Patologa Maligna del Cuerpo del tero

Patologa Maligna del Cuerpo del teroSnchez Castillo, Carlos G.

1Cncer de Endometrio

2Epidemiologia Uno de cada 38 mujeres puede desarrollar Ca de endometrio (2,6%) a lo largo de su vida.La mayora de los pacientes son diagnosticados tempranos y posteriormente se curan.Cuarta causa mas frecuente de cncer.Octava causa de muerte.Fundamentalmente en mujeres posmenopausicas y su gravedad aumenta con la edad.Mas frecuente en la sexta y sptima dcadas de la vida (edad media 60 a).GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.Factores de riesgoFactores de riesgoRiesgo relativoNuliparidad 23Menopausia tarda2,4Obesidad 9,5 22,5 kg de sobrepeso3 > 22,5 Kg de sobrepeso10Diabetes mellitus2,8 Tratamiento con estrgenos no contrarrestados4 8Tratamiento con tamoxifeno2 3Hiperplasia endometrial atpica 8 29Sndrome de CCHNP20Raza blanca2Edad avanzada23El uso a largo plazo de altas dosis de anticonceptivos orales combinados0.30.5El hbito de fumar0.5Caractersticas distintivas del carcinoma de endometrio tipo I y IIcaractersticaTipo ITipo IIEstrgeno sin oposicionPresenteAusenteLa condicin de la menopausiaPre- y perimenopausiapostmenopausiaHiperplasiaPresenteAusenterazaBlancaNegraGradoBajo AltoInvasin miometralMnimoProfundoSubtipos especficosEndometrioideSeroso, clulas clarasComportamientoEstable AgresivoGenes relacionadosPTEN y K-rasp53Signos y sntomas Sangrado vaginal anormal (90 %).Secrecin vaginal (mujeres de edad avanzada).Leucorrea blanquecina.Dolor (sntoma tardo)signos urinarios o rectales, adherencias a rganos intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y anemia (estadio final)Asintomticas (- del 5%)

OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004Causa de sangradoPorcentajeAtrofia endometrial60 80Terapia sustitutiva con estrgenos15 25Plipos endometriales2 12Hiperplasia endometrial5 10 Cncer de endometrio10GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.DiagnsticoBiopsia por aspiracin (90 98%)Ecografa transvaginalHisteroscopa y el legradoCitologa vaginal (*)

OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004Anatoma patolgicaAdenocarcinoma Endometrioide (80%) Variante con diferenciacin escamosa varianteVilloglandular Variante Secretora Variante de clulas ciliadasCarcinoma mucinoso (5%)Carcinoma papilar seroso (3 4%)Carcinoma de clulas claras (5%)Carcinoma escamoso Carcinoma clulas mixtas Carcinoma indiferenciadoEstudios pretratamientoInvestigar si hay otras patologas medicas asociadas.Ganglios linfticos aumentados de tamao, masas abdominales y las posibles zonas de diseminacin dentro de la pelvis.Rx. De trax.El CA 125 elevado en estado avanzado o metastsico (como extensin y respuesta al tratamiento)

GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.Grado histolgicoGradeDefinicin1< =5% de patrn slido de crecimiento no escamoso o no morular 2650% de patrn slido de crecimiento n escamoso o no morular3> 50% de patrn slido de crecimiento no escamoso o no morular Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Estadificacin clnicaDebe realizarse en pacientes que no sean candidatas al tratamiento quirrgico debido a su mala situacin medica o a la extensin de la enfermedad.GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.Estadio caractersticasIConfinado al cuerpo Ia G123Cavidad uterina 8 cmIIAfecta al cuerpo y al cuello del tero, pero se ha extendido fuera del tero.IIISe extiende fuera del tero pero no fuera de la pelvis verdadera.IVSe extiende fuera de la pelvis verdadera o afecta obviamente a la mucosa de la vejiga o del recto IVa Diseminado a rganos adyacentes IVbDiseminado a rganos distantes.Estadificacin quirrgicaEstadioHallazgoIa G123No invasin miometrialIb G123< invasin miometrialIc G123> invasin miometrialIIa G123 Extensin a glndulas endocervicales.IIb G123Invasin a estroma cervicalIIIa G123Positividad de la serosa uterina, anexial y/o de la citologa peritonealIIIb G123Metstasis vaginalesIIIc G123Metstasis en ganglios linfticos plvicos y/o paraarticosIVa G123 Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinalIVb Metstasis a distancia, incluyendo la intraabdominal y/o los ganglios linfticos inguinales.La intervencin Qx debe incluir: muestreo del liquido peritoneal, la exploracin del abdomen y la pelvis con biopsia o reseccin, histerectoma extrafascial y anexectomia bilateral.

