PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN PACIENTES CON...
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PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA EN CONDICIÓN DE INIMPUTABLES DIANA CRISTINA GÓMEZ ORTIZ UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLÍN FACULTAD DE PSICOLOGÍA MAESTRÍA EN NEUROPSICOLOGÍA MEDELLÍN 2016
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PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
ESQUIZOFRENIA EN CONDICIÓN DE INIMPUTABLES
DIANA CRISTINA GÓMEZ ORTIZ
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLÍN
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
MAESTRÍA EN NEUROPSICOLOGÍA
MEDELLÍN
2016
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PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
ESQUIZOFRENIA EN CONDICIÓN DE INIMPUTABLES
DIANA CRISTINA GÓMEZ ORTIZ
Tesis presentada para optar al título de Magíster en Neuropsicología
Asesor: José Guillermo Correa, Magíster (MSc) en Neuropsicología.
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLÍN
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
MAESTRÍA EN NEUROPSICOLOGÍA
MEDELLÍN
2016
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Tabla de contenido
Resumen ........................................................................................................................................... 7
Introducción ..................................................................................................................................... 8
1. Planteamiento del Problema ......................................................................................................... 9
1.1. Antecedentes ...................................................................................................................... 9
2. Justificación ................................................................................................................................ 12
3. Objetivos .................................................................................................................................... 14
3.1. Objetivo General ................................................................................................................. 14
3.2. Objetivos Específicos .......................................................................................................... 14
4. Hipótesis ..................................................................................................................................... 15
4.1. Hipótesis Nula ..................................................................................................................... 15
4.2. Hipótesis Alterna ................................................................................................................. 15
4.3. Propósito .......................................................................................................................... 15
5. Marco Teórico ............................................................................................................................ 16
5.1. Conceptualización Esquizofrenia ........................................................................................ 16
5.2. Conceptualización Función ejecutiva .................................................................................. 20
5.2.1. Procesos de las Funciones Ejecutivas .......................................................................... 21
6. Metodología ............................................................................................................................ 25
6.1. Tipo de investigación y Diseño de investigación ............................................................ 25
6.2. Población ......................................................................................................................... 25
6.2.1. Muestra ........................................................................................................................ 25
6.3. Criterios de inclusión ....................................................................................................... 26
6.4. Criterios de exclusión ...................................................................................................... 26
6.5. Instrumento ...................................................................................................................... 26
6.5.1. Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas y lóbulos frontales (BANFE). ....... 26
6.6. Consideraciones éticas ..................................................................................................... 28
6.7. Diagrama metodológico .................................................................................................. 29
6.8. Análisis de datos .............................................................................................................. 29
7. Resultados .................................................................................................................................. 31
7.1. Características sociodemográficas y clínicas ...................................................................... 31
7.2. Análisis de las diferencias en el rendimiento en memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
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8. Discusión ................................................................................................................................. 37
9. Conclusiones ........................................................................................................................... 41
Referencias ..................................................................................................................................... 42
Anexos ............................................................................................................................................ 47
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Lista de Tablas
Tabla 1. Análisis de las características sociodemográficas de un grupo de 15 pacientes con
esquizofrenia y 15 controles sanos ................................................................................................. 31
Tabla 2. Características clínicas de 15 pacientes con diagnóstico clínico de esquizofrenia ......... 32
Tabla 3. Análisis de las diferencias en las tareas de memoria de trabajo y funciones ejecutivas entre
15 pacientes con esquizofrenia y 15 controles sanos ..................................................................... 33
Tabla 4. Análisis de las diferencias en el diagnostico general del rendimiento ejecutivo en un grupo
de pacientes con esquizofrenia comparados con un grupo de controles sanos. ............................. 35
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Lista de Figuras
Figura 1. Comparación de la distribución de las puntuaciones totales en memoria de trabajo (U =
40.5 p
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Resumen
El objetivo de la investigación fue identificar el perfil del Funcionamiento Ejecutivo de los pacientes
con Esquizofrenia en condición de inimputables de la Clínica San Juan de Dios de la Ceja. Se evaluó
un total de 15 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en condición de inimputables y 15 personas
sanas, utilizando como instrumento de evaluación la Batería de funciones ejecutivas y lóbulos
frontales (BANFE). Los resultados muestran que existen diferencias significativas en el
funcionamiento ejecutivo entre ambos grupos en los dominios memoria de trabajo visoespacial y
verbal, formación de conceptos, planificación, organización, inhibición y flexibilidad mental.
Palabras clave: esquizofrenia, función ejecutiva, memoria de trabajo, planificación, flexibilidad
mental, capacidad de inhibición.
Abstract
The objective of research was to identify the profile of the executive functioning of patients with
schizophrenia on condition of not criminally responsible of the San Juan de Dios Clinic Ceja. It was
evaluated a total of 15 patients diagnosed with schizophrenia on condition of not criminally
responsible and 15 healthy subjects, using as an assessment tool Battery executive functions and
frontal lobes (BANFE). The results show that there are significant differences in executive
functioning between the two groups in the domains verbal memory and visuospatial work, concept
formation, planning, organization, inhibition and mental flexibility.
Keywords: schizophrenia, executive function, working memory, planning, mental flexibility,
inhibition.
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Introducción
La Organización Mental de la Salud (2010) define la esquizofrenia como una enfermedad crónica y
discapacitante que afecta el pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia
de sí mismo y la conducta; generando un rango de déficits variado y progresivo que se manifiesta a
nivel conductual, emocional, social y cognitivo, siendo las funciones cognitivas más afectadas la
atención, la memoria y las funciones ejecutivas (Galaverna, Bueno, & Morra, 2011).
Según datos del DANE (2005) la prevalencia en Colombia es del 1,5% de la población lo que
equivale a 706.816 personas que padecen esta enfermedad, afectando la calidad de vida de estas
personas a nivel laboral, social y familiar, debido a que se presenta en personas que se encuentran
en su mayor época productiva en edades comprendidas entre los 18 y los 44 años, afectando más a
hombre que a mujeres.
La presente investigación se centra en estudiar el funcionamiento ejecutivo (FE) en pacientes con
esquizofrenia en condición de inimputables, éste es entendido como las habilidades mentales
necesarias para observar un comportamiento eficaz, creativo y aceptado desde un punto de vista
social (Lezak M. , 1982) y se compone por diferentes dominios entre ellos la anticipación, selección
de objetivos, planificación, elección del comportamiento, autorregulación, autocontrol y
retroalimentación cognitiva (Sholberg & Mateer, 2009).
Diversas investigaciones se han centrado en estudiar el funcionamiento ejecutivo en pacientes con
esquizofrenia (Krabbendam & Jolles, 2002; Chan, Chen, & Law, 2006; Kalkstein, Wylie, Clark, &
Javitt; 2008; Soto, M & Roldán; 2013) evidenciando coincidencias en los hallazgos de los estudios
los cuales concluyen la presencia de alteraciones en el funcionamiento ejecutivo en pacientes con
esquizofrenia en comparación con un grupo de personas sanas.
Por lo tanto el presente trabajo investigativo tiene como objetivo identificar el perfil del
Funcionamiento Ejecutivo de los pacientes con Esquizofrenia en condición de inimputables de la
Clínica San Juan de Dios de la Ceja.
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1. Planteamiento del Problema
1.1. Antecedentes
La esquizofrenia ha sido objeto de diversos estudios e investigaciones que han permitido conocer y
profundizar acerca de los síntomas y las manifestaciones de la misma, afectando a personas que
están en la mayor época productiva de su vida, reduciendo drásticamente su calidad de vida (Cavieres
& Valdebenito, 2005).
