PSICOLOGÍA Y POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD

Martín de LellisMiguel Ángel Álvarez

Jorge RossetoEnrique Saforcada

CAPÍTULO 2 - Sobre la necesidad de humanizar las políticas públicas: el

papel de la psicología en esta tarea

Enrique Saforcada*

El contexto y el problema

En una primer instancia el presente trabajo implica un intento de

reflexionar sobre los cambios profundos, de naturaleza económico-política y

sociocultural, acaecidos en Occidente a partir de la finalización de la

Segunda Guerra Mundial y que han convergido para dar lugar al escenario

actual que lleva a que integrantes del mundo de las ciencias, o sea, del

mundo de la razón -eje sustentador de todo el andamiaje ético y cultural

de Occidente-, como Frances Vaughan (1991), manifiesten que “Cuando nos

damos cuenta de que las principales amenazas actuales a la supervivencia de

la especie humana están causadas por el hombre mismo no podemos eludir la

conclusión de que la especie humana, globalmente considerada, necesita

desesperadamente una cura de urgencia. Si el estado del mundo refleja el

estado de nuestra mente colectiva, parece que estamos atravesando una

crisis existencial colectiva en la que debemos elegir entre la

autodestrucción o la autocuración. Si, desde la perspectiva de la terapia

familiar, consideramos el modo en que los seres humanos se tratan entre sí,

debemos llegar a la conclusión de que la familia humana está enferma. ¿Pero

quien puede salvarnos de nosotros mismos? Es necesario que cada uno de

nosotros asuma su propia responsabilidad y modifique su vida para que

contribuya al bienestar de la totalidad. Del mismo modo que la salud

individual de cada célula contribuye a la salud de todo el organismo, cada

uno de nosotros contribuye al estado de la condición humana. Si aspiramos a

optimizar la salud individual y colectiva, debemos aprender a prestar

* Prof. Consulto Titular – Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires - sagar@fibertel.com.ar 1

atención a todos los aspectos del bienestar físico, emocional, mental,

existencial y espiritual. La autocuración exige tener en cuenta todos estos

aspectos”. Más adelante agrega: “Si queremos llevar la paz al mundo debemos

aprender a cultivarla en nosotros mismos. [...] La humanidad cambiará en la

medida en que aprendamos a acabar con nuestra propia violencia y con la

violencia de los demás”.

A partir de esta cita caben algunas reflexiones como forma de ir

entrando en tema:

a) Lo que Vaughan dice con respecto a que los cambios generales

exigen cambios individuales, propios, es también totalmente válido

para las naciones: Si se quieren cambios mundiales o regionales es

necesario que cada una de las naciones que integran estos espacios

cambien en el mismo sentido de lo que se busca. Si se quiere la paz

y un mundo donde ella impere debemos procurar que nuestras naciones

estén internamente en paz. Bien decía Juan Bautista Alberdi (1934)

“El derecho de gentes [derecho internacional] no será otra cosa que

el desorden y la iniquidad constituidos en organización permanente

del género humano, en tanto que repose en otras bases que las del

derecho interno de cada Estado”.

b) Un país en paz implica o requiere una sociedad libre e

igualitaria pero, como señala Isaac Prilleltensky (2004) “Aunque

necesarias, ni la libertad ni la igualdad son suficiente condición

para el surgimiento de la sociedad buena. [...] Debido a su

prominencia histórica, extenso alcance y deseabilidad global,

bienestar y justicia emergen como componentes cruciales de la

sociedad buena” y una sociedad buena es aquella donde tiene

presencia generalizada el bienestar emocional de sus ciudadanos, 2

pero “La experiencia de bienestar emocional deriva de la

interacción entre múltiples factores -personales, relacionales y

colectivos- que trabajan en sinergia. [...] Para experimentar

calidad de vida requerimos ‘suficientes’ condiciones sociales y

políticas libres de explotación económica y de abuso de los

derechos humanos” (Prilleltensky, 2004). Las necesidades personales

y relacionales son de naturaleza multifacética, incluyendo, como

algo básico, lo psicológico; pero las colectivas son de mayor

complejidad y requieren, con particular relieve, de la justicia que

“... trata de la justa y equitativa asignación de cargas, recursos

y poderes en la sociedad” (Prilleltensky, 2004). Alberdi (1934)

señalaba que “No hay derecho respetado, donde no hay justicia que

le sirva de medida…”.

c) Es lógico pensar que el terreno donde germina la paz es el

propio del bienestar que, una vez satisfechas las necesidades

básicas para la vida, nada tiene que ver con la capacidad de

consumo ni con las complejidades tecnológicas sino con la

posibilidad cierta de estar en la senda del desarrollo humano

integral -físico, mental, emocional, existencial, espiritual y

cultural- generalizado en toda la sociedad.

d) El vocablo violencia (Jolivet, 1954) significa “1. Ejercicio de

una coacción o imposición sea física (violencia física) o moral

(violencia moral). 2. Ejercicio de una coacción, sobre todo física,

contraria al derecho”. Psicológicamente, amplía Jolivet, expresa

“4. Fuerza que se ejerce sobre un agente, ya para imponerle un acto

(violencia positiva), ya para impedirle obrar (violencia

negativa)”. Todo tipo de violencia afecta negativamente el 3

bienestar personal, social o de toda una nación y lo transforma en

malestar cuando esa violencia está reñida con el bien común de la

sociedad nacional y/o de la sociedad de las naciones o el “pueblo-

mundo” al decir de Alberdi (1934), “… ese pueblo compuesto de

pueblos que se llama el género humano”. Esto lo planteó Alberdi (en

un trabajo que escribió para presentar a un concurso convocado, en

1869, por la Liga Internacional y Permanente de la Paz para premiar

el mejor trabajo contra la guerra) como una necesidad para el

avance de la civilización occidental dentro de un contexto que le

hacía ver el futuro con optimismo; pasaron ciento treinta años y en

1999, Edgard Morin, en un trabajo que escribe por encargo de la

UNESCO se refiere al ciudadano de la Tierra-Patria y a la urgente

necesidad de desarrollar una conciencia de Tierra-Patria porque “…

la Tierra es una Patria en Peligro” (Morin, 2001).

A partir de estas cuatro reflexiones, si resultan razonables, es posible

elaborar, a modo de propuesta-síntesis, la siguiente especulación: Si se

pretende que haya paz en el mundo es necesario que los pueblos de todas las

naciones, o de la mayoría de ellas, estén en condiciones de bienestar, pero

este requisito dependerá a su vez de que las políticas públicas de estos

países sean abarcativas de los condicionantes del desarrollo humano

integral generalizado. Por lo tanto, en ningún caso pueden implicar ningún

tipo de violencia que dañe el bien común, ni el debilitamiento o enervación

de la ley. También es dable y necesario comenzar a conceptuar y actuar

teniendo por objetivo el desarrollo de políticas públicas, que, por la

naturaleza de sus finalidades y los alcances de lo implicado en ellas

adquieran el carácter de internacionales (regionales y mundiales).

4

La mención a la ley debe hoy hacerse con el cuidado de tomar en cuenta,

como punto de partida, las constituciones de los países; sobre todo, las de

los países de Sur América, que se redactaron bajo la influencia intelectual

y política de Simón Bolívar y de Alberdi, entre los más destacados, atrás

de los cuales estuvieron Simón Rodríguez Carreño y Andrés Bello, del

primero, y Juan Hugo Grocio, del segundo, aunque muy distante en el tiempo.

Estas cartas magnas en ningún caso, salvo excepciones, dejan de centrarse

en el bien común. En sus sucesivas modernizaciones profundizaron la

vigencia de sus valores humanos; varias de ellas incluyeron explícitamente

concepciones que resultan, particularmente hoy, oportunas y actualizadas en

el tema de los derechos humanos, poniendo por sobre su estatuto los pactos

y tratados internacionales que los protegen. No obstante, frecuentemente

las leyes de estos mismos países, como estructura deontológica, por acción

u omisión, se han alejado o se distancian de estos derechos y valores. A

veces, hasta llegan a contradecirlos.

Esta propuesta-síntesis también debe centrarse en mantener, de modo

constante, totalmente visualizadas las cinco causas principales que

producen, o en poco tiempo generarán, daños directos a la calidad de vida,

la educación (en el sentido lato de este término), la salud y, en síntesis,

al desarrollo humano integral:

a) Las propuestas del Consenso de Washington para los países de

América Latina, que tuvieron y tienen la clara intensión de impedir

el desarrollo de los países de la región a través del

desmantelamiento del Estado, la enajenación de las riqueza nacional

productiva de bienes y servicios, la expansión y profundización de

la pobreza, y la ruptura del tejido social tratando de generar un

modelo de ser humano no-solidario, agresivamente competitivo, 5

patológicamente consumista, con un sistema valorativo centrando en

la acumulación de riqueza material, logrando que, en este sistema,

se diluyan los valores sociales y, consecuentemente, pierdan fuerza

los satisfactores relacionales humanos.

b) El desmantelamiento y/o deterioro del Sistema Educativo Público a

través de la reducción presupuestaria, la interrupción de la

planificación que vinculaba este Sistema con los procesos de

desarrollo humano integral y de desarrollo nacional, junto al

debilitamiento de los componentes de capacitación técnica terciaria

y universitaria (desaparición de unidades y desjerarquización legal

del nivel técnico terciario, acortamiento de las carreras

universitarias de grado, carreras del área de la salud orientadas

por un paradigma disfuncional a las necesidades de la sociedad y

científicamente anacrónico, no trazado de políticas de formación de

posgrado en consonancia con las necesidades del país, etc.).

c) El fortalecimiento y expansión de las actividades de producción y

marketing del complejo industrial-profesional que involucra, por un

lado, a las industrias químico-farmacéuticas, electro-electrónicas,

electro-mecánicas y físico-nucleares que producen tecnologías

diagnósticas y terapéuticas y, por otro, a los profesionales de la

“salud”. Este complejo emplea todo su enorme potencial económico y

sus eficacísimas estrategias de marketing para expandir lo más

posible el mercado de la enfermedad manteniendo vigente y en

constante reforzamiento, tanto en los currículos de formación de

estos profesionales como en la población en general a través de los

medios masivos de comunicación (publicidad, suplementos de “salud”

en la prensa escrita, etc.), el paradigma individual-restrictivo de 6

concepciones y prácticas de salud -que se centra sólo en la

enfermedad- e impidiendo el desarrollo del paradigma social-

expansivo que implica la priorización de la protección y promoción

de la salud positiva -como mandato ético frente al sufrimiento

humano, racionalidad en el uso de los dineros públicos y una mejor

y más humana atención de la enfermedad inevitable- (Saforcada,

1999).

d) Los lineamientos básicos de la Organización Mundial de Comercio

(OMC) y el Área de Libre Comercio de las Américas (ALCA) con los

que se obliga a los países integrantes a liberalizar el comercio no

sólo de bienes sino que también de servicios sociales y culturales

“… así como la propiedad intelectual, el movimiento de capitales y

las normas relativas a la regulación de inversiones. Estos acuerdos

tienen importantes consecuencias para la población. Sin embargo,

suelen desconocerse sus contenidos debido a su carácter altamente

técnico y a que la mayor parte de ellos son negociados en secreto.

