Perspectivas de los ABs en pediatría en el siglo XXI_Santa Marta Marzo 2012_Dr Torres.pdf

Optimizacin de la terapia antimicrobiana con nfasis en las infecciones respiratorias

Carlos Torres Martnez, MD, MRCP

[email protected]

Optimizacin de la terapia antimicrobianaTpicos a discutir

El impacto de las infecciones respiratorias

La magnitud de la resistencia bacteriana

La importancia del diagnstico clnico y microbiolgico adecuados

El papel central de la erradicacin bacteriana

La contribucin de los parmetros PK/PD

Alcances y limitaciones de las recomendaciones teraputicas 2012

Horizontes clnicos

Infecciones respiratorias: la principal causa de muerte en menores de 5 aos

Organizacin Mundial de la Salud, 2004

* Los VIH + muertos

por TB se han

includo en las

muertes por SIDA

> 5 aos

< 5aos

Infecciones

Respiratorias

agudas

SIDA Enfermedades

Diarricas

TB Malaria Sarampin0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Mill

on

es d

e m

uer

tes

50,10

0,11-0,20

0,21-0,30

0,31-0,40

0,41-0,50

Aproximadamente 3/4 de todos los episodios de neumona a nivel mundial en nios

WHO Region Total Population Aged 0-

4 years (in Millions)

Estimated Number of

New Cases per Year

(in Millions)

Americas 75.78 7.84

African 105.62 35.13

Eastern Mediterranean 69.77 19.67

European 51.96 3.03

South-East Asia 168.74 60.95

Western Pacific 133.05 29.07

Total (developing countries) 523.31 151.76

Total (developed countries) 81.61 4.08

Total 604.93 155.84

Rudan et al. Bull WHO. 2008;86:408-416.

Incidencia y nmero de casos/ao de neumona clnica en menores de 5 aos-OMS

0,29

0,05

0,103

Carga de enfermedad por infecciones respiratorias (en miles)

MUNDO LAS AMERICAS

IRB 82.344 (7,2%) 3.743 (2,8%)

IRA 975. 63.

Otitis media 1.766 159.

Total de infecciones

409.078 (36,1%) 17.750 (13,6%)

Total 1.132.544 129.860

* En DALYs o AVISAs Adaptado de The World Health Report 2005, WHO

Estimativos de impacto de infeccin respiratoria en Colombia (1990-2000)

Estimativos de muertes por infeccin respiratoria baja (1990) 3 400/ao

Tasa de mortalidad por infeccin respiratoria baja en menores de 5 aos (1994): 546/100.000 nacidos vivos

Mortalidad por neumona ms influenza: 350/100.000 nacidos vivos

Egresos hospitalarios por neumona en menores de 5 aos (1995):

200.000/ao

100.000-140.000 bacterianas (50%-70%)

30.000-42.000 x S pneumoniae (30%-40%)

Rios et al. IQUEN 1997;2(15); Garcia de Olarte et al. Antioquia Med 1970;20:595; Higuera A,et al. IQUEN 2001;6(6)

Tasa de mortalidad por neumona por grupo de edad, Bogot 1999-2007

Arce et al. Rev Colomb Neum 2008;20:62-91

Promedio de muertes por neumona y grupo de edad, Bogot

Arce et al. Rev Colomb Neum 2008;20:62-91

Incidencia de Neumonas Clnicas en Nios

Bogot* In

cid

enci

ap

or

10

0.0

00

*Por 100.000 de poblacin

Benavides JA et al. Presentado en ISPPD 2008, Reykjavik, Islandia; Benavides JA et al. Presentado en SLIPE 2009, Guayaquil, Ecuador

9.187,4

Incidencia de Neumona Clnica y Neumona Confirmada por RxT (Colombia)

Edad

Neumona Clnica (n =2336) RxT+Pn (n =554)

Nmero de

casos

Incidencia*

(IC 95%)

Nmero de

casos

Incidencia*

(IC 95%)

