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Plan de Calidad de la Clínica Santa Teresa 2021-2022

El presente Plan de Calidad de la Clínica Santa Teresa quiere ser una guía para

establecer un sistema que mejore en lo posible todo aquello que se hace en la

Clínica.

Si seguimos a la OMS, la cual cuando habla de los problemas sistémicos de los

centros de salud públicos o privados de Latinoamérica, refiere lo siguiente: “1-

fragmentación en el abordaje de la calidad, con predominio de programas verticales

en detrimento de un abordaje integral y sistémico; 2- un enfoque de acceso y

cobertura de los servicios de salud sin énfasis en la calidad; 3- baja capacidad

resolutiva de los servicios de salud, sobre todo en el primer nivel de atención; 4-

dificultades en la implementación y el control de normas de calidad; 5- contextos

que no favorecían la cultura de calidad; 6- inadecuada disponibilidad, capacidades

y educación continua de los recursos humanos de salud; 6- limitado acceso a

medicamentos y otras tecnologías de salud; y 7- financiamiento insuficiente e

inadecuado.1

Por ello, el siguiente Plan quiere evitar que la Clínica siga estas tendencias,

aspirando a ser un referente en salud y en gestión de la salud en Perú. Queremos,

también siguiendo a la OMS: 1- abordar el sistema de salud desde la inter-

sectorialidad, viendo a la Clínica como un todo armónico; 2- realizar acciones

contextualizadas a esta región, teniendo como principios orientadores el derecho al

goce del grado máximo de salud que se pueda lograr para cada persona, la equidad,

la solidaridad, las decisiones éticas, la participación y el empoderamiento de las

personas, las familias y las comunidades, y la toma de decisiones sustentadas por

las mejores prácticas y la evidencia.

Las líneas de acción transversales del presente Plan son:

1 OMS y OPS, 57º Consejo Directivo, 71ª Consejo Regional para las Américas, 4 de octubre de 2019.

Pág. 3.

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a- Implementar procesos permanentes para mejorar la calidad de la atención a

las personas, las familias y las comunidades en la prestación de servicios

integrales de salud. Esto requiere el fortalecimiento de la capacidad

resolutiva del primer nivel de atención, lo cual será una prioridad,

comprobando que realmente el paciente se va satisfecho. Además, desde la

Clínica se priorizarán terapias de salud mental, la rehabilitación y los

cuidados paliativos como soportes de esta atención primaria. Para ello, se

tiene que mejorar la calidad de la atención, lo cual requiere de sistemas de

información y de vigilancia para la salud que incluyan procedimientos

normalizados de trabajo a fin de notificar eventos relevantes para la calidad

y seguridad de la atención, la gestión de reclamos y la realización de

encuestas de satisfacción. Es necesario el desarrollo de investigación sobre

el impacto de las intervenciones de mejora de la calidad que permitan un

aprendizaje y desarrollo continuo de soluciones innovadoras, fundamentadas

en el mejor conocimiento disponible. Cada vez es mayor la evidencia en

apoyo de la recomendación de los abordajes denominados “estrategias

multimodales”, que se han evaluado, en particular, en el ámbito de la

prevención y el control de infecciones. Las estrategias multimodales

incorporan múltiples componentes, como la educación y el entrenamiento de

los trabajadores de la salud, campañas de comunicación, recordatorios en

los puntos de atención, la participación de las personas y las comunidades,

rondas de supervisión e involucramiento de la alta dirección, la celebración

de los logros alcanzados, y premios y reconocimientos al buen desempeño.

Es importante promover la evaluación del impacto de este tipo de

intervenciones, teniendo en cuenta el contexto local, con el objetivo del

aprendizaje continuo y la adaptación a dicho contexto.

b- Fortalecer la rectoría y la gobernanza de los sistemas de salud, para

desarrollar una cultura de calidad y promover la mejora sostenida de la

calidad en la prestación de servicios integrales de salud. Para ello, se busca

promover el liderazgo y la innovación, el compromiso con valores éticos y

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con la misión institucional, un enfoque no punitivo, la comunicación efectiva,

y el involucramiento permanente y proactivo de todas las personas y los

gerentes en todos los niveles. Para ello es necesario el fortalecimiento y el

desarrollo profesional de recursos humanos adecuados, instaurando una

cultura de aprendizaje continuo y trabajo en equipos multidisciplinarios, con

el apoyo de la alta dirección. Para la implementación del nuevo paradigma

de calidad se requiere que los servicios de salud incorporen los atributos

esenciales de la calidad (atención centrada en las personas, las familias y las

comunidades, seguridad, efectividad, oportunidad, eficiencia y acceso

equitativo) en su misión, visión, principios y valores, con la debida adaptación

a su contexto. Y para comprobarlo se tendrán que establecer indicadores.

c- Establecer estrategias de financiamiento que promuevan la mejora de la

calidad de la atención en la prestación de servicios integrales de salud. Para

ello se fomentará la disponibilidad de recursos para poder gastar o invertir de

tal manera que, siempre se den pasos en pro de la calidad. Para ello, la

Clínica se compromete a cada año aumentar su presupuesto en cuanto a la

calidad se refiere.

Primero, presentamos a la Clínica (misión, visión, valores, etc.), para después,

aclarar los términos técnicos que aparecerán a lo largo de dicho Plan. Seguimos

justificando la necesidad que tenemos de tener este Plan para así alinearnos con

aquello que establece el Sistema de Calidad de la Salud a nivel nacional. A

continuación, explicamos que son los procesos, ya que el Plan de Calidad se basa

en éstos. Después, hablamos de los objetivos de este Plan y el modo de obtenerlos,

para continuar con una estrategia a seguir. Al final, se dan recomendaciones de

cómo debería ser la Evaluación de los procesos y cómo presentar la Memoria Anual

del Plan de Calidad.

1- Misión, Visión y valores

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La Misión de la Clínica Santa Teresa es mejorar la calidad de vida de las personas,

brindado atención integral de salud, guiados por valores cristianos.

Calidad de vida significa cuidado de la vida, previendo estilos de vida más

saludables y para conseguir este objetivo, se organizan campañas de prevención e

información.

Atención integral de salud significa que los pacientes van a encontrar en las

consultas médicas la causa de sus enfermedades, con diagnósticos hechos por

doctores eficientes, corroborados por análisis de laboratorio y cuando sea necesario

apoyados por imágenes (radiografías, ecografías, tomografías, etc.). Pero cuando

se requieran tratamientos, la clínica pone los medios necesarios para solucionar o

paliar los problemas ya sea con terapias físicas (fisioterapia, rehabilitación, terapias

post-covid) o con terapias psicológicas.

