Plan Esencial de Aseguramiento en Salud MINSA-Dr Carlos Acosta S

Aseguramiento Universal en Salud

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

PEAS

Dr. Carlos Acosta Saal

Director de Gestión Sanitaria

DGSP - MINSA

� Acceso a un conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes o planes específico s para grupos especiales de la población.

� La definición de un conjunto de prestaciones de cob ertura de servicios de salud para todos los habitantes.

� Definición de población y territorios que son cubie rtos por los mecanismos de garantía de conjuntos de prestaciones. ◦ Protección de los Derechos de los Usuarios◦ Difusión de sus Derechos

� La regulación y control del cumplimiento público y privado de los planes de aseguramiento. ◦ Definición de Estándares de Prestación de Servicios◦ Vigilancia del Cumplimiento Público y Privado de lo s Planes de

Aseguramiento◦ Vigilancia de la Liquidez y Solvencia Financiera de las Aseguradoras

GarantGarantíía del a del AseguramientoAseguramiento

TENDENCIAS NACIONALES QUE HACEN NECESARIO EL PROCES O DE FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIA

1. Sistema de Salud segmentado o “fragmentado”

2. Intensificación del proceso de descentralización del Estado

3. Tendencia a la separación de funciones del sistema de salud

4. Desconcentración y/o descentralización de los servicios de salud públicos

5. Surgimiento de nuevos actores públicos y privados de salud

6. Creciente participación de seguros privados de salud

7. Nuevas relaciones entre el Estado y la sociedad civil

Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria

Modular el Financiamiento

Garantizar el Aseguramiento

Regulación

Armonizar la Provisión de Servicios

Conducción

FuncionesEsenciales de Salud Pública

ResponsabilidadesCompartidas

ResponsabilidadesResponsabilidadesCompartidasCompartidas

ResponsabilidadesExclusivas

ResponsabilidadesExclusivas

El Plan de Aseguramiento Universal corresponde a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar.

Lista priorizada de actividades e intervenciones asociadas,

Las poblaciones objetivos para cada una de las actividades e intervenciones seleccionadas,

La definición de los mecanismos de protección financierapara los diferentes segmentos poblacionales que se hallan afiliados al seguro público, y

La definición de garantías de oportunidad (tiempos de acceso a la atención) en la prestación de los servicios de salud cubiertos.

¿¿QuQuéé es el Plan de es el Plan de

Aseguramiento Universal?Aseguramiento Universal?

Dicho plan incluye:

ObjetivosObjetivos

� Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a nivel nacional para los establecimientos de salud q ue asegure laatención integral de la persona en sus diferentes etapas de vida.

� Que la Cartera de servicios sea preventiva promocio nal, recuperativa y rehabilitadora con énfasis en salud pública .

� Que esté basada en estudios técnicos de carga de enfermedad por región.

� Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las condiciones asegurables

� Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodología de costos uniforme.

� Que el Plan posea un método de calculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo.

TAREAS PENDIENTES

• Ley de aseguramiento universal y su reglamento.

• Establecimiento de método de costeo estándar.

• Establecimiento de método actuarial estándar.

• Determinación de paquete de beneficios universales en salud.

•Primer Nivel

•Segundo Nivel

•Tercer Nivel

• Culminación del estudio actuarial (tablas hasta el año 2020).

• Estudio de Oferta frente al Plan de Aseguramiento Universal.

• Análisis de Riesgos según Regiones.

• Mecanismos de Pago.

• Petitorio para el PEAS.

•Catalogo de Proced. y de Unidades relativas de valor.

Estructura Gasto público

en Salud: 2006

5%

65%

30%

Diagnóstico

/Rehabilitación

Tratamiento

Prevención

Preguntas clave

� ¿Cómo avanzar efectivamente hacia el aseguramiento universal?

� ¿Cuál es la agenda de corto plazo?

� ¿Existen condiciones favorables para avanzar hacia el aseguramiento universal?