28 d -








Horizontes clnico

s

Utilizacin de antibiticos en Europa vs tasas de resistencia del neumococo

Felmingham et al. JAC 2000; 45: 191201Cars et al. BMJ 2001; 357:18511853

38.532.5

28.826.7

24

18

13.5

8.9

0

10

20

30

40

50

60

Francia

Espaa

Portugal

Blgica

Italia

GB

Alemania

Holanda

DDD/1000/dia

DI/RSP %

*

* 1996 data

La relacin entre el uso total de antibitico y el desarrollo de resistencia

Austin et al. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:11521156

100

Fre

cuen

cia

(%)

Tiempo (semanas)

100 200 300 400 10009008007006005000

0

20

40

60

80

= 50 DDD/1000

= 25 DDD/1000

Motivos de utilizacin de antibiticos en pacientes ambulatorios

Otitis media21%

Otrosdiagnsticos

24%

IRA16%

Sinusitis12%

Faringitis12%

Bronquitis15%

McCaig & Hughes, JAMA 1995

Utilizacin de antibiticos en consultorio-EEUU: 2000

Gonzales et al. Clin Infect Dis 2001; 33:757762

x1,

000

Impacto de las infecciones del tracto respiratorio en prctica peditrica privada en Bogot Periodo de estudio: 8 meses, 12 consultorios peditricos

27.627 consultas, 12.971 (46.9%) nios enfermos

Diagnstico No. (%) Prescripcin de antibitico

IRA 4.739 (36,5%) 1.611 (34%)

OMA 1.626 (12,5%) 1.561 (96%)

IRB 912 (7,03%) 757 (83%)

Sinusitis 421 (3,2%) 366 (87%)

Torres et al. Importancia del mercadeo en la prctica peditrica (Tesis).

2001. Facultad de Administracin. Universidad de los Andes, Bogot

MTM:

Title: lower case, a added to pediatric

Antibiotic changed to antibacterial

MTM:

Title: lower case, a added to pediatric

Antibiotic changed to antibacterial

Epidemiologa actual de la resistencia en neumococo

Grandes cambios con los nuevos puntos de corte

Latinoamrica tiene importante resistencia

Introduccin de PCVs en PAIs se asoci con disminucin sustancial en resistencia inicialmente

Incremento reciente de resistencia en serotipos no includos en PCV7 (19 A)

Disminucin en resistencia a macrlidos inicial

Baja resistencia a fluroroquinolonas

Multiresistencia en serotipo 19 A de ST320 y CC320/271

Puntos de corte para S. pneumoniae pre- y post-2008

Antibitico Susceptible Intermedio Resistente

Penicilina (oral) 0,06 g/mL 0,12-1 g/mL 2 g/mL

Penicilina (parenteral antes de 2008)

0,06 g/mL 0,12-1 g/mL 2 g/mL

Penicilina (parenteral actuales)

- - -

Fuera del SNC 2 g/mL 4 g/mL 8 g/mL

Infeccin del SNC 0,06 g/mL - 0,12 g/mL

Amoxicilina 2 g/mL 4 g/mL 8 g/mL

Ceftriaxona y cefotaxima

- - -

Fuera del SNC 1 g/mL 2 g/mL 4g/mL

Infeccin del SNC 0,5 g/mL 1 g/mL 2g/mL

.

Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 2009

Resistencia del S. pneumoniae: los nuevos puntos de corte (ABCs 2006-2007)

Se aumenta el porcentaje de neumococos sensibles extramenngeos, disminuyendo los intermedios y los resistentes

Sensibles de 74,2% a 93,2%

Intermedios de 15,0% a 5,6%

Resistentes de 10,3% a 1,2%

Se mantiene el porcentaje de neumococos sensibles menngeos aumentando el de resistentes y desapareciendo los intermedios

Sensibles 73%

Resistentes de 10,7% a 27,1% CID 2009;48:1596-600.