Dentro de los valores cristianos, uno que ocupa un lugar destacado es la atención

a los pobres y necesitados. Por tanto, se hace énfasis en las campañas médicas en

las comunidades alejadas y sin medios para contar con servicios médicos, así como

en la elaboración de proyectos de atención a los estamentos más marginados

socialmente: ancianos y personas sin recursos.

La Visión de la Clínica Santa Teresa es liderar en la Región de Apurímac la atención

integral de salud con calidad humana y vocación de servicio, haciendo esta labor en

un entorno que motive y desarrolle a sus colaboradores, que mantenga y promueva

el respeto y la armonía de la comunidad.

Los Valores de la Clínica Santa Teresa son:

La Clínica promueve un modo de trabajo coherente con la ética cristiana. Este estilo

se concreta en una cultura y unos valores vividos y promovidos por sus

profesionales y aporta una manera de hacer la medicina y la investigación en la que

cada persona es lo más importante. El código ético de la Clínica* subraya, entre

otros, los siguientes aspectos:

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1- Concepción cristiana; todos los procedimientos, decisiones y acciones, se

guían por principios derivados de una concepción cristiana del hombre y de

la sociedad.

2- Defensa de la vida; estamos comprometidos con la protección de la salud y

el respeto de la dignidad y libertad de cada persona, desde su concepción

hasta su término natural, que se manifiesta en una actitud permanente de

respeto hacia el paciente, su familia, y hacia todas las personas que trabajan

en la institución.

3- La atención a cada paciente es universal y no discrimina a ninguna persona

por su nivel social, económico, origen étnico, sus creencias o por cualquier

otra situación o circunstancia.

4- El conocimiento, competencia y valores humanos de cada profesional se

ofrecen al servicio del paciente. Para alcanzar el diagnóstico se ponen los

medios adecuados con el mínimo riesgo, en el menor tiempo posible, con el

menor coste, y en las condiciones menos gravosas para el paciente.

5- Cultura de prevención; asumimos un firme compromiso de promoción de la

salud, fomentando una actitud proactiva de nuestros colaboradores que

repercuta en la comunidad.

6- La confidencialidad es exigida por el secreto profesional y cada paciente es

informado de forma oportuna.

7- Formación humana y profesional; fomentamos una formación integral, de

amplio contenido humanístico y científico, como fundamento indispensable del

desarrollo de nuestros colaboradores.

8- Responsabilidad social: reconocemos la importancia del aprovechamiento

eficiente de recursos, reconociendo que somos participes de un sistema social

con el que interactuamos, por lo que estamos orientados a realizar una labor

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de proyección social que contribuya a la elevación moral, cultural, material, así

como al progreso de la comunidad.

9- Cuidado del medio ambiente: formalizado a través del tratamiento correcto de

residuos de todo tipo, campañas de concientización sobre la relación entre

mejor medio ambiente igual a mejor salud, respeto a la naturaleza y cualquier

acción que redunde en este fin.

2- Aclaración de términos

1- Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que

interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

2- Procedimiento: Forma específica para llevar a cabo una actividad o

proceso.

3- Producto: Resultado de un proceso.

4- Cliente: Organización o persona que recibe un producto o servicio

5- Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u

Obligatoria

6- Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple

con los requisitos.

7- Satisfacción del cliente: Percepción del cliente sobre el grado en que se

han cumplido sus requisitos.

8- Organización Conjunto de personas e instalaciones con una disposición de

responsabilidades, autoridades y relaciones.

9- Sistemas de gestión de Calidad: Sistema de gestión para dirigir y controlar

una organización con respecto a la calidad.

10- Política de Calidad: Intenciones globales y orientación de una organización

relativas a la calidad tal y como se expresan formalmente por la alta dirección.

11- Objetivo: Fin de carácter general, que tiene su origen en la política que una

organización se marca así misma, y que está cuantificado siempre que sea

posible.

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12- Alta dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan al más

alto nivel una organización.

13- Proveedor: Organización o persona que proporciona un producto o servicio

14- Conformidad: Cumplimiento de un requisito.

15- No Conformidad: Incumplimiento de un requisito

16- Acción preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

17- Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación indeseable.

18- Mejora continua: Parte de la gestión de la calidad orientada a aumentar la

capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad.

19- Eficacia: Grado en la que se realizan las actividades planificadas y se

alcanzan los resultados planificados.

20- Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados

21- Auditoria: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

evidencias y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado

de cumplimiento de los criterios de la auditoria.

22- Manual de Calidad: Documento que especifica el Sistema de Gestión de

Calidad de una organización.

23- Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona

evidencia de actividades desempeñadas

24- Parte interesada persona o grupo que tiene un interés en el desempeño o

éxito de una organización

25- Éxito Sostenido Resultado de la capacidad de una organización para lograr

y mantener sus objetivos a largo plazo

26- Evento Acto planificado en cuanto al tiempo y al espacio donde se crea una

experiencia o se comunica un mensaje

27- Sostenibilidad Grado de desarrollo sostenible en el contexto de la

organización o del evento

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28- Desarrollo Sostenible Desarrollo que satisface las necesidades presentes

sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer

sus propias necesidades.

29- Ciclo PHVA: es un plan de mejoramiento de la calidad, basado en Planificar,

Hacer, Verificar y Actuar.

3- ¿Por qué es necesario un plan de calidad?

Los centros sanitarios de cualquier sitio tienen la responsabilidad de ofrecer una

asistencia de la máxima calidad posible, adecuada a las expectativas y

necesidades de la población. Por ello, en los centros se debe disponer de un

Plan de la calidad del servicio otorgado. Dicho plan debe partir de un análisis de

las características propias de los centros, con qué profesionales y medios

cuenta, desarrollando los planes de acción necesarios para la evaluación y

mejora continua.

La puesta en marcha de Planes de Calidad en diferentes centros hospitalarios

del mundo, basándose en la filosofía de la Calidad Total, ha demostrado que se

trata de una buena herramienta para la mejora continua de la asistencia

sanitaria, permitiendo ofrecer el máximo de calidad asistencial con los recursos

disponibles.

El concepto de la "Calidad Total” se ha convertido en el eje de actuación en la

gestión de los departamentos. Se trata de una estrategia cuya puesta en práctica

se basa en la definición, desarrollo y evaluación de los procesos, a partir de lo

cual se obtienen unos resultados que permiten asegurar unos estándares de

calidad y realizar una serie de modificaciones periódicas, produciéndose así la

mejora continua. Este concepto de calidad Total se basa en el ciclo PHVA2.