Este trastorno mental se encuentra entre las 10 primeras causas de incapacidad en la población de
edades comprendidas entre los 18 y los 44 años (Murray & Lopez, 1996) y según la Organización
Mundial de la Salud, este trastorno mental afecta a más de 21 millones de personas en el mundo
(Organización Mundial de la Salud (OMS), 2015). Siendo la esquizofrenia una enfermedad
psiquiátrica compleja plantea múltiples interrogantes acerca de su etiología y desarrollo para
diferentes disciplinas y corrientes teóricas (Servat, Lehmann, Harari, Gajardo, & Eva, 2005).
Este trastorno tiene un amplio rango de déficits, el cual es variado y progresivo presentándose
perturbaciones a nivel conductual, emocional, social y cognitivo, entre estas se encuentran
dificultades en la memoria operativa, razonamiento lógico, comprensión y solución de problemas,
planificación, comprensión de estados mentales en los otros, anosognosia de sus dificultades, escasas
habilidades sociales, alteración en asociaciones estímulo- recompensa, etc. (Tirapu, García, Ríos, &
Ardila, 2012). La literatura muestra que las funciones cognitivas más afectadas son la atención, la
memoria y las funciones ejecutivas (Galaverna, Bueno, & Morra, 2011). Concretamente se evidencia
que los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia presentan problemas en el desarrollo de tareas
que involucre al funcionamiento ejecutivo, principalmente dominios asociados a la planificación de
tareas orientadas hacia un objetivo, flexibilidad cognitiva y capacidad de inhibición (Chan, Chen, &
Law, 2006; Kalkstein, Wylie, Clark, & Javitt, 2008).
A saber las funciones ejecutivas se refieren a un conjunto integrado de habilidades cognitivas
implicadas en la generación, supervisión y control de conductas dirigidas a objetivos y metas (Rios
& De Noreña, 2011; Stuss & T, 2002). Las alteraciones en estas funciones se consideran
características de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones
que afectan a la región prefrontal, dorsolateral, orbitofrontal y cingulada (Rios & De Noreña, 2011;
Goldman-Rakic, 2002; Rolls, 2002).
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Lo anterior ha sido puesto en evidencia con base en la aplicación de instrumentos neuropsicológicos,
cuyos resultados arroja un rendimiento significativamente menor en pacientes con esquizofrenia
comparado con los individuos sanos, en al menos la mitad de las pruebas administradas
(Krabbendam & Jolles, 2002).
Con base en investigaciones realizadas por Cetkovich, Bakmas, & Romero, (2001) el lóbulo frontal
se encuentra sumamente comprometido en el cuadro comportamental de la esquizofrenia, teniendo
en cuenta las evidencias imagenológicas y funcionales; por consiguiente consideran que el
funcionamiento ejecutivo y los problemas atencionales son indicadores vulnerables a padecer
trastornos relacionados con el espectro de la esquizofrenia. Por lo tanto el estudio del funcionamiento
ejecutivo cobra importancia, a la hora de establecer el grado de deterioro de las funciones ejecutivas
y el desempeño en tareas relacionadas y así poder realizar comparaciones que permitan avanzar en
los estudios realizados hasta el momento.
Galaverna, Bueno, & Morra (2011) analizaron el funcionamiento neurocognitivo de pacientes
hospitalizados con diagnóstico de trastorno esquizofrénico en comparación con un grupo de
individuos sanos, mediante la evaluación de las funciones atencionales, memoria, lenguaje y
funciones ejecutivas. Para esto aplicaron una gama de prubas neuropsicológicas como el Mini
Mental State Examination en español, Test de Colores y Palabras Stroop, Prueba de Fluidez Verbal
Fonológica Letra “P” (FVF), Prueba de Fluidez Verbal Categoría “Animales” (FVC), Test de
Denominación de Boston Abreviado, Subtest de Dígitos de la Escala WAIS III, Subtest de Búsqueda
de Símbolos de la Escala WAIS III, Subtest de Razonamiento con Matrices de la Escala WAIS III.
Los hallazgos de la investigación indicaron que el grupo de pacientes con esquizofrenia tuvo un
desempeño por debajo del promedio en el total de las pruebas aplicadas. Específicamente las
funciones ejecutivas estuvieron significativamente afectadas, mostrando un déficit y un pobre
rendimiento comparado con el grupo de pacientes sanos quienes tuvieron un desempeño normal en
el funcionamiento ejecutivo.
Por su parte en una investigación realizada por Goldberg & Gold (2000), se encontró que los
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia presentan rendimientos disminuidos cuando tienen que
realizar dos tareas simultáneamente o alternar entre dos tareas diferentes. Sin embargo en otro
estudio realizado por Ritter, Meador-Woodruff, & Dalack (2004), encontraron que los rendimientos
de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia no eran diferentes al rendimiento de los controles.
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Krabbendam & Jolles (2002) realizaron un estudio en el cual ejecutaron una evaluación
neuropsicológica en un grupo de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y lo compararon con un
grupo control. Los resultados que arrojó la investigación fue que el rendimiento de las personas con
diagnóstico de esquizofrenia era significativamente menor comparado con los controles. Si bien el
rango de déficit es muy amplio, las funciones cognitivas más afectadas son la atención, la memoria
y las funciones ejecutivas. La afectación de estas funciones reflejaría un compromiso de la corteza
prefrontal, especialmente sus conexiones con el lóbulo temporal medial, estructuras subcorticales y
la corteza parietal. (Galaverna, Bueno, & Morra, 2011). Otros autores han encontrado que los
pacientes evidencian problemas en aquellas tareas que implican a las funciones ejecutivas,
especialmente los aspectos asociados a la planificación de tareas orientadas hacia un objetivo,
flexibilidad cognitiva y capacidad de inhibición. (Chan, Chen, & Law, 2006; Kalkstein, Wylie,
Clark, Butler, & Javitt, 2008).
Las alteraciones de las funciones ejecutivas son consideradas un elemento central en los deficit
cognitivos de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y se ha sugerido que los síntomas
negativos se explicarían por esa disfunción ejecutiva (Donohoe & Robertson, 2003).
El principal objetivo de este trabajo es aportar evidencia para esclarecer la particularidad de las
alteraciones de las funciones ejecutivas en la esquizofrenia, orientado a la comprensión de este
trastorno para así poder aportar a que haya un tratamiento más efectivo y focalizado de la patología.
A partir de estos antecedentes investigativos, el presente estudio pretende analizar el perfil de las
funciones ejecutivas en pacientes con esquizofrenia en condición de inimputables, internados en la
Clínica San Juan de Dios de la Ceja en comparación con un grupo de individuos sanos mediante una
evaluación neuropsicológica enfocada en las funciones ejecutivas teniendo en cuenta la diversidad
y la complejidad de estas funciones. Por lo tanto el principal objetivo de este trabajo de investigación
es aportar evidencia para establecer la particularidad del perfil de las funciones ejecutivas en
pacientes con esquizofrenia, orientado tanto a la comprensión del trastorno como a un tratamiento
más efectivo y focalizado de la patología.
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2. Justificación
Dentro de los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es considerada una enfermedad que
evoluciona de manera crónica y discapacitante, tanto para la persona que la padece como para su
círculo familiar, generando déficit a nivel funcional, personal, social y ocupacional. De acuerdo a lo
planteado por Vargas (2013), la esquizofrenia es una enfermedad frecuentemente identificada en
nuestros días, puede llegar a afectar cerca del 1% de la poblacion en general. Su inicio tiende a darse
en la adolescencia y en la edad adulta joven, llega a persistir durante toda la vida y es mas frecuente
en hombres que en mujeres (Toribio, 2011).
Por su parte el cuadro clínico de la esquizofrenia afecta diferentes procesos mentales tales como el
pensamiento, la emoción, el comportamiento y los procesos cognitivos como la memoria, la
atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas, afectando multidimensionalmente la vida de la
persona que la padece y de su familia, incapacitando y limitando al individuo (Tirapu, García, Ríos,
& Ardila, 2012).