Distribucin de susceptibilidad antimicrobiana a penicilina S. pneumoniae en menores de 6 aos, INS,

Colombia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

susceptible intermedio resistente

Fuente: Realpe et al. INS 2011. [email protected]

Epidemiologa actual de la resistencia a macrlidos por neumococo

Disminucin inicial con PCV7 y luego leve incremento por serotipos multiresistentes (19 A)

En los casos de resistencia dual se ha asociado a STNV 19 A (69%) o 19 F (27%) y a multiresistencia

Resistencia a eritro se asocia directamente a azitro (97%), claritro (96%), TMP (77%), clinda (66%) y PNC (59%)

Song et al. Vaccine 2012, doi 2012.01.91

Resistencia del S. pneumoniae a macrlidos

Gen Mecanismo Resistencia Nivel Prevalencia

ermA/M Metilacin de RNA r 23S

Resistencia MLS

Alto nivel (CIM>64)

25%

mefE Bomba de eflujo

Resistencia macrlidos

Resistencia intermedia (CIM 1-32)

75%








Horizontes clnicos

Otitis media aguda: Definiciones clnicas

Efusin del odo medio

Abombamiento de la membrana timpnica o

Movilidad limitada o ausente de la MT o

Nivel liquido u

Otorrea

Inflamacin del odo medio

Eritema de la membrana timpnica u

Otalgia suficiente para interferir con o alterar la actividad normal o el sueo

AAP/AAPP Clinical Practice Guidelines. Pediatrics 2004; 113: 1451-63

Imgenes en otitis media

Normal

OMA

OME

OMC

Certeza diagnstica del examen otoscpico en Otitis Media

Diagnstico correcto 50% (25% - 73%) 73% (48% - 88%)

Reconocimiento de 89% to 100% 93% to 100%

anormalidad

Sobrediagnstico OMA 27% (7% - 53%) 10% (3% - 23%)

Pediatras ORLs

(n=514) (n=188)

Se utilizaron 9 videos de otoscopia neumtica para diagnosticar OMA, OME o

membrana timpnica normal

Pichichero ME, Poole MD. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:1137-1142.

Certeza diagnstica y teraputica en otitis media- 43 talleres 1.781 respuestas

Nunca

7,2%

A veces

54,4%

Siempre 38,4%

Con qu frecuencia formula antibiticos en OME?

Es sta otoscopia neumtica normal/anormal?

Con qu frecuencia practica otoscopia neumtica?

Correcto

52%

Siempre 16,9%

Incorrecto

48%

A veces

36,5%

Nunca

46,6%

Talleres de otitis media: Universidad Javeriana y SCP

MTM:

Title: hyphen replaced with en-rule in range, wording

amended

Table, row 2: antibiotic changed to antibacterial

MTM:

Title: hyphen replaced with en-rule in range, wording

amended

Table, row 2: antibiotic changed to antibacterial

Bacteriologa de la OMA en la era de

vacunacin PCV7

Nm STV

Nm STNVNo Nm

Nm STV

Nm STNV

No Nm

Las tasas OMA han cado levemente, la bacteriologa ha experimentado un notable cambio

cada en OMA Nmaumento en No Nm

Prevacunacin

Aumento no NM(Hi+Mc)

ReemplazoST

Faringoamigdalitis aguda

Eritematosa y exudativa: Viral 70% (Adenovirus) Bacteriana 30% (Estreptococo 90%)

Ulcerativa: Viral Angina de Vincent

Membranosa: Difteria

Faringoamigdalitis eritematosa y exudativa viral

Clnica: Fiebre, mialgias, coriza, odinofagia

Examen fsico: Enrojecimiento difuso de pilares, vula, pared farngea posterior y amgdalas con discreta fibrina criptica

Las amgdalas no estn casi nunca tumefactas

La participacin ganglionar cervical es escasa

Faringitis en la mononucleosis infecciosa (VEB)

Clnica: Dolor de garganta,

fiebre alta, malestar, fatiga, dolor abdominal, nausea,

cefalea Examen fsico: Faringitis

exudativa, adenopata cervical dolorosa, hepato-

esplenomegalia. Laboratorio: Linfocitosis

Faringitis por virus Coxsackie Grupo A

Nios, adolescentes

Enantema vesicular en las fauces y paladar blando, fiebre, cefalea, mialgias, vmitos, disfagia, dolor de garganta.