2 Para mayor información acerca de este ciclo PHVA, se puede consultar el anexo número 1.

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La Clínica se suma a esta idea de aplicar la Calidad Total con el fin de que sus

procesos redunden en la mayor satisfacción posible tanto de su equipo de

trabajo como de los pacientes que acuden a nuestras dependencias.

Los principios de este Plan se encuentran alineados con los del Ministerio de

Salud de Perú, así como la DIRESA de Apurímac. Esta tiene la potestad de

evaluar dicho Plan, así como introducir modificaciones pertinentes.

Todo sistema de calidad se basa en los cuatro siguientes pilares, también

llamados actividades estratégicas, que son:

1- Gestión de los recursos, humanos y materiales.

2- Procesos de realización, que abarcan todo el proceso productivo, desde la

recepción de la oferta (atención al paciente), a la atención postventa,

pasando por el control de los trabajos.

3- Procesos de seguimiento y medición, que proporcionan información para la

realimentación del Sistema.

4- Actividades relacionadas con la Alta Dirección.

Uno de los objetivos de este Plan de Calidad es impulsar un cambio cultural en

la forma de hacer las cosas, priorizando el sentido común, la planificación, el uso

de los instrumentos que nos dan las ciencias sociales, dando voz a nuestros

pacientes como los protagonistas de nuestro trabajo, así como consiguiendo que

el trabajo con respeto y en armonía por nuestros empleados empodera a toda la

sociedad. Este Plan en definitiva favorece el liderazgo de los directivos que ven

que la mejora continua de los procesos es garantía de éxito en la gestión.

Se pretende que la mejora continua de la calidad y su evaluación formen parte

de las actividades habituales, sea vista como una responsabilidad profesional y

como resultado de todo ello, un incremento progresivo del nivel de calidad de la

asistencia que se presta a los ciudadanos. Una vez alcanzado el cambio, el Plan

de la calidad deberá garantizar que en la Oficina de Calidad esté implantado un

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sistema para monitorizar, mantener y mejorar dicha calidad, y que los resultados

de la asistencia, medidos desde el punto de vista clínico, de satisfacción y

costes, estén dentro de unos estándares de calidad.

El Plan de la calidad del Departamento se ha elaborado con la finalidad de

alcanzar la satisfacción de los pacientes y de los profesionales, lo cual pretende

conseguir mediante el desarrollo de una asistencia eficiente, segura y basada

en la mejor evidencia científica posible.

En resumen, los pilares en los que se basa el Plan son:

1. Las prestaciones de una asistencia de alta calidad, utilizando el principio de

“Calidad Total”;

2. la orientación de los servicios sanitarios hacia las necesidades de los pacientes;

3. la integración de todos los profesionales en la mejora continua de la calidad.

4- Alineamiento con el Ministerio de Salud

La Clínica Santa Teresa se alinea con las políticas gubernamentales en todos los

sentidos, incluido aquello que concierne a la calidad. El Ministerio de Salud, a través

de la Dirección de Calidad en Salud, exige las siguientes políticas:

4.1- Con relación a las personas:

a- Provisión de servicios de salud seguros, oportunos, accesible y equitativos.

b- calidad con enfoque de interculturalidad y de género.

c- búsqueda de la satisfacción de los usuarios.

d- acceso a los mecanismos de atención al usuario.

4.2- Con relación a los trabajadores:

a- Cultura ética de la calidad.

b- Trabajo en equipo.

c- Círculos de calidad.

4.3- Con relación a las unidades prestadoras de salud:

a- Ejercer la rectoría del Ministerio de Salud.

b- Gestión de recursos para la calidad en salud.

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c- Regulación complementaria en los niveles regionales.

d- Evaluación del proceso de atención de salud.

4.4- Con relación a la sociedad:

a- Participación social para la calidad en salud.

b- Involucramiento comunitario para la calidad en salud.

c- Veeduría ciudadana de calidad en salud.

4.5- Con relación al Estado:

a- Calidad como política de Estado

Los principios en los que se fundamenta el Sitema de Gestión de la Calidad de la

Salud en el Sector Público se fundamentan en:

1- Enfoque al usuario: las organizaciones dependen de sus usuarios, por lo

tanto, deben entender sus necesidades presentes y futuras, satisfacer sus

demandas específicas y esforzarse en exceder sus expectativas.

2- Liderazgo: el cumplimiento de los objetivos de la calidad, requiere de líderes

que conduzcan a sus establecimientos a la mejora continua.

3- Participación del personal: el personal de todos los niveles es la esencia de

la organización, pues mediante su compromiso posibilita el uso de sus

habilidades y conocimientos en beneficio de la calidad.

4- Enfoque basado en procesos: un resultado deseado se alcanza más

eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se

gestionan como un proceso.

5- Enfoque sistémico para la gestión: identificar, comprender y gestionar los

procesos interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y

eficiente de la organización.

6- Mejora continua de la calidad: la mejora continua del desempeño global de

la organización debe generar una necesidad permanente de elevar los

estándares de calidad técnicos, humanos y administrativos.

7- Toma de decisiones basadas en evidencias: las decisiones eficaces se

basan en el análisis de datos y la información.

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8- Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: una organización y

sus proveedores son interdependientes en la generación del valor.

5- ¿Qué son los procesos?

El Plan de Calidad que presentamos se basa en los procesos. ¿Qué son éstos? Un

proceso es un método, una forma de hacer algo, es “un conjunto de actividades

mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de

entrada en resultados”.

Todo proceso incluye una sucesión de actividades que, necesariamente, tienen

cada una de ellas alguna actividad precedente y lógicamente tendrán otra a

continuación hasta su final. Al espacio comprendido entre los límites establecidos

para cada proceso, se le denomina “ámbito del proceso”. Los procesos, a su vez,

se subdividen en subprocesos cuando por su complejidad es aconsejable subdividir

el conjunto de actividades que los integran para una mejor comprensión.

Este enfoque de procesos enfatiza cómo aquello que se desea obtener se puede

alcanzar de manera más eficiente considerando las actividades agrupadas entre sí.

Creemos que el enfoque se debe de basar en el método o el proceso y no en el

resultado. Obviamente están ligados, son causa y consecuencia. Pero este Plan de

Calidad estima que el análisis para mejorar debe de ponerse en cómo se hacen las

cosas y no en los resultados que se obtienen. Poner el énfasis en el método o en

los resultados es bastante significativo. Por ejemplo, las acreditaciones tradicionales

(de Clínicas) se centran en los resultados, dando prioridad a la satisfacción del

cliente (paciente), a través de encuestas de todo tipo. En cambio, las acreditaciones

modernas se centran en los procesos, cuantificados a través de indicadores y de

auditorías.

