patologias de las trompas de falopio y ovarios
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Trompas de Falopio
• La enfermedad mas frecuente de las Trompas de Falopio, es la inflamación. La Salpingitis, casi siempre como un componente de la enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P).
• La inflamación es casi siempre de origen microbiano
• Los agentes causales mas comunes hoy en día son los organismos no gonocócicos, como la Chlamydia, Mycoplasma Hominis, Coliformes, estreptococos y estafilococos.
• Causan infecciones hematogenas y diseminación a meninges, articulaciones y a veces a las válvulas cardíacas.
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• La salpingitis tuberculosa es mucho menos frecuente y siempre va asociada a tuberculosis del endometrio.
• La salpingitis produce masas pelvicas.
• Cuando las trompas se distienden con el exudado o con restos de secreciones inflamarorias , tienden a llevar consigo la adherencia de la trompa del ovario y de los tejidos ligamentosos adyacentes, produciendo un absceso tuboovarico.
• Otra complicación es la adherencia de las picas tubaricas, con la creación de fondos de sacos luminares y un aumento del riego de embarazo ectópico.
• La obstrucción o lesión de las luces tubaricas puede conllevar a esterilidad permanente.
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Tumores y quistes
• Las lesiones primarias mas comunes de las T.F, son quistes diminutos de 0,1cm a 2cm.
• Son translúcidos están llenos de líquido seroso claro (Quistes tubaricos).
• Se encuentra variedades mayores cerca del extremo con fimbrias de las trompas o de los ligamentos anchos (Hidátides de Morgagni).
• Los TU de las T.F son poco frecuentes.
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• Los TU benignos comprenden TU
adenomatoides (Mesoteliomas), que se
desarrollan en la subserosa de la trompa y a
veces en el mesosalpinx.
• El adenocarcinoma primario de las trompas es
muy raro, se caracteriza por una masa tubarica
dominante con afectación luminal y serosa.
• El carcinoma oculto de las trompas de falopio
ha sido asociado recientemente a mutaciones
de la línea germinal del gen BRCA.
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Ovarios
• Los tipos de lesiones encontradas en el ovario comprenden quistes funcionales o benignos y TU.
• El ovario tiene tres compartimentos histologicos principales:
1. Epitelio de superficie de origen Mulleriano.
2. Celulas germinales.
3. Celulas de los cordones sexuales-estromales.
• Cada uno de estos compartimentos dan lugar a diferentes entidades no neoplásicas y neoplásicas.
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Quistes lúteos y foliculares
• Son tan comunes que se consideran prácticamente normales.
• Se originan en los folículos de Graaf íntegros o en aquellos que se han roto y se han sellado enseguida.
• Estos quistes suelen ser multiples, varían de tamaño hasta los 2cm de diámetro.
• Están llenos de un líquido seroso claro, recubiertos por una membrana gris brillante.
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• Los quistes luteinicos de granulosa (cuerpos
amarillos) están presentes normalmente en el
ovario.
• Estos están tapizados por un margen de tejido
amarillo brillante que contienen células
granulosas luteinizadas.
• En ocasiones se rompen ocasionándo una
reacción peritoneal.
• A veces la combinación de hemorragia antigua
y fibrosis pueden dificultar la distinción
respecto a los quistes endometriosicos.
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Ovarios Poliquisticos
• Tambien llamado Sx de Stein-Leventhal.
• Se presenta en mujeres jóvenes (después de la menarquía) puede aparecer oligomenorrea, hirsutismo, infertilidad y a veces obesidad, secundariamente por la excesiva producción de estrógenos y andrógenos.
• Los ovarios suelen tener un tamaño el doble de lo normal, son gris blanquecinos con una corteza externa lisa.
• Microscopicamente: hay una túnica externa fibrotica engrosada que recubre innumerables quistes, tapizados por células de la granulosa con una teca interna luteinizada hipertrofica e hiperplasica.
• Las principales anomalías en la mayoría de las pacientes son una producción de andrógenos, concentraciones elevadas de hormona luteinizante y bajas concentraciones de hormona foliculoestimulante.
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Tumores de ovarios• Existen numerosos tipos de TU ováricos que en conjunto
se clasifican en las categorías benignos, intermedios (borderline) y malignos.
• La mayoría son benignos 80% y afectan a las mujeres con edades comprendidas entre 20 y 45 años.
• Los de TU de potencial maligno intermedio ocurre en edades ligeramente mayores.