Eritema farngeo, exudado tonsilar leve, ppulas eritematosas que progresan a pequeas vesculas las que luego se ulceran

HERPANGINA

Faringoamigdalitis aguda estreptoccica

Criterios de McIsaac (1998)(Centor modificado para nios)

Historia de fiebre o T > 38C +1 Ausencia de tos. +1 Adenopata cervical anterior dolorosa.... +1 Amgdalas hinchadas o c/exudados +1 Edad < 15 aos.. +1 Edad 45 aos.. -1 Score 0: No infeccin estreptoccica, no test

Score 1-3: Test y tratamiento de acuerdo a resultados

Score 4-5: Tratamiento emprico o test y tratamiento

McIsac WJ, CMAJ 2000;163:811-815

Criterios diagnsticos en sinusitis o rinosinusitis

El diagnstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o ms criterios mayores, o un criterio mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen.Criterios mayores:

Dolor o sensacin de presin facial

Congestin facial

Obstruccin nasal

Rinorrea que puede ser purulenta, o descarga posterior

Hiposmia/anosmia

Pus en la cavidad nasal en el examen

Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda

Criterios diagnsticos en sinusitis o rinosinusitis

Criterios menores:

Cefalea

Fiebre, en todas las no agudas

Halitosis

Decaimiento

Dolor dental

Tos

Otalgia

Algunos autores sealan que la fiebre y el dolor facial no constituyen una historia sugestiva de rinosinusitis en ausencia de signos y sntomas nasales.

Neumona viral vs bacterianaCriterios diferenciadores

Historia clnica y evolucin Examen fsico Epidemiologa y antecedentes Laboratorios Radiologa Tests rpidos antignicos o por PCR Respuesta al tratamiento

Definiciones de neumona bacteriana

Hallazgos de laboratorio en la neumona adquirida en la comunidad

Total Bacteriana Solo virus Sensibilidad Especificidad

n (%) n (%) n (%) p (bacteria) (bacteria)

215 (100) 134 (100) 81 (100)

Leuc >15000 102 (47) 64 (48) 38 (47) NS 0.48 0.53

VSG > 30 mm/h 137 (64) 88 (66) 49 (60) NS 0.66 0.4

PCR < 20 mg/l 57 (27) 30 (22) 27 (33) NS 0.33 0.78

PCR > 40 mg/l 127 (59) 89 (66) 38 (47) 0.004 0.66 0.53

PCR > 80 mg/l 93 (43) 70 (52) 23 (28) 0.001 0.52 0.72

< 2 aos 23 (11) 18 (13) 5 (6) 0.003 0.35 0.9

> 2 aos 70 (33) 52 (39) 18 (22) NS 0.63 0.44

PCR > 120 mg/l 60 (28) 48 (36) 12 (15) 0.001 0.36 0.85

Infiltrados alveol + PCR > 80 mg/l 80 (37) 62 (46) 18 (22) 0.001 0.46 0.78

Virkki R et al Thorax 2002;57:438-41








Horizontes clnicos

MAXIMIZAR erradicacin bacteriana

Infeccin

Tratamiento

inapropiado

Falla en la

erradicacin

bacteriana

Diseminaci

n

Seleccin de

bacterias

resistentes

Resistencia

aumentada

Tratamiento

apropiado

Maximizar curacin clnica

Minimizar potencial de resistencia

Optimizar costos

Erradicacin

bacteriana

Falla bacteriolgica est asociada con fallateraputica en OMA

Exito bacteriolgico

3 % falla clnica

Resolucin ms rpda de signosy sntomas

Fallabacteriolgica

37%falla clnica

Resolucin ms lenta de signos y sntomas

Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776782

Falla En Erradicacin = Fracaso Clnico EABC

Pechre. Infect Med 1998;15(Suppl. E):4654

Falla en erradicacin (%)

Tasa

de

fal

lacl

nic

a(%

)

Meta-anlisis: 12 estudios, 16 antibiticosSlope 0.59: correlacin (R) = 0.83

0 10 20 30 40 50 60 70 80

60

50

40

30

20

0

10








Horizontes clnicos

Relacin Entre Farmacocintica (PK) y Farmacodinamia (PD) y la Eficacia Clnica

(PK)

Efecto en Humanos

Concentracin en suero

Penetracin a odo medio

(PD)

Efecto en Bacterias

Potencia (CIMs)

Mecanismo de Accin

Eficacia Clnica

MIC

EfectoPost-antib

Sub-MIC

AUC/MIC

Pico/MIC

Tiempo > MIC

Tiempo

Co

nce

ntr

aci

nInteracciones farmacodinmicas

Concentracin

Dependencia

Tiempo Dependiente

Predictores de erradicacin bacteriana:perfiles PK/PD

Penicilinas

Cefalosporinas

Eritromicina

Claritromicina ?