Historia

1997 1998 2002

Seguro Escolar Gratuito

Seguro Materno Infantil

Seguro Integral de Salud

2008-?

Plan de Aseguramiento

Universal

2003

SOAT

1997

Reforma de la Seguridad

Social

Consenso

Proyecto de Ley Marco

Organización Plan de beneficios

Afiliación Financiamiento Regulación

Plan Esencial de salud

El plan esencial en salud es el eje sobre el cual s e puede articular el aseguramiento universal

Extender la cobertura

Elevar el % de la población que cuenta con acceso e fectivo y protección al riesgo financiero (cerrando brechas)

Ampliar la cobertura de servicios de acuerdo a las necesidades de la población (plan de beneficios ) y hacerlos asequibles sin mayor exposición al gas to de bolsillo

Profundizar la cobertura

Aseguramiento universal

Plan Esencial en Salud


¿Cuántos recursos

se requieren?

¿Cuántos recursos

se requieren?

¿Capacidad de respuesta de la oferta?

¿Capacidad de respuesta de la oferta?

¿Cómogarantizar la provisión de beneficios?

¿Cómogarantizar la provisión de beneficios?

¿Qué perfil epidemiológico

requiere atención?

¿Qué perfil epidemiológico

requiere atención?

¿Cuál es financiamiento

adicional?

¿Cuál es financiamiento

adicional?

¿Cómo se accede al plan de beneficios?

¿Cómo se accede al plan de beneficios?



FinanciamientoFinanciamiento

OrganizaciónOrganización

RegulaciónRegulaciónCobertura

con perspectiva de saludpública

Cobertura con perspectiva

de saludpública

FinanciamientoFinanciamiento

AfiliaciónAfiliación


Prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de

enfermedades o condiciones de salud que el Sistema deberá garantizar a sus

asegurados

Calidad de la prestación

Asegurados: 26%

Oportunidad de la

prestación

Protección financiera

Derechos exigibles

Derechos exigibles

El plan esencial en salud es el mecanismo por el cual se materializa el derecho a la salud

Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos

Proceso de definición

Listado de diagnósticos y procedimientos

Severidad:

Años de vida ajustados por discapacidad

(AVISAs)

Estudio de carga de enfermedad

Estudios de coste-

efectividad

(S/ por AVISA)

Estudio Actuarial

Análisis económico

Vulnerabilidad financiera en los pobres

Equidad

Edad

Facilidad de implementación

Otros criterios

Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos

Técnico Político Social

Construcción de consensos

Proceso de definición

Lista priorizada de

diagnósticos y procedimientos

Disponibilidad de oferta de

servicios

Definición de garantías

específicas

Requerimientos financieros vsdisponibilidad

Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos

A modo de ejemplo

Patologías incluidas

Garantía de acceso

Infarto agudo de miocardio

Diagnóstico:Beneficiarios con dolor torácico no traumático

Daño priorizado

Infarto agudo de miocardio

Infarto recurrente de miocardio

Infarto transmuralde miocardio

Re-infarto de miocardio

Infarto con supradesnivel ST …

Tratamiento médico y prevención secundaria:Beneficiarios con diagnóstico confirmado

Prevención secundaria:Beneficiarios con by pass coronario o angioplastia coronaria percutanea

Garantía de Oportunidad

Diagnóstico:Electrocardiograma dentro de los 30 mindesde atención médica de urgencia

Tratamiento médico: Con supradesnivel ST: Trombolísis dentro de los 30 min de la confirmación diagnóstica

