser un mecanismo para PTL en embarazos complicados por hemorragia antes del parto. Sin embargo, el efecto principal de la trombina liberada en el lugar de la hemorragia decidual es mantener la hemostasia, en lugar de para estimular las contracciones uterinas [110].

Activacin de la trombina (medida por los niveles de complejo trombina-antitrombina suero [TAT]) se ha observado en mujeres con PTL y en mujeres asintomticas que posteriormente entregadas prematuro. Un estudio piloto de 23 gestantes en 24,0 a 32,9 semanas de gestacin hospitalizados con PTL encontraron niveles de TAT significativamente mayor de sangre en los que posteriormente se entregan dentro de tres semanas en comparacin con la edad gestacional emparejado nonlaboring controles o pacientes PTL que no entregan dentro de tres semanas (TAT niveles de 7,8 2,86 ng / ml, 5,77 1,43 ng / ml, y 5,57 1,69 ng / ml, respectivamente) [114]. A nivel TAT mayor de 8,0 ng / ml en mujeres sintomticas tena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de 50, 91, 80, y 71 por ciento, respectivamente, para la entrega dentro de tres semanas. A nivel TAT mayor que 6,3 ng / ml tena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de 75, 73, 67, y 73 por ciento, respectivamente. En otro estudio de mujeres que se someten segundo trimestre amniocentesis gentica, amnitico concentracin TAT fluido fue estadsticamente superior en las mujeres que posteriormente tuvieron un parto prematuro espontneo o indicado (mediana 87,6 y 117,7 mcg / L, respectivamente) que los que entregan a trmino (66,3 mcg / L) [115].

Estos resultados deben ser validados antes de los niveles de TAT se usan para tratar a los pacientes.

Distensin patolgica del tero - gestacin mltiple, polihidramnios, y otras causas de la excesiva distensin uterina se describen bien los factores de riesgo para el PTB. Enhanced estiramiento del miometrio induce la formacin de uniones gap, la regulacin positiva de los receptores de oxitocina y la produccin de prostaglandina E2 y F2 y miosina de cadena ligera quinasa, que son los eventos crticos anteriores contracciones uterinas y dilatacin cervical (figura 2) [116,117]. Distensin del miometrio tambin aumenta la expresin de genes con funciones importantes en colagenolisis y la inflamacin [118]. (Consulte "Fisiologa del parto".)

La distensin del compartimiento fetal tambin contribuye a la activacin del miometrio. Las citoquinas, prostaglandinas, colagenasa y se producen a partir exceso de estiramiento de las membranas fetales [119-121].

Cambio cervical Patolgica - insuficiencia cervical se refiere a la dilatacin patolgica y / o borramiento del cuello uterino no relacionada con el trabajo y que lleva a la prdida del embarazo previable, as como PTB. Puede ocurrir con o sin coexistencia de distensin del corpus, y cerclaje puede ser til en algunos casos [122]. (Ver "insuficiencia cervical".)

Insuficiencia cervical debido a factores intrnsecos cervicales es probablemente un evento raro. Es ms probable que el acortamiento cervical progresiva antes de resultados de la viabilidad de la activacin de la inflamacin de las vas hemorrgicas en un punto de la gestacin cuando ambos quiescencia miometrial, as como el lquido amnitico, la membrana fetal, y la actividad antiproteasa decidual son mximas. Por lo tanto, el cambio cervical se produce sin aparente antecedente PTL y rotura prematura de membranas.

Los factores genticos tambin pueden desempear un papel en el fenotipo PTB. Por ejemplo, la mejora de alelo G13 en el anti-inflamatoria de microsatlites IL-10.g ocurre ms frecuentemente en mujeres con insuficiencia cervical comparacin con los controles, lo que sugiere que el aumento de constitutivamente moduladores anti-inflamatorias pueden producir insuficiencia cervical en lugar de PTL o fenotipo rotura prematura de membranas en el ante inflamatorias o hemorrgicas estmulos [123].

Incluso las causas mecnicas putativos de insuficiencia cervical pueden tener otras etiologas. En un estudio de cohorte retrospectivo de 624 mujeres que dieron a luz despus de un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP), el riesgo de parto prematuro se aument dos veces y el riesgo fue an mayor despus de procedimientos repetidos o biopsias ms grandes [124]. Sin embargo, este efecto aparente puede reflejar sesgo de evaluacin desde otro anlisis retrospectivo de cohorte de mujeres con CIN 3 en comparacin con las mujeres sin antecedentes de NIC encontr los primeros eran significativamente ms propensos a tener PTB espontneo (OR de 1,52; IC del 95%: 1,29 a 1,80) y que LEEP no alter estas tasas de complicaciones del embarazo [125]. Esto sugiere que los factores de riesgo inmunolgicos, clnicos o sociales asociados con el desarrollo de CIN en lugar de la ciruga cervical solo pueden aumentar las tasas de PTB en las mujeres que se han sometido LEEP.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Aproximadamente el 70 por ciento de los partos prematuros se produce de forma espontnea como resultado de trabajo de parto prematuro (45 por ciento) o ruptura prematura de las membranas (25 por ciento); de intervencin para problemas maternos o fetales en cuenta el 30 por ciento restante (tabla 2). (Ver "Etiologa" arriba.) Hay cuatro mecanismos discretos para la patognesis de parto prematuro: activacin prematura del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal maternas o fetales Respuesta / infeccin inflamatoria exagerada hemorragia decidual distensin uterina Patolgica

Estos mecanismos comparten una va final comn que implica la formacin de agentes uterotnicos y proteasas que debilitan las membranas fetales y el estroma cervical. (Ver "Etiologa" arriba.) Aunque cada mecanismo tiene caractersticas epidemiolgicas, genticas y clnicas distintas, no son mutuamente excluyentes. (Ver "Etiologa" arriba.)

UPTODATe http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-spontaneous-preterm-birth?source=see_link#H2

Algoritmo http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN%2F59393&topicKey=OBGYN%2F6785&source=see_link&utdPopup=true

Algoritmo2 2 http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/50691&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link

Hemorragia decidual http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/54338&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link

distencin uterina http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/55323&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link

Etiologia parto preterminohttp://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/74561&topicKey=OBGYN%2F6785&source=outline_link&utdPopup=true

algoritmo manejo de parto pretermino http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/78336&source=graphics_search&rank=0&search=amenaza+de+parto+prematuro