Los gobiernos firman estos acuerdos y promulgan leyes para dar

cumplimiento a los compromisos asumidos, pero los debates públicos

relacionados con estas medidas o con las decisiones respecto de qué

sectores abrir al comercio, son escasos o nulos (Internacional de

Servicios Públicos e Internacional de la Educación, 2000)”

(Feldfeber y Saforcada, 2005).

Estas investigadoras señalan más adelante, en la misma publicación,

que “En caso de firmarse el ALCA, se conformaría una zona económica

de escala continental en beneficio de las corporaciones

transnacionales norteamericanas y algunos socios locales, dañando

seriamente las soberanías de los Estados y, con ellas, sus 7

posibilidades de decidir e implementar políticas públicas

vertebradas en el bien común y el desarrollo social”. Luego citan a

Enrique Arceo para señalar que “el establecimiento del libre acceso

a los mercados sobre la base del principio de trato nacional para

las mercancías y los capitales afecta, en cambio, junto con el

principio de seguridad total, al conjunto de las políticas

estatales. Los Estados deben abstenerse de toda política que pueda

afectar la rentabilidad de una inversión externa y revisar el papel

del sector público en materia de educación, salud, cultura o

actividades estratégicas en la medida que impliquen la exclusión de

estos mercados de capital de los restantes países del área […] o

suprimir la exigencia de determinado título o habilitación emanada

de autoridad nacional en el caso de las profesiones. La

incorporación de estos principios implica la revisión del conjunto

de las políticas de cada uno de los Estados miembros y una

sustancial reducción de los ámbitos sometidos a la decisión de sus

instituciones (Arceo, 2001)”.

En el apartado de cierre del citado trabajo las autoras señalan

que: “El AGS [Acuerdo General sobre Comercio de Servicios,

promovido por la OMC] y, si se firma, el ALCA significan el fin de

la educación pública y la lisa y llana privatización de los

servicios sociales. El principio general es transformar los

servicios sociales en mercancías, cuyo acceso quede regulado por la

capacidad individual de pago. Actualmente, los gobiernos

suministran servicios de salud, de educación y de asistencia social

para gran parte de la población. No lo hacen con fines de lucro,

sino, supuestamente, en función del bien común. Para las grandes 8

empresas, todos estos servicios se convierten en una mercancía que

puede dar muchas ganancias. Pero, en la medida en que se trata de

un negocio -no de una política social- sólo se atenderá a quienes

pueden pagar el servicio, como vemos que sucede hoy con la medicina

prepaga o con las AFJP. […] Con su introducción en los acuerdos de

libre comercio, la educación pierde su estatuto de derecho social y

deviene un mercado más en el área de servicios, al mismo nivel y

del mismo tipo que los mercados de actividades como transporte,

hoteles, cadenas de comida rápida, talleres mecánicos o servicios

financieros, entre otras. En este marco la educación no es ya

pensada como mecanismo de socialización y transmisión de cultura,

como espacio de producción identitario, de construcción contra-

hegemónica, de apoyo al desarrollo económico regional, y pasa a ser

considerada una mercancía, una oportunidad para el capital de

acrecentar las ganancias”.

e) El fortalecimiento y expansión del complejo industrial-militar

occidental que ha presionado y presiona para lograr el mayor

incremento posible de guerras con utilización de las tecnologías de

mayor costo económico, inclusive de armas nucleares, químicas y

biológicas, generando un verdadero mercado de la muerte que está

generando daños multifacéticos y un estado de miedo generalizado en

la humanidad.

Si los lineamientos trazados en este escrito con la finalidad de

caracterizar los requerimientos y condicionantes de los escenarios

nacionales en que hoy se generan e insertan (o deberían hacerlo) las

políticas públicas son concordantes, a juicio del lector, con la realidad

actual del mundo y de los países iberoamericanos, es necesario pasar, en 9

segunda instancia, a delinear algunos de los aspectos básicos y recaudos

que se deben tener en cuenta al diseñar, ejecutar y evaluar estas políticas

a fin de que logren proteger y promover los procesos de desarrollo humano y

social integrales.

La humanización de las políticas públicas

En los sistemas de gobierno de los países de la región iberoamericana

poco es lo que hay de política pública en el sentido estricto del concepto.

Como bien señala Eugenio Lahera (2004):

“La política y las políticas públicas son entidades diferentes, pero

que se influyen de manera recíproca. Ambas se buscan en la opacidad

del sistema político.

Tanto la política como las políticas públicas tienen que ver con el

poder social. Pero mientras la política es un concepto amplio,

relativo al poder en general, las políticas públicas corresponden a

soluciones específicas de cómo manejar los asuntos públicos. El

idioma inglés recoge con claridad esta distinción entre politics y

policies.

Las políticas públicas son un factor común de la política y de las

decisiones del gobierno y de la oposición. Así, la política puede ser

analizada como la búsqueda de establecer políticas públicas sobre

determinados temas, o de influir en ellas. A su vez, parte

fundamental del quehacer del gobierno se refiere al diseño, gestión y

evaluación de las políticas públicas”.

Más adelante, en el trabajo citado, este autor hace una observación

cargada de interés para el tema que se está tratando en este trabajo: “…

puede haber política sin propuestas de políticas públicas y entonces se

10

tiene un sistema político concentrado en la distribución del poder entre

los agentes políticos y sociales. La política sin políticas públicas es más

demagógica, menos moderna”. Podría decirse, también, que es más

autocrática, injusta y negadora de la esencia de la democracia.

Si bien todo el quehacer de un gobierno democráticamente elegido es de

naturaleza pública, dado que está cumpliendo un mandato otorgado por la

sociedad y utilizando recursos que son de esa misma sociedad (bienes

materiales, dinero proveniente de las tributaciones, sistemas de servicios

de salud y educación, etc.), poco del actual accionar gubernamental es

público, fuera de la acción proselitista previa a las elecciones y el acto

eleccionario mismo.

Esto plantea un primer requisito para llegar a humanizar las políticas:

hacer que el accionar político de los gobiernos en las distintas

jurisdicciones (nacional, provincial o estadual y municipal) entre en el

orden de lo público, lo cual exige, por un lado, transparencia, información

y apertura de las estructuras de gobierno a la participación de la

ciudadanía y, por el otro, que los miembros de la sociedad participen en la

tarea de gobierno, tanto con relación al Poder Legislativo como al

Ejecutivo. Este ya es un ámbito importante para los aportes que se pueden y

deben realizar desde el campo psicológico, dado que el desempeño del

derecho a participar requiere de motivación, fortalecimiento de los roles

ciudadanos y concienciación de la responsabilidad cívica. A este quehacer

es necesario que concurran diversas áreas de especialización de la

profesión pero, sobre todo, las de las psicologías política, social,

comunitaria, económica y deontológica o psicología legal.

El otro requisito implica que se diseñen, gestionen y evalúen el mayor

número posible de políticas públicas que se vinculen causalmente con el 11

desarrollo humano y social integral desde una perspectiva ecosistémica. A

este menester también deben aportar las especialidades de la psicología a

partir de la inserción de colegas en las estructuras de los gobiernos,

desde ONGs, desde los cuerpos legislativos donde operen como asesores y

desde las propias organizaciones gremiales y/o científicas de la profesión;

teniendo en cuenta la importancia de que el mencionado aporte involucre

información proveniente de la investigación científica desarrollada con

este fin y también con el propósito de que sirva para mostrar la necesidad

o la utilidad de las líneas de acción que se deben transformar en políticas

públicas las cuales, una vez ejecutadas o en proceso de realización, con

nuevas investigaciones, deben ser evaluadas en su eficacia y eficiencia

desde el punto de vista psicológico del desarrollo humano y social.

Generalmente, este tipo de políticas es cuantitativamente escaso y están

totalmente fraccionadas pues tienen por finalidad resolver problemas

desvinculados unos de otros cuando en la realidad implican fenómenos o

procesos interrelacionados sistémica y sinérgicamente. Al fraccionarlos en

políticas y programas separados ya se está, por lo menos, menoscabando la

eficacia y eficiencia de todas ellas. Por ejemplo, la gran mayoría de las

políticas públicas de salud y de educación transitan por andariveles

independientes. Al fin de cuentas, cuando la Atención Primaria de Salud

solicita, desde 1978, la integración intersectorial -requerimiento que

nunca fue satisfecho en los países de la región-, no está más que poniendo

sobre la mesa esta necesidad pero, tal vez, en aquellos años la

convergencia de los sectores era solicitada a fin de reforzar los

resultados al afrontar los problemas desde las distintas facetas de los

mismos (salud, educción, vivienda, obras públicas, etc.); pero,

actualmente, lo acertado de este requerimiento se hace evidente desde la 12

comprensión ecosistémica del proceso de la vida y del desarrollo humano y

social sustentable.

Por otra parte, analizando meticulosamente las pocas políticas publicas

puestas en funcionamiento se detecta que están pensadas en términos de

unidades aisladas y que la naturaleza social de estas políticas reside sólo

en la gran cantidad de individuos implicados -tomados en cuenta como

sistema cerrados- y no en la comprensión de los mismos en tanto sistemas

abiertos integrados en sistemas más amplios (familiares, laborales, etc.)

que, a su vez, están integrados en ecosistemas de mayor envergadura

(comunidades, sociedades locales, sociedades regionales, etc.). Para el

diseño, ejecución y evaluación de estas políticas se deben usar categorías

de análisis y acción colectivas y, en lo posible, comprendiéndolas en su

naturaleza sistémica y ecológica.

Visto que para humanizar las políticas públicas se debe lograr que las

políticas de gobierno adquieran la naturaleza y dinámica de lo público y

que, a su vez, se desarrollen a partir de una visón ecosistémica, tanto de

los requerimientos y problemas de la sociedad como de sus soluciones, es

necesario analizar un tercer requisito: En todas las etapas de diseño,

ejecución y evaluación de las políticas públicas debe tener presencia el

factor humano.