En el caso concreto de las empresas del sector servicios, donde en general,

coincide que el producto se consume en el momento en el que se produce, se actúa

sobre el propio cliente (paciente) al que se considera como “sustrato” (entrada) a

transformar en producto con valor añadido al término del proceso de prestación de

un servicio (salida). El valor añadido es obviamente su curación. Por ello, el producto

obtenido en el sector servicios se fundamenta en el mismo cliente, al que se ha

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aportado el valor añadido con una prestación de servicio determinada (su curación

o la disminución de su mal). Así mismo, la información puede ser una entrada al

proceso, siendo en este caso la salida una información actualizada o que aporte un

mayor valor añadido.

Por ello, en el sector sanitario los procesos clave se centran en la atención al

paciente; la mejora del proceso necesita la implicación de todos los profesionales y

la toma autónoma de decisión, consensuado entre los mismos, utilizando la

evidencia científica a través de documentos prácticos de uso (guías, vías de práctica

clínica), y todo esto desarrollado dentro de un sistema integrado.

Evaluar una actividad en la Clínica, por ejemplo, una consulta médica en medicina

general, desde el punto de vista del resultado es muy subjetivo. Se hace una

entrevista a un paciente que puede estar bajo una carga emotiva muy grande, lo

cual hace que las respuestas pudiesen variar respecto a otro momento con menor

carga emotiva. El paciente viene con unas expectativas, miedos y el médico los

puede corroborar, aumentar o disminuir. La entrevista, al hacerse al poco tiempo,

con el paciente todavía pensando en aquello que le dijo el médico, no da una idea

clara de su percepción de cómo ha sido esta consulta.

El paciente, si la carga emotiva no es muy elevada, percibe signos más superfluos,

como si el doctor era simpático, hacía chistes o bien lo contrario.

El análisis por procesos es muy distinto: se centra, siguiendo nuestro ejemplo de

consulta médica, en la voluntad del médico (el cual es ayudado por otros para

enriquecer el proceso) de mejorar la consulta, haciéndose, primero, preguntas

como: 1- ¿he sentido a gusto al paciente, al margen de la información que le he

dado?, 2- ¿he dado explicaciones claras y sencillas?, 3- ¿ha captado bien aquello

que le quería transmitir?, 4- ¿creo que, por las explicaciones, va a seguir con el

tratamiento?, etc. Es el médico el que analiza cómo fue el proceso de la consulta y

dónde puede mejorar.

Análisis de procesos y de resultados no son opuestos, sino que se retro-alimentan

continuamente; por ello, se debe de continuar con la aplicación de encuestas.

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Se puede mirar de esta manera: si pongo el énfasis en los resultados, en aquello

que dicen los clientes y a tenor de sus respuestas, introduzco cambios, estoy

reaccionando, adoptando una postura reactiva.

Sin embargo, si me adelanto buscando la mejora del servicio, estoy teniendo una

postura proactiva. Esto es lo que busca este Plan de Calidad.

Este enfoque de procesos conduce a cualquier organización hacia una serie de

actuaciones tales como (seguimos con el ejemplo de una consulta médica para

medicina general):

1- Definir de manera sistemática las actividades que componen el proceso. En

nuestro ejemplo, las actividades son: 1- acogida al paciente. 2- preguntas

pertinentes y escucha atenta de las respuestas. 3- corroboración del

diagnóstico: auscultación, movimientos exo-esqueléticos, revisión de la

laringe, etc. Estas actividades son continuamente revisadas por la dirección

médica para ir mejorando continuamente.

2- Identificar la interrelación con otros procesos: el médico general pide análisis,

lo cual hace que dos procesos distintos (uno, orden para hacer análisis y dos,

acción de obtener la muestra), coincidan. Entonces, tanto médico como el

biólogo del laboratorio tienen que acordar cómo mejorar los procesos de

ambos.

3- Definir las responsabilidades respecto al proceso: siguiendo con el ejemplo

anterior, si algo sale mal en cuanto a los análisis, ¿quién es el responsable?,

¿el médico que se equivocó en la orden o el biólogo que no hizo bien la

analítica? Hay que poner de forma clara quién es el responsable y qué

acciones se tomarían en consecuencia.

4- Analizar y medir los resultados de la capacidad y eficacia del proceso: hay

que escribir ratios de eficacia, cuantificando el proceso, como, por ejemplo:

acogida del médico: 15 (de uno a veinte), explicaciones al paciente: 8.

5- Centrarse en los recursos y métodos que permiten la mejora del proceso: no

andar divagando sobre aquello que no hay, utilizando los condicionales: “…

y si hubiera esto o lo otro”, “… y si tuviéramos a tal doctor”. Es sacar partido

a lo existente.

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Para llevar a cabo lo escrito, hay que seguir los siguientes pasos: lo primero será

conocer la estrategia que tiene la organización para alcanzar la misión o razón

fundamental de su existencia; en su defecto tendremos que utilizar líneas

estratégicas, objetivos o incluso normativas que orienten la marcha de la

organización. Esta estrategia permite identificar con claridad cuáles son los

procesos clave (los que justifican la razón de ser del centro/servicio/unidad y se

realizan en tiempo real con el cliente) y los procesos de soporte que facilitan el

funcionamiento.

Después de esto, se puede realizar el mapa de procesos, en el que estarán

reflejados todos los procesos de la Clínica.El mapa no es más que una

representación gráfica de la organización, como un zoom que nos permite observar

los procesos que tienen lugar en ella. Por ello es importante que el mapa de

procesos incluya un detalle de las relaciones entre los procesos identificados y cómo

se incardinan para facilitar la consecución de los objetivos y la misión. Este mapa

de procesos equivale al MAPRO en términos de gestión.

Denominaremos e identificaremos cada uno de los procesos así como a sus

responsables. Se habla de “responsable” o “propietario de un proceso”, para

referirse a la persona con capacidad de liderazgo, conocimiento extenso del proceso

y con capacidad autónoma de toma de decisiones, que asegura el buen desarrollo

y la mejora continua del mismo, coordinando los distintos estamentos, procurando

su mejora y facilitando la participación de los profesionales. Debe quedar claro que

los propietarios de procesos se ocupan del mismo y que tienen la responsabilidad

de ponerlo en práctica, supervisarlo, coordinando y evaluando para implantar

mejoras cuando convenga. Es fácil esta identificación en la Clínica, ya que el

responsable de un proceso médico es el mismo doctor/a que lo lleva a cabo. Lo

mismo ocurre en áreas donde se llevan a cabo procesos más largos, como terapias:

rehabilitación, fisioterapia, terapias psicológicas, etc. Y en cuanto al área

administrativa, el jefe/a sería el responsable del mismo.