Primer control de prevención dentro de los 30 días después del alta Prevención

secundariaExoneración total

Garantía Financiera

Diagnóstico:Segmento D y E: exonerados

Segmento A, B y C: Copago del 20% de la tarifa

Tratamiento médico:Segmento D y E: exonerados

Segmento A, B y C: Copago del 20% de la tarifa

�Etapas de formulación plan�De las condiciones a las intervenciones

• Según historia natural de enfermedad• Según tipo de prestaciones

�Criterios de selección y fuentes de intervenciones

�Alcance de la lista propuesta

ETAPasETAPas

EtapasEtapas

Nivel de atenciónI II III

Hogar

Marco de referencia de propuesta inicial

Marco de referencia de segunda etapa

• Manejo de riesgos

• Diagnóstico precoz

• Recuperación I

• Rehabilitación I

OrganizaciOrganizacióónn

Intervenciones seleccionadas

His

toria

de

enfe

rmed

adTipo de prestaciones

Pre patogénico

Patogénico

Síntomas

Diagnóstico confirmado

Consecuencia del diagnóstico

Promoción y prevención

Investigación y diagnóstico

Manejo clínico Atención permanente

�Garantiza integralidad de la atención

�Garantiza continuidad de la atención

�Facilita la asignación balanceada de recursos

�Facilita la exhaustividad en la identificación de intervenciones

VentajasVentajas

�Selección de intervenciones según:• Evidencia de efectividad• Evidencia de coste-efectividad• Existencia de guías de manejo clínica

�Fuentes de la evidencia:• Revisiones sistemáticas• Meta análisis• Estudios de ensayos clínicos a doble ciego• Estudios de casos y controles• Revisiones bibliográficas

�Fuentes de los estudios (Medline, Base de dato Cochrane, NICE, LILACS, entre otras)

Criterios Criterios

Condición asegurable: Situación de salud de la persona a partir de la ausencia o presencia de enfermedad, y cuya atención es factible de ser incorporada dentro del PEAS

Carga de enfermedad: Nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Está medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY)

Procedimiento médico: Intervención estandarizada en su denominación y descripción que sirve para limitar el impacto negativo que una condición asegurable puede generar en la salud de la persona

Nomenclatura del PEAS

• Costo estándar: Estimación monetaria de los recursos requeridos para brindar un procedimiento médico en condiciones de eficiencia y de calidad

• Integralidad de atención: Característica del proceso de atención que permite ofrecer atenciones en todos los periodos de la historia natural de la enfermedad, en todos los momentos posibles de contacto con el paciente y en todos los niveles de atención de los servicios de salud

Nomenclatura del PEAS

Alcances

Diagnósticos Número AVISAS AVISA/Diagnóstico

Universos de diagnósticos 16515

Causas externas 3318

Síntommas de enfermedades 330

Procedimientos 625

Universo de diagnósticos de referencia 12242 5,557,699 454.0

Diagnósticos excluidos Plan 1/

11695

Diagnósticos primer nivel incluidos Plan 547 3,511,961 6420.4

Con estimaciones directas de AVISAS 274 2,636,994 9624.1

Con estimaciones indirectas de AVISAS 2/

273 874,968 3205.0

Cobertura de Carga de enfermedad por el Plan 63.2%

1/ Se excluye por no presentarse en el país, pertenecer a otro nivel de atención o tener baja carga de enfermedad

2/ Se asume para el 70% de este sub grupo un total de AVISAS equivalentes al promedio del universo; mientras

que para el 30% restante se le imputa un valor de AVISAS equivalente al promedio del subgrupo incluido en el plan

Cobertura de carga de enfermedad Plan de Primer Nivel de Atención

Anual Mensual

Plan de aseguramiento universal

Costo total S/. 2,895,746,474 S/. 229.17 S/. 19.1

Pobres extremos S/. 1,149,284,593

Pobre no extremos S/. 1,746,461,881

Costo variable S/. 1,102,682,714 S/. 87.27 S/. 7.3

Pobres extremos S/. 437,640,610

Pobre no extremos S/. 665,042,104

1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud

Primer nivel de atención

Nuevos soles 2007Cápita por persona

Resultados para el Año Base del Plan de Aseguramiento Universal

Anual Mensual


Costo total S/. 1,428,551,313 S/. 113.06 S/. 9.4



Costo variable S/. 426,496,481 S/. 33.75 S/. 2.8





Segundo y Tercer nivel de atención


Anual Mensual


Costo total S/. 4,324,297,787 S/. 342.23 S/. 28.5

Pobres extremos S/. 1,716,258,266

Pobre no extremos S/. 2,608,039,521

Costo variable S/. 1,529,179,195 S/. 121.02 S/. 10.1




PEAS Total



Requerimientos financieros

Tabla 1: Requerimientos financieros del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para población pobre (extrema y no extrema): Año base*