• Los TU malignos son mas frecuentes en mujeres con edades comprendidas entre los 45 y 65 años
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los TU del ovario se originan en último término de uno
de los tres componentes ováricos:
1) epitelio de superficie derivado del epitelio
celómico.
2) células germinales, que emigran hasta el ovario
desde el saco vitelino y son pluripotenciales.
3) estroma de los ovarios, incluyendo los cordones
sexuales, que son los precursores del aparato
endocrino del ovario posnatal.
También existe un grupo de TU de difícil clasificación y
finalmente se encuentran TU secundarios o
metastásicos en el ovario.
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Tumores del epitelio superficial
• Derivan del mesotelioma celomico que recubre la superficie del ovario.
• Debido a las ovulaciones y cicatrización repetida, el epitelio superficial es arrastrado hacia la corteza del ovario, formando pequeños quistes epiteliales.
• Estos pueden sufrir metaplasia y transformaciónes neoplásicas en los TU epiteliales de los distintos tipos histológicos.
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• Las lesiones benignas suelen ser quísticas
(cistoadenoma).
• Pueden tener un componente acompañante de
la estroma (cistoadenofibroma).
• Los TU malignos también pueden ser quísticos
(cistoadenocarcinoma).
• Sólidos (carcinomas).
• Estos TU del epitelio superficial tienen una
categoría intermedia, limite (borde line),
también conocida como debajo potencial
maligno.
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Tumores serosos
• son los TU ováricos mas frecuentes.
• Alrededor del 60% son benignas, 15% de bajo potencial maligno y el 25% malignos.
• Los TU serosos bordeline y malignos, en conjunto, son los tumores ovaricos malignos mas frecuentes y los responsables de alrededor del 60% de todos los CA ovaricos.
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Morfología
• Macroscopicamente:
Pueden ser pequeños (5-10cm de diámetro), pero la mayoría son estructuras quísticas grandes esféricas de hasta 30-40cm de diámetro.
25% de las formas son benignas bilaterales, el recubrimiento seroso es liso y brillante.
Los espacios quísticos suelen estar llenos de un liquido seroso claro aunque tambien puede haber una considerable cantidad de moco.
Hay proyecciones papilares o polipoides que sobresalen hacia las cavidades quísticas.
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Microscópicamente:
Se caracterizan por una sola capa de epitelio
columnar alto que recubre los quistes.
Las células son, en parte, ciliadas y en partes,
células secretoras redondeadas.
Los cuerpos de psamoma son frecuentes en las
puntas de las papilas.
Cuando se produce un carcinoma, hay anaplasia de
las células del revestimiento e invasión del estroma.
Entre las formas benignas y malignas, se encuentran
los TU de bajo potencial maligno, con atipia
citologica y poco o ninguna invasión de la estroma.
Estos TU de bajo potencial maligno pueden
extenderse por el peritoneo. Ya que presentan
implantes que suelen ser invasivos o no invasivos.
En TU de BPM son frecuentes las mutaciones de los
genes BRAF y K-RAS.
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Los TU serosos malignos pueden extenderse
a los ganglios linfáticos regionales ,
incluyendo los paraaorticos , sin embargo las
metástasis linfáticas y hematogenas son
raras.
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Tumores mucinosos
• Son análogos a los TU serosos en la mayoría de los aspectos, pero se diferencian esencialmente en que el epitelio consta de células secretoras de mucina similares a las de la mucosa endocervical.
• Es menos probables que las lesiones mucinosas sean malignas y representan el 10% de todos los CA ováricos.
• Alrededor del 80% son benignas, 10% de bajo potencial maligno y 10% malignos (cistoadenocarcinoma)
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Morfologia
• Solo el 5% de los TU mucinosos benignos y el 20% malignos son bilaterales.
• Son grandes y multiloculares.
• No se encuentran cuerpos de psamoma en laspuntas de las papilas.
• Una prominente formación de papilas, la penetración de la serosa y la presencia de áreas solidificadas sugieren malignidad.
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Microscópicamente:
Los TU mucinosos se clasifican por el tipo de
células epiteliales productoras de mucina:
Tumores con epitelios de tipo endocervical e
intestinal que no siempre se pueden diferenciar
El tercer tipo es el cistoadenoma mulleriano, que
suele asociarse a un quiste endometriosico.
La rotura de los TU mucinosos puede producir
depósitos mucinosos en el peritoneo, que a largo
plazo no suele tener ningún crecimiento tumoral
en dicha área.