A partir de aquí, una vez comprobada la idoneidad del mapa de procesos, se

despliega en cascada, describiendo objetivos, actividades de cada uno de los

procesos y de sus subprocesos. A su vez, iremos estableciendo las relaciones entre

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procesos y subprocesos, lo que, paulatinamente puede ir acompañado de la

definición de las instrucciones de trabajo para las personas que intervienen en ellos.

Los procesos deben describirse de forma que quede suficientemente claro qué

pasos deben darse para realizarlo satisfactoriamente. En algunos casos puede ser

interesante la descripción del procedimiento, es decir, una explicación fase por fase

de las actividades que componen el proceso, lo cual supone la elaboración de un

diagrama de flujo.

La denominada, “arquitectura de procesos”, permite describir el conjunto de

actividades y sus relaciones desde un nivel general (arquitectura 0 de procesos del

Servicio hasta un nivel de mayor detalle especificando instrucciones de trabajo o

tareas específicas que deben realizarse – arquitectura de procesos nivel 3-).

6- Objetivos del Plan de Calidad

El objetivo último del presente Plan de la Calidad es conseguir elevar la calidad de

la Clínica en todos sus aspectos. Los objetivos generales y específicos de este Plan

de la calidad están en consonancia con las líneas estratégicas del Ministerio de

Salud y de la Diresa de Apurímac.

Entre las líneas estratégicas sobre las que descansa este plan de la calidad, son:

1- Promocionar la importancia estratégica de la calidad, impregnando de una

nueva cultura a los profesionales de la Clínica, que haga un hincapié especial

en los conceptos de la calidad, y en la gestión por procesos.

2- Fomentar la utilización de indicadores, fundamental para la gestión por

procesos, lo que nos permitirá conocer con qué nivel de calidad se están

realizando los procesos.

3- Crear una cultura de cambio en la Organización.

4- Fomentar el trabajo en equipo que facilite la cooperación interprofesional y

multidisciplinar entre los diferentes servicios con el propósito de desarrollar

una política de gestión por procesos.

5- Impulsar las medidas encaminadas a la mejora de procesos y prevención de

errores.

6- Orientar los servicios hacia el ciudadano.

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7- Desarrollar la formación del personal en calidad.

8- Evaluar el grado de consecución de objetivos.

9- Mejorar la seguridad del paciente atendido en la Clínica Santa Teresa.

Los objetivos del presente Plan de la Calidad se resumen en los siguientes puntos:

1- Promover las actuaciones para conseguir una gestión de la organización

basada en la mejora continua, que garantice la eficacia y eficiencia de la

asistencia sanitaria.

2- Mejorar la gestión de los procesos en las diferentes áreas, que permita

completar el mapa de procesos.

3- Desarrollar e implantar guías de práctica clínica, protocolos y vías clínicas.

4- Adaptar los procesos a las necesidades y expectativas de los pacientes, de

tal forma que este sea el centro de los procesos asistenciales.

5- Conseguir la participación multidisciplinaria de los profesionales de la

Organización en la mejora de la calidad.

6- Elaborar e implantar un Plan de Comunicación Interna que permita informar

sobre la calidad a los profesionales de forma autorizada y creíble.

7- Obtener la satisfacción de los pacientes y de los profesionales, desarrollando

una asistencia eficiente, segura, y basada en la mejor evidencia científica

disponible.

8- Desarrollar políticas activas que potencien la creación y funcionamiento de

las Comisiones Clínicas.

9- Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente

entre los profesionales de la Clínica.

10- Promover el registro de los efectos adversos como herramienta para

conseguir una mejora en la seguridad del paciente.

7- Metodología

Las estrategias a poner en marcha para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria

y la satisfacción del usuario se centrarán en las cuatro áreas clave de actuación

establecidas por los Órganos Directivos de la Clínica, que son la Oficina de Calidad,

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las Comisiones Clínicas, los Grupos de Mejora y el Responsable de Calidad de cada

departamento. Estas áreas serán coordinadas por la Oficina de Calidad.

La puesta en práctica de los métodos de gestión de la calidad requiere la

colaboración de los profesionales, siendo todo el proceso liderado y supervisado

por la Dirección y coordinado por la Oficina de Calidad.

a- Las funciones de la Oficina de Calidad son:

1- Difundir a todos los niveles de la Clínica la importancia de satisfacer los

requisitos del cliente, así como los legales y reglamentarios.

2- Establecer una Política de Calidad que sirva de referencia a la Alta Dirección.

3- Establecer objetivos y metas que permitan mejorar la gestión de la calidad.

4- Revisar el Plan de Calidad, asegurando que se llevan a cabo las acciones

resultantes de dicha actividad.

5- Poner a disposición del personal los recursos necesarios para el desarrollo

de su actividad.

6- Definir métodos para la medición del desempeño de la organización como

mediciones financieras, mediciones desempeño de los procesos, estudios

comparativos.

7- Evaluación de satisfacción del cliente, del personal y otras partes

interesadas.

8- Implicarse en la gestión de la calidad de forma global en el conjunto de la

Clínica y, en particular, en el área asistencial.

9- Motivar a los profesionales en la consecución de una asistencia de calidad.

10- Promover el análisis para desarrollar acciones de mejora. Cada

departamento, oficina, área, etc., tiene que crear su propio plan de calidad.

11- Facilitar la implantación de las diferentes acciones de mejora surgidas del

análisis de la actividad de cualquiera de los niveles implicados en la gestión

de la calidad.

12- Promover, conjuntamente con la Dirección, la participación de los

profesionales en las estrategias de calidad.

13- Facilitar la formación en herramientas de gestión de la calidad a los diferentes

servicios y profesionales.

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14- Participar de forma activa en las reuniones de las Comisiones Clínicas

promovidas por la Dirección Médica.

15- Coordinar las acciones de mejora que se propongan desde los diferentes

niveles de responsabilidad del departamento.

16- Controlar la evolución de las diferentes acciones que se propongan en

materia de calidad. En este sentido, se propondrán indicadores para valorar

el resultado de las mismas.

17- Promover las líneas estratégicas y objetivos encaminados a la mejora de la

seguridad del paciente.

18- Coordinar y presidir las comisiones de calidad.

b- Las Comisiones Clínicas

Son grupos de trabajo que forman parte de la estructura de la calidad en la

organización. Elaborando criterios de actuación a partir del consenso entre

expertos, por lo que son un instrumento indispensable para la definición de la

práctica clínica correcta y adecuada, y permiten resolver de forma interdisciplinar

los problemas clínicos.