Aminoglicosidos

Quinolonas

Azitromicina

Tiempo > CIM

CIM

40-50%

ABC24/CIM

CIM

25-125

Craig. Resp Med 2001;95(Suppl. A):S129

t >CIM vs. Erradicacin Bacteriana con-Lactmicos En Estudios Clnicos

T>CIM (%)

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 1000

PSSP

PISP-PRSP

H. influenzae

Otitis media (Crculos)Sinusitis maxilar (Cuadrados)

ABC:CIM Persistencia y resistencia bacteriana

100

80

60

40

20

0

0 2Tiempo de

erradicacin(dias)

6 8 10Pac

ien

tes

con

cu

ltiv

op

osi

tivo

(%)

Pro

bab

ilid

add

e

pe

rman

ece

rSe

nsi

ble

( %

)

ABC:CIM < 125

ABC:CIM > 200

100

80

60

40

20

0

0 2Tiempo desde el

inicio de tratamiento(dias)

6 8 10

ABC:CIM > 100

ABC:CIM < 100

44

Schentag. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl 2):S40S44








Horizontes clnicos

Faringoamigdalitis aguda bacteriana: Tratamientos de eficacia probada

Penicilina V 250-500 mg/12 h, 10 das

Amoxicilina 50 mg/kg/d en 2-3 dosis, 10 das

Amoxicilina 50 mg/kg en dosis nica (750 mg en

adolescentes), 10 das

Amoxicilina 50 mg/kg/d en 2 dosis (5-6 das)

Faringoamigdalitis aguda bacteriana: Tratamientos de eficacia probada

Cefadroxilo: 30 mg/kg/d, 2 dosis, 10 das

Cefpodoxima: 10 mg/kg/d, 2 dosis, 10 das

Cefuroxima: 20 mg/kg/d, 2 dosis, 5 das

Cefaclor: 20-40 mg/kg/d, 2 o 3 dosis, 10 das

Azitromicina: 10 12 mg/kg/d, 5 das

Eritromicina: 30-50 mg/kg/d, 10 das

Claritromicina: 15 mg/kg/d, 2 dosis, 10 das

Amoxi + Ac clavul. 40 mg/kg/d, 2 o 3 dosis, 10 d.

Clindamicina 10-20 mg/kg/d, 3 o 4 dosis, 10 das

Ampicilina-Sulbactam 25/50 mg/Kg/d, 7 dias

Opcin de observacin en OMAAAP&AAFP 2004, www,aap.org

NYS DOH 2002, www.abxuse.nealth.state.ny.us

Edad Dx certeza Dx incierto

< 6 m. Antimicrobiano Antimicrobiano

6 -23 m. Antimicrobiano Antimicrobiano (Severa)

Observacin (No severa)

> 24 m. Antimicrobiano (Severa)

Observacin (No severa)

Observacin

No severa implica otalgia leve y fiebre

OMA Terapia antimicrobiana sugerida

Amoxicilina: 80-90 mg/kg/dia en dos dosis por 5-10 dias dependiendo de la edad

Alternativa: Beta-lactmico + inhibidor de beta/lactamasas (cido clavulnico o sulbactam)

Alergia a beta-lactmicos incierta o no tipo I: cefdinir, cefuroxime o cefpodoxime

Anafilaxis o alergia severa a beta-lactmicos: azitromicina, claritromicina, TMS, eritromicina-sulfa

AAP/AAPP Clinical Practice Guidelines. Pediatrics 2004; 113: 1451-63

Factores a considerar en el manejo de la neumona adquirida en la comunidad en nios

Severidad clnica Edad Epidemiologa y microbiologa Epoca del ao Antecedentes vacunales Disponibilidad de pruebas diagnsticas

Manejo de la neumona adquirida en la comunidad en nios

Paciente con cuadro leve o moderado y manejado en la comunidad

Menor de 5 aos: Beta-lactmico (amoxicilina vs cefalosporina oral 2 gen)