La implantación de células tumorales mucinosas
en el peritoneo con abundante producción de
mucina se llama Pseudomyxoma Peritonei.
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Los Pseudomyxomas Peritonei en su gran mayoría, están
causados por metástasis del tubo digestivo,
fundamentalmente del apéndice.
Las metástasis de tumores mucinosos del tubo digestivo a
los ovarios ( TU Krukenberg ) también pueden similar un
TU ovárico primario.
Las claves de la extensión metastásica de un TU
Gastrointestinal incluyen afectación ovárica bilateral,
infiltración de la estroma por pequeñas glándulas y células
individuales y necrosis tumoral.
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Tumores endometrioides
• Estos TU pueden ser sólidos o quísticos, pero a veces son como una masa que sobresale de la pared de un quiste endometriosico lleno de un liquido de color achocolatado.
• Microscopicamente: se diferencian por la formacion de galndulas tubulares, similares a las del endometrio, en el revestimiento de los espacios quisticos.
• Son el 20% de los CA originados en ovarios.
• Son bilaterales en casi el 30% de los casos.
• 15% a 30% se acompañan de carcinoma de endometrio.
• 15% coexiste con endometriosis.
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Adenocarcinoma de celulas
claras• Los TU de células claras benignos e intermedios son muy raros
y los carcinomas de células claras son poco frecuentes.
• Se caracterizan por células epiteliales grandes con citoplasma claro abundante, similar al endometrio gestacionalhipersecretor.
• Debido a que esos TU ocurren a veces en asociación con endometriosis o carcinoma endometrioide del ovario y recuerdan al carcinoma de células claras del endometrio, ahora se considera que tienen un origen mülleriano y son variantes del adenocarcinoma endometrioide.
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• Los TU de células claras del ovario pueden ser
predominantemente sólidos o quísticos.
• En la neoplasia sólida, las células claras se
disponen en láminas o túbulos.
• En la variedad quística, las células
neoplásicas tapizan los espacios.
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Cistoadenofibroma
• Los cistoadenofibromas son variantes en las que existe proliferación más pronunciada del estroma fibroso que subyace al epitelio de revestimiento cilíndrico.
• Esos TU benignos suelen ser pequeños y multiloculares, y tienen prolongaciones papilares simples que no llegan a ser tan extensas y ramificadas como las del cistoadenomaordinario.
• Pueden estar compuestos de epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y transicional (tumor de Brenner).
• Existen lesiones intermedias con atipia celular y en raras ocasiones se encuentran tumores con carcinoma focal, pero la diseminación metastásica de cualquiera de ellos es extremadamente infrecuente.
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Tumor de Brenner
• Este TU ovarico es muy raro, habitualmente unilateral.
• Consta de un estroma abundante que contiene nidos de epitelio transicional que se parece al del trato urinario.
• Tienen una capsula lisa, son de color gris blanquecino y su diámetro varia entre 4cm-20cm.
• Pueden originarse del epitelio superficial o en el urogenital atrapado en la cresta germinal.
• En su mayoría son benignos y se han descrito TU malignos limitrofes.
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Tumoresde las células germinales
Los TU de células germinales constituyen del 15 al 20% de todos los tumores ováricos.
La mayoría son teratomas quísticos benignos,pero el resto, que se encuentran principalmente en niñas y mujeres jóvenes, tienen una incidencia más alta de comportamiento maligno y plantean problemas respecto al diagnóstico histológico y el tratamiento.
Muestran una semejanza notable con los tumores de células germinales en el testículo masculino y aparecen de una manera similar.
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Teratomas
• Tienen su origen en las células germinales.
• Constituyen el 15%-20% de los TU ováricos.
• Suele aparecer en las dos primeras décadas de la vida
• Se presentan en las mujeres mas jóvenes con una probabilidad mayor de malignidad
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Teratomas Quísticos Benignos Maduros
• Contienen tejidos maduros de las tres capas germinales: ectodermo, endodermo y mesodermo.
• Forman un quiste tapizado por epidermis reconocible con apendices cutaneos, de hay la denominacion quistes dermoides.
• En el 90% son unilaterales, con predominio del lado derecho.
• su diametro es de 10cm.
• Suelen estar llenos de secreciones sebaceas y de pelo enmarañado.
• A veces hay proyecciones nodular de las que sobresalen dientes, y en ocaciones tambien hay focos de hueso y cartilago, nidos de epitelio bronquial o gastrointestinal.