Buscando estudiar en mayor profundidad estas alteraciones se diseñó esta investigación cuyo
objetivo es analizar las alteraciones del funcionamiento ejecutivo en pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia en 16 pacientes internados en la Clínica San Juan de Dios de La Ceja, teniendo en
cuenta la necesidad de generar nuevo conocimiento entorno a la sintomatología presentada en estos
pacientes, con el propósito de originar conocimiento que contribuya a a crear planes de intervención
integral en este tipo de pacientes.
Si bien se han realizado investigaciones sobre la esquizofrenia y sus alteraciones a nivel cognitivo,
son pocos los estudios que se han centrado en el funcionamiento ejecutivo en este tipo de pacientes.
Por lo tanto en el presente estudio se busca aplicar la Bateria Neuropsicológica de Funciones
Ejecutivas (BANFE) propuesta por Flores, Ostrosky-Solís, & Lozano (2008) con el fin de realizar
una evaluación amplia y precisa.
En este sentido, el presente estudio pretende analizar el perfil de las funciones ejecutivas en pacientes
con esquizofrenia en condición de inimputables, internados en la Clínica San Juan de Dios de la Ceja
en comparación con un grupo de individuos sanos mediante una evaluación neuropsicológica
enfocada en las funciones ejecutivas teniendo en cuenta la diversidad y la complejidad de estas
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funciones y partiendo del hecho de que las funciones ejecutivas si bien han sido estudiadas en
pacientes con esquizofrenia, hasta el momento no se ha encontrado que hayan sido evaluados con la
batería de funciones ejecutivas (BANFE).
Por lo tanto el principal objetivo de este trabajo de investigación es aportar evidencia para establecer
la particularidad del perfil de las funciones ejecutivas en pacientes con esquizofrenia, orientado tanto
a la comprensión del trastorno como a un tratamiento más efectivo y focalizado de la patología.
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3. Objetivos
3.1. Objetivo General
Identificar el perfil del Funcionamiento Ejecutivo de los pacientes con Esquizofrenia en condición
de inimputables de la Clínica San Juan de Dios de la Ceja.
3.2. Objetivos Específicos
Describir las características del funcionamiento ejecutivo de los pacientes con Esquizofrenia en
condición de Inimputables de la Clínica San Juan de Dios de la Ceja.
Comparar el perfil de las Funciones Ejecutivas de los pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia en
condición de Inimputables y un grupo control.
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4. Hipótesis
4.1. Hipótesis Nula
El perfil del funcionamiento ejecutivo es igual en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que en
personas sanas.
4.2. Hipótesis Alterna
El perfil del funcionamiento ejecutivo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia se encuentra
alterado en comparación con un grupo de personas sanas.
4.3. Propósito
El presente trabajo investigativo tiene como propósito describir las alteraciones de las funciones
ejecutivas de los pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia en condición de inimputables, buscando
generar mayor conocimiento de la enfermedad. Utilizando como instrumento de evaluación el
apartado de funciones ejecutivas de la Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas (BANFE),
la cual brinda un perfil completo las funciones ejecutivas y las alteraciones.
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5. Marco Teórico
5.1. Conceptualización Esquizofrenia
Las primeras referencias sobre la esquizofrenia datan desde finales del siglo XIX, partiendo de la
denominación de “dementes precoces” a las personas que presentaban alteraciones en su estado
mental, esta descripción fue planteada por Morel en Francia. Más adelante en Alemania, Hecker
describió la enfermedad como una Hebefrenia, así se le denominaba a la alteración del estado mental
de la gente joven (Vargas M. J., 2013).
Ojeda, Peña, Segarra, & Sánchez (2009) afirman que fue a partir de los planteamientos de Emil
Kraepelin (1856-1926) que se denominó a estas manifestaciones clinicas como “Demencia prezoz”,
caracterizando el cuadro clinico como un conjunto de sintomas y signos, con presencia de delirios,
alucinaciones, catatonia y desorganización del pensamiento (Vargas M. J., 2013). Reconociendo la
heterogeneidad de la patología, la subclasificó en tres categorías, 1. La hebefrénica (predominada la
desorganizacion), 2. La catatónica (predominaba las alteraciones motoras), y la paranoide (con
predominio de alucinaciones y delirios). (Roca, 2007)
Fue más adelante en el año 1911 que Eugen Bleuler remplazó el término “Demencia precoz” para
continuar utilizando el término “Esquizofrenia” eligiéndolo como una forma de dar relevancia a las
escisiones entre el pensamiento, la emoción y el comportamiento (Ojeda, Peña, Segarra, & Sánchez,
2009). El autor propuso que las alteraciones principales de la esquizofrenia eran el deterioro
cognoscitivo y el trastorno en el pensamiento; además se refería a la presencia de síntomas primarios
(bloqueo de asociaciones o deterioro atencional) y síntomas secundarios (ideas delirantes y/o
alucinaciones). Un último aporte realizado por el Eugen Bleuler fue relacionado con la
heterogeneidad de los síntomas de la esquizofrenia, así mientras algunas personas pueden mejorar
su cuadro clínico, otros tendían a presentar un curso relativamente crónico. (Ojeda, Peña, Segarra,
& Sánchez, 2009)
En la actualidad la esquizofrenia es concebida como una distorsión del pensamiento, las
percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta (Organización
Mundial de la Salud (OMS), 2015).
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Los manuales nosológicos aportan un elemento descriptivo sobre el comportamiento, el
pensamiento, el estado sensoperceptivo y la parte emocional de las personas que están
diagnosticadas con esquizofrenia. Así pues, para efectos del presente trabajo investigativo se
presentarán elementos fundamentales utilizados por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) y por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).
En este sentido, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su Cuarta
Edición (2002) los criterios para diagnosticar la enfermedad son los siguientes:
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con
éxito):
1. ideas delirantes; 2. Alucinaciones; 3. Lenguaje desorganizado (p. ej.,
descarrilamiento frecuente o incoherencia); 4. Comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado; 5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento
afectivo, alogia o abulia.
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas,
o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los
pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre
ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo
del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses.
Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el
Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de
síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales,
los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos
o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).
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D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han
descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración
anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es
debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de
abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se
mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). (DSM-IV-
TR, 2002)
Así pues, la décima versión de la Clasificación de Enfermedades (CIE_10, 1992) argumenta que este
trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento
y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas.
En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque
con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos, y define los siguientes criterios
para el diagnóstico de esquizofrenia:
1. Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento
2. Ideas delirantes de control, influencia o pasividad, o ideas delirantes extrañas de
otro tipo y percepción delirante
3. Alucinaciones auditivas que comentan la conducta del paciente, que discuten entre
ellas o con un significado similar.
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa (...)
5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o
permanentemente.
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6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
7. Manifestaciones catatónicas, como excitación, posturas características o
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
8. Síntomas "negativos" como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje,
embotamiento o incongruencia afectiva. Ha de quedar claro que estos síntomas no se
deban a depresión o a medicación neuroléptica.
9. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos
de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de
objetivos, ociosidad y aislamiento social. (CIE_10, 1992).
La prevalencia de la esquizofrenia exige que se torne la mirada de parte de los dispositivos de salud,
de las autoridades sanitarias, debido al costo social, laboral, económico y familiar que representa
tanto para la sociedad como para el individuo que la padece, teniendo en cuenta la supervivencia y
el declive cognitivo y emocional. Además el coste económico para la sociedad no solo es destinado
a tratamientos e intervenciones sino que también se ve perjudicada la pérdida de la Capacidad laboral
y al aumento de la carga familiar. (Rodríguez & González, 1993)
A nivel mundial se estima que aproximadamente 400 millones de personas en el mundo están
diagnosticados con trastornos de ansiedad, 300 millones que sufren trastornos depresivos, y 45
millones de personas padecen esquizofrenia (García, 2011). Es más frecuente en hombres (12
millones) que en mujeres (9 millones). Asimismo, los hombres desarrollan esquizofrenia
generalmente a una edad más temprana (Organización Mundial de la Salud (OMS), 2015). En este
sentido con base en lo planteado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas –
DANE, en Colombia para el año 2013 se proyectó una población estimada de aproximadamente
47’121.089 personas en el territorio nacional (Colombia. Departamento Administrativo Nacional de
Estadística, 2005); con una prevalencia estimada del diagnóstico de esquizofrenia de un 1.5% lo que
permite estimar una población de 706.816personas en Colombia, que padecen esta enfermedad
(Aponte, Torres, & Quijano, 2008) (Ruíz Gómez, 2013).