Ahora bien, las políticas públicas trazadas desde la perspectiva del

factor humano deben estar acompañadas por legislación que también sea

elaborada incluyendo esta perspectiva, de modo de reforzar el entramado

político-legal que hace a una sociedad fértil para un desarrollo

humanamente integral y sustentable. A la base de este tipo de desarrollo

debe haber un fuerte trabajo convergente del Poder Ejecutivo y del Poder

Legislativo.13

La capacidad de generar cultura y de generar procesos psicosociales

complejos, son concausas de la condición humana de este factor animal. Sin

ellas, el individuo de la especie humana no llega a ser persona, aún cuando

presente las características morfológicas de la especie. Un buen y triste

ejemplo de ello son Amala y Kamala (National Geographic, 2003), las dos

niñas lobas halladas en 1920 en Midnapore, India.

El concepto de factor humano, a los fines que se lo está empleando en

este escrito, requiere de un cierto análisis. La especie humana es una más

dentro del conjunto del reino animal y en mucho de los aspectos o

componentes que la configuran, como el ADN, muy poco la diferencian de

otras especies. Sólo hay dos características (que en realidad integran una

unidad por cuanto se coconstruyen) que establecen la gran distancia

observable: la capacidad de generar culturas y procesos de socialización de

gran complejidad.

Estas características decisivas en la mencionada diferenciación, en el

campo de la ciencia dan origen a dos disciplinas: La antropología y la

psicología. Demás está decir que las mismas adquieren la necesaria riqueza

descriptiva, explicativa y técnica, o sea, de aplicación, sólo

intervinculándose con otras ciencias básicas y aplicadas pero,

indudablemente, este conjunto intervinculado si se presenta con exclusión

de la psicología y/o de la antropología será estéril (ineficaz e

ineficiente) en los propósitos científicos descriptivos, explicativos y

aplicativos que involucren al factor humano.

Indudablemente, desde cualquier circunstancia o posición se puede

formular el concepto de factor humano, del mismo modo (por dar un ejemplo

extremo) que se lo puede hacer con la fórmula E = mc2, otra cuestión es que

quien los formule pueda describir, explicar y efectuar aplicaciones con 14

ellos y a partir de ellos, para lo cual es necesario manejar con idoneidad

los marcos teóricos y los procedimientos científicos pertinentes, como así

también las tecnologías epistemológicamente válidas.

Si se plantea el desarrollo de políticas públicas sin la inclusión

sustantiva e idónea del factor humano se estará poniendo en juego una caja

vacía y sin sentido, algo así como una biblioteca sin libros, lo cual

redundará en la ineficacia e ineficiencia de esas políticas tal como ocurre

con muchos aspectos del accionar deshumanizado en el campo de la atención

de la enfermedad y de la educación en el ciclo primario.

A partir de las reflexiones y puntos de vista hasta acá expuestos se

hace evidente la necesidad de la presencia de la psicología (por supuesto

que también de la antropología, pero queda esto en manos de los

profesionales del área) para: a) diseñar, ejecutar y evaluar eficaces

políticas públicas a fin de que existan, no se deshumanicen y se haga

concreta y evidente su utilidad; b) desarrollar el necesario andamiaje

legal que le de empuje a la elaboración de estas políticas y sustento a las

ya creadas.

En cuanto al ámbito legislativo, así como la inserción de médicos,

abogados y educadores en los cuerpos correspondientes durante el siglo XIX

y el primer cuarto del siglo XX dio por resultado leyes que favorecieron

las condiciones para un desarrollo social basado en la justicia, la salud y

la educación, hoy es necesario que psicólogos y psicólogas canalicen su

vocación política de modo de ponerse en el camino que los lleve a ocupar

cargos de asesores y bancas en las cámaras de diputados y senadores de modo

que el factor humano no sea soslayado en la legislación dejando espacios

vacíos en lo que hace a los contextos y procesos de su desarrollo, ni que

en las múltiples leyes que lo involucran pueda no tener presencia concreta, 15

explícita y operativa, orientando así mejor la finalidad y efectividad de

las mismas.

Esta presencia de la psicología en los Poderes Legislativos nacionales

de los países es fundamental porque, además de las razones expuestas

anteriormente, se vincula directamente con el antes mencionado mercado de

la muerte y con el daño moral (y eventualmente vital) que se ocasiona a la

población de un país si esa nación produce y comercializa armas y/o

desarrolla recursos humanos y/o permite que otros países instalen en su

territorio dispositivos bélicos para guerras criminales, tal como las

caracterizó Alberdi en su obra antes citada “El crimen de la guerra”. El

manejo riguroso de consideraciones vinculadas al factor humano en los

ámbitos parlamentarios sería un eficaz freno para los promotores directos e

indirectos del mercado de la muerte. En este terreno también deben tener

cabida el hacer públicas las políticas de Estado y deben generarse

políticas públicas y leyes para formar soldados de la paz, “… el único

soldado digno y glorioso” (Alberdi, 1934).

Breve análisis de un caso concreto

Con la finalidad de poner un ejemplo de utilización de los desarrollos

anteriores en el análisis de la realidad actual de un país de la región, se

toma a continuación el caso de Argentina en lo que hace a un problema que

involucra fenómenos que hacen a la salud y a la educación.

Para caracterizar breve pero significativamente la profundización y

expansión de la pobreza en este país se utilizará el coeficiente Gini (CG)

y algunos porcentajes de población bajo la línea de pobreza e indigencia.

El CG es un coeficiente, elaborado por el economista italiano Corrado

Gini, que varía entre cero y uno, cuanto más próximo a uno mayor será la

16

concentración de la riqueza en pocas manos, cuanto más próximo a cero más

equitativa es la distribución de la renta en la población de que se trate.

Los países más desarrollados y equitativos tienen un CG de 0,30 y los más

subdesarrollados e inequitativos de 0,60. En Argentina, en el Área

Metropolitana (donde reside aproximadamente una carta parte de la población

total del país), el CG varió del siguiente modo:

1974 = 0,364

1992 = 0,418

2002 = 0,518

Algunos porcentajes de población bajo la línea de pobreza e indigencia

muestran los siguientes valores:

Tomando la población de los Partidos del Gran Buenos Aires, que

involucran, aproximadamente, un cuarto del total del país, se constata que

en los años 2000 al 2003 los porcentajes de hogares en situación de pobreza

e indigencia, en dos zonas diferenciadas por sus condiciones

socioeconómicas (GBA 1 y GBA 2), eran los siguientes:

POBREZA INDIGENCIA

GBA 1 GBA 2 GBA 1 GBA 2

2000 19,0% 34,7% 5,2% 9,4%

2001 24,5% 41,7% 7,0% 14,9%

2002 41,2% 64,7% 14,1% 29,7%

2003 38,0% 61,6% 13,6% 28,3%

Es importante consignar que la condición de indigencia implica el no

poder adquirir la canasta básica alimentaria.

Tomando en cuenta sólo a la población menor de 14 años de edad en el

conjunto de Partidos del Gran Buenos Aires en el año 2004, se constata que

el 60,7% del total -que son 2.427.000 niños y adolescentes- son pobres y 17

que estos valores se desglosan en 34,8% de pobres no-indigentes y 25,9% de

indigentes.

Esta información -CG, hogares y menores de 14 años pobres e indigentes-

aquí consignada es suficiente para deducir que grandes masas poblacionales

en Argentina se encuentran en situación de muy mala calidad de vida por

privación alimentaria, cultural y habitacional junto a condiciones muy

adversas de salud y educación.

Tomando en cuenta el tramo etario de vida fetal y postnatal de 0 a 6

años, estas condiciones de vida permiten concluir que porcentajes

significativos de niños y niñas están en situación de obstaculización o

riesgo cierto de daño en su desarrollo cerebral y neurocognitivo por causas

relacionadas con asfixia al nacer, traumas del parto, no uso de lactancia

materna y poca estimulación, infecciones durante el embarazo, carencias

nutricionales, substancias contaminantes en el ambiente y factores

congénitos como el del hipotiroidismo congénito. Concomitantemente, no hay

en el país ninguna política, ni pública ni no-pública, que se ocupe

integralmente de este problema.

Al mismo tiempo, el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo nacionales

han lanzado y promulgado una Ley de Financiamiento Educativo históricamente

significativa, pues prevé pasar de una inversión presupuestaria destinada a

la educación equivalente al 4% del PBI (Producto Bruto Interno) al 6% del

PBI, esto implica, tal como lo consignó el diario Página 12 en su edición

del 10 de septiembre próximo pasado, que “Si en los próximos cinco años el

país continuara creciendo a un ritmo de entre el 6 y el 8 por ciento anual,

los nueve mil millones actuales treparían hasta unos 24 mil millones de

pesos más en el 2010. Para dimensionar la magnitud del monto basta tener en

cuenta que el gasto educativo consolidado hoy es de 19 mil millones”. Este 18

es un esfuerzo muy significativo que incidirá positivamente en el

coeficiente Gini y, expresado sintéticamente, en el desarrollo humano

integral y en la calidad de vida de la población.

Ahora, con respecto a las niñas y niños que presenten daños en su

desarrollo cerebral y neurocognitivo, irreversibles si no se actúa muy

tempranamente (por ejemplo, en los primeros tres días posteriores al

nacimiento en el caso del hipotiroidismo congénito), esta excelente ley

educativa no tendrá ningún efecto puesto que estas niñas y niños dañados

por falta de una política pública que revierta permanentemente, de modo

eficaz y eficiente, estos procesos de daño neurocognitivo llegarán a

excelentes escuelas con un techo muy bajo en sus posibilidades de

aprovechamiento y avance intelectual, lo cual desembocará luego en una vida

laboral inestable y de bajos ingresos. Estas personas tendrán hijos e hijas

que perpetuarán y aumentarán los perjuicios ocasionados, por un lado, por

la pobreza y la inequidad y, por otro, por la falta de una política pública

de cuidado del desarrollo cerebral y neurocognitivo fetal e infantil que

acompañe a la mencionada Ley de Financiamiento Educativo, satisfaciendo así

una exigencia ético-política básica y aumentando la eficacia de esta Ley,

para cuya elaboración y tratamiento no se contó en los ámbitos

gubernamentales y parlamentarios con especialistas en factor humano desde

la perspectiva de la psicología, sobre todo, en sus vertientes

sociocomunitaria y neuropsicológica.

BIBLIOGRAFÍA

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20

Capítulo 3 - ¿Políticas de salud mental o lo mental en las políticas de salud?

