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La patologa neonatal asociadaal proceso del parto

Justino Rodrguez-Alarcn Gmez, Juan Carlos Melchor Marcos, Lucila Mar-tn Vargas, Lus Fernndez Llebrez del Rey.

Hospital de Cruces. Vizcaya

que se producen por el proceso del parto(contracciones, compresin, rotacin ytraccin) en ocasiones se suman a las causa-das por los instrumentos que se aplican(ventosa, frceps, esptulas, etc.). Estospueden producir lesiones directas. Pero con-viene recordar que su empleo adecuado dis-minuir la incidencia de los daos hipxi-cos. En cuanto al feto jugarn papel suinmadurez, su tamao y la presentacin ha-ciendo que las fuerzas que actan se traduz-can en lesiones superficiales, edema local,hemorragias o fracturas. El parto de nalgasse considera que entraa el mayor riesgo delesin fetal y se ha cuestionado su finaliza-cin por va vaginal [3] aunque con importan-te controversia [4-6].

Las situaciones que pueden aumentar elriesgo de trauma de parto y que puedeninteractuar entre ellas, son en sntesis:

Maternas: Primiparidad, talla baja,anomalas plvicas.

Del parto: Parto prolongado o extre-madamente rpido, oligoamnios, pre-sentacin anormal (nalgas, transver-sa), malposicin fetal (asinclitismo...),distocia de hombros, parto instrumen-tal (ventosa, frceps, esptulas), ver-sin-extraccin.

Del feto: Gran prematuridad o muybajo peso, macrosoma, macrocefalia yanomalas fetales.

INTRODUCCIN

Las fuerzas mecnicas que actan sobre elfeto durante el proceso del parto, especial-mente de compresin y traccin, puedencausar al recin nacido muy diversas lesiones.Su denominacin es variada: trauma de par-to, trauma obsttrico, lesin de parto, etc.Pueden producirse antenatalmente, intrapar-to o durante las maniobras de reanimacin yser evitables o inevitables. Incumos tanto lasque son evitables como las que no lo son,aunque sus respectivas incidencias suelenconsiderarse indicadores de la calidad asis-tencial perinatal en todos los casos.

En este captulo no comentaremos las lesio-nes hipoxmicas ni las hemorragias intra-craneales, que se presentan en otros lugaresde este libro.

La mortalidad por trauma de parto ha dis-minuido claramente como consecuencia delos avances tecnolgicos y la mejor prcticaobsttrica, habindose estimado que en2005 fue en EEUU de menos de 1 por100.000 nacidos. La morbilidad total es de28 / 1000 segn la misma fuente [1]. Las haymuy frecuentes como el cefalohematoma oel caput succedneum. La incidencia deotras de ms entidad puede variar entre un2 y un 7 por 1000 nacidos vivos [2].

Las lesiones se producirn por la coinciden-cia de dos factores: las fuerzas que actan yel grado de fragilidad del feto. Las fuerzas

127 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

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mas a ese nivel. Una forma especial esel caput asociado a la aplicacin deventosa que es ms prominente, conbordes ms definidos inicialmente yerosiones y laceraciones superficiales.Rara vez se complican, resolvindoseen pocos das sin tratamiento.

El cefalohematoma es una hemorragiatraumtica subperistica que afectams frecuentemente al parietal. Su in-cidencia se estima en un 25 % de losnacidos vivos [1,9]. Es muy raro en los na-cidos antes de las 36 semanas. General-mente es unilateral (95%) y sus mrge-nes no rebasan los lmites de lassuturas. No suelen ser aparentes hastaalgunas horas e incluso das despus delparto. La piel de la zona no apareceafectada. Puede haber una fractura li-neal subyacente (5-20%). Su evolu-cin es hacia la resolucin espontneaen 1-2 meses con calcificacin residualocasional. No deben realizarse puncio-nes evacuadoras (riesgo de infeccin).

Menos frecuentemente la hemorragiaafecta al espacio existente entre el pe-riostio y la galea aponeurtica (hemato-ma subgaleal). Puede formarse una co-leccin extensa de sangre abarcandodesde la zona superciliar hasta el occi-pucio y lateralmente hacia las orejas. Aveces es difuso y de crecimiento lentopudiendo pasar desapercibido inicial-mente. En otras ocasiones aumenta de-prisa pudiendo producir shock hipovo-lmico. Se suelen presentarsecundariamente hematomas cutneospor declive. No existe un tratamientoespecfico. Las formas severas puedencausar anemia con hipotensin e hiper-bilirrubinemia secundarias, requiriendolos tratamientos correspondientes.