Con base en el cuadro clínico de la esquizofrenia, ésta es asociada con discapacidad considerable
que afecta al individuo y a su familia, en el ámbito educativo y laboral. Afecta en la actualidad al
1% de la población general de edades comprendidas entre los 15 y los 54 años Si consideramos el
indicador de los años de vida saludable (AVISA), esta enfermedad ocupa el lugar número 14 dentro
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de las 100 enfermedades más importantes del país. En lo referente a enfermedades psiquiátricas,
ocupa el tercer lugar de importancia después del alcoholismo y la depresión (Chile. Ministerio de
Salud, 2000).
Es así como diferentes investigaciones (Cavieres & Valdebenito, 2005; Vargas, 2007; Barrera, 2006;
Pardo, 2005) argumentan el deterioro cognitivo presentado en el cuadro clínico de la esquizofrenia.
En este sentido Vargas (2007) estima que un 70 % de los pacientes con esta enfermedad, presenta
dificultades en esta área. Las funciones más afectadas son las relacionadas con memoria declarativa,
control ejecutivo, memoria de trabajo (working memory) y nivel de alerta o vigilancia (arousal).
(Vega, 2010)
Es importante aclarar que este tipo de déficits no son particularmente asociados al cuadro clínico de
la esquizofrenia, ya que también pueden presentarse en cuadros clínicos como Demencia
frontotemporal, la enfermedad de Huntington y el daño frontal traumático. Parte de los déficit
cognitivos implicados en la esquizofrenia pertenecen a un grupo de complejos procesos conocidos
como “función ejecutiva” (Heinrichs & Zakzanis, 1998; Johnson-Selfridge & Zalewski, 2001).
5.2. Conceptualización Función ejecutiva
Luria (1988;1964) fue el primer autor que sin nombrar el término “función ejecutiva” conceptualizó
éstas funciones como una serie de trastornos en la iniciativa, en la motivación, en la formulación de
metas, planes de acción y la automonitorización de la conducta asociada a lesiones frontales.
Más adelante Baddeley, (1991) describe estas conductas como dominios cognitivos, los cuales
incluían problemas en planeación y organización de conductas, desinhibición, perseveración y
decremento en fluidez e iniciación, denominadolas como “síndrome disejecutivo”.
Por su parte Muriel Lezak, (1982) definió las Funciones Ejecutivas (FE) como las habilidades
mentales necesarias para observar un comportamiento eficaz, creativo y aceptado desde un punto de
vista social. Sholberg & Mateer, (2009) incluyen en las FE un amplio abanico de procesos cognitivos
como los de la anticipación, selección de objetivos, planificación, elección del comportamiento,
autorregulación, autocontrol y retroalimentación cognitiva; son aquellos procesos que se encargan
de la organización de otros sistemas para la realización de tareas complejas.
Siguiendo a Lopera (2008) el cerebro es un conjunto de funciones directivas que incluyen aspectos
de la programación y la ejecución de las actividades cerebrales, como la Iniciativa, Volición,
-
21
Creatividad, Capacidad de Planificación y organización, Fluidez y flexibilidad para la ejecución
efectiva de los planes de acción, Procesos de Atención selectiva concentración y Memoria operativa,
Procesos de Monitoreo y Control Inhibitorio.
Tirapu, Muñoz-Céspedes, & Pelegrín (2002) hacen referencia a los términos como funcionamiento
ejecutivo o control ejecutivo como una serie de mecanismos implicados en la optimización de los
procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas o novedosas. De
acuerdo a una serie de componentes, estas funciones pueden agruparse en las capacidades implicadas
en la formulación de metas, las facultades empleadas en la planificación de los procesos y las
estrategias para lograr los objetivos, y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma
eficaz (Tirapu-Ustárroz & Luna-Lario).
Los pacientes con esquizofrenia no se benefician de sus propias experiencias y manifiestan especial
dificultad para enfrentar actividades que implican la formación de conceptos (Servat, Lehmann,
Harari, Gajardo, & Eva, 2005).
Es importante aclarar que el deterioro de las funciones ejecutivas se presenta de manera diferente en
las diversas etapas de la esquizofrenia. Así lo sostiene Barrera (2006) en las etapas iniciales, los
pacientes rinden pobremente en actividades relacionadas con la planificación de la conducta y la
memoria de trabajo espacial; en tanto que en etapas posteriores, las dificultades incumben en mayor
medida al pensamiento abstracto.
Es posible que en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia se encuentren alteradas aspectos de la función
ejecutiva generando un impacto clínico en la vida cotidiana del individuo y de su familia. En la esquizofrenia,
la investigación de las FE ha sido heterogénea y en numerosos estudios se informa de deterioros en múltiples
dominios ejecutivos (Bozikas, Kosmidis, Kiosseoglou, & Karavatos, 2006; Heinrichs & Zakzanis, 1998)
Debido a que el medio ambiente no siempre es predecible, las funciones ejecutivas son
indispensables para poder reconocer las situaciones inesperadas y, así, hacer planes alternativos
cuando surjan eventos inusuales que interfieran con las rutinas normales. De ese modo, las funciones
ejecutivas contribuyen al éxito en el desempeño de las actividades de la vida diaria en los aspectos
individual, social y ocupacional (Ardila & Ostrosky, 2012).
5.2.1. Procesos de las Funciones Ejecutivas
Planeación: se define como la capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos intermedios
para lograr metas a corto, mediano o largo plazo (Tsukiura, Fujii, & Takahashi, 2001). A través de
estudios de neuroimagen funcional se halló que las porciones dorsolaterales de la CPF, son las áreas
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22
que se encuentran principalmente involucradas en los procesos de planeación (Baker, Rogers, &
Owen, 1996).
Control conductual: este proceso se refiere a la capacidad de control que tiene un individuo sobre
los demás procesos, permitiendo retrasar las tendencias a generar respuestas impulsivas, originadas
en otras estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la
atención, dicho control es ejercido por la Corteza Prefrontal (Matthews, E.,, Simmons, Arce, &
Paulus, 2005).
Flexibilidad Mental: implica la generación y selección de nuevas estrategias de trabajo dentro de las
múltiples opciones que existen para desarrollar una tarea (Miller & Cohen, 2001), en términos
concretos se refiere a la capacidad para cambiar un esquema de acción.
Memoria de trabajo: es la capacidad para mantener información de forma activa, por un breve
periodo de tiempo, sin que el estímulo esté presente, para realizar una acción o resolver problemas
utilizando información activamente (Baddeley, Human Memory Theory and Practice, 1997), así
como también para el curso de los procesos de pensamiento (Baddeley, Working memory: looking
back and looking forward, 2003).
Fluidez: La velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información, así como en la
producción de elementos específicos en un tiempo eficiente, es un importante atributo de la CPF y
se relaciona con la función ejecutiva de productividad (Lezak, Howieson, & Loring, 2004).
Neuroanatomía de las funciones ejecutivas
A nivel neuroanatómico se han descrito diferentes estructuras cerebrales funcionales asociadas a las
funciones ejecutivas, así el circuito dorsolateral se relaciona con actividades puramente cognitivas,
como la memoria de trabajo, la atención selectiva, la formación de conceptos o la flexibilidad
cognitiva. Por otro lado, el circuito ventromedial se asocia con el procesamiento de señales
emocionales que guían nuestra toma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social y ético.