Enrique Saforcada

Martín de Lellis

Consideraciones generales básicasLa ruptura cartesiana es habitualmente señalada como el principal

hito que, en la modernidad, sitúa a la razón como fundamento que

permitirá distinguir el conocimiento científico del conjunto de

especulaciones teológicas o metafísicas.

Pero la fundante disociación que el pensamiento cartesiano inaugura

(res cogitans y res extensa) dará expansión al progresivo desarrollo

de un enfoque epistemológico (surgido de la revolución copernicana,

en la cual participaron Kepler y Galileo y que coronó Newton) que:

a. tomará como criterio y prueba de verdad lo que es

comprobable o verificable objetivamente, originando esto el

desarrollo del paradigma centrado en las ciencias naturales

que se dará a conocer más tarde con la denominación de

positivismo;

b. producirá una brecha insalvable entre sujeto y objeto,

este último identificado como naturaleza que será controlada,

medida, sometida según el arbitrio y la lógica de una

creciente explotación económica;

c. contribuirá a plantear la idea de experimento como

método regio y a menudo excluyente para calificar el grado de

comprobación científica;

1

d. comprenderá el análisis y fragmentación creciente de los

hechos como un medio para acceder a explicaciones más

predictivas, tales que permitan aumentar las posibilidades de

control sobre la realidad (Morin, 1994).

Desde estas perspectivas el ser humano comienza a ser considerado

de forma análoga a la máquina, dado que este era el modelo que

permitía comprender el universo astronómico, el mundo de las cosas y

los seres vivientes. Se buscaba explicar todos los procesos de acuerdo

a los conocimientos provenientes del campo de la física, aunque este

intento chocaría con límites porque numerosos fenómenos no podían ser

incorporados a este paradigma o comprendidos desde el mismo, tales

como el proceso de digestión o el desarrollo y diferenciación celular

que hacían necesaria una integración distinta en la explicación de la

relación del todo con las partes. Se trataba, asimismo, de hallar el

asiento empírico de aquello que animaba el cuerpo (Descartes se afanó

durante años para localizar el alma y creyó situarla en la glándula

pineal), generándose, entre otras cosas, el mito del fantasma en la

máquina que, al decir de Koestler, se convertirá en uno de los

supuestos fundantes del tratamiento de “lo mental” (Ribes, 1990).

La pregnancia del modelo mecanicista atravesará distintas épocas, y

se aplicará a distintos niveles de análisis e intervención. Así,

acompañará el enfoque acerca del funcionamiento del cuerpo humano, las

concepciones acerca de las organizaciones según las doctrinas

taylorista y fayolista acerca de la administración del trabajo y, más

recientemente, en la concepción de la lógica que rige para explicar

distintos procesos económico-sociales, tales como la especulación

2

desenfrenada propia del capitalismo financiero que resulta dominante

en el orden económico globalizado (Capra, 2003).

El dualismo mecanicista también ha permitido que, comenzado ya el

siglo XXI, ciertas teorías psicológicas continúen sosteniendo la idea

de un inconsciente concebido según el modelo de la física y en

situación de aislamiento autónomo de los componentes neurobiológico,

cognitivo, mnémico, etoecológico y socioambiental -por denominar sólo

algunos de los que integran el complejo sistema constituyente de todo

ser humano-. El conocimiento de los procesos vitales comienza a

fragmentarse en ámbitos de subespecialización, como si fuera posible

explicar el todo desde el análisis fragmentario de cada una de sus

partes, contradiciendo los estudios que señalan la importancia de

develar los patrones de autoorganización como requisito básico para

comprender los fenómenos de surgimiento y transformación de lo

viviente.

Este dualismo y mecanicismo fragmenta al ser humano, lo transforma

en un irreal sistema cerrado al que descompone en forma tal, para su

estudio, que en realidad termina volviéndolo incomprensible. Conduce

además al supuesto de que para comprenderlo es necesario dividirlo y

subdividirlo hasta niveles de explicación irreductibles y que la

reparación de su mal funcionamiento es tarea reservada a cada uno de

los supuestos especialistas que se dedican a estudiar y componer a

cada una de las piezas que conforman el conjunto.

Asimismo, la idea de máquina (cuyo modelo más acabado era el reloj

de motor a muelle real y a muelle espiral, que datan de mediados del

siglo XIV y comienzos del XV, respectivamente) implica la posibilidad

del diseño y la acción desde intervenciones externas, sin atender lo 3

suficiente a la lógica interna de los procesos de transformación y

cambio de carácter autogestivo (autopoiesis) propia de los seres

vivos, cuya condición esencial es que, en tanto especie y a diferencia

de las máquinas, tienen la facultad de producirse y reproducirse

continuamente a sí mismos. (Maturana, 1980). Esta dinámica de

autoorganización acompaña todas las formas y manifestación de lo

viviente, desde aquellas más simples o elementales hasta aquellas

dotadas de mayor complejidad e integración.

Diversos movimientos filosóficos e ideológicos se contrapusieron a

este modelo maquinal y reduccionista que amenazaba con involucrar a

todas las esferas de lo viviente. Cabe destacar aquí las distintas

corrientes vitalistas y/o naturalistas que, aún siendo prevalentes en

extensos períodos, tanto en el pensamiento científico como en el saber

popular, resultarán sofocadas y restringidas por la vigencia del

paradigma racional-mecanicista (Luz, 1997). También el romanticismo

(como movimiento con fuerte impacto en el área de las letras y las

artes, ámbito en que las estructuras del poder fueron más permisivas

para su visualización por parte de la sociedad) fomentará la

recuperación de los aspectos afectivos y/o emocionales que habían sido

cancelados por la visión racionalista y, junto a las propuestas

surgidas de la misma raíz nietzcheana, promoverá un cuestionamiento a

los supuestos básicos que cimientan el enfoque de la modernidad

racionalizadora: orden, progreso, certidumbre, verdad.

Simultáneamente, importantes autores comienzan a enfocar sobre

aquellos factores históricos, sociales y políticos que permiten

comprender los saberes y prácticas que resultan hegemónicos en

determinado momentos del desarrollo histórico, relativizando la 4

concepción misma acerca de lo normal y lo patológico (Canguilhem,

1986).

Dentro del primer tercio del siglo XX comenzaron a surgir, desde

distintas disciplinas y perspectivas científicas, las líneas de

pensamiento que permitieron comprender la naturaleza sistémica de la

vida y lo que ella involucra. En términos generales, se fue

abandonando la física como última ratio en la búsqueda de comprensión

de los fenómenos que eran objeto de estudio de las ciencias y ese

lugar pasó progresivamente a ser ocupado por las ciencias de la vida:

la biología, la psicología y la ecología (Capra, 1998). Este proceso

dio lugar a un nuevo paradigma que ha llegado, inclusive, a influir en

la física misma y es en las instancias más avanzadas de los estudios

cuánticos que hoy se observa una interpenetración tan profunda entre

ambos campos que llevó al eminente físico David Bohm a manifestar que

“…en cierto sentido, la consciencia (que consideramos incluye el

pensamiento, el sentimiento, el deseo, la voluntad, etcétera) debe

estar comprendida en el orden implicado, juntamente con la realidad

como un todo. Es decir, estamos sugiriendo que el orden implicado se

aplica tanto a la materia (viviente y no viviente) como a la

consciencia, y que, por consiguiente, esto hará posible una

comprensión de la relación general entre ambas, por lo cual seremos

capaces de llegar a cierta noción del fundamento común de ambas…”

(Bohm, 1987).

Los desarrollos enciclopédicos efectuados en la segunda década del

siglo pasado por Aleksandr Aleksandrovich Malinovskij, más conocido

por Alexander Bogdanov, con relación a una ciencia universal de la

organización, que él denominó Tektología, dieron pie a los primeros 5

trabajos del biólogo Ludwig von Bertalanffy y a su posterior Teoría

General de los Sistemas, publicada en 1950, todo lo cual implicó una

profunda transformación de la biología y la construcción del primer

soporte real a la posibilidad de perspectivas transdisciplinarias.

Los avances de Max Wertheimer, Kurt Koffka, Wolfgang Köhler en el

campo de la psicología científica, y más tarde de Kurt Lewin,

influidos por las concepciones físicas de Ernst Mach -que ya en 1893

enunciaba, con relación a la inercia en el Universo, que cada

partícula del universo ejerce una influencia sobre todas las demás

partículas- y tomando en cuenta los planteos iniciales de Christian

von Ehrenfels, efectuados en 1890, con respecto a lo que el denominó

teoría de la gestalt, o sea, teoría de la configuración, dieron origen

a la psicología de la gestalt o psicología de la forma como se la ha

conocido en los países de habla hispana. Uno de los supuestos más

importantes de esta teoría es que los seres humanos no perciben las

cosas como elementos aislados y no relacionados entre sí, sino que los

organizan durante el proceso de percepción en un conjunto de elementos

significativos.

Alrededor de 1860 el zoólogo Isidoro Geoffroy St. Hilaire y el

naturalista St. Jorge Jackson Mivart desarrollaron un enfoque para el

estudio de los seres vivos al que llamaron etología y lexicología,

respectivamente, caracterizándolo como la investigación de las

relaciones de los organismos dentro de la familia, la sociedad, la

comunidad y el ambiente. Estos avances otorgaron el sustento

conceptual que permitió al biólogo Ernesto Haeckel, en 1866,

sistematizar lo que hoy se conoce como ecología -justamente a Haeckel

se debe esta denominación que viene del griego “oikos”, casa o lugar 6

para vivir-. A su posterior desarrollo aportaron científicos como

Augusto Thienemann y Charles Elton, desde fines del siglo XIX y

principios del XX, culminando con los trabajos de Eugenio Odum quien

en 1950 posicionó a la ecología como una ciencia integrativa. Debemos

a la ecología conceptos fundamentales como cadenas y ciclos tróficos,

los superorganismos, el ecosistema como comunidad de organismos y

entorno físico interactuando como unidad ecológica, la biosfera, la

idea de red como entretejido interdependiente de fenómenos (la trama

de la vida), como redes de redes interactuando a distinto nivel de

complejidad (Odum, 1970; Capra,1998).

Estas tres grandes corrientes de conceptuación e investigación

científica (psicología, biología y ecología) convergieron para dar

origen a un nuevo paradigma, una forma de ver y comprender sistémica y

holísticamente los fenómenos relacionados con la vida. Es sobre esta

plataforma intelectual y científica que pudo fructificar el

pensamiento y la investigación de científicos como Humberto Maturana,

Francisco Varela y Gregory Bateson que permitieron comprender que lo

mental es inherente a toda forma de vida, animal y vegetal.