Las fracturas craneales en su mayorason lineales, parietales y asintomti-

CONSIDERACIONES PREVIAS

Es importante destacar que la presencia deuna lesin no presupone siempre la existen-cia de un traumatismo de parto. As se havisto en lesiones consideradas tpicamentetraumticas como, por ejemplo, fracturascon hundimientos craneales [7] o en parlisisbraquial sin parto, tras cesrea [3,8]. Adems lapotencial imputabilidad de dichas lesiones auna posible malpraxis hace que deban serplanteadas a las familias con la mxima pru-dencia. En ocasiones slo tras una minucio-sa evaluacin se pueden establecer las cau-sas con aceptable seguridad.

En la evaluacin de un recin nacido conuna lesin obvia por trauma de parto ha-br que descartar que tenga alguna otra le-sin asociada menos evidente. Hay que te-ner cuidado en especial al valorar a unneonato que ha requerido resucitacin en lasala de partos.

TIPOS DE LESIN

Los tipos posibles de lesin son muy nume-rosos y se han intentado resumir en la TablaI. Sin embargo las que se presentan con fre-cuencia son pocas y estas son las que comen-taremos ms detalladamente. Para descrip-ciones ms pormenorizadas se sugiere laconsulta de otros textos. [1,2,9]

Cabeza y cuello

Las lesiones de parto ms frecuentesen la cabeza son el caput succedneumy el cefalohematoma. El caput succe-dneum es una coleccin serosangui-nolenta subcutnea y extraperistica.Tiene los bordes mal definidos, seacompaa de edema y suele extendersecruzando las lneas de sutura. La pielpuede presentar equimosis y hemato-

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adecuado de imagen para descartar unproceso intracraneal. Las fracturas de-primidas generalmente se asocian apartos con frceps, aunque se han ob-servado en neonatos sin parto, tras ce-srea [7]. Se discute la conveniencia ono de tratarlas. Casi siempre se repo-nen de forma espontnea en el curso de

cas. Estas no requieren tratamiento.Pero conviene recordar que se han pro-ducido en un contexto traumtico ca-paz de causar a la vez contusin cere-bral y roturas vasculares con laposibilidad de hemorragias a nivel sub-cutneo o intracraneal. En casos desospecha se debe plantear un estudio

Tabla I. Tipos de trauma de parto

A- Cabeza y cuello

Monitorizacin fetal

Hemorragias extra-craneales

Caput succedneum y caput por ventosa

Cefalohematoma

Hematoma subgaleal

Hemorragias intracraneales (ver captulocorrespondiente)

Fracturas: crneo, cara, mandbula.

Lesiones nasales: luxacin del tabique.

Lesiones oculares.

Lesiones del odo.

Lesin del esternocleidomastoideo.

Lesin farngea por aspiracin o intubacin.

B- Lesiones nerviosas

Nervios craneales

Nervio facial: lesin central o perifrica

Nervio recurrente

Nervios perifricos

Plexo braquial

Nervio frnico

Duchenne-Erb

Klumpke

Completa (ambos)

Mdula espinal

C- Lesiones seas

Fractura de clavcula

Huesos largos

Fracturas

Desprendimiento epifisario

D- Lesiones intraabdominales

Hgado o bazo (rotura o hemorragiasubcapsular).

Suprarrenales

E- Lesiones de tejidos blandos

Heridas y cortes

Petequias y equimosis

Necrosis grasa subcutnea



Se conoce la posibilidad de lesin delesternocleidomastoideo por traumade parto aunque el tortcolis congni-to es ms frecuentemente por malposi-cin intrauterina. Si se trata de un he-matoma por estiramiento y ruptura defibras (hematoma de la vaina) la masapuede ser palpable al nacer o tardar de1 a 4 semanas en ser evidente. Luegoevolucionar a la fibrosis y al acorta-miento por retraccin. Deben ser tra-tados con fisioterapia aunque el 20%pueden requerir ciruga para evitar laasimetra facial secundaria si persistentras 6 meses de tratamiento conserva-dor [14].

Lesiones nerviosas

Puede producirse la afectacin de losnervios craneales. La ms comn es launilateral del par VII (facial). Puedehaber parlisis temporal o permanentey puede ser traumtica o no tener rela-cin con el hecho del parto.