• Cerca del 1% se produce las transformaciones malignas de uno de sus elementos tisulares, que toma la forma de un carninoma de celulas escamosas.
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Teratomas Malignos Inmaduros
• Aparecen en mujeres jóvenes (18-20 años).
• Se diferencian de los T.Q.B.M ya que son voluminosos, sólidos o casi sólidos y tienen puntillados de necrosis en diferentes areas.
• Microscopicamente: la caracteristica diferencial es, la variedad de zonas inmaduras o apenas reconocibles de diferenciacion hacia cartilago, hueso, musculo, nervio y otras estructuras.
• Son particularmente de mal pronostico, ya que las lesiones son muy agresivas y son capaces de metastatizar rápidamente.
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Teratomas Especializados
• Los teratomas especializados forman un grupo notable de TU raros, los mas comunes de los cuales son el estroma ovárico y el carcinoide.
• Son siempre unilaterales, aunque es posible la presencia de un teratoma contralateral.
• El estroma ovárico se compone por completo de tejido tiroideo maduro. De forma interesante, esas neoplasias tiroideas pueden ser hiperfuncionantes y causar hipertiroidismo.
• El carcinoide de ovario, que probablemente procede del epitelio intestinal en un teratoma, también puede ser funcionante y particularmente grande (>7cm) y producir serotonina y síndrome carcinoide.
• Todavía mas raro es estroma carcinoide, una combinación de estroma ovárico y carcinoide en el mismo ovario. Solo alrededor del 2% de los carcinoides producen MT.
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Disgeminoma
• El disgerminoma se debe considerar un equivalente ovárico del seminoma de testículo.
• De modo similar al seminoma, se compone decélulas vesiculosas grandes con citoplasma claro, límites celulares bien definidos y núcleos regulares de posición central.
• Por lo general unilaterales (80 a 90%), la mayoría son tumores sólidos con tamaño variable desde nódulos apenas visibles hasta masas que llenan virtualmente todo el abdomen.
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• En la superficie de corte tienen un aspecto entre amarillo-blanco y gris-rosado, y son con frecuencia blandos y carnosos.
• En el examen histológico, las células del disgerminoma se disponen en láminas o cordones separados por estroma fibroso escaso.
• Como en el seminoma, el estroma fibroso está infiltrado por linfocitos maduros y granulomas ocasionales.
• A veces se encuentran nódulos pequeños de disgerminoma en la pared de un teratoma quístico por lo demás benigno; a la inversa, un tumor predominantemente disgerminomatoso puede contener un teratoma quístico pequeño.
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Tumor del seno endodérmico (Saco Vitelino)
• Este TU es raro, pero constituye el segundo TU maligno mas común originado en las células germinales.
• Se cree que deriva de la diferenciacion de celulasgerminales malignas a lo largo de linaje del saco vitelinoextraembrionario.
• De modo similar al saco vitelino normal, el TU es rico en α-fetoproteina y α1- antitripsina.
• el dato histológico característico es una estructura similar al glomérulo, con un vaso sanguíneo central rodeado de células germinales dentro de un espacio tapizado por células germinales (Cuerpo de Schiller-Duval).
• Todos estos tumores presentan gotitas hialinas llamativas, intracelulares y extracelulares, y algunos de ellos se tiñen para α-fetoproteina mediante técnicas de inmunoperoxidasa.
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Coriocarcinoma
• Mas comúnmente de origen placentario, el coriocarcinoma, como el TU del seno endodérmico, es un ejemplo de diferenciación extraembrionaria de las células germinales malignas.
• La mayoría de los coriocarcinomas ováricos existen en combinación con otros TU de células germinales y los coriocarcinomas puros resultan extremadamente raros.
• Son histológicamente idénticos a las lesiones placentarias mas comunes.
• Los TU ováricos primarios son neoplasias agresivas que generalmente han producido MT amplia a través del torrente sanguíneo en los pulmones el hígado, los hueso y yotras vísceras.
• Como todos los coriocarcinosmas, elaboran concentraciones altas de gonadotropinas corionicas, lo que a veces es útil para establecer el diagnostico o detectar las recidivas.
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Otros tumores de las células germinales
• 1) carcinoma embrionario, otro TU altamentemaligno de elementos embrionarios primitivos, similar desde el punto de vista histológico a los tumores originados en los testículos.
• 2) poliembrioma, un TU maligno que contiene los llamados cuerpos embrioides.