A estos nombres y desarrollos se suman muchos más, tales como los

de Edwin Schrödinger, Werner Heisenberg, James Lovelock, Lynn

Margulis, Fritjof Capra, Heinz von Foerster, Henri Atlan, Benoît

Mandelbrot, Warren McCulloch, Ilya Prigogine, Rupert Sheldrake,

Charles Tart, John Eccles, Karl Popper, Stanislav Groff, Ronnie Laing,

Ernst Schumacher además de otros biólogos, ecólogos, físicos,

psicólogos, químicos, economistas, antropólogos, biofísicos. En suma,

es tan extensa la nómina de científicos que produjeron y producen

información rigurosa, entrelazada en cuerpos teóricos sólidos, 7

holísticos y sistémicos, que no queda más que asombrarse del poder

ilógico de perpetuación del sustrato profundo del mecanicismo

newtoniano y la concepción dualista cartesiana conque la mayoría de

los profesionales se aproximan a la comprensión de la vida y a la

resolución de los problemas que en este orden se plantean.

Setenta u ochenta años fue el tiempo necesario para que los

sucesivos descubrimientos y formulaciones científicas, por ejemplo, en

el campo de la física y la astronomía -tales como los desarrollos

mecanicistas de Newton, electromagnéticos de Maxwel y relativistas de

Einstein- llegaran a los laboratorios de investigación y a los

observatorios desplazándose uno a otro en el orden anotado. Así como

nadie montaría hoy un observatorio teniendo como marco teórico de

referencia la física de Newton, es difícil imaginar para un futuro

próximo que se desarrollen estrategias de acciones para atender la

salud de individuos y poblaciones sin rescatar las profundas

interconexiones e interdependencias entre el sustrato biológico

corporal, la integración conductual y los determinantes que obran en

el ambiente, todo integrado en y con el sustrato mental.

Innegablemente, si bien debe reconocerse una demora lógica en el

tránsito entre las construcciones provenientes de las ciencias básicas

al terreno de las ciencias aplicadas, el tiempo transcurrido sin

resultados en el caso de la ciencias de la vida y su potencial

aplicación al campo de la salud resulta un lapso exagerado, sobre todo

cuando se está imbuido de la comprensión de que la ciencia debe

colocarse al servicio de la humanidad y no al de sectores cuya

motivación principal es el acrecentamiento del poder o del lucro

sectorial.8

Varias consecuencias plantean tales corrientes de pensamiento

acerca de las concepciones sobre la salud y la enfermedad, así como

sobre lo normal y lo patológico, tema sobre el cual se ha abocado la

epistemología moderna. Tal como revisara Canguilhem (1970), la

discusión acerca de lo normal será planteada en el plano social a

través de pensadores como Comte y Durkheim, y en el plano de la

medicina a través de figuras como Claude Bernard, imbuidos todos ellos

por una filosofía del progreso en el plano del conocimiento científico

y de su aplicación a la resolución de los problemas prácticos que

afrontaba la humanidad.

En efecto, los más notables científicos de la modernidad se han

afanado por delimitar y medir los estados de enfermedad mucho más que

el inasible concepto de salud. Acaso porque, remedando a la concepción

popular que nos indica que percibimos la salud cuando nos falta, la

enfermedad se impone con toda su evidencia objetiva, tanto en los

individuos como en las comunidades que la padecen y porque la salud,

tal como pensara Leriche ha sido representada como “la vida en el

silencio de los órganos1.

Así se ha pensado por siglos, tanto con relación a la salud

individual como a la colectiva, que la salud es ausencia de enfermedad

más que un estado positivo de bienestar y adaptación funcional al

entorno. Contrasta, por ejemplo, la gran cantidad de trabajos

descriptivos y/o explicativos tendientes a caracterizar los estados de 1 Consciente de las dificultades que presentaba la conceptuación de la salud, el filósofo Canguilhem (2004) acudía a una cita de Diderot en la que sintetizaba los arduos esfuerzos que demandaba cernir satisfactoriamente el concepto: “Cuando uno está sano, ninguna parte del cuerpo nos instruye de su existencia; si alguna de ellas nos avisa de esta por medio del dolor es, con seguridad, porque estamos enfermos; si lo hace por medio del placer, no siempre es cierto que estemos mejor”.

9

enfermedad con la casi inexistente diferenciación de los estados de

salud, como si ésta apenas pudiera concebirse de otro modo que como

desviación basal de los estados anormales o patológicos.

Tiene tanto relieve esta ausencia científico-cultural que

comenzando el tercer milenio de nuestra era, se contrasta una sobre

abundancia de teorías de la enfermedad (patología) con una carencia

total de teoría de la salud (higiología). Se habla permanentemente del

proceso de salud-enfermedad pero mientras no se haya construido una

higiología este proceso será comprendido sólo como enfermedad (ausente

o presente pero, en definitiva, siempre vigente al menos en potencia).

La salud ha sido homologada, más tardíamente, con el concepto de

bienestar en sus principales dimensiones pero entendida, de forma poco

realista, como un estado de completo o absoluto bienestar, planteando

una escisión irremediable con todas las situaciones vitales en que, en

la realidad cotidiana, transcurre la vida de cada uno de los

individuos y los grupos que más bien vivencian una tensión entre lo

deseable utópicamente y lo realmente actual.

El bienestar resulta una sensación subjetiva de muy difícil

traslación a un plano objetivo; por lo cual su indagación ha debido

realizarse siempre a través de instrumentos de medición que implican

la percepción del sujeto (escalas, cuestionarios u otros instrumentos

que se aproximan al constructo salud enfatizando diversas dimensiones

significativas del mismo), razón por la cual alguno de los principales

críticos impugnaron este enfoque señalando que no tomaba en cuenta

dimensiones tales como la capacidad de rendimiento funcional (Terris,

1986).

10

En la conceptuación de la salud aparecen, asimismo, distintas

vertientes de categorización:

a) Las que destacan principalmente su carácter de horizonte

o estado a alcanzar.

b) Las que caracterizan la salud no como un resultado final

sino como un proceso en el cual está implícito el

afrontamiento de situaciones vitales o, como bien dice la

definición de la Unión Europea, como un recurso para la vida

cotidiana.

c) Las que caracterizan a la salud y la enfermedad como

estados discretos o discontinuos (Sánchez Moreno, 2000).

d) Las que la consideran como un proceso progresivo, en

donde se observa la ausencia de patología en un extremo y la

situación de máxima patología en el otro.

En otro orden de agrupamientos se identifican las dimensiones que

son tomadas en consideración. En algunas aproximaciones se alude a la

dimensión subjetivo-corporal o a un concepto de bienestar que implica

la conformidad entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales,

mientras que en otras se trata de introducir nociones relativas a los

esfuerzos e iniciativas que adopta la sociedad y el Estado para

proteger o promover la salud de las comunidades.

Dado que los instrumentos técnicos que permiten lograr información

acerca de lo que está presente en la comunidad (y he ahí la etimología

cabal del término epidemiología) en realidad dan cuenta acerca de

cuáles son las enfermedades que sufren las personas más que el estado

de salud de las mismas, se presentan grandes dificultades para

11

identificar las condiciones o determinantes que se sabe que están

asociados con un mayor nivel de salud o bienestar en el nivel

colectivo (por ejemplo, indicadores tales como el desarrollo

neurocognitivo de los niños, la condición neurocognitiva de los

viejos, la funcionalidad de los sistemas familiares, el grado de

asociatividad presente en la comunidad, etc.).

A partir de las consideraciones precedentes, surge la definición

construida por la cátedra I de Salud Pública/Salud Mental de la

Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, que se

incluyó tempranamente en el programa oficial de la misma: “Salud es la

situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental

-el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia

sociocultural determinada-, considerando que dicha situación es

producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora

entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes

humanos (entidad psicosociocultural, bío-físico-química y económico-

política), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez

el complejo sistema de la trama de la vida”.

Algunas otras conceptuaciones fundamentales que permiten un

enriquecimiento de la caracterización de la salud son las siguientes:

a) Es un fenómeno multidimensional, ya que en sus emergentes y

determinantes podemos distinguir variables e indicadores de

naturaleza biológica, psicológica, cultural, social; lo que

impone su análisis desde un paradigma centrado en la

complejidad que destaque los procesos de causalidad y

retroacción circular y evite toda forma de reduccionismo

12

simplificante que desvirtúe la índole compleja de los

procesos bajo estudio.

b) Se trata de un fenómeno contextual, cuyas manifestaciones se

organizan a muy distintos niveles de complejidad y

jerarquización (células, tejidos, órganos, aparatos,

organismo[en todo lo cual materia y mente implican una uni-

dualidad], agrupamientos de organismos, comunidades,

agregados sociales) cada uno de los cuales exhibe propiedades

emergentes que no son reductibles a las partes que lo

componen; debiéndose evitar por ello toda explicación que

incurra en el problema de la falacia ecológica o la

trasposición de explicaciones de un nivel de mayor agregación

a otro de menor agregación o viceversa.

c) Es relativa, pues sus manifestaciones en el individuo, el

grupo o el agregado social están condicionados por factores o

atributos que le otorgan singularidad en cada momento

histórico, debiéndose por ello evitar la tentación de

concepciones absolutistas o hegemónicas sobre la salud y la

normalidad que nieguen el respeto a la diversidad biológica,

social y cultural.

d) Implica una situación de equilibrio inestable, o sea, en

continuo proceso, pues se manifiesta en distintos grados o

situaciones desde un polo que oscila entre el ideal utópico

de máxima salud hasta una situación de máxima enfermedad,

casi confundiéndose este último con la extinción de la vida

del organismo humano; debiéndose por ello considerar todas

13

los instrumentos y estrategias que, dentro de lo ético,

permitan aproximarse a su estudio y ensayar las

intervenciones necesarias evitando toda concepción

sustancialista acerca del estar sano o estar enfermo.

e) Es axiológicamente positiva, pues la salud es considerada en

todas las culturas y concepciones filosóficas o religiosas

como un bien personal y social; hallándose por lo tanto

asociada durante los últimos tiempos a la idea de un derecho

humano que la misma sociedad debe esforzarse por garantizar o

promover. Esta razón impele a evitar toda concepción que

restrinja el valor de estar sano a un asunto o

responsabilidad meramente individual o privada para

cuestionar acerca de la responsabilidad que tiene el

colectivo social de asegurar tanto la protección de niveles

mínimos de asistencia sanitaria como el derecho a un medio

ambiente salutógeno.