El lóbulo frontal está situado en el polo anterior del cerebro, siendo el de mayor extensión y el de
mayor importancia funcional en la especie humana, puesto que regula todas las funciones cognitivas
superiores. Comprende todo el territorio situado por delante de la cisura central y sus límites están
definidos por las cisuras centrales y laterales frente a sus respectivas prolongaciones. En la especie
humana el lóbulo frontal constituye la tercera parte del total del cerebro (Portellano, 2005).
El córtex prefrontal, pues, debe considerarse como un área de asociación heteromodal interconectada
con una red distribuida de regiones corticales y subcorticales (Tirapu-Ustárroz & Luna-Lario), ya
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23
que recibe señales procedentes de todas las regiones sensoriales en las que se forman las experiencias
conscientes, además recibe señales de las cortezas somatosensoriales los cuales representan los
estados corporales pasados y actuales; por último representa categorizaciones de las situaciones en
las que el organismo se ha visto implicado, es decir, clasificaciones de las contingencias de nuestra
experiencia vital (Miller & Cohen, 2001). Las funciones más complejas del ser humano, entre ellas
las funciones ejecutivas (FE) son soportadas principalmente por la corteza prefrontal (Goldberg E. ,
2001). Dichos procesos incluyen la formación de conceptos, razonamiento abstracto, memoria
operativa, velocidad de procesamiento, control de la interferencia, inhibición de impulsos,
planificación, organización, evaluación de errores, flexibilidad cognitiva, etc. (Devinsky &
D´Esposito, 2004).
Cuando la corteza prefrontal no funciona correctamente se producen una serie de alteraciones
emocionales, cognitivas y conductuales; afectando de manera directa las funciones ejecutivas,
considerándola como la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones que afectan
a la región prefrontal dorsolateral (Damasio, Grabowski, Frank, Galaburda, & Damasio, 1994; Ratiu
& Talos, 2004).
Estas personas con lesiones frontales tienen marcada dificultad para centrarse en la tarea y finalizarla
sin un control ambiental, (Damasio & Damasio, 1989), presentan dificultades en el establecimiento
de nuevos repertorios conductuales y una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas, por
último muestran limitaciones en la productividad y creatividad, con falta de flexibilidad cognitiva.
(Tirapu, García, Ríos, & Ardila, 2012)
Es de anotar que las alteraciones en las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la
patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región
prefrontal dorsolateral (Stern & Prohasca, 1996; Malloy & Aloia, 1998).
En este sentido Joaquín Fuster (1989) en su teoría general sobre el córtex prefrontal, consideró que
éste era fundamental en la estructuración temporal de la conducta. Así dicha estructuración se
llevaría a cabo mediante la coordinación de tres funciones subordinadas:
Una función retrospectiva de memoria a corto plazo (MCP) provisional.
Una función prospectiva de planificación de la conducta (no olvidemos que la memoria es
retrospectiva y prospectiva).
-
24
Una función consistente en el control y supresión de las influencias internas y externas
capaces de interferir en la formación de patrones de conducta.
En este sentido, hasta el momento se han descrito diferentes patologías neurológicas y trastornos
mentales que pueden estar asociadas a alteraciones de los componentes del funcionamiento
ejecutivo, entre estas se encuentra la esquizofrenia (Cuesta, Peralta, & Zarzuela, 1998).
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25
6. Metodología
6.1. Tipo de investigación y Diseño de investigación
El presente estudio es de tipo descriptivo, transversal no experimental, partiendo de lo planteado por Sampieri
(1998) los estudios descriptivos permiten detallar situaciones y eventos, es decir como es y cómo se manifiesta
determinado fenómeno y busca especificar propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o
cualquier otro fenómeno que no sea sometido a análisis. Por lo tanto la presente investigación es de tipo
descriptivo ya se busca conocer el perfil de las funciones ejecutivas en pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia en condición de inimputables. Por su parte el diseño que se utilizó en esta investigación es de
tipo no experimental transversal, teniendo como base lo siguiente:
“Este diseño describe relaciones entre dos o más variables en un momento determinado. Los diseños
transaccionales descriptivos tienen como objetivo indagar la incidencia y valores en que se
manifiesta una o más variables”. (Sampieri, 2001)
Este estudio se centra en estudiar las alteraciones de la función ejecutiva en pacientes con diagnóstico
de esquizofrenia en condición de inimputables en un momento determinado, buscando dar cuenta de
lo que pasa con estos pacientes en un periodo de tiempo, debido a que no que busca realizar
seguimiento de estas variables.
6.2. Población
Pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en condición de inimputables de la Clínica San Juan de
Dios de la Ceja.
6.2.1. Muestra
La muestra fue seleccionada por conveniencia, estuvo compuesta por 30 individuos de 22 a 55 años
de edad y sexo masculino. Se conformaron dos grupo de participantes: grupo control sano (n= 15) y
grupo de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (n=15).
-
26
6.3. Criterios de inclusión
Pacientes internados en la clínica San Juan de Dios de la Ceja con diagnóstico de
Esquizofrenia que se encuentren en condición de inimputables.
Pacientes que, según criterio del psiquiatra referente, se encuentran estabilizados
sintomáticamente.
El grupo control sano cumplió con el criterio de inclusión, ser individuos sanos lo cual
implicó un funcionamiento cognitivo preservado, y la exclusión de aquellos que tuvieran
alteraciones psiquiátricas diagnosticadas, consumo de drogas y antecedente de TCE.
Todos los participantes recibieron información sobre el estudio y se tramitó el
consentimiento informado tanto de los participantes como de los tutores en caso que
correspondiera.
6.4. Criterios de exclusión
Pacientes que cumplieran criterios DSM-IV o criterios de CIE 10 para alguna de las
siguientes entidades diagnósticas: discapacidad intelectual, demencia, amnesia y otros
trastornos cognitivos.
Pacientes con condiciones médicas graves.
No firmar el consentimiento informado.
6.5. Instrumento
6.5.1. Batería neuropsicológica de funciones ejecutivas y lóbulos frontales (BANFE).
Flores, Ostrosky-Solís, & Lozano (2008) plantean que la evaluación neuropsicológica de los
procesos cognitivos que soportan los lóbulos frontales, entre ellos las funciones ejecutivas, continúa
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27
siendo un reto en nuestro medio profesional y de investigación; por ello plantearon La Batería de
Funciones Frontales y Ejecutivas (BANFE) agrupa un número importante de pruebas
neuropsicológicas de alta confiabilidad y validez para la evaluación de procesos cognitivos, entre
ellos las funciones ejecutivas que dependen principalmente de la corteza prefrontal.
La BANFE tiene en cuenta cuatro aspectos principales:
1. División de procesos y sistemas dentro de la CPF.
2. Correlato anátomo-funcional.
3. Enfoque neuropsicológico clínico (validez y confiabilidad clínico-neuropsicológica).
4. Soporte de estudios experimentales de neuroimagen funcional.
Los procesos cognitivos soportados por la corteza prefrontal (CPF), como las funciones ejecutivas
(FE), se caracterizan por presentar una importante diversidad en sus alteraciones, ya que el desarrollo
de los sujetos puede afectarse en diversas áreas por separado (Samango-Sprouse, 1999), por lo que
diversas patologías del desarrollo pueden afectar diferentes FE (Zelazo & Muller, 2002).
Esta evaluación neuropsicológica permite crear un perfil del paciente con esquizofrenia, ya qe de
esta evaluación se desprende un índice global del desempeño y un índice del funcionamiento de las
3 áreas prefrontales evaluadas: corteza orbitomedial, dorsolateral y prefrontal anterior. Las
puntuaciones normalizadas tienen una media de 100 y una desviación estándar de 15, la
interpretación de la puntuación total, así como la de cada una de las áreas permite clasificar la
ejecución de una persona de la siguiente manera: normal alto (116 en adelante), normal (85-115),
alteraciones leves a moderas (70-84) y alteraciones severas (menos de 69).