La parlisis facial perifrica puede serconsecuencia de la compresin intrau-terina o intraparto del nervio facial.Suele asociarse a la aplicacin de fr-ceps (especialmente de frceps me-dios) con pinzamiento del nervio con-tra los relieves seos (en el trayectomastoideo o a la salida por el foramenesternomastoideo), pero puede no te-ner relacin alguna con un traumatis-mo de parto. Tpicamente es unilate-ral, afectando generalmente las tresramas: frente, ojo y boca, aunque pue-de estar afectada cualquiera de ellasaisladamente. En la forma completa lafrente no tiene pliegues, el prpado nocierra y el llanto es asimtrico con des-viacin de la boca hacia el lado sano. Elpronstico es bueno si no hay rotura delas fibras, mejorando en 1-3 semanas

unos meses, por lo que parece razona-ble esperar en los pacientes asintom-ticos. Si el hundimiento es profundo sesuele recomendar su elevacin ma-nual o quirrgica mediante maniobrasespeciales [10].

Las fracturas faciales o mandibularesson muy poco frecuentes pudindosesospechar ante asimetra facial, equi-mosis-edema local y crepitacin. De-ben ser tratadas pronto por cirujanosplsticos u otorrinolaringlogos exper-tos porque pueden producir deformida-des craneofaciales diversas. Si afectana los senos o al odo medio se plantea-r el tratamiento con antibiticos.

Las lesiones oculares ms frecuentesson las hemorragias retinianas y sub-conjuntivales y las equimosis palpebra-les que se resuelven de forma espont-nea en 24 a 48 horas sin secuelas. Enlos dems casos en que se sospeche unalesin ocular deber realizarse unaconsulta urgente al oftalmlogo.

En ocasiones el neonato presenta unadesviacin manifiesta de la punta de lanariz hacia un lado. Generalmente espor dislocacin del septo cartilaginosonasal de su asiento en el vmer. Lacausa es o bien el apoyo intrauterinoforzado de la pirmide nasal en fetoscomprimidos (p.ej.: oligoamnios, pre-sentaciones anmalas, etc.) o la coli-sin con relieves de la pelvis materna(snfisis pbica o promontorio sacro)durante el descenso y rotacin por elcanal del parto [11]. Se debe intentar re-poner el septo en su lugar mediante lasmaniobras adecuadas, para evitar unadesviacin permanente [12,13]. No sueleser posible reducir la luxacin en loscasos de compresin intrauterina pro-longada.



tenida puede requerirse la plicaturao la reseccin parcial del diafragma.

La lesin del plexo braquial se da en1a 2 por 1000 nacidos a trmino [1,9].La afectacin de las races C5 y C6es la que produce la lesin ms co-mn del plexo braquial: la parlisisde Duchenne-Erb. La lesin de C5,raz compartida por el frnico, es laresponsable de la asociacin con pa-rlisis diafragmtica ipsilateral quese da en el 5% de los casos. El brazoafectado se presenta con el codo ex-tendido, en adduccin y rotacin in-terna. El antebrazo est en prona-cin con la mueca flexionada. Elreflejo de Moro, el radial y el bicipi-tal estn ausentes pero el reflejo deprensin palmar est intacto.

En cambio en la lesin de C7-C8 yT1 se afectan los msculos intrnse-cos de la mano, perdindose el refle-jo de prensin. Esta forma (que supo-ne menos del 1% de las parlisis delplexo braquial [2]) se denomina par-lisis de Klumpke y cursa con res-puesta normal de los reflejos bicipi-tal y radial. La afectacin simultneade T1 puede alcanzar el simpticotorcico aadiendo a la clnica unsndrome de Horner (ptosis-miosis)del mismo lado. Puede darse la par-lisis completa cuando la lesin abar-ca desde C5 hasta T1. Durante lafase inicial (7-10 das) debe limitar-se la movilizacin pasiva para que secure el edema del nervio. El prons-tico de estas parlisis depende de lagravedad de la lesin. Una mejorafranca en las primeras dos semanaspermite predecir una recuperacincompleta o casi completa. Esto suce-de en el 75-90% de los casos. La pa-rlisis de Erb es de mejor pronstico

tras el nacimiento, aunque la curacincompleta puede tardar varios meses. Espreciso el cuidado del ojo afectado. Enlos casos de rotura del nervio no cabeesperar mejora pudiendo requerir neu-roplastia.

La parlisis facial central (llanto asi-mtrico con prdida del pliegue naso-labial pero sin afectacin de la frente)es por afectacin o agenesia del ncleodel nervio y no tiene relacin con eltrauma de parto. Un forma benigna dellanto asimtrico que puede confundir-se con la parlisis facial es la ausenciadel msculo depresor angular de laboca.