Salud y salud mentalHasta acá se ha tratado la temática de la salud como una unidad, en

permanente proceso o de forma discreta. Se han planteado o señalado

diversas cuestiones, pero siempre desde una perspectiva globalizadota

o integral del fenómeno salud.

También se trató el tema de las especializaciones que descomponen

el todo en múltiples componentes o partes. Aún cuando no se lo

mencionó, de ahí surgen desarrollos y prácticas tales como la

gastroenterología, la otorrinolaringología, la oftalmología, la

cardiología, la angiología que configuran las especialidades médicas,

14

y se observa también extremos como la creación de facultades para

estudiar odontoestomatología (todas las otras especialidades tienen la

misma formación básica que se imparte en una sola Facultad, la de

Medicina).

Pero al adentrarse en el campo de la salud y de la Salud Pública se

encuentra otra especialidad que implica un tratamiento o manejo muy

diferenciado en ciertos escenarios: la salud mental. Cuando por la

época de la Revolución Francesa los médicos Pinel y Esquirol llevan la

locura del campo asilar al de la medicina, ésta la recepta, al igual

que a la lepra, pero creándoles hospitales especiales, brutalmente

deshumanizados y de encierro total: el manicomio y el leprosario. Para

todas las otras enfermedades, incluyendo las que implicaban

frecuentemente una gran complejidad, tasas muy altas de contagio y

letalidad, eran atendidas en una misma institución: el Hospital

General. Esto indica, sin duda, que la medicina se hizo cargo del tabú

que prevalecía en las sociedades occidentales frente a enfermedades

que habían sido interpretadas sobrenaturalmente en la Edad Media.

Con respecto a la salud mental, como una especialidad, caben

reflexiones específicas dado que, siguiendo el razonamiento de las

otras especialidades, llevaría a pensar que la enfermedad mental es la

manifestación patológica de un órgano o sistema como ocurre en el caso

de la gastroenterología que se ocupa de las enfermedades del sistema

digestivo o la cardiología que se ocupa de las afecciones del corazón

y de los vasos sanguíneos insertos en él o cercanos al mismo, no de

las que están a una cierta distancia del corazón porque de ellas se

ocupa la angiología. Ahora, si se afirma que la salud mental se ocupa

de las enfermedades del sistema nervioso central (aún dejando afuera 15

el periférico) surgirían problemas con los neurólogos y con los mismos

especialistas en salud mental que, en su gran mayoría rechazarían esta

postulación.

Entonces cabe la pregunta sobre qué involucra la salud mental, o

sea, en la perspectiva actual, ¿qué enfermedades corresponden a la

salud mental?, y la respuesta, tal vez, podrá ser las del psiquismo o

las mentales (que sería una tautología) y podría aparecer una

respuesta que flota en el ambiente cultural, desde la época de

Descartes, con una forma cercana a: las del alma.

Es dable pensar que mantener vigente la denominación de

instituciones como “de Salud Mental” o estructuras organizacionales

como Departamento o Dirección de Salud Mental en organismos como son

los ministerios o secretarías de gobiernos (de las tres

jurisdicciones) o la OMS, es favorecer la discriminación que aún hoy

pesa, y muy fuertemente, sobre las llamadas enfermedades mentales y la

posibilidad de perpetuar los manicomios, con la consiguiente violación

grave de los derechos humanos que llega, frecuentemente, a

subhumanizar a estos pacientes haciendo posible que se hagan

experimentos con ellos.

Así, resulta necesario reflexionar sobre el concepto de Salud

Mental, comenzando por señalar que no hay ninguna manifestación del

proceso de salud que pueda ser no-mental en su etiología, en su

evolución y en su desenlace. A partir de los mencionados trabajos de

Maturana, Varela y Bateson producidos cerca de la década de 1960, se

sabe que “... la mente es la esencia de estar vivo”, como señaló este

último y que, tal como determinaron en sus investigaciones Maturana y

Varela “La mente no es ya una cosa, sino un proceso: el proceso de 16

cognición, que se identifica con el proceso de la vida. [...] El

cerebro no es, por supuesto, la única estructura a través de la cual

opera el proceso de cognición. La entera estructura disipativa del

organismo participa en dicho proceso, con independencia de que el

organismo tenga o no un cerebro y un sistema nervioso superior. Más

aún, investigaciones recientes indican firmemente que en el organismo

humano, el sistema nervioso, el sistema inmunológico y el sistema

endocrino -que tradicionalmente eran vistos como sistemas separados-

forman en realidad una única red cognitiva” (Capra, 1998), tal como lo

ha demostrado en los últimos veinticinco años el significativo avance

de la investigación científica en psicoinmunoneuroendocrinología.

Por ello, los conceptos de lo mental, salud mental, enfermedad

mental y algunas otras formas en que el vocablo mental es usado en

nuestra época, en medios académicos y en ámbitos profesionales de la

salud, denota frecuentemente formas subyacentes de un dualismo

cartesiano que resultan anacrónicas a la luz de los avances planteados

en el terreno del conocimiento científico. Como señala Capra, se trata

de un indicador profundamente negativo que refleja disociación: “La

visión fragmentaria de la realidad no es sólo un obstáculo para la

comprensión de la mente, sino también un aspecto característico de la

enfermedad mental. Una experiencia sana de uno mismo es una

experiencia de todo el organismo, cuerpo y mente, y las enfermedades

mentales muchas veces son resultado de la incapacidad de integrar los

distintos componentes de este organismo. Desde este punto de vista, la

distinción cartesiana entre mente y cerebro y la separación conceptual

entre los individuos y su entorno parecen síntomas de una enfermedad

mental colectiva compartida por la mayoría de las personas de la 17

cultura occidental, y como tal suele ser vista por otras culturas. […]

Diagnosticar cualquier trastorno como debido a causas psicológicas

sería tan reduccionista como la convicción de que hay enfermedades

puramente orgánicas sin ningún componente psicológico. Los clínicos y

los investigadores modernos son cada vez más conscientes del hecho de

que prácticamente todos los trastornos son psicosomáticos, en el

sentido que suponen una continua interacción entre la mente y el

cuerpo en su origen, en su desarrollo y en su curación“ (Capra, 1992).

Si bien esta disociación entre lo mental y lo corporal se explica,

a veces, por la búsqueda de recortar un conjunto de problemas

específicos de salud que no eran habitualmente considerados en el

pensamiento biomédico tradicional, en Argentina, este anacronismo ha

llevado a que la psicología, en el ámbito de la salud, quede confinada

al campo de la enfermedad y, dentro de ella, en el espacio restringido

de la enfermedad mental. Como consecuencia, la diferenciación

operativa entre lo mental y lo orgánico lleva a adoptar una posición

que, frecuentemente, conduce a la fragmentación de las acciones en

salud y a sesgos burocráticos que terminan por retacear el campo de

acción del psicólogo.

La concepción que se postula en este escrito se orienta según el

planteo de soportes científicos, marcos ideológicos y desarrollos

estratégicos tales como los que se hallan comprendidos en las fuentes

científicas citadas anteriormente y en trabajos tales como la

Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (APS) de 1978

(OMS/UNICEF, 1978) o la propuesta de Intervención de la Comunidad en

el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley, 1990) y todas aquellas

propuestas u orientaciones que hoy conforman el campo de lo que se 18

denomina la nueva salud pública y el movimiento de promoción de la

salud, expresadas en documentos tales como la Carta de Ottawa, la

Declaración de Bogotá para la Promoción de la Salud, el libro así

titulado, “La nueva salud pública”, de Ashton y Seymour (1990) y la

publicación de la OPS/OMS (1996) “Promoción de la salud: una

antología”.

En estos lineamientos programáticos y desarrollos teóricos y

técnicos se plantea la integración de lo mental en las acciones

generales de salud, así como la capacitación de los agentes primarios

de salud para acciones que incluyen lo mental, directa o

indirectamente, en todas las problemáticas del área, fundamentalmente

con sentido protectivo, promocional y preventivo primario.

Aún cuando el pensamiento de la medicina social y de la psicología

de la salud arraiga en los fundamentos empiristas y racionalistas que

atraviesan el conocimiento médico y psicológico occidental han

abrevado en fuentes diversas que permitieron enriquecer un enfoque

centrado en la identificación de los factores sociales, psicosociales

y ambientales que obran sobre las personas y sus agregados. Para ambas

disciplinas esto abrió el camino para pensar las problemáticas

sanitarias desde la perspectiva epistemológica de la complejidad

(Morin, 1994).

En la actualidad, este modelo recoge todos los aportes que

provienen de las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de

ofrecer una respuesta satisfactoria a los complejísimos determinantes

que obran sobre la salud y la enfermedad, entre los cuales se incluye

la estructura simbólica, las pautas culturales, las modalidades de

organización social, el ambiente físico, el equipamiento biológico y 19

la conducta individual, así como también la respuesta que ofrece el

Sistema de Atención (Contandriopoulos, 2000).

La pregunta es ¿porqué en el campo de la enfermedad pueden seguir

teniendo vigencia las concepciones del paradigma individual-

restrictivo habiéndose desarrollado ya el paradigma social-expansivo

(ver Cuadro Nº 1), siendo que este último está construido en base a

los adelantos más actuales de las ciencias de la vida?

Si bien resulta difícil hallar una respuesta que agote la

complejidad del fenómeno, podríamos apuntar algunos factores que

concurren a este fin: expansión del mercado de la enfermedad,

creciente atomización y segmentación disciplinaria, penetración del

modelo biomédico reduccionista en amplias capas de la población,

disociación entre las entidades productoras de conocimiento y las

organizaciones abocadas a su aplicación efectiva.

Pero es sin duda desde esta perspectiva científicamente actual que

se debe plantear la función de la psicología en el campo de la salud,

cuya inserción debería cubrir todos los ámbitos de los Sistemas de

Servicios de Salud y de las estructuras de gobierno del área.

En los hospitales y sanatorios, donde los servicios de salud mental

tienen la misma relevancia que servicios tales como los de

gastroenterología, neurología o cardiología, por mencionar sólo

algunos, la psicología debería hallarse plenamente integrada, pero no

a través de dispositivos tales como la interconsulta, sino formando

parte estable, como psicólogos y psicólogas de la salud y/o como

psicólogos y psicólogas sanitaristas, de los equipos de trabajo de

cada uno de esos servicios y en muchas otras instancias

organizacionales e institucionales de los Sistemas de Servicios de 20

Salud, en los tres subsistemas (público, privado y de la Seguridad

Social) y también en el trazado, ejecución y evaluación de las

Políticas de Salud y de los diferentes programas a través de los

cuales los gobiernos de las tres jurisdicciones (Nacional, Provincial

y Municipal) aplican los dineros públicos de que disponen a la

atención de la enfermedad de la población.