Administración: La aplicación de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas tiene
una duración aproximada de 1 hora.
La batería neuropsicológica de las funciones ejecutivas evalúa las siguientes funciones:
FUNCIONES EJECUTIVAS Fluidez verbal
Productividad
Flexibilidad mental
Planeación visoespacial
Planeación secuencial
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28
Secuenciación inversa
Control de codificación
MEMORIA DE TRABAJO Memoria de trabajo visual autodirigida
Memoria de trabajo verbal-ordenamiento
Memoria de trabajo visoespacial-secuencial
6.6. Consideraciones éticas
La presente investigación es de riesgo mínimo ya que los participantes de la misma no tienen
implicaciones de ningún tipo debido a que la investigación no es de tipo invasivo. Al contrario los
resultados de la investigación generará beneficios potenciales para los pacientes con este tipo de
diagnóstico.
Los datos serán confidenciales: La privacidad de los pacientes que participen en la presente
investigación será protegida.
Consentimiento informado (ANEXO): los pacientes deben consentir participar en la investigación.
Funciones del equipo investigador
Investigador principal
Fue una estudiante de maestría en neuropsicología. Esta participación fue parte de su formación
académica. Asume todas las responsabilidades a nivel académico, científico y legal del proyecto y
su ejecución. Hacer la coordinación general del equipo y programar las actividades. Será responsable
de la difusión nacional e internacional de los resultados de la investigación.
Tutor
Brindó la orientación a nivel teórico dentro del cual se enmarca el proyecto para garantizar la
coherencia epistemológica, facilitará la bibliografía y conjuntamente con el investigador principal
servirán de soporte académico y científico a la investigación.
-
29
6.7. Diagrama metodológico
6.8. Análisis de datos
Para el análisis de los datos se diseñó una estrategia que inicia con la descripción de las
variables estudiadas de acuerdo a su naturaleza y niel de medición. En el caso de las variables
cuantitativas son descritas usando estadísticos de centralización, principalmente la media y la
Población de
referencia
Pacientes con Diagnóstico de
Esquizofrenia en condición de
Inimputables
I
Consentimiento
informado
Criterios de inclusión
y exclusión
No= 2 Si=
20
Si= 15 No= 7
II
Evaluación
Neuropsicológica
Funcionamiento
ejecutivo
III
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Datos
sociodemográficos
Evolución Clínica Perfil sintomático IV
-
30
mediana; y de variación como la desviación estándar y el rango intercuartil. Las variables cualitativas
son descritas utilizando frecuencias expresadas en términos de porcentaje.
Se usaron pruebas de Chi-Cuadrado de Pearson para analizar diferencias en las frecuencias
entre las variables que clasifican el desempeño en cada tarea de la BANFE. Se utilizó el análisis de
los residuos tipificados para identificar que celda de la tabla de contingencia tenía una frecuencia
observada diferente a la esperada.
Atendiendo al tamaño de la muestra de cada grupo y al nivel de medición de las variables
independientes, se optó por una estrategia no paramétrica para analizar posibles diferencias en el
rendimiento cognitivo de cada grupo. La prueba U de Mann-Whitney fue la elegida para estimar la
diferencia en los rangos medios en las puntuaciones normalizadas de cada tarea, así como los
subtotales en memoria de trabajo y funciones ejecutivas y la puntuación total.
Para establecer la relación entre la puntuación normalizada total y el tratamiento
farmacológico se realizó un análisis de asociación lineal utilizando el coeficiente de correlación de
Spearman. El tratamiento psicofarmacológico activo en el momento de la evaluación se recogió
directamente de la historia clínica de cada paciente. Además del principio activo, se especificó su
acción y el número de mg/día pautados en el caso de los antipsicóticos y benzodiacepinas. Las dosis
de cada antipsicótico se transformaron en dosis equivalentes de clorpromazina de acuerdo con las
recomendaciones dadas por el consenso internacional para el estudio de las dosis de los
antipsicóticos (Gardner, Murphy, O'Donnell, Centorrino, & Baldessarini, 2010). Para el caso de los
benzodiacepinas, las dosis administradas se convirtieron en dosis equivalente de lorazepam de
acuerdo las indicaciones dadas en el Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. (Gardner, Murphy,
O'Donnell, Centorrino, & Baldessarini, 2010)
El análisis de los datos se usó el software estadístico SPSS 23.0 Se asume un nivel de
significación de p< 0,05 en todos los contrastes.
-
31
7. Resultados
7.1. Características sociodemográficas y clínicas
Se evaluaron un total de 30 sujetos varones, 15 de los cuales tenían el diagnóstico clínico de
esquizofrenia de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. Los 15 controles fueron
apareados con los casos por la edad y el nivel académico.
Solo se observaron diferencias entre ambos grupos en la variable “Relación de pareja” que,
como era de esperar, la mayoría de los pacientes declararon estar solos (Tabla 1). El 100% de los
controles y los casos mostraron una dominancia de la mano derecha.
Tabla 1. Análisis de las características sociodemográficas de un grupo de 15 pacientes con
esquizofrenia y 15 controles sanos
Control (n = 15) Caso (n = 15)
N (%) 2 a
Escolaridad
Baja 2 (13.3) 1 (6.7) 0.373
Media 12 (80) 13 (86.7)
Alta 1 (6.7) 1 (6.7)
Relación de pareja
Si 13 (86.7) 1 (6.7) 19.28***
No 2 (13.3) 14 (93.4)+
Med (RI) Ub
Edad 29 (11) 29 (12) 100.5
CI total 97 (10) 95 (10) 88
Nota. Med = Mediana; RI = Rango intercuartil; El signo (+) indica una fo > fe.
a Chi cuadrado de Pearson; b U de Mann-Whitney
*** p < 0.001
En la tabla 2, se describen las características clínicas de los 15 pacientes con esquizofrenia.
Cabe anotar que para describir la dosis de los antipsicóticos y las benzodiacepinas se utilizaron
-
32
transformaciones en dosis equivalente de clorpormazina y lorazepam respectivamente. (Gardner,
Murphy, O'Donnell, Centorrino, & Baldessarini, 2010)
Tabla 2. Características clínicas de 15 pacientes con diagnóstico clínico de esquizofrenia
M (DT) IC 95%
Años de evolución de la enfermedad 5.26 (4.13) 2.97 – 7.55
Dosis equivalentes de clorpromazina 585.91 (332.88) 401.57 – 770.26
Dosis equivalentes de lorazepam 0.94 (1.24) 0.25 – 1.63
N (%)
Uso de Antipsicóticos DEPOT 7 (46.7)
Uso de Antiparkinsonianos 8 (53.3)
Uso de Benzodiacepinas 6 (40)
Uso de Antidepresivos 3 (20)
Uso de estabilizadores el humor 4 (26.7)
Nota. M = Media; DT = Desviación Típica; IC 95% = Intervalo de confianza al 95%; DEPOT = Antipsicóticos
inyectables de larga duración. Los 7 pacientes tratados con DEPOT tenían en su totalidad pipotiazina.
7.2.Análisis de las diferencias en el rendimiento en memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
Atendiendo a lo descrito anteriormente se exploró la hipótesis de las diferencias en las
funciones cognitivas de orden superior, cuyo funcionamiento depende de la activación de corteza
prefrontal dorsolateral: la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas.
La tabla 3 muestra las diferencias entre ambos grupos de las puntuaciones normalizadas en
30 tareas neuropsicológicas agrupadas en dos factores. Las primeras 15 tareas responden a la
evaluación de la memoria de trabajo propiamente dicha; en la cual se obtuvieron diferencias
estadísticamente significativas en señalamiento autodirigido aciertos, resta consecutiva 40-3 tiempo,
resta consecutiva 40-3 aciertos, suma consecutiva 1+5 tiempo, ordenamiento alfabético ensayo 1.