La histologa del tumor y la profundidad de la invasin miometrial parecen ser los factores mas importantes para determinar el riesgo de metstasis en ganglios linfticos.OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004Indicaciones para la reseccin selectiva de los ganglios linfticos plvicos y paraarticos en el cncer de endometrio.Histologa tumoral de clulas claras, seroso, escamoso o endometrioide de grado 2 3Invasin miometrial > Extensin stmica cervicalTamao tumoral mayor de 2 cmEnfermedad extrauterinaVariables pronosticasEdadTipo histolgicoGrado histolgicoInvasin miometrialInvasin del espacio linfovascularExtensin stmica-cervicalImplicacin anexialMetstasis en ganglios linfticosTumor intraperitonialTamao tumoralCitologa intraperitonialPresencia de receptores hormonalesPloidia de ADN/ndice proliferativoMarcadores tumorales genticos/molecularesTratamiento Histerectoma abdominalLa histerectoma abdominal total y la ovariosalpingectomia son las intervenciones quirrgicas iniciales del Tto del Ca de endometrio.

Histerectoma vaginalEn determinadas pacientes extremadamente obesas y mala situacin mdica o en aquellas con un gran prolapso uterovaginal, se puede considerar la histerectoma vaginal. Es adecuada para pacientes con bajo riesgo de diseminacin extrauterina de la enfermedad (es decir, aquellas con tumor bien diferenciados en estadio clnico I)Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Tratamiento Tratamiento laparoscpicoEl tratamiento laparoscpico tiene resultados prometedores, faltan los resultados de supervivencia a largo plazo, y se han observado metstasis en las zonas de insercin de los trocares, recurrencia en el manguito vaginal, y mayor incidencia de citologas peritoneales positivas.

Histerectoma radical extirpacin de los parametrios y la porcin superior de la vagina, as como la linfadenectomia plvica bilateral, no mejora la supervivencia en estadio I cuando se compara con la histerectoma extrafascial con doble anexectomia solasNo debe realizarse para tratar el cncer de endometrio aparentemente precoz.

GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.Tratamiento Radioterapia Utilizada despus de la ciruga como Tto actual en estadio precoz.Es efectiva incluso en pacientes inoperables.

OBSERVACIN: Los pacientes con tumores de grado 1 y 2 sin invasin miometrial tienen un pronostico excelente y no requiere Tto tras ciruga.

Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Tratamiento ProgestgenosVarios estudios aleatorizados y controlados con placebo no han podido encontrar ningn beneficio de tratamiento adyuvante.

Estadio clnico IIHisterectoma radical, doble anexectomia y linfadenectomia plvica y paraartica.Radioterapia y ciruga combinadas.

GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.Estadios III y IV En estadio III pensar siempre en Tto Qx para examinar a su vez posibles metstasis extraplvicas ocultas. El Tto postquirrgico se ajustara segn la extensin de la enfermedad.

En estadio IV habitualmente implica una combinacin de ciruga, radioterapia y Tto hormonal sistmico o quimioterapia. OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. Orlando Rigol Ricardo. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004RecurrenciasMas de la mitad de recurrencia aparecen en los primeros 2 aos, y partes en los primeros 3 aos.Localizaciones de metstasis extraplvicas: pulmones, abdomen, ganglios linfticos (articos, supraclaviculares, inguinales), hgado, cerebro y hueso.Las pacientes que desarrollan recurrencias despus de 3 aos tienen mejor pronostico.Se recomiendan los estgenos como Tto inicial en todas las pacientes con tumores endometriales recurrentes con receptores hormonales positivosGynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Seguimiento3 4 veces durante los primeros 2 aos y cada 6 meses posteriormente.Rx de trax cada 12 meses.CA 125 debe realizarse en pacientes con niveles elevados de este en el momento del Dx, o con enfermedad extrauterina conocida.Gynecology and Obstetrics. 2008 Edition. New Treatment Guidelines. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Estrgenos tras el TtoNo hay evidencia de que el Tto con estrgeno aumente el riesgo de recurrencia de enfermedad.Lo ideal seria esperar entre 1 y 3 aosGINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.Sarcoma de tero

26SARCOMA UTERINORelativamente raros.2 6%Son el grupo de tumores uterinos mas malignos.Variantes mas comunes: sarcoma estromal endometrial (SEE), el leiomiosarcoma y el tumor mulleriano mixto maligno (TMMM).Principalmente en perimenopausica entre 45 y 50 aos.Sntoma mas frecuente: metrorragia anormal.Dx: biopsia de endometrioLocalizaciones mas frecuentes de recurrencia: abdomen y pulmones.

GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.SARCOMA UTERINOLa histerectoma abdominal total es el procedimiento estndar y tambin debera realizarse la ovariosalpingectomia bilateral en todas las pacientes, excepto en las premenopusicas con leiomiosarcoma.

Radioterapia pre y postoperatoria es til en SEE y TMMM pero no en leiomiosarcoma.

En el sarcoma uterino precoz la quimioterapia postquirrgica no ha demostrada mejor eficacia que sin este.

GINECOLOGA DE NOVAK. Jonathan S. Berek. 14 Edicin.