GUAS DIAGNSTICAS DE CIRUGA GENERAL

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10- PIE DIABTICO

DEFINICIN:

El pie diabtico es una complicacin de la Diabetes Mellitus con origen multifactorial, esta patologa se

debe considerar grave pues afecta la capacidad de valerse por si mismo del paciente diabtico,

llevndolo en muchas ocasiones a la mutilacin. Debe considerarse como un problema de salud pblica.

EPIDEMIOLOGIA:

Se calcula que en Estados Unidos de Norteamrica el 5% de la poblacin en general padece de

Diabetes Mellitus tipo II, y el 18% de la poblacin entre 65 y 74 aos de este pas son diabticos. En

Mxico se estima una poblacin entre 1.5 a 2 millones de diabticos. Se reporta que el 80% de las

amputaciones mayores que se realizan en miembros plvicos son ejecutadas en pacientes diabticos.

FACTORES DE RIESGO:

-Poli neuropata sensitiva: Insensibilidad al dolor.

-Neuropata autonmica: sudoracin disminuida y grietas.

-Neuropata motora: Atrofia muscular, pie en garra.

-Enfermedad micro vascular.

-Hiperglucemia

-Infecciones locales.

CLASIFICACIN:

Para fines de esta gua utilizaremos la Clasificacin de Wagner que se basa en las caractersticas de la

lesin y adems propone una opcin teraputica dependiendo del grado de lesin.

GRADO LESION CARACTERSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes,

dedos en garra, deformidades seas.

I Ulceras superficiales Destruccin del espesor total de la piel.

II Ulcera profunda Penetra piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso

infectada.

III Ulcera profunda ms Extensa y profunda, secrecin mal olor.

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Absceso (Osteomielitis)

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de dedos, taln, planta.

V Gangrena extensa todo el pie afectado; efectos sistemticos.

Lesiones grado I y II son tributarios de manejo con desbridacin, mientras que a partir de los III en

adelante debe considerarse la amputacin, ya sea menor o mayor dependiendo del grado de afectacin.

DIAGNOSTICO:

Resulta importante destacar que a pesar de que el paciente tenga un control adecuado de su glicemia en

raras ocasiones se revisan de manera rutinaria en la consulta mdica sus miembros plvicos, por lo que

esta prctica deber instituirse como rutinaria para detectar oportunamente lesiones en las

extremidades.

Otros datos importantes son el establecer si el paciente cursa con datos de macroangiopata, es decir si

tiene una insuficiencia arterial con isquemia. Los pulsos pedio y tibial posterior suelen estar disminuidos

o ausentes, es Importante determinar de manera precisa el sitio de la obstruccin vascular.

LABORATORIO:

-Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Perfil de Lpidos, Pruebas de funcionamiento heptico,

Tiempos de coagulacin, Grupo sanguneo y Rh, Cultivo de la secrecin y antibiograma.

GABINETE:

Electrocardiograma, Radiografas simples de la extremidad afectada, Arteriografa de miembros plvicos,

Laboratorio vascular no invasivo: Ultrasonido DOPPLER, Fotopletismografa, Pneumopletismografa,

Presiones sistlicas diferenciales (ndice brazo-tobillo), Ultrasonido doppler dplex color, Oximetra

transcutnea, Velocimetra Doppler Lser.

TRATAMIENTO:

Al tratarse de una complicacin de un padecimiento sistmico, el tratamiento de esta condicin resulta

ser complejo y multidisciplinario. Un control metablico adecuado, la infeccin concominante por lo que

requieren manejo de insulina rpida o intermedia, una dieta adecuada y perfectamente balanceada. En

relacin al tratamiento del proceso infeccioso, se sabe que en los cultivos de pie diabtico se aslan entre

2 a 6 bacterias diferentes, identificndose como algunos de los grmenes ms frecuentes estafilococo

dorado y enterococos. La terapia antibitica inicial debe ser de espectro amplio por va parenteral,

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aminoglucsido con clindamicina y ampicilina, cefalosporinas de tercera generacin con clindamicina o

metronidazol tienen una respuesta adecuada. Todo paciente con una obstruccin arterial que sea

candidato de ciruga de revascularizacin deber ser intervenido quirrgicamente, de manera ideal

utilizando vena autloga y se realizar solo desbridacin de la lesin en el pie, con extirpacin del tejido

necrtico. Los puntos fundamentales del tratamiento del pie diabtico pueden resumirse de la siguiente

manera:

-Reconocimiento temprano e intervencin inmediata, Control de la glicemia, Reposo absoluto del rea

afectada, Dsebridacin y drenaje del rea, Cobertura con antibiticos, Cuidados de la herida,

Reconstruccin vascular, Interconsultas con los especialistas necesarios.

Es importante identificar tambin aquellos casos en los que no es posible una reconstruccin vascular y

determinar el sitio adecuado para realizar una amputacin mayor de manera en que se garantice de la

mejor manera una cicatrizacin adecuada del mun, por lo que es fundamental el punto de vista de un

Cirujano Angilogo y un Ortopedista.

En ocasiones resulta necesaria tambin la colaboracin de Ciruga Plstica para la realizacin de

injertos, tratamiento de los pacientes con pie diabtico involucra una serie de especialistas entre los

que se destacan fundamentalmente cirujanos Generales, Cirujanos Vasculares, Ortopedistas,

Endocrinlogos y dependiendo de casos particulares se involucran diversas especialidades como ciruga

Plstica, Neurologa, Nefrologa etc.

REHABILITACIN Y APOYO PSICOLGICO:

Rehabilitacin fsica con la finalidad de fortalecer sus extremidades, aprender a utilizar las prtesis de

rodilla o pierna as como utilizar el calzado teraputico adecuado para evitar la aparicin de lesiones

posteriores. Se menciona que slo el 17% de los pacientes que utilizan zapatos teraputicos especiales

presentan recurrencia de las lceras, mientras que esta cifra se eleva hasta el 83% en aquellos pacientes

que no los utilizan.

La terapia psicolgica es fundamental para que el paciente acepte su nueva condicin fsica, se reintegre

a su vida cotidiana y de ser posible lograr que permanezca como una persona econmicamente activa.

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PIE

GUA DE MANEJO

EVALUACIN MEDICA

INFECTADO NO INFECTADO

NEUROPATICO ISQUEMICO

Deshibridar callos no apoyar el pie

Zapato apropiado una vez

cicatrizado

Posible tenotoma, osteotoma

Pulso femoral normal

Pulso femoral dbil o ausente

Cultivo, reposo en cama, antibiticos, drenaje apropiado, apsito

correcto

Arteriografia femoral

Arteriografia

Estudios no invasivos

Neuroptico

Rayos x

Osteomielitis positiva

No osteomielitis

Procedimiento de salida:

Puente femoropopliteo

puente femorotibial o

peroneo. Puente

secuencial profundo, plastia

angioplastia transluminal

Procedimiento combinado de

entrada y salida:Puente

aortofemoro-popliteo

Procedimiento de entrada:

Angioplastia transluminal

endarterectomia puente

aortoiliaco puente

axilofemoral

DOPPLER Reposo buen cuidado local

Ortesis y calzado

adecuados una vez

cicatrizado

Posible tenotoma osteotoma

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