Puede observarse que las diferencias señalan que los pacientes con esquizofrenia muestran un
rendimiento inferior en estas tareas comparados con los controles sanos.
Las 15 tareas finales cuantifican el rendimiento de las funciones ejecutivas propiamente dichas.
Nuevamente se observa un menor rendimiento por parte de los pacientes en la mayoría de las pruebas
-
33
y de forma estadísticamente significativa en: laberintos planeación sin salida, clasificación de cartas
aciertos, clasificación de cartas perseveraciones, torre de Hanoi 4 discos movimientos.
Tabla 3. Análisis de las diferencias en las tareas de memoria de trabajo y funciones ejecutivas entre 15 pacientes
con esquizofrenia y 15 controles sanos
CONTROLES CASOS
Med (RI) U a
ME
MO
RIA
DE
TR
AB
AJO
Señalamiento autodirigido Perseveraciones 12 (4) 11 (3) 91
Señalamiento autodirigido Tiempo 8 (7) 10 (2) 84
Señalamiento autodirigido Aciertos 12 (2) 9 (5) 24.5***
Resta consecutiva 40-3 Tiempo 12 (1) 11 (2) 47**
Resta consecutiva 40-3 Aciertos 11 (1) 2 (10) 48.5**
Resta consecutiva 100-7 Tiempo 12 (4) 12 (1) 88
Resta consecutiva 100-7 Aciertos 10 (2) 9 (5) 76.5
Suma consecutiva 1+5 Tiempo 12 (1) 10 (3) 36**
Suma consecutiva 1+5 Aciertos 10 (1) 10 (10) 90
Ordenamiento alfabético Ensayo 1 10 (3) 6 (8) 47.5**
Ordenamiento alfabético Ensayo 2 10 (4) 8 (4) 78
Ordenamiento alfabético Ensayo 3 7 (2) 7 (5) 106
Memoria de trabajo visoespacial Secuencia Máx. 15 (3) 12 (3) 83
Memoria de trabajo visoespacial Perseveraciones 10 (7) 10 (0) 98
Memoria de trabajo visoespacial Errores de Orden 10 (0) 10 (2) 102
SUBTOTAL MEMORIA DE TRABAJO 111 (10) 98 (25) 40.5**
FU
NC
ION
ES
EJE
CU
TIV
AS
Laberintos Planeación sin salida 12 (2) 5 (10) 41**
Laberintos Tiempo 10 (2) 11 (2) 94
Clasificación de cartas Aciertos 11 (2) 8 (5) 32.5**
Clasificación de cartas Perseveraciones 12 (3) 6 (7) 17***
Clasificación de cartas perseveraciones diferidas 13 (2) 13 (2) 105.5
Clasificación de cartas Tiempo 12 (3) 12 (3) 108.5
Clasificación semántica Total categorías 7 (2) 7 (3) 78
Clasificación semántica Promedio total animales 10 (2) 8 (5) 78.5
Clasificación semántica Puntaje total 6 (4) 7 (3) 108
Fluidez verbal Aciertos 7 (5) 7 (3) 104.5
Fluidez verbal Perseveraciones 12 (1) 12 (3) 110
Torre de Hanoi 3 discos Movimientos 12 (2) 11 (6) 75.5
Torre de Hanoi 3 discos Tiempo 12 (1) 11 (3) 97.5
Torre de Hanoi 4 discos Movimientos 11 (2) 6 (10) 53.5*
-
34
Torre de Hanoi 4 discos Tiempo 10 (5) 9 (6) 72.5
SUBTOTAL FUNCIONES EJECUTIVAS 104 (11) 78 (19) 15.5***
Nota. Med = Mediana; RI = Rango intercuartil.
a U de Mann-Whitney
* p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001
En la tabla anterior se evidencian claras diferencias entre el desempeño de los pacientes y los
controles sanos, en 6 tareas respectivamente, ordenamiento alfabético, señalamiento autodirigido,
suma y resta consecutiva, laberintos, clasificación de cartas y torre de Hanoi 4 discos. Hallando
alteraciones significativas en memoria de trabajo y funciones ejecutivas en las puntuaciones globales
de ambos factores. La figura 1 muestra la distribución de ambas puntuaciones en los grupos.
Figura 1. Comparación de la distribución de las puntuaciones totales en memoria de trabajo (U = 40.5 p
-
35
Finalmente, en la tabla 4 se describen los resultados de la comparación del diagnóstico global
de las funciones ejecutivas entere pacientes con esquizofrenia y controles sanos. Es claro que los
pacientes muestran, en términos generales con una frecuencia mayor a la esperada, una alteración
severa de su desempeño ejecutivo.
Los resultados indicaron alteraciones significativas del funcionamiento ejecutivo en un 53 % de los
pacientes con esquizofrenia evaluados con alteraciones entre los rangos de leve a moderado y
alteración severa. Por su parte un 46% de los pacientes con esquizofrenia en condición de
inimputables tuvieron un desempeño normal; por su parte el 100% del grupo control se ubicó dentro
del rango normal respecto al funcionamiento ejecutivo.
Tabla 4. Análisis de las diferencias en el diagnostico general del rendimiento ejecutivo en un grupo de
pacientes con esquizofrenia comparados con un grupo de controles sanos.
CONTROL CASO
N (%) 2 a
Diagnóstico global de las Funciones Ejecutivas
Normal alto - -
10.909** Normal 15 (100) 7 (46.7)
Alteración leve – moderada - 3 (20)
Alteración severa - 5 (33.3)+
Nota. El uso del guion (-) indica que no se ha obtenido valor para esta celda. El signo (+) indica una fo>fe.
a Chi cuadrado de Pearson. * p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001
-
36
Figura 2. Resultados globales rendimiento Funciones Ejecutivas grupos de análisis
0
20
40
60
80
100
120
Normal Alteracion Leve-Moderada Alteracion Severa
Control Caso
-
37
8. Discusión
El presente trabajo de investigación buscó comparar las diferencias existentes de las funciones
ejecutivas entre pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en condición de inimputables de la
Clínica San Juan de Dios de la Ceja, en comparación con un grupo de personas sanas utilizando
como instrumento de medición la Batería de Funciones Ejecutivas y Lóbulos frontales creada por
Flores, Ostrosky-Solís, & Lozano en el año 2008. Las características sociodemográficas de los
grupos evaluados fueron similares en escolaridad media, las edades eran comprendidas entre los 22
y los 56 años.
Con base en la comparación del diagnóstico global de las funciones ejecutivas entre pacientes con
esquizofrenia en condición de inimputables y controles sanos, los resultados indicaron alteraciones
significativas del funcionamiento ejecutivo en un 53 % de los pacientes con esquizofrenia evaluados
con alteraciones entre los rangos de leve a moderado y alteración severa. Por su parte un 46% de los
pacientes con esquizofrenia en condición de inimputables tuvieron un desempeño normal; por su
parte el 100% del grupo control se ubicó dentro del rango normal respecto al funcionamiento
ejecutivo.
Estos hallazgos coinciden con lo encontrado por diferentes autores entre ellos Krabbendam & Jolles
(2002); Chan, Chen, & Law, (2006); Kalkstein, Wylie, Clark, & Javitt; (2008) y Soto, M & Roldán
(2013) los cuales planteaban como conclusión de sus estudios presencia significativa de alteraciones
en el funcionamiento ejecutivo en pacientes con esquizofrenia en comparación con un grupo de
personas sanas.
No obstante Ritter, Meador-Woodruff, & Dalack (2004), encontraron en su investigación sobre
funcionamiento ejecutivo en pacientes con esquizofrenia en comparación con un grupo de personas
sanas que los rendimientos de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia no eran diferentes al
rendimiento de los controles, es decir no encontraron alteración alguna del funcionamiento ejecutivo
en pacientes con este diagnóstico.