Entonces, el concepto y la denominación correcta no es la de Salud

Mental, pues así utilizado el concepto estaría designando un servicio

hospitalario o sanatorial o una concepción cartesiana de lo humano

científicamente perimida, sino la de lo mental en la salud. Al

formularlo de este modo, se abren mayores posibilidades para detallar

y fundamentar los espacios y problemáticas del proceso de salud en los

que la psicología puede y debe hacer los correspondientes aportes

desde los marcos teóricos que la constituyen y las tecnologías que de

ellos se desprenden.

En el diseño de las políticas de salud hallamos también un problema

similar cuando se configuran las políticas de Salud Mental. A menudo

los programas asistenciales se organizan según una lógica sectorial en

las que prima la focalización en los destinatarios y el contenido de

las acciones diferenciando, por ejemplo, los programas de asistencia

materno infantil o los programas de lucha contra el HIV/SIDA o para el

control de enfermedades crónicas, de aquellos otros programas en los

que se trabaja sobre el campo de lo mental y que comprenden

problemáticas tales como la depresión, el alcoholismo, las adicciones,

el suicidio y otros trastornos de manifestación preponderantemente

mental.

21

Además de ignorar los fenómenos de comorbilidad y los procesos

psicoinmunoneuroendocrinos, esta disociación reproduce hacia abajo, en

la jerarquía de toma de decisiones y transmisión de conocimientos, una

lógica segmentada que dificulta la articulación de las prácticas que

los profesionales desempeñan en cada una de las instituciones

comprendidas en dichos programas y refuerza algunos sesgos propios de

las políticas públicas, entre los cuales cabe citar la baja

consideración acerca de las configuraciones relacionales de las

unidades familiares que son beneficiarios de la asistencia o el

conocimiento acerca del grado de información y comprensión que los

mismos tienen sobre los Programas a ser implementados, la

significación cultural que tienen las prácticas promovidas desde una

campaña en los beneficiarios; todos estos aspectos y procesos inciden

tanto en la viabilidad de las políticas de salud como en su eficacia y

eficiencia.

El campo de mayor fertilidad en la aplicación de la psicología a la salud

Al profundizar la comprensión científica de lo mental en relación

con el proceso de salud y sus emergentes, se hace evidente que el

papel fundamental de la psicología está en el terreno de la salud y no

en el de la enfermedad; específicamente, está en el ámbito de la

protección y promoción de la salud. Se reconoce que en este campo las

contribuciones de la psicología resultan insustituibles, por la índole

misma de los problemas a los que se ve enfrentado el trabajo de

quienes tratan de producir cambios en la subjetividad, los

22

conocimientos, las creencias, las representaciones sociales y los

comportamientos (Morales Calatayud, 1999; Ribes, 1990).

Por ejemplo, una de las cuestiones fundamentales que cabe

plantearse a este respecto ya no sería formulada en términos de ¿por

qué un paciente tiene tal enfermedad en un momento determinado? sino,

¿qué debe hacer un ser humano sano para continuar en tal situación? O

bien, en sustitución a la clásica pregunta ¿por qué en una población

la morbilidad o la mortalidad es diferente a la observada en alguna

otra?, la pregunta es ¿por qué algunas personas están sanas y otras

no?

Dentro de las múltiples respuestas o señalamientos se observa que

sobreabundan las que se refieren a los estilos de vida, a los hábitos,

a las creencias, a las representaciones sociales, al comportamiento, a

la subjetividad, a los sistemas valorativo-actitudinales, a la

autoestima, al desarrollo de destrezas para la vida, a lo afectivo-

emocional, al estrés cotidiano, etcétera. Estos componentes se abren

en una infinidad de subcomponentes; por ejemplo, en relación a los

hábitos están: los que se refieren al uso del tiempo (trabajo, ocio,

descanso), a lo alimentario, a la actividad corporal, a los modos de

interactuar con los demás, al uso de sustancias tóxicas, etcétera.

Todos ellos, que implican la mayor parte del total de los que

concurren al área de la salud positiva como soporte de su génesis y

mantenimiento, son de naturaleza psicológica y antropológico cultural

y hacen a los fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los

seres humano.

Más aún, al respecto resultan muy significativas las

investigaciones de la década del setenta del siglo pasado, llevadas a 23

cabo por Alan Dever (1991) con relación a los componentes del concepto

de campo de salud construido por Hubert Laframboise en 1973 (ver

Esquema Nº 1), un verdadero modelo que remplazó a la tríada ecológica

proveniente de la epidemiología tradicional y que fue utilizado por

Marc Lalonde, abogado y Ministro de Salud Pública, para reformular

todo el Sistema de Salud Pública del Canadá en 1974. Alan Dever,

estudiando el aporte de los cuatro determinantes de salud del modelo

de Laframboise (medio ambiente, estilo de vida, biología humana y

sistema organizativo de la atención de la salud) a la disminución de

la prevalencia de las enfermedades (ver Esquema Nº 2) halló que, en la

gran mayoría de los casos, el 75% o más de las acciones necesarias

para lograr tal disminución correspondían a estilos de vida y medio

ambiente. Esta cuestión es profundizada por Raynald Pineault y Carole

Daveluy (1992) al tratar el tema de los determinantes de salud y la

adjudicación de los recursos económicos del área (Pineault y Daveluy,

1992) (ver Esquema Nº 3), mostrando la enorme irracionalidad de dicha

distribución, a lo cual se puede agregar el pronunciado e innegable

efecto patogenizante (producción de enfermedad y muerte)de esta

desproporción en el financiamiento de la atención de la enfermedad

(90% del total del gasto) y la magra proporción destinada a la

protección y promoción de la salud (3,1% del total).

Es sabido, asimismo, que la degradación de los ecosistemas humanos

es una de las problemáticas candentes a la que se halla enfrentada la

humanidad, por tratarse de una cuestión que pone en riesgo la

sustentabilidad misma de la vida sobre la biosfera terrestre.

(Thomson, 1995). Tal proceso ha provocado un alerta sensible respecto

a la necesidad de adoptar medidas urgentes y prioritarias para 24

remediar algunos de los efectos gravosos que la explotación económica

descontrolada ha producido sobre la calidad del medio ambiente que

habita la mayor parte de la humanidad. Si bien este es un problema

macroecológico, no cabe dudas que depende de la subjetividad y el

comportamiento (pasado, actual y futuro) de quienes constituyen lo que

se denomina genéricamente la humanidad.

Sin embargo, si se parte de una concepción ecológica profunda

(Capra, 1998) se observa que ella, si bien es apoyada por la ciencia

moderna y en particular por el nuevo enfoque de sistemas y de la

complejidad, está enraizada en una percepción de la realidad que va

más allá de la estructura científica hasta llegar a un conocimiento

intuitivo de la unidad de la vida, de la interdependencia de sus

múltiples manifestaciones y de sus ciclos de cambio y de

transformación (Capra, 1992, 1998, 2003) propio de los pueblos

originarios, muchos aún subsistentes en diversas regiones del mundo,

particularmente en las Américas (Grinberg 1999).

Así, en la medida que la propia constitución y desarrollo del ser

humano debe comprenderse en relación con las oportunidades y

restricciones que plantean los determinantes medioambientales

(Bronfenbrenner, 1987) quedan planteadas algunas cuestiones centrales,

tales como las que destaca Ribes (1990):

a) Los efectos del comportamiento en tanto

modulador del impacto biológico de las circunstancias

ambientales, que a la vez afectan el nivel de

inmunocompetencia individual.

b) El medioambiente en tanto ámbito de contacto

directo e indirecto con factores de riesgo medioambientales.25

c) Los efectos del comportamiento en tanto variable

que permite explicar la protección o degradación del medio

ambiente en las distintas sociedades.

En síntesis, si tenemos en cuenta que casi todo lo que ocurre en

cuanto a problemas ambientales depende o es consecuencia del

comportamiento humano y que los estilos de vida son sustancia

psicosociocultural, se puede deducir que el peso más importante de los

determinantes de las condiciones de salud de los seres humanos son

factores de naturaleza psicosocial y cultural.

Esto también hace evidente la importancia de pensar en términos de

lo mental en la salud y el rigor científico que implica esta

formulación, junto al hecho de adentrarse en el camino que permite ver

con claridad las dos razones más significativas por las que no

prospera esta línea de pensamiento en el ámbito de las políticas a

secas y de las políticas públicas:

1º - Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud

choca de frente con el dualismo de raíz cartesiana, como

así también con buena parte del mecanicismo y se sabe,

desde los trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran

resistencia al cambio de paradigma por parte de los

científicos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.

2º - Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente

en acciones de protección y promoción de la salud, lo cual

debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma

como objeto de estudio al individuo descontextualizado,

yacente y entendido como reservorio de la enfermedad, o

26

sea, resquebraja los cimientos del mercado de la

enfermedad.

Es a partir de estos enfoques protectivo-promocionales que se

evidencia el ámbito y los objetivos más importantes para la salud de

una población, lo que debería dar origen a un conjunto muy

significativo de políticas públicas cuyo eje sería la inclusión de lo

mental en la salud. Para su planificación, ejecución y evaluación

sería necesario estructurar equipos multidisciplinarios en los que

encuentren adecuada representación profesionales de la psicología y

otros cientistas sociales que pueden aportar una visión alternativa a

la que hoy resulta claramente hegemónica y reduccionista en sus

planteamientos esenciales.

Efectuada esta advertencia fundamental pasemos a los enfoques

protectivo-promocionales. Una primera cuestión apela a una

racionalidad evidente y sencilla; para formularla, tradicionalmente se

recurre a lo que se conoce como la parábola del río, que cuenta que a

orillas de una corriente caudalosa se encontraba un grupo de

socorristas encargados de sacar del agua a los náufragos que venían

arrastrados por el río y en peligro de ahogarse, pero cada vez era

mayor el número de náufragos y los socorristas, que entraban al agua

para sacarlos y reanimarlos, ya se encontraban agotados, razón por la

cual empezaba a ocurrir que muchos de estas personas que venían

flotando desesperadamente en la corriente pasaban de largo y se

ahogaban aguas abajo; el agotamiento era ya mayúsculo, hasta que uno

de los socorristas, dirigiéndose a un compañero, le dice: ¿Porqué no

remontamos el río para ver dónde se cae la gente al agua y así

evitarlo?, de este modo serán pocas las personas que, a pesar de los 27

recaudos que se tomen, caerán a la corriente, pero será un número

pequeño y nosotros, los socorristas, estaremos descansados y en mejor

situación para auxiliarlos.