Las Comisiones Clínicas se consideran unos órganos de participación

multidisciplinar de profesionales en la gestión y mejora de la calidad. Su papel es

de gran importancia porque constituye un índice de calidad del departamento.

Deben realizar un análisis riguroso de sus objetivos y plantearse nuevas acciones

para conseguir alcanzarlos. El trabajo de las comisiones está muy orientado a

algunos aspectos de la práctica asistencial, de ahí su importancia, y deben

mejorarse los canales de comunicación para facilitar la recepción de sus

recomendaciones a todos los niveles del departamento.

El Plan de Calidad incluirá mejoras en el funcionamiento de las Comisiones Clínicas

que tendrá en cuenta los siguientes objetivos:

1- Fomentar la participación de todos los miembros de las Comisiones Clínicas.

2- Garantizar la eficacia de las sesiones de las Comisiones Clínicas.

3- Favorecer la colaboración entre los responsables de calidad de los Centros y la

Dirección Médica en la definición de los objetivos de las Comisiones Clínicas.

20

4-Establecer relaciones entre las Comisiones Clínicas y los Servicios con el objetivo

de elaborar guías o criterios de utilización adecuada del sistema en procesos

prevalentes, como una herramienta de ayuda a los clínicos en la toma de

decisiones.

5-Impulsar la constitución de nuevas Comisiones Clínicas según las necesidades.

a. Grupos de Mejora

Son grupos, normalmente de carácter multidisciplinar, formados para analizar un

problema o desarrollar proyecto concreto, y proponer una respuesta al mismo. Estos

grupos pueden ser internos (del Departamento) o externos al departamento (otro

departamento, etc.). Los grupos de mejora se han de crear con objetivos concretos

y con representación de todos los profesionales implicados en el problema que se

va a analizar.

b. Responsable de Calidad (RC)

Se intentará que todos los servicios médicos y administrativos tengan, al menos, un

responsable de la calidad, tanto facultativo como de enfermería o administración,

constituyendo una red, que actuará como conexión entre la Oficina de Calidad y los

profesionales de los diferentes servicios, con independencia de que estos últimos

también participen en las reuniones. El responsable de la calidad se encargará de

coordinar la implantación de los métodos de mejora de la calidad en su Servicio,

participará en la evaluación de los procesos y elaborará el correspondiente informe

anual de la calidad del servicio. Sus principales funciones son:

1- Garantizar la adecuada implementación de protocolos y procedimientos

favoreciendo en su contexto de trabajo la difusión entre los profesionales.

2- Eliminar de las áreas de trabajo los documentos obsoletos y sustituirlos por

las versiones actualizadas.

3- Participar en la monitorización de las actividades de mejora implantadas.

4- Colaborar en la coordinación y realización de auditorías internas, sobre los

aspectos de interés para los centros (Por ejemplo. cumplimiento del listado

de verificación de seguridad quirúrgica, cumplimiento de la utilización

consentimiento informado, cumplimiento del reglamento de historias clínicas,

etc).

21

5- Desarrollar y proponer indicadores asistenciales relacionados, sobre todo,

con la calidad y la mejora de la prestación asistencial de su servicio.

6- Colaborar con el Servicio de Planificación, Calidad y gestión de proyectos en

la realización de encuestas de satisfacción a los usuarios.

7- Promover la notificación de eventos adversos relacionados o no con la

medicación y canalizar la recogida y análisis de los incidentes de acuerdo

con el “Procedimiento de Notificación de Incidentes del Departamento y

Área”.

8- Coordinar la formación en seguridad de pacientes y colaborar con Servicio

de Planificación, Calidad y gestión de proyectos en la elaboración de un

Mapa de Riesgos para los pacientes específico de cada Unidad o Servicio.

9- Colaborar en la actualización de la página Web del departamento,

incorporando aspectos de interés para los ciudadanos.

8- Estrategias de mejora de la calidad

Estas estrategias estarán coordinadas por la Oficina de Calidad.

Para poder llevar a cabo las acciones de mejora de la calidad se aplicarán aquellas

herramientas de gestión que han demostrado ser efectivas, entre las que se

incluyen:

a- Benchmarking.

Si es posible, se analizarán las actuaciones, que se realizan en otros centros,

relacionadas con el proceso que se esté estudiando y se intentará identificar las

mejores propuestas o soluciones. Se compararán nuestros procesos y servicios con

los de los mejores centros, se intentará conocer los logros de los mismos y, a partir

de esto, se aplicarán los cambios que se crean oportunos para mejorar.

b- Gestión por Procesos.

La gestión por procesos en la asistencia sanitaria es un sistema de planificación y

administración encaminado a disminuir la variabilidad de la práctica clínica y

caracterizado por la concatenación de las decisiones, actividades y tareas llevadas

a cabo por diferentes profesionales en un orden lógico y secuencial para producir

22

un resultado previsible y satisfactorio, y la evaluación de todo ello de manera que

se puedan detectar los problemas e introducir cambios para la mejora de la calidad

de los servicios.

Los métodos utilizados se basarán en la mejor práctica clínica a través de la

medicina basada en la evidencia y con la elaboración e implantación de Guías de

Práctica Clínica, Protocolos Clínicos y Vías Clínicas. Se pretende asegurar el

abordaje de los problemas de salud de forma homogénea desde una visión centrada

en el paciente, los profesionales y en el proceso asistencial en sí mismo.

Para alcanzar este objetivo, en primer lugar, se deberán identificar los procesos

prioritarios de la Organización (procesos clave), sobre los cuales se actuará de

forma progresiva según su importancia. La gestión de estos procesos requerirá la

implantación de una cultura de la medicina basada en la evidencia, caracterizada

por la búsqueda, valoración y utilización de los conocimientos derivados de la

investigación; la implantación de Guías de Práctica Clínica, bien las de las

Sociedades Científicas o bien las elaboradas por los propios profesionales de los

Centros; y el desarrollo y puesta en práctica de Protocolos Clínicos y Vías Clínicas.

c- Comunicación Interna.

Entre las diferentes herramientas de gestión utilizadas para alcanzar la mejora

continua de la calidad destaca la comunicación interna, lo que nos permite realizar

un ejercicio de transparencia. El éxito de cualquier cambio radica en una efectiva

comunicación a los profesionales, porque es una herramienta fundamental para

aquellos que, en definitiva, son los responsables de implementar las mejoras. Por

ello, es importante elaborar e implantar un Plan de Comunicación Interna que

permita informar sobre la calidad a los profesionales, de forma autorizada, creíble y

transparente. Se pretende articular un plan de trabajo que haga de la Comunicación

una vía para la creación de una nueva cultura corporativa (departamental), motor

de motivación e integración.

d- Comunicación Externa.