La lesin del nervio larngeo recurren-te, rama del par X (vago), produce pa-rlisis uni o bilateral de las cuerdas vo-cales con llanto ronco - fono oestridor. Muchas veces se desconoce suetiologa.

La afectacin por trauma de parto delos nervios perifricos suele darse anivel de las races cervicales afectandoal nervio frnico (C3-C4-C5) y al ple-xo braquial (C5-C6-C7-C8-T1). Estaslesiones se producen en general por hi-perextensin del cuello al tirar de lacabeza, cuello, brazo o tronco. Son msfrecuentes en los partos de nalgas y enla distocia de hombros y en nios gran-des e hipotnicos.

La parlisis frnica casi siempre esunilateral y se asocia a la lesin delplexo braquial en el 75% de los casos[9]. La parlisis del diafragma puedeproducir dificultad respiratoria deimportancia variable. En la mayorade los casos evoluciona hacia la cu-racin espontnea y completa en 1 a3 meses. Slo en los raros casos seve-ros y con dificultad respiratoria man-



transcurrido hasta que se elimina lacompresin. El pronstico en todocaso depende de la severidad y de lalocalizacin de la lesin. La seccincompleta es irrecuperable, requirien-do tratamiento de soporte general.

Lesiones seas

Las fracturas se asocian a distocia de hom-bros y a partos de nalgas incluso sin manio-bras especiales.

La clavcula es la que se fractura msfrecuentemente en relacin con el par-to. Su incidencia es de alrededor del3% de los recin nacidos, aunque en el40% de los casos el diagnstico se hartras el alta del hospital [9]. En ocasionesse percibe un chasquido cuando se pro-duce la fractura. El neonato puede pre-sentar pseudo parlisis del brazo co-rrespondiente, con reflejo de Moroasimtrico y crepitacin a la palpacin.A veces el tacto es doloroso y permiteapreciar la alteracin de la forma de laclavcula. Las fracturas en tallo verdeo incompletas pueden no afectar lamotilidad y pasar desapercibidas. A los7 das hay un callo hipertrfico quepuede ser el primer signo de fractura enlos casos sin sntomas iniciales. El pro-nstico es muy bueno curndose com-pletamente incluso las que presentandesviaciones importantes de los frag-mentos. Por eso hay que tranquilizar alos padres. No suelen requerir trata-miento, pero se recomienda cuidado alcambiar de ropa al nio para evitar eldolor (empezar por el brazo afectado).En ocasiones se recomienda cierta in-movilizacin fijando la manga al pija-ma y puede requerirse el tratamientodel dolor.

Las fracturas de huesos largos sonmucho menos frecuentes. La falta de

que la de Klumpke y la presencia desndrome de Horner empeora el pro-nstico. La falta de mejora en 6 me-ses permite afirmar que habr afecta-cin permanente.

Las lesiones de otros nervios perifri-cos son mucho ms raras y suelenasociarse a fracturas o hemorragiasde la zona.

La lesin de la mdula espinal esrara y puede presentarse en partoscon hiperextensin del cuello, enpartos de nalgas y en formas gravesde distocia de hombros. A veces enel parto se oye un chasquido por larotura de la duramadre. El neonatoaparece alerta pero flcido. La lesinconsecutiva ms frecuente es la he-morragia epidural con edema y afec-tacin neurolgica temporal. A ve-ces se produce tambin fractura oluxacin vertebral. La clnica escomo la de la seccin medular conausencia de funcin motora y de re-flejos tendinosos profundos distal-mente al nivel de la lesin. Puedehaber reflejo de retirada, mediadopor los centros medulares bajos, quepuede interpretarse errneamentecomo conservacin de motilidad vo-luntaria. Puede haber inestabilidadtrmica por interrupcin del controldel flujo perifrico. Si la seccin escompleta habr tambin un nivelsensitivo. Siempre que se sospeche laexistencia de este tipo de lesiones,en la sala de partos se inmovilizarnla cabeza y la columna sobre un pla-no duro para el transporte. Se com-probar la existencia de alguna com-presin (luxacin o fractura),procediendo a la resolucin quirrgi-ca cuando sea preciso. En estos casosel pronstico depende del tiempo



heptica. Tanto en una como en otrahabr que reponer el volumen, corregirlos posibles trastornos de coagulacin,pudiendo ser precisa la laparotomapara suturar las roturas viscerales.