Mayor de 5 aos: Macrlido (azitromicina o claritromicina) o amoxicilina vs cefalosporina oral 2gen

Red Book, AAP: 2006

Manejo de la neumona adquirida en la comunidad en nios

Bronconeumona severa potencialmente fatal Oxacilina ms Cefalosporina parenteral 2/3 gen (+- macrlido de acuerdo a clnica)

Neumona complicada (empiema o focos mltiples) Oxacilina/vancomicina/Linezolida ms cefa3gen/

Ampicilina/Sulbactam/Carbapenem

Neumona afebril del lactante Macrlido (azitromicina/ Claritromicina)

Red Book, AAP: 2006

Tratamiento ambulatorio emprico de la NAC

Paciente ambulatorio

Presumiblementebacteriana

Presumiblemente atpica

Presumiblemente influenza

Menor de 5 aos

AmoxicilinaAlternativa:Amoxiclavulanato

Azitromicina por 5 diasAlternativas: claritromicina 7-14 dias; eritromicina

Oseltamivir

Mayor de 5 aos

AmoxicilinaAgregar un macrlido si no se dieferencia por clnica ,Rx o lab. de atpicaAlternativa: amoxiclavulanato

Azitromicina por 5 diasAlternativas: Claritromicina; eritromicina;doxiciclinaen mayores de 7 aos

Oseltamivir o zanamivir en mayores de 7 aosAlternativas: peramivir

Bradley et al. CID 2011

Tratamiento hospitalario emprico NAC

Pacientehospitalizado

Presumiblemente bacteriana

Presumiblemente atpica

Presumiblemente influenza

Vacunacin completacontra Hib y neumo; resistencia S. pn. mnimo

Ampicilina o penicilina GAlternativas: ceftriaxone o cefotaximeAdicionar vanco o clinda si se sospecha MRSA-CA

Azitromicina (ms abetalactmico si Dxen duda)Alternativas: claritro o eritro; doxiciclina >7 aos: levofloxacina>14 aos que no toleran macrlidos

Oseltamivir o zanamivir >7 aosAlternativa: peramivir

Vacunacin incompleta o resistenciaS.pn.significativa

Ceftriaxone o cefotaximeAdicionar vanco o clinda si sospecha MRSA-CA

Igual Igual

Bradley et al. CID 2011

Limitaciones de las recomendaciones / guas/ consensos en infecciones respiratorias

Categora de evidencia C

Basadas en estudios regionales

Duracin de tratamiento no determinado

Excluyen medicamentos no estudiados

Correlacin imperfecta entre datos in vitro e in vivo








Horizontes clnicos

Qu tienen de especial los macrlidos?

Efectos no antibacterianos que influyen en la efectividad clnica

Diferentes tipos de resistencia

Interpretacin de datos del laboratorio

Impacto muy importante de los cambios de puntos de corte de resistencia

Nuevos estudios de importancia clnica

Propiedades adyuvantes no microbicidas de los macrlidos

Inhiben: Fuga microvascular

Reclutamiento de neutrfilos por LPS

Reclutamiento de neutrfilos en el pulmn

Proliferacin de mononucleares

Contraccin del msculo liso bronquial

Formacin de superxido por neutrfilos

Liberacin de citoquinas

Propiedades anti-inflamatorias de los macrlidos

Respuesta bronquial reducida

Mejora del asma dependiente de esteroides

Mejora de la funcin pulmonar en fibrosis qustica

Disminucin de la purulencia del esputo

Disminucin de Conteos leucocitarios

Niveles de elastasa de neutrfilos

Niveles de IL-8

Dificultades de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

Tasas inusitadamente altas de resistencia con el Kirby-Bauer y disco de oxacilina (afecta a penicilina)

Alteraciones del E-test o el K-B al incubar con CO2 (afecta a macrlidos y FQ)

Baja reproducibilidad de resultados

Criterios para infecciones respiratorias bajas aplicados a otitis media o rinosinusitis

Prctica de pruebas para antibiticos sin criterios establecidos

Dificultades de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

Cambio de criterios para amoxicilina y amoxiclav( aumento de CIM de 2 mcg/ml a 8 mcg/ml) (afecta a los dems incluyendo penicilina)

Impacto clnico de los dos tipos de resistencia a macrlidos.

