Planes de tratamiento

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Clínica de Fracturas y Ortopedia, año 2012 Lic. en Terapia Ocupacional

Cátedra Práctica Clínica

Supervisoras: Lic. Diana Álvarez Lic. Claudia Miranda

Practicante: Juliana Zuccari

PLANES DE TRATAMIENTO

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ÍNDICE

Índice 2 Marco de Referencia Biomecánico 3 Paciente: R M 5 Datos del Paciente 5

Luxación Glenohumeral Recidivante 6 Objetivos de Tratamiento 8 Estrategias de Tratamiento 8

Metodología 8 Rehabilitación Post-Quirúrgica 9 Programa de Actividades y Ejercicios 9 Evolución del Tratamiento 11 Evaluación Goniométrica 13 Paciente: C H 14 Datos del Paciente 14

Ruptura de Manguito Rotador 15 Objetivos de Tratamiento 17 Estrategias de Tratamiento 17 Metodología 17 Rehabilitación Post-Quirúrgica 18 Programa de Actividades y Ejercicios 18 Evolución del Tratamiento 20 Evaluación Goniométrica 22 Paciente: P M 23 Datos del Paciente 23 Capsulitis Adhesiva 24 Objetivos de Tratamiento 26 Estrategias de Tratamiento 26 Metodología 26 Rehabilitación Post-Quirúrgica 27 Programa de Actividades y Ejercicios 27 Evolución del tratamiento 28 Evaluación Goniométrica 30 Bibliografía 31

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Marco de Referencia Biomecánico Este marco de referencia se utiliza exclusivamente en el contexto del

proceso de rehabilitación física, aunque éste tiene una entidad mayor. El término biomecánico está integrado semánticamente por partes: Bio (hace referencia a todo lo que se relaciona con la fisiología neuromuscular, anatomía músculo esquelética y la biomecánica, se interesa por los huesos, los músculos y su funcionamiento) y Mecánico (hace referencia a las leyes de la física, todo aquello que tiene que ver con la ley de la gravedad, la palanca, etc.)

Desde este marco de referencia se entiende al ser humano como una máquina que desempeña sus funciones con alguno de estos cuatro elementos:

FLEXIBILIDAD, FUERZA, ESTABILIDAD Y RESISTENCIA para aumentarlos, lógicamente; trabajando estos elementos se consigue aumentar la funcionalidad del individuo, a través de ejercicios isotónicos, isométricos, para aumentar la fuerza, aumentar la tolerancia al trabajo, aumentar la masa muscular; mediante movimientos de carácter repetitivo se consigue aumentar el rango de movimiento articular.

En el intento de este logro se trabajará lo más cerca posible de los límites del paciente sin provocar fatiga, e ir aumentando progresivamente el umbral persiguiendo la mejoría. Se deben graduar los elementos del programa para aumentar o disminuir el grado de resistencia, alternando la velocidad, la duración, el número de rendiciones etc.

Para poner en práctica la intervención, existen diferentes abordajes. Todos ellos pueden ser utilizados separadamente o en diferentes etapas dentro del programa de tratamiento.

• Abordaje mediante actividades graduadas Utiliza las actividades con propósito de recuperación funcional. No

necesariamente las actividades utilizadas tienen que formar parte del repertorio de actividades cotidianas de la persona tratada. En el marco de este abordaje, la ejecución de una actividad se utiliza para producir efectos específicos, por ejemplo, para promover movimientos definidos, para ejercitar grupos musculares concretos o trabajar para aumentar la tolerancia a la bipedestación, sedestación o marcha.

La actividad debe, por lo tanto, ser analizada en las circunstancias bajo las cuales será ejecutada. Las distintas etapas de la actividad deben ser identificadas y descritas en términos de movimientos requeridos para ejecutar cada uno de ellos.

El rango de movimiento articular, el grado de fuerza muscular y el tipo de contracción necesarios deben ser identificados para ejecutar cada etapa. A no ser que la actividad sea correctamente usada y controlada, puede ser demasiado generalizada para ser útil

• Abordaje mediante actividades de la vida diaria Utiliza los principios de la biomecánica para mejorar la habilidad del individuo

para realizar sus actividades de autocuidado y domésticas. La suposición básica de este abordaje es que “la práctica hace la perfección”; la función mejorará mediante:

o Repetición de la práctica o Reto continuo al individuo por superarse o Refuerzo positivo de los logros o Consolidación de la mejoría mediante el uso continuo de las

habilidades recuperadas. • Abordaje compensatorio Esta relacionado con la facilitación de la función en personas con

discapacidades residuales, mediante el uso de ortesis, prótesis, ayudas técnicas para la vida diaria o adaptaciones para el hogar. Este abordaje debe llevarse a cabo precozmente en una intervención, cuando las capacidades del paciente están limitadas y las ayudas son, por lo tanto, necesarias. En esta situación es posible

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retirar progresivamente el uso de ayudas según se vaya produciendo el restablecimiento. Alternativamente, el abordaje compensatorio puede utilizarse a continuación del abordaje mediante actividades de la vida diaria o del abordaje mediante actividades graduadas, solucionando problemas residuales y preparando la vuelta del paciente a su hogar o a su trabajo.

Este abordaje puede también implicar el entrenamiento en nuevas habilidades. Cuando se trabaja en readaptación pueden ser necesarios, además de los equipos adaptativos, otras compensaciones, incluidos los cambios en la actitud y la adopción de técnicas tales como:

o Administración del tiempo o Conservación de energía o Protección articular o Ritmo de actividades o Planificación del estilo de vida.

Este marco de referencia se apoya en cuatro supuestos: 1. La amplitud articular, la fuerza muscular y la resistencia pueden mejorar a

través del uso de la actividad propositiva. El énfasis del análisis de la actividad se centra en las articulaciones, en los músculos y los patrones motores requeridos para desempeñar la actividad

2. El objetivo de la recuperación de la amplitud articular, de la fuerza muscular y de la resistencia es que el individuo, gracias a la mejoría de estos parámetros, recupere automáticamente la función

3. Debe existir un equilibrio dinámico entre el reposo y el esfuerzo requeridos. En los primeros momentos, los períodos de reposo serán mas prolongados y cuantiosos y, conforme el individuo vaya recuperando la función, estos períodos irán disminuyendo en cantidad y duración; aumentando los de esfuerzo.

4. Para que la aplicación de este marco de referencia sea posible y adecuada, el sistema nervioso central de la persona debe estar intacto. Los pacientes pueden tener limitaciones articulares, musculares o menor resistencia, pero su capacidad para controlar los movimientos debe permanecer intacta.

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Paciente: R M Datos del Paciente: Apellido y Nombre: R M Edad: 27 años ART Ocupación: Chofer Dominancia: Diestro Diagnóstico: Luxación Escápulo humeral Recidivante. 20 a 30 episodios. Médico Tratante: Dr Mussini Fecha y Tipo de Cirugía: 17/9/12. Cirugía de Bristow- Latarjet. Se fija fragmento de coracoides osteotomizado en sitio de defecto glenoideo con tornillo canulado de 4mm. Se coloca cabestrillo tipo Vietnam.

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Luxación Glenohumeral Recidivante

Tras una primera luxación, el hombro puede recuperar su estabilidad funcional, o ser víctima de una inestabilidad glenohumeral recidivante. Aunque se observan formas intermedias de inestabilidad recidivante, la gran mayoría de los hombros con inestabilidad