• 3) TU de células germinales mixtos que contienen diversas combinaciones de disgerminoma, teratoma, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma.
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Tumores de los cordones sexuales y el estroma
• Estas neoplasias ováricas derivan del estroma ovárico, que a su vez procede de los cordones sexuales de la gónada embrionaria.
• Como el mesénquima gonadal indiferenciado produce eventualmente estructuras de tipo celular específico en las gónadas tanto masculinas (Sertoli y Leydig) como femeninas (granulosa y teca), en el ovario se pueden identificar TU que recuerdan a todos esos tipos de células.
• Además, puesto que algunas de esas células segregan normalmente estrógenos (células granulosas y tecales) o andrógenos (células de Leydig), los TU correspondientes pueden ser femineizantes (TU de células de la granulosa-teca) o masculinizantes (TU de células de Leydig).
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Tumores de células de la granulosa - tecal
• abarca neoplasias ováricas compuestas por proporciones variables de células con diferenciación a células granulosas o de la tecal.
• Se pueden componer casi por completo de células granulosas o de una mezcla de células granulosas y de la tecal. En conjunto, estas neoplasias representan alrededor del 5% de todos los tumores ováricos.
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• Morfología:
Los TU de células de la granulosa son usualmente unilaterales y varían desde focos microscópicos hasta grandes masas macizas o quísticas encapsuladas.
Los TU con actividad hormonal presentan color amarillo de las superficies de corte, debido a los lípidos intracelulares. Los tecomas puros son tumores macizos firmes.
El componente de células granulosas de esos TU adopta uno de varios patrones histológicos. Las células pequeñas, entre cúbicas y poligonales, pueden crecer en cordones anastomosados, láminas o hileras.
En algunos casos las estructuras pequeñas, distintivas, similares a glándulas y llenas de material acidófilo, recuerdan a folículos inmaduros (cuerpos de Call-Exner).
El diagnóstico es claro cuando existen esas estructuras.
El componente de tecoma consiste en grupos o láminas de células entre cúbicas y poligonales.
En algunos TU, las células granulosas o tecales pueden aparecer más rechonchas y tienen citoplasma amplio característico de la luteinización (es decir, TU de células de la granulosa-teca luteinizados).
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Fibromas, tecomas y fibrotecomas
• Los TU originados en el estroma ovárico, compuestos de fibroblastos (fibromas) o de células fusiformes rechonchas con gotitas de lípidos (tecomas), son relativamente comunes y representan alrededor del 4% de todas las neoplasias ováricas.
• Muchos TU contienen una mezcla de esas células y son llamados fibromatecomas.
• Los tecomas puros son raros, pero los tumores en los que predominan esas células pueden tener actividad hormonal.
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• Los fibromas del ovario son unilaterales en alrededor del 90% de los casos, y suelen ser masas macizas, esféricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, de color blanco grisáceo y cubiertas por serosa ovárica reluciente intacta.
• En el examen histológico están compuestos de fibroblastos bien diferenciados y escaso tejido conjuntivo colágeno entremezclado. Se pueden identificar áreas focales de diferenciación tecal.
• La gran mayoría de fibromas, fibrotecomas y tecomas son benignos. Rara vez se identifican fibromas celulares con actividad mitótica y relación núcleo-citoplasma aumentada; debido a que pueden seguir un curso maligno, se conocen como fibrosarcomas.
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Tumores de células de Sertoli-Leydig
(Androblastomas)
• Habitualmente producen masculinización o por lo menos desfeminización, pero unos pocos tienen efectos estrogénicos .
• Ocurren en mujeres de todas las edades, aunque la incidencia máxima corresponde a las décadas segunda y tercera de la vida.
• Los TU son unilaterales y pueden recordar a neoplasias de células de la granulosa-teca.
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• Morfología:
• La superficie de corte suele ser sólida y suaspecto varía desde gris hasta pardo dorado.
• En el examen histológico los tumores biendiferenciados muestran túbulos compuestos de células de Sertoli o células de Leydiginterpuestas en el estroma.
• Las formas intermedias sólo muestran contornosde túbulos inmaduros y grandes células de Leydig eosinófilas.
• Los TU poco diferenciados tienen un patrónsarcomatoso con disposición desordenada de cordones de células epiteliales.
• Pueden faltar las células de Leydig. En algunostumores pueden existir elementos heterólogos, como glándulas mucinosas, hueso y cartílago.
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