En este sentido si bien se acepta la presencia de alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, también
se hace necesario conocer a fondo los dominios de las funciones ejecutivas afectadas. Es así como
principalmente se evidenciaron dificultades en Memoria de trabajo a la hora de desarrollar una
-
38
estrategia y manipular mentalmente información visoespacial y verbal por periodos de tiempo cortos,
es decir los sujetos tenían dificultades para mantener una cantidad limitada de información, del
mismo modo se observa alterado el monitoreo de la información, déficit para mantener información
en línea y poca capacidad de inhibición.
En consecuencia la memoria de trabajo es considerada como un sistema dinámico, en el que la
información es almacenada y procesada activamente, y es importante para la generación de acciones
e intenciones y para unificar las operaciones de memoria, lenguaje, comprensión y razonamiento
(Baddeley, 1996). Así pues las dificultades en la memoria de trabajo han sido bien documentados
en la esquizofrenia (Cameron et al. 2002; Pantelis et al. 2004) y se han asociado con un pobre
funcionamiento social (Park, Gibson & McMichael, 2006).
Por su parte otro hallazgo de la presente investigación fue la alteración significativa del control de
la impulsividad, las deficiencias en la organización, la poca o nula planeación para llegar a una meta
específica y baja flexibilidad mental. Estos déficits tan marcados que presentan los pacientes con
esquizofrenia pueden estar relacionadas con la discapacidad social que presentan y los déficits
cognitivos que caracterizan la presentación clínica de la esquizofrenia, ya que al haber un bajo
funcionamiento ejecutivo no se puede tener un comportamiento eficaz ni aceptado socialmente
(Barrera, 2006).
Con base en lo anterior luego de hacer una revisión exhaustiva de investigaciones acerca de las
alteraciones del funcionamiento ejecutivo en pacientes con esquizofrenia en condición de
inimputables se encontró concordancia, es decir muchos de estos coinciden en las alteraciones de
algunos dominios de las funciones ejecutivas y otros discrepan.
Es así como los hallazgos de la investigación realizada por Silver, H; Feldman, P; Bilker, W; et al
(2003) afirman la existencia de déficits en la memoria de trabajo verbal y espacial siendo esta la
principal afectación influyendo significativamente en otras áreas cognitivas. Así mismo
Reichenberg, A; Caspi, A; Harrington, HL; et al (2010) encontraron déficit en habilidades verbales
y espaciales así como en tareas que implicaban conceptualización y baja velocidad de
procesamiento. Estos resultados corresponden con los encontrados en el presente estudio en los
dominios verbales y visoespaciales, ya que las dos funciones se encontraron alteradas en
investigaciones revisados, sin embargo los hallazgos discrepan en la velocidad de procesamiento,
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39
teniendo en cuenta que los pacientes del presente estudio ubicaron en una puntuación promedio en
este proceso.
Por su parte Seidman, Lj; Buka, SL; Goldstein, JM; Tsuang, MT; (2006) concluyen de su estudio
que los pacientes con esquizofrenia tienen dificultades atencionales, en las habilidades verbales y en
la memoria de trabajo. Estos hallazgos evidencian que hay un consenso sobre las alteraciones en la
memoria de trabajo, siendo ésta considerada dentro del rango de las funciones ejecutivas como un
elemento esencial para su adecuado funcionamiento (Stuss & Knight, 2002; Baddeley, 1997). Lo
anterior coincide con lo planteado por Silver, H; Feldman, P; Bilker, W; et al (2003) quienes afirman
que la afectación de la memoria de trabajo influye sobre el funcionamiento de otras áreas cognitivas,
lo que quiere decir que el hecho de que este dominio se encuentre afectado de manera significativa
en esta investigación, puede estar influyendo en el desempeño inferior que se obtuvo en los otros
dominios del funcionamiento ejecutivo. Por último Hartman, Silva, y Lanning, (2003) plantean que
la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas están estrechamente ligadas, la literatura existente
provee evidencia sustancial de que alteraciones en la memoria de trabajo contribuye al pobre
desempeño ejecutivo.
Finalmente respecto al funcionamiento ejecutivo los resultados encontrados tienen concominancia
con los hallados por Chan, Chen, & Law (2006) y Kalkstein, Wylie, Clark, & Javitt (2008) los cuales
encontraron que los pacientes con esquizofrenia evidencian problemas en aquellas tareas que
implican a las funciones ejecutivas, especialmente los aspectos asociados a la planificación de tareas
orientadas hacia un objetivo, flexibilidad cognitiva y capacidad de inhibición. Del mismo modo
Soto, M., & Roldán, D. (2013) encontraron diferencias entre ambos grupos en
planificación/retroalimentación y atención sostenida y alternante, en la formación de conceptos,
flexibilidad mental, programación, realización de instrucciones conflictivas, inhibición de respuestas
y autonomía. Por su parte Rajji, TK; Mulsant, BH; (2008) en su estudio hallaron un marcado
deterioro en las funciones ejecutivas, específicamente en las habilidades visoespaciales y en la
fluidez verbal; por su parte también encontraron menor afectación en atención y en memoria de
trabajo.
Lo anterior pone en manifiesto que hay una relación en las alteraciones de los dominios de la
esquizofrenia, es decir se observa una asociación entre los déficit en memoria de trabajo visoespacial,
inhibición, planeación, capacidad de conceptualización y flexibilidad cognitiva. Respecto a esto
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40
Semkovska, Bedard, Godbout, Limoge & Stip (2004) sugieren que los déficits funcionales en la vida
real están asociados con niveles de síntomas negativos y una pobre actuación en pruebas clínicas
que evalúan la FE.
Finalmente es importante mencionar que con base en los hallazgos de esta investigación y de otros
estudios consultados se concluye que los déficits en las Funciones ejecutivas son relacionados con
la sintomatologías característica del cuadro clínico de la enfermedad, que generan un grado de
incapacidad considerable tanto para la persona que la padece como para la familia, por lo tanto se
hace necesario intervención interdisciplinaria para un mejor abordaje de la enfermedad, permitiendo
así ofrecer una mejor calidad de vida.
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9. Conclusiones
El cuadro clínico de la esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza por ser
crónico y discapacitante que afecta en mayor proporción a personas que se encuentran en
una época de mayor productividad laboral.
Los datos obtenidos describen alteraciones en el funcionamiento ejecutivo de moderadas a
severas en un 53% de los pacientes con esquizofrenia en condición de inimputables.
Los dominios de las funciones ejecutivas más alterados son memoria de trabajo visoespacial
y verbal, control de la impulsividad, baja flexibilidad mental, déficit en la organización y en
la planeación de estrategias eficaces.
La batería de funciones ejecutiva y lóbulos frontales (BANFE) es un instrumento de gran
utilidad para la evaluación de estas funciones en población con diagnóstico de esquizofrenia,
ya que el diagnostico global del funcionamiento ejecutivo permite tener un mejor abordaje
con esta población.
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Anexos
Anexo 1
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA – MEDELLÍN
FACULTAD DE PSICOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
DE ESQUIZOFRENIA EN CONDICIÓN DE INIMPUTABLES
INVESTIGADOR : Diana Cristina Gómez Ortiz
TUTOR : José Guillermo Correa
DESCRIPCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN
Usted ha sido invitado a participar en un proyecto de investigación bajo la supervisión del magister
en neuropsicología José Guillermo Correa. El propósito de esta investigación es describir las
características del perfil del funcionamiento ejecutivo en pacientes con esquizofrenia en condición
de inimputables,
Su participación incluye:
Participar de la aplicación de la Batería de Funciones ejecutivas y lóbulos frontales, la cual tiene una
hora aproximada de aplicación.
Riesgos y efectos adversos que pueden estar asociados a la investigación:
Las preguntas personales para conocer su estado de salud actual e historia clínica familiar.
Usted puede discutirlas con el entrevistador, y puede decidir no responder a determinadas
preguntas o no continuar con su participación. Tanto las respuestas como la información que
usted suministre son confidenciales.
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