(En Nuevos soles)

Prima Escenarios de cobertura del aseguramiento (población pobre)

anual 1/ 100% 75% 50% 40%

Requerimiento financiero del Plan de Aseguramiento Universal

I. Requerimiento financiero (considerando costo total) S/. 342 S/. 4.324.297.787 S/. 3.243.223.340 S/. 2.162.148.893 S/. 1.729.719.115

II. Requerimiento financiero (considerando costos variable) S/. 121 S/. 1.529.179.195 S/. 1.146.884.396 S/. 764.589.597 S/. 611.671.678

Disponibilidad actual de financiamiento SIS

III. Presupuesto SIS actual 2/ S/. 447.568.134 S/. 447.568.134 S/. 447.568.134 S/. 447.568.134

Requerimiento financiero adicional

IV. Déficit (respecto costo total) (I-III) S/. 3.876.729.652 S/. 2.795.655.206 S/. 1.714.580.759 S/. 1.282.150.980

V. Déficit (respecto costo variable) (II-III) S/. 1.081.611.061 S/. 699.316.262 S/. 317.021.463 S/. 164.103.544

Población pobre cubierta (Número de personas) 12.635.729 9.476.796 6.317.864 5.054.291

* Valorizado de acuerdo a costos estándares

1/ Prima por persona

2/ Considerando el presupuesto 2008 del SIS menos 5% correspondiente a gastos de atenciones catastróficas.

Elaboración: PRAES

Estudio Carga de Enfermedad

0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000

SIDA

Enfermedad de Parkinson

Tumor maligno encéfalo

Bartonelosis

Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)

Infecciones vías respiratorias altas

Aborto

Hemorragia materna

Sepsis neonatal

Parto obstruido

Tumor maligno hígado

Ataques de pánico

Envenenamientos

Trastorno de estrés postraumático

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Degeneración cerebral, demencia

Leucemia

Tumor maligno mama

Quemaduras

Osteoporosis y fracturas patológicas

Ahogamientos

Anomalías congénitas cardíacas

Hipertrofia prostática

Diarreas

Tumor maligno cuello uterino

Adicción a drogas

Tumor maligno estómago

Enfermedad CVC isquémica

Anemia por déficit de hierro

Violencia

Artritis reumatoide

Asma

Epilepsia

TBC

Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica

Cirrosis

Caídas

Caries

Esquizofrenia

Enfermedad CVC hipertensiva

Enfermedad CVC cerebrovascular

Diabetes Mellitus

Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento

Artrosis (osteoartritis)

Malnutrición proteíno-calórica

Depresión unipolar

Bajo peso/prematuridad

Abuso de alcohol y dependencia

Neumonía

Accidentes de tránsito

AVP AVD

Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)

Infecciones vías respiratorias altas

Aborto

Hemorragia materna

Sepsis neonatal

Parto obstruido

Tumor maligno hígado

Ataques de pánico

Envenenamientos

Trastorno de estrés postraumático

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Degeneración cerebral, demencia

Leucemia

Tumor maligno mama

Quemaduras

Osteoporosis y fracturas patológicas

Ahogamientos

Anomalías congénitas cardíacas

Hipertrofia prostática

Diarreas

Tumor maligno cuello uterino

Adicción a drogas

Tumor maligno estómago

Enfermedad CVC isquémica

Anemia por déficit de hierro

Violencia

Artritis reumatoide

Asma

Epilepsia

TBC

Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica

Cirrosis

Caídas

Caries

Esquizofrenia

Enfermedad CVC hipertensiva

Enfermedad CVC cerebrovascular

Diabetes Mellitus

Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento

Artrosis (osteoartritis)