AzitromicinaNiveles sricos y de odo medio en nios

Autor

Azitromicina

Dosis

Tiempo

evaluacin

post-dosis

Suero

mg/L

Odo

medio

mg/L

Scaglione,

1999 10 mg/kg 24 h. *1.05/0.23

Dagan,

2000 10 mg/kg x 3d 24-48 h. 0.07 3.5

Pukander,

1996 10 mg/kg 24 h. 0.043 8.6

10, 5 mg/kg 24 h. 0.026 9.4

AzitromicinaActividad bactericida contra Streptococcus pneumoniae*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 5 10 15 20 25

8x MIC 2x MIC Control

Tiempo (horas)

Lo

g1

0C

FU

/ml

*MIC =0.06 g/ml

AzitromicinaActividad bactericida contra Haemophilus influenzae*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 5 10 15 20 25

Control MIC 4x MIC

Tiempo (horas)

Lo

g1

0C

FU

/ml

*MIC =0.78 g/ml

Regmenes de azitromicina utilizados para el tratamiento de OMA

Dosificacin de 5 das

30 mg/kg: 10 mg/kg luego 5,5,5,5

Aprobada por FDA y EMEA 1995

Dosificacin de 3 das

30 mg/kg: 10 mg/kg qd X 3

Aprobada por EMEA 1990

Dosis nica

30 mg/kg una sola vez

Presentacin liberacin lenta

60 mg/kg

Nueva informacin en otitis media aguda (Arguedas et al. ICAAC 2006, Abstr P615)

Estudio DCDDPC azitromicina ER 60 mg/kg nica dosis vs amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg/d/10 dias

Doble timpanocentesis

50 centros ambulatorios USA, LA,Asia

3-48m, criterios AAP

Seguimiento 32 dias

Grupos balanceados demogrfica y

microbiologicamente

Azitromicina dosis nica OMA recurrente(Arguedas et al. ICAAC 2006, Abstr P615)

Respuesta clnica:

83% AZ vs 91% AMC (

p no significativa)

Clnica por patgeno:

Sin significancia para Hi, Mc y Spn S

Mejor AMC en S pn R (45,5% vs 76,5%)

Mejor adherencia con AZ (99% vs 77%) (p

Azitromicina: indicaciones microbiolgicas de primera lnea

Afipia felis

Bartonella henselae

Bartonella quintana

Campylobacter jejuni

Chlamydia pneumoniae

Haemophillus ducreyi

Legionella pneumophila

Shigella sp

Mycobacteriuem scrofulaceum

Mycobacterium simium

Bordetella pertussis

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Azitromicina: indicaciones clnicas

Indicaciones

Otitis media aguda

Neumona adquirida en la comunidad

Sinusitis bacteriana aguda

Faringoamigdalitis aguda

Profilaxis complejo M. avium

Fibrosis qustica

Utilidad

Pertussis

Chancroide

Gonococo

T. pallidum

Salmonella sp.

H. pylorii

Enfermedad plvica inflamatoria

Enfermedad de Lyme

M. tuberculosis

Enfermedad por araazo de gato

Conclusiones

Las infecciones respiratorias son causa muy importante de morbilidad y mortalidad en los nios en todo el mundo

La resistencia antimicrobiana y el uso inadecuado de antibiticos plantean desafos formidables de afrontar

El diagnstico contina siendo la herramienta fundamental de optimizacin del tratamiento

El manejo adecuado de la informacin sobre perfiles PK/PD permite predecir erradicacin bacteriana en beta-lactmicos

Conclusiones

Existe an mucha controversia sobre la interpretacin de pruebas de susceptibilidad y parmetros PK/PD en macrlidos

La experiencia clnica exitosa con macrlidos evidencia mecanismos de accin inherentes a stos medicamentos

Nuevos estudios con azitromicina a altas dosis en adultos y nios muestran mejor actividad en otitis media aguda

Perspectivas de los ABs en pediatría en el siglo XXI_Santa Marta Marzo 2012_Dr Torres.pdf

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