23

Para poder conseguir una verdadera mejora de la calidad es necesario también

desarrollar una buena comunicación externa, que permita informar a los ciudadanos

sobre el tipo y nivel de los servicios, les involucre en las mejoras y posicione la

imagen de calidad del Centro. Y que al igual que la comunicación interna permita

realizar un ejercicio de transparencia de cara al ciudadano.

La percepción final de las mejoras conseguidas depende del ciudadano, por lo que

es muy importante comunicarlas convenientemente. Para ello, se mejorará la

información sobre los derechos y deberes de los ciudadanos ante la Sanidad, la

organización y funcionamiento del Sistema de Salud y del Departamento, la

prestación de los servicios, las normas y recomendaciones sanitarias de mayor

interés, así como la información clínica que permita la participación del paciente en

las decisiones médicas.

e- Formación en Calidad

Está demostrado que la mejora de los conocimientos de los profesionales en gestión

de la calidad es beneficiosa para la Clínica, ya que aumenta la motivación del

trabajador y contribuye a introducir la filosofía de la Calidad Total.

Por ello, se elaborará un Plan de Formación en Calidad específico dirigido a la

difusión de la cultura, metodología y herramientas de gestión clínica para la mejora

continua de la calidad y la eficiencia. Será un Plan multidisciplinar, flexible, dinámico,

dirigido a objetivos específicos y proyectos concretos en línea con las principales

áreas de mejora de los centros y las necesidades de los profesionales, y sometido

a seguimiento y evaluación para conocer el impacto de la formación en los

resultados.

f- Educación para la salud.

Otro de los aspectos importantes en el proceso de mejora de la calidad es la

educación de los usuarios de los servicios sanitarios. Está demostrado que las

políticas preventivas sobre ciertos hábitos nocivos mejoran la salud de los

pacientes, ya que consiguen que éstos conozcan, se sensibilicen y se impliquen

afectivamente con un estilo de vida saludable.

24

Por otro lado, la calidad de los resultados del proceso de asistencia depende

también en gran medida del conocimiento, habilidades, esfuerzos y motivaciones

del paciente ante el sistema sanitario.

9- Formato del Plan de Calidad

Las principales líneas estratégicas de este plan de la calidad, se pueden concretar

en:

a- DESARROLLO PROFESIONAL

1- Adecuar el conocimiento de las personas responsables de ejecución de los

objetivos establecidos en este Plan de la Calidad, con la elaboración de un

plan anual de formación (plan formador de formadores) que incluya las

necesidades formativas necesarias para la ejecución de éste Plan de Calidad

2- Realizar un plan de formación que permita la difusión de los conceptos de

calidad entre todo el personal de la organización

3- Establecer planes de formación relacionados con la mejora de la

comunicación con los pacientes y ciudadanos (trato, malas noticias, etc).

4- Elaborar planes formativos adecuados a las necesidades de los

profesionales y de la población a la que atienden, con estrategias de difusión

de conocimiento adecuadas y al mismo tiempo desarrollar medidas que

permitan analizar el impacto de las mismas.

b- DESARROLLO ORGANIZATIVO

1- Desarrollo del nuevo reglamento de organización y funcionamiento (ROF).

2- Desarrollo del nuevo plan estratégico.

3- Renovación / Mantenimiento de las certificaciones existentes en base

a los requisitos de la norma ISO 9001.

4- Establecimiento de objetivos de calidad en procesos certificados bajo

el amparo de la norma ISO 9001.

5- Elaboración de los indicadores de la calidad y planificación de objetivos

anuales.

25

6- Incorporación de estándares de acreditación en transfusión sanguínea

siguiendo las normas en lo concerniente a Hematología y Hemoterapia

exigidas por el Ministerio de Salud.

7- Renovación / Mantenimiento de las acreditaciones existentes según las

norma ISO 15189 (laboratorios clínicos) y la norma ISO 17025 (Legionella).

8- Incrementar el número de procesos gestionados según la metodología de

gestión por procesos, con el fin de ir completando el mapa de procesos de la

organización.

9- Promocionar el funcionamiento de la Comisiones del Departamento, con

mantenimiento periódico de las reuniones, que permitan la consecución de

sus objetivos.

10- Implementación de nuevos planes como pueden ser, entre otros, los

siguientes:

10.1- Plan de mejora del Servicio de Urgencias.

10.2- Plan de mejora del Servicio de Anatomía Patológica.

10.3- Plan de desarrollo de radiología intervencionista

c- ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

1- Progresar en la autonomía del paciente.

2- Revisión de Documento de Consentimiento Informados Específicos para

todos los procedimientos, con especial hincapié los que se indican en la

normativa legal.

3- Nº documentos de Consentimiento Informados Específicos revisados.

4- Difundir y apoyar la elaboración de documentos de instrucciones previas

(testamento vital o últimas voluntades), especialmente desde Atención

Primaria (médico de familia).

5- Evaluar la percepción de los usuarios.

d-SEGURIDAD DEL PACIENTE

1- Promover y desarrollar el conocimiento y cultura de seguridad del paciente

entre los profesionales en cualquier nivel de atención.

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2- Minimizar la infección asociada a la asistencia sanitaria.

3- Mejorar la seguridad de los procesos.

4- Implantación y seguimiento del listado de verificación en cirugía.

5- Mejorar la seguridad del uso del medicamento.

6- Fomentar la notificación de RAM (Reacciones adversas a medicamentos).

7- Fomentar la gestión de sucesos adversos (Número de sucesos adversos

declarados y gestionados).

e- ORIENTACIÓN AL CIUDADANO

1- Promover la realización de encuestas de satisfacción.

2- Promover la gestión y análisis de las reclamaciones.

3- Promover la participación ciudadana en la mejora del departamento y su área

a través de la Comisión de Participación Ciudadana y de las reuniones

específicas con asociaciones de pacientes.

4- Actualizar le Web del Departamento con aspectos de interés para los

ciudadanos.

f- SOSTENIBILIDAD MEDIOAMBIENTAL

1- Mejorar la gestión ambiental desarrollada por la institución

7- Evaluación

La evaluación es la última fase del Plan de Calidad y pretende conocer los

problemas que han ido apareciendo en su desarrollo y detectar los fallos para, así,

aplicar las medidas correctoras que conduzcan al cambio hacia la mejora de la

calidad.

Por ello, se establecerá un sistema de evaluación, que abarcará los diferentes

procesos particulares, los proyectos y programas y la globalidad del Plan de

Calidad. Consiste en medir las características de los procesos (dándoles valores

cuantitativos) y los productos realizados de forma planificada (cuántos servicios se

han realizado), con objeto de obtener información suficiente que permita la toma de

acciones encaminadas a la mejora de la calidad ofertada y percibida por los clientes.