La lógica que encierra esta parábola es irrebatible, tanto desde la

perspectiva de la ética profesional y los derechos humanos como de la

ética política y las responsabilidades de los gobiernos, el quehacer

de sus funcionarios y la administración de los dineros públicos.

En primer lugar hay que tener presente que todos los Sistemas de

Servicios de Salud de nuestro país funcionan pasivamente y se activan

por iniciativa de la demanda: si los usuarios no llegan a golpear la

puerta de las instituciones y consultorios los profesionales no tienen

nada que hacer con sus conocimientos y destrezas. En segundo lugar, es

importante ver que la gran mayoría de la gente está sana, si por estar

sano se entiende no recurrir a los profesionales de la enfermedad. En

un renombrado estudio efectuado por Kerr White (University of

Virginia, Health Sistem –página web-) en Baltimore en 1965 se halló,

en una población de mil personas seguidas diariamente durante

cincuenta días seguidos, que el 25% no había sentido ningún malestar y

que el 75% restante había tenido alguna molestia. Este 75% estaba

compuesto del siguiente modo: 71,5% no había recurrido a ningún

profesional, el 3,5% había recurrido al médico y, de este conjunto, el

0,2% había sido internado en el hospital. Esta información, no

extrapolable a la Argentina dado que tiene cuarenta años de elaborada

y proviene de un país desarrollado, no obstante permite ver dos

cuestiones fundamentales que es razonable tomar en cuenta: primero, la

gran vigencia que tiene lo que la medicina grecorromana de la

antigüedad ya señalaba en cuanto a la capacidad natural del ser humano 28

de recuperar espontáneamente la salud, que denominaban vis medicatrix;

segundo, que las personas sanas para el sistema (dado que no concurren

a los profesionales) son muchos más que los enfermos (los que sí

concurren, aún cuando muchas veces no están enfermos).

Tomemos un país como la Argentina: del tercer mundo, sometido a

tremendos impactos deteriorantes de la calidad de vida, con índices de

pobreza e indigencia elevadísimos y toda una serie de otros problemas

que afectan negativamente el proceso de salud de cada familia y sus

componentes. Además, un país que posee una muy marcada ausencia de

legislación que limite eficazmente la exorbitante avidez del complejo

industrial-profesional que usufructúa el mercado de la enfermedad (si

bien esto ha comenzado a revertirse en el Gobierno Nacional actual) y

sometido a una enorme presión de marketing (publicidad y acciones de

propaganda manifiestas y encubiertas) por parte de este complejo para

incrementar el lucro del mercado de la enfermedad apelando a la

incentivación de la automedicación, de la sobreprestación, de la

hipocondría (a esto aportan, por ejemplo, los suplementos

supuestamente de salud de los diarios de mayor tirada del país),

etcétera. En un país con estas características es dable suponer -lo

cual también se desprende de un sencillo primer nivel análisis de

estadísticas de consultas diarias en algunos Sistemas Públicos de

Servicios de Salud de las tres jurisdicciones gubernamentales- que el

3,5% de Baltimore se transforma en Argentina, actualmente, en un 35%.

Quiere decir que si se toma a todo un conglomerado poblacional y se

hace un corte transversal epidemiológico (ver Esquema Nº 4) se

encontraría que, aproximadamente, dos terceras partes de esa población

está sana -desde el punto de vista en que se lo definió 29

anteriormente, o sea, que no demanda atención profesional- y un

tercio padece alguna dolencia.

Este tercio, a su vez, se subdivide del siguiente modo:

a) personas con enfermedades totalmente evitables y personas

pseudoenfermas, entendiendo por tal a quienes concurren a los

servicios de salud con malestares pero sin ninguna patología,

no obstante, indagando, se encuentra que sus vidas están

llenas de problemas (económicos, de violencia en el hogar, de

desesperanza, de desocupación, etc.) y en realidad, aunque no

se den cuenta, van al hospital o al centro periférico sólo

para ser escuchadas por un ser humano. Este subconjunto es

aceptable estimarlo en un 40% del total de usuarios que

demandan atención profesional. Los seudoenfermos, por la

inercia profesional e institucional -y en el caso de los

médicos, a veces, por temor a los juicios de malapraxis-,

desencadenan una serie de prácticas diagnósticas y

terapéuticas que, inevitablemente, generan algún monto de

daño, junto al riesgo que implica la sola concurrencia a

hospitales (infecciones intrahospitalarias, malapraxis

involuntarias, etc.);

b) personas enfermas con patologías que, si bien son evitables,

lograrlo implica una mayor complejidad de procesos y tiempos.

Esta demanda es procedente justipreciarla en un 30% del

conjunto de usuarios demandantes de atención;

c) el 30% restante involucra a las personas que padecen

enfermedades inevitables.

30

Es necesario aclarar que evitabilidad/inevitabilidad no tiene

ninguna relación con gravedad/benignidad. En el 40% de lo totalmente

evitable pueden estar implicados casos de fallecimiento de menores por

accidentes en el hogar, pero accidentes que no ocurrirían si se

disminuyera el riesgo instalado en las viviendas, que en el caso de

Argentina es altísimo, y a su vez se aumentara en las madres la

actualmente escasa visualización de los riesgos en el hábitat para las

criaturas pequeñas. En el 30% de la enfermedad inevitable están

involucradas dolencias generalmente benignas, como el resfrío y la

gripe.

Tal como enseña la evidencia disponible en muchos países del mundo,

la psicología está en condiciones de promover estudios y acciones que

arrojen luz resultados positivos sobre las conductas de autocuidado,

actividades de tamizado (screening) y control periódico,

identificación de indicadores de alarma y análisis de la demanda a los

servicios de asistencia, así como aquellos que se orientan a promover

la adhesión a las prescripciones de los facultativos mediante la

cooperación con el tratamiento, la adhesión a las prácticas

recomendadas y la participación en los procesos de rehabilitación.

Pero este enfoque alcanza una dimensión sanitaria muy relevante cuando

logra desentrañar las conductas de cuidado y protección que adoptan

cotidianamente aquellas personas y familias que no son cubiertas por

los sistemas de servicios de salud o nos los usan, pero que tienen un

importantísimo impacto sobre el bienestar colectivo.

La estrategia adecuada, desde el punto de vista científico-técnico

y ético, para reducir significativamente el monto de dinero destinado

actualmente a la atención de enfermedad y seudoenfermedad -reducción 31

que se puede estimar en no menos de una tercera parte del gasto

total-, en cualquier colectivo social del que se trate, requiere

trabajar con la población sana (ver Esquema Nº 5) en función de las

mencionadas estrategias y técnicas de protección y promoción de la

salud, tal como hoy se postula a partir de lo que se podría denominar

el movimiento de promoción de la salud. Con sólo trabajar eficaz y

participativamente en esta orientación, en un tiempo breve se lograría

reducir significativamente la población que padece enfermedad

totalmente evitable y también se evitaría que concurran a los

hospitales las personas pseudoenfermas. Ampliando un poco más el lapso

transcurrido desde el inicio de la ejecución de estas políticas y

programas la demanda evitable desaparece o se reduce a un grado ínfimo

y, consecuentemente, también se reduce de un modo muy marcado el monto

de personas con enfermedad evitable pero con cierta dificultad.

Finalmente, como una serie de evidencias, supuestos razonables e

hipótesis que orientan una visión distinta acerca de las vinculaciones

entre la psicología y la salud, que resultan importantes desafíos para

la investigación y la acción en terreno de esta profesión, se plantea

lo siguiente:

1º - Que las actividades protectivas y promocionales de la

salud, además de ser enormemente eficaces, son de bajísimo

costo dado que no es posible utilizar en ellas ni aparatos

ni drogas y escapan a todo intento de copamiento por parte

del complejo industrial-profesional de la enfermedad.

2º - Que las acciones de Atención Primaria de Salud en el Primer

Nivel de Atención, a menudo confundidas con acciones de

bajo nivel de complejidad y prestigio, encierran en 32

realidad muy variados y difíciles desafíos científicos y

técnicos para los profesionales que allí trabajan,

hallándose estos en la necesidad de configurar equipos

multidisciplinarios que puedan dar una respuesta más

integral a las problemáticas que allí se contactan.

3º - Que para los países del tercer mundo, no desatendiendo

jamás la enfermedad inevitable, es esencial reducir el

gasto en atención de la enfermedad por tres razones (entre

otras): a) la posibilidad de aplicar el dinero ahorrado a

una mejor atención de la patología inevitable; b) porque

también se lo puede destinar a otros programas sociales

que mejorarán la calidad de vida de la población y, por lo

tanto, su salud; c) porque la enfermedad, al igual que la

pobreza, satisface dos objetivos del neoliberalismo

deshumanizado y globalizado: hacer buenos negocios y

obstaculizar en todo lo posible el desarrollo de los

países del Tercer Mundo.

4º - Que estas acciones protectivas y promocionales son

irrealizables, eficaz y eficientemente, sin el aporte de

la psicología. Esto cae como gran responsabilidad sobre

los hombros de esta profesión y no hay posibilidad de

escudarse argumentando que no se los convoca para este

tipo de trabajos. Nunca hay que olvidar en el siglo XXI

dos tareas básicas que entran dentro de la responsabilidad

de todo psicólogo o psicóloga, aunque nadie los llame para

hacerlo, son la humanización de la medicina y la educación

de los políticos para que accedan lo antes posible a la 33

comprensión profunda del factor humano, con relación al

cual lo más grave no es que no saben sino que creen que lo

saben todo.

5º - Que la población que, no estando enferma, demanda atención

en las instituciones del Sistema de Servicios de Salud,

debe ser atendida sin ser patologizada, dado que hacerlo

implica un daño a esa población porque, además de no

solucionar sus problemas se profundiza sus limitaciones

para afrontar dificultades de la vida por carencia de

destrezas o falta de experiencia o alguna otra causa no

patológica. Brindar respuesta a quien demanda atención sin

sufrir una alteración de su salud, implica brindarle

asesoramiento (counseling) psicológico, el cual sólo puede

ser brindado por profesionales de la psicología dado que,

en síntesis, requiere poner en juego la teoría del

desarrollo psicosocial normal y utilizar las tecnologías

psicosociales correspondientes (desarrollo de destrezas

para la vida, resignificación del entorno, guía de

procesos de aprendizaje cognitivo-emocional, etc.).

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