Malnutrición proteíno-calórica

Depresión unipolar

Bajo peso/prematuridad

Abuso de alcohol y dependencia

Neumonía

Accidentes de tránsito

Condiciones asegurables

– Población sana: 4– Condiciones obstétricas y

ginecológicas: 30– Condiciones pediátricas: 25– Condiciones tumorales: 6– Condiciones transmisibles: 38– Condiciones no transmisibles: 38

Total: 141 condiciones

� Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 47 (33%)

� Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 41 (29%)

� Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 18 (13%)

� Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 35 (25%)

Composición del PEAS

I. Prestaciones preventivas promocionales para la y él adolescente de 10 a 19 años.

1. Atención Integral del Adolescente:

Atención de Crecimiento y desarrollo de adolescente sConsejería Integral en adolescentes:Consejería a padres o tutores de adolescentes:Administración de vacuna en adolescentes:Administración de Antiparasitario en adolescentesDetección y diagnóstico de enfermedades no transmis ibles en adolescentesDetección de neoplasia ginecológica en adolescentesProvisión de métodos anticonceptivos en adolescente s

Ejemplo PEAS 1er Nivel

1.1Atención de Crecimiento y desarrollo de adolesce ntes: Conjunto de actividades periódicas y sistemáticas orientadas a evaluar el c recimiento y desarrollo del adolescente con el fin de detectar oportunamente ca mbios y riesgos en su estado de salud a través de un monitoreo y seguimiento adecua do del proceso de crecimiento y desarrollo.

Incluye: Evaluación del crecimiento físico y estado nutricion al, toma de medidas antropométricas, cálculo del IM C

y T/E, clasificación del estado nutricional, consej ería y entrega de material educativo impreso.

Evaluación de la Agudeza Visual y Auditiva: Aplicac ión de los protocolos para la medición de la agudeza visual y auditiva, clasificación/o diagnóst ico.

Evaluación Físico-.Postural: Evaluación para detecc ión de alteraciones posturales, clasificación o diagnostico.

Evaluación del desarrollo psicosocial y habilidades sociales: Aplicación de los test de "habilidades sociales" "cólera irritabilidad y agre sión", clasificación del nivel de desarrollo.

Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial y clasificación del nivel de riesgo del adolescente.

Evaluación del Desarrollo Sexual según Tanner: Apli cación del test de Tanner, determinació n del grado de desarrollo, consejería.

Tamizaje de violencia: Aplicación del protocolo par a el tamizaje de violencia, identificació n de la existencia y tipo de violencia.

Consejería y referencia si corresponde.

Frecuencia de entrega: 01 vez por año por grupo de edad.Población objetivo: 100% de la población de 10 a 19 años.Cobertura esperada: 100%. Insuficiente: 80%.Indicador de evaluación: Indicador de proceso: Cobe rtura de adolescentes controlados.

Ejemplo PEAS 1er Nivel

I. Condiciones Gineco Obstétricas:Total: 89 esquemas referenciales de manejo a ser validados para el I - II y III nivel

II. Condiciones Pediátricas :Total: 55 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel

III. Condiciones Neoplasicas:Total: 13 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel

IV. Condiciones Transmisibles:Total: 45 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel

V. Condiciones No Transmisibles:Total: 84 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel

Condiciones y Esquemas validados en el Condiciones y Esquemas validados en el I, II y III nivel de atenciI, II y III nivel de atencióónn

19%

46%

20%

15%

Atención

permanente

Manejo clínico

Promoción

/prevención

Servicio de

diagnóstico

Estructura del costo total del PEAS para población pobre: Año Base

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