Responsable del Area

Responsable de la verificacion

Ubicación

Condiciones del Tiempo

1Todas las zanjas abiertas son

inspeccionadasS N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

2El material saliente fue localizado a la

distancia apropiada con respecto al borde

de la zanja?

S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

3Se observo alguna grieta a lo largo de la

cima de la excavacionS N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

4 Existe talud adecuado? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

5

Se observo alguna filtracion de agua

notable enlas paredes de la excavacion o en

el fondo?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

6Fue instalado el sistema de refuerzo según

diseño?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

7 Se ha encontrado evidencia significativa de

fractura en suelo o rocas?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

8Se observo alguna evidencia de

desprendimiento o socavacion de terreno

desde la ultima inspeccion del suelo?

S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

9Se observo algun suelo debilitado o

presencia de materiales no previstos?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

10Se observo alguna pendiente notable en la

cima?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

11Fueron todas zanjas de corto plazo

rellenadas de 24 horas?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

12 Alguna no conformidad fotografiada? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

13Caja metalica de proteccion de paredes de

zanja certificada?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

14Fueron probados los puntales hidraulicos a

la presion de diseño?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

15El tipo de apuntalamiento usado es seguro?

S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

16

El plan de apuntalamiento incluyo el factor

de seguridad adecuado para permitir el

equipo que actualmente esta siendo

utilizado?

S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

17 El trafico es alejado adecuadamente de los

trabajos de excavacion con barricadas?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

18Existen arboles, rocas u otros peligros en la

zona?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

19 Existe vibracion de equipos o trafico muy

cerca a los trabajos de excavacion?S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

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Elaborado por:

Supervisor o representante del Contratista

Revisado por:

Persona Competente

Recepcionado por:

Contratista

Observaciones

FECHA FECHA FECHA FECHA

Equipo pesado usado para los trabajos

Existen cambios en las condiciones subterraneas

Supervisor de excavaciones en el area

Cambios en las condiciones subterraneas

Otros

FECHA

Listar los equipos pesados cerca a las operaciones

Proyecto: “Mejoramiento y Conversión de la Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud del Centro de Salud Pedro Ruiz Gallo en Hospital

Referencial, Red de Salud Chachapoyas – Amazonas” Hospital II -1

REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD EN ZANJAS CODIGO: FPTZ-01

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