La hemorragia suprarrenal, de etiolo-ga menos precisa, puede pasar desaper-cibida y observarse ms adelante por lacalcificacin secundaria. El 90% sonunilaterales y el 75% del lado derecho [1].En las formas de diagnstico neonatal laclnica suele consistir en la palpacin deun rin desplazado hacia abajo. Laecografa permite precisar la masa su-prarrenal con contenido hemtico.Pueden presentar ictericia por reabsor-cin. Debe realizarse seguimiento paracomprobar que involuciona, a diferen-cia de lo que sucedera en otro tipo deprocesos (neuroblastoma o tumor deWilms). Rara vez se requieren transfu-siones o ciruga por hemorragia severa.En casos excepcionales se ha precisadotratamiento hormonal por insuficienciasuprarrenal consecutiva.

Lesiones de tejidos blandos

Ocasionalmente pueden producirsecortes de profundidad variable por unbistur durante una cesrea, que pue-den precisar sutura. Ms frecuentes sonlas marcas que se ocasionan por la mo-nitorizacin fetal. El control cardioto-cogrfico con registro directo suponela implantacin de un electrodo en lazona de presentacin. Los errores decolocacin pueden afectar a lugares dela cara o a los ojos. Tambin la monito-rizacin del pH y los gases en sangre fe-tal durante el parto mediante la reali-zacin de escarificaciones en la zona depresentacin, puede ser causa de he-morragias aunque en raras ocasiones.Hay que tener en cuenta a estas lesio-

motilidad de un brazo o de una piernapueden ser los primeros signos de frac-turas de hmero o fmur. La inflama-cin local y el dolor a la movilizacinpasiva completan el cuadro. Las que seproducen intraparto pueden a vecesorse como un chasquido. Se deben tra-tar inmediatamente. Las de hmero,ms frecuentes, pueden tratarse conbuen resultado inmovilizando el brazocon vendaje pegado al trax o con f-rula durante 2 a 4 semanas. En las defmur se suele realizar traccin-sus-pensin en lecho de escayola de ambasextremidades (aunque la fractura seaunilateral) que se mantendr unas 4 se-manas. Es recomendable el tratamien-to del dolor. La consolidacin sueleacompaarse de un callo ostensible. Elpronstico de las fracturas de las extre-midades es generalmente muy bueno.

Lesiones intraabdominales

Incluyen la rotura o la hemorragia subcapsu-lar heptica, esplnica o suprarrenal.

La ms frecuente es la heptica. Se sue-le asociar a nios grandes y/o a partosde nalgas. Pueden jugar papel las ma-niobras forzadas de reanimacin. Lasroturas hepticas suelen sellarse porla cpsula de Glisson determinando laaparicin de un hematoma subcapsu-lar. Puede haber clnica generalmenteentre el 1 y el 3er da con anemia va-riable e ictericia por reabsorcin delhematoma. En ocasiones hay decai-miento, palidez, toman mal, tienen ta-quipnea y taquicardia. Si la cpsula serompe la clnica suele ser ms severa,pudiendo producirse anemia aguda,shock e incluso la muerte del paciente.

La hemorragia esplnica se producecon menos frecuencia, por mecanismossemejantes y a veces asociada con la

nes como posibles puertas de entradade infeccin en especial si hay debajoun caput o un cefalohematoma.

Las marcas ms comunes como conse-cuencia de las fuerzas del parto sobre elfeto son las petequias y equimosis. Elinters de su reconocimiento (historia,localizacin, aparicin precoz, no pro-gresin y ausencia a otros niveles) estri-ba en su diagnstico diferencial concuadros de coagulopata o vasculitis.Suelen recuperarse con rapidez. En todocaso pueden colaborar a la produccinde una ictericia por sobrecarga.

Conviene recordar que algunas lesionesprobablemente causadas por compresindurante el parto sobre los relieves fetales(carrillos, brazos, espalda, nalgas y mus-los) pueden producir la denominada ne-crosis grasa subcutnea. No suele verseal nacimiento sino al cabo de 1-2 sema-nas. La zona afectada se presenta comouna placa o ndulo duro, adherente aplanos superficiales y profundos, pudien-do ser incolora o presentar coloracin os-cura o rojiza, no dolorosa a la palpacin.Puede calcificarse. Suele descubrirla lamadre, preocupndose y consultando porello. Se la puede tranquilizar ya que se re-cuperan espontneamente en el trans-curso de unas semanas o meses sin reque-rir tratamiento.

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