27

El sistema de medición y evaluación se aplica sobre los siguientes aspectos:

1- Aparatos comprados que incidan en la calidad de los servicios ofrecidos.

2- Actividades directamente relacionadas con la calidad de los servicios

ofrecidos.

3- Procesos realizados, tanto desde el punto de vista de su eficiencia como de

su eficacia.

4- Servicios ofrecidos, desde el punto de vista de la evaluación de la calidad del

paciente, con la periodicidad adecuada.

Las mediciones y evaluaciones se realizarán mediante las siguientes herramientas:

a- Inspecciones a la recepción de los aparatos comprados y servicios

contratados.

b- Inspecciones de control al final de la realización de los servicios.

c- Auditorias internas de calidad.

d- Sistemas de encuestas de satisfacción de los clientes.

La finalidad es poner en marcha una evaluación de todos los aspectos del Plan, que

comenzará desde sus primeras fases y se mantendrá de manera indefinida. De esta

forma, se establece un programa que permite revisar de forma sistemática y

periódica el funcionamiento de los procesos, sus resultados y el grado en el que

éstos se aproximan a los estándares marcados.

Según sus resultados, se modificarán los procesos con la intención de alcanzar los

objetivos propuestos.

La Evaluación pasará por estas fases:

1. Control de calidad.

La evaluación de la actividad del departamento debe basarse, fundamentalmente,

en el control y mejora de la calidad. El control de la calidad es una operación basada

en la información que mide la calidad real y la compara con estándares con la

finalidad de detectar las desviaciones y conocer la causa de los problemas, para

poder implantar la acción correctora que acerque la situación a los niveles que se

pretenden.

2. Evaluación de los indicadores de calidad.

28

El proceso de evaluación del Plan de Calidad incluye un completo sistema de

seguimiento y control de los indicadores de calidad, con la intención final de aplicar

la consecuente retroalimentación sobre los procesos para conseguir la mejora

continua de la calidad asistencial.

2.1. Estándares de la Organización.

Desde hace unos años se han ido elaborando por parte de instituciones

relacionadas con el mundo de salud que buscan la mejora de la calidad, de

diferentes indicadores con sus correspondientes objetivos que han servido para

crear una cultura de utilización de indicadores en el trabajo diario, cultura que

abarcaba a todos los departamentos u oficinas de dichas instituciones.

En años anteriores, estos acuerdos de gestión incluyeron una serie de indicadores

y objetivos, fundamentalmente, con una orientación económica, dejando a los

estándares de calidad un mero papel secundario. Este criterio debe invertirse, y

aunque debe existir una presencia de esos indicadores, el mayor peso debe estar

representado por los indicadores con una orientación sanitaria, basados en la

calidad y en la mejora de salud de la población, y nunca perdiendo de vista la

eficiencia. Además de los indicadores seleccionados por estas instituciones, nuestra

Clínica puede seleccionar algunos indicadores específicos que no estén

contemplados en los primeros.

En las negociaciones que se realicen con los diferentes servicios, se intentarán

incluir indicadores específicos del servicio en los que participarán activamente los

referentes de calidad.

En los casos en los que algunos de los objetivos no se alcancen, se analizarán las

posibles causas responsables, y a partir de los resultados poner en marcha las

correspondientes soluciones o planes de mejora.

2.2. Objetivos comunes.

En el Plan Estratégico de la Clínica, que se tiene que elaborar prontamente, se

definirán, un conjunto de objetivos comunes a todos los departamentos, unos

relacionados con las áreas donde aún se observan oportunidades de mejora y otros

con las prioridades de la Organización, con la intención de que todos los centros

trabajaran sobre los mismos aspectos para mejorar la calidad.

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2.3. Monitorización de indicadores.

La monitorización, es decir, la medición sistemática y planificada de indicadores de

calidad, tiene como objetivo identificar la existencia de situaciones problemáticas

que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir. La monitorización de

indicadores es una parte fundamental de la gestión por procesos y, por tanto, para

la mejora continua de la calidad.

Una parte de los indicadores pueden ser calculados a partir del Conjunto Mínimo

Básico de Datos (CMBD). Estos indicadores miden aspectos de la asistencia

sanitaria con impacto en la calidad, y permiten comparar los resultados entre los

distintos departamentos y entre distintas Organizaciones.

Existe otra serie de indicadores que no se pueden obtener automáticamente de los

sistemas de información del CMBD y que precisan estudios específicos en los

departamentos. Algunos son indicadores clínicos y otros evalúan la adecuación de

la atención sanitaria.

En general, se emplean indicadores que tienen una fácil interpretación clínica o de

gestión, y que son útiles para que los profesionales mejoren su práctica asistencial.

El departamento debe:

1- Analizar los resultados de los indicadores y compararse con el resto de los

departamentos de su grupo en otras clínicas si es posible.

2- Llevar a cabo los estudios que le permitan obtener los indicadores que no se

obtienen automáticamente de los sistemas de información.

3- Analizar las causas de los resultados que se desvían de la media, y siempre

que aparezca un caso que se considere un suceso centinela.

4- Llevar a cabo las medidas de mejora o acciones correctoras necesarias.

8- Memoria Anual del Plan de la calidad

Para poder hacer un seguimiento preciso de todos los procesos implicados en la

calidad debe realizarse un balance de todas las actividades realizadas. Para ello,

se registrarán los métodos de evaluación y los resultados del Plan de Calidad y se

presentarán en forma de memoria. Este documento permite, también, comparar con

los resultados obtenidos en años anteriores.

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En base a los resultados de la comparación de indicadores, se pueden buscar las

causas de los problemas y, tras su análisis, proponer soluciones, lo que supondrá

una mejora continuada en la calidad asistencial.

Asimismo, el conocimiento generalizado de los resultados dentro de la Organización

puede ser estimulante y motivador para los profesionales y les permitirá tomar

conciencia de que verdaderamente se realizan algunas formas de control de la

calidad.

9- ANEXOS

9.1- Anexo 1

El proceso desde la realidad de la Clínica en el día de hoy hasta el momento en que

podamos decir que estamos actuando con criterios de calidad, está enmarcado por

la respuesta que se dé a las siguientes preguntas:

1- ¿Por qué desarrollar un Plan de Calidad?

2- ¿Hacia dónde dirigir dicho Plan?

3- ¿Cómo se puede aplicar?

4- ¿Hasta dónde cambiar?

5- ¿Hasta dónde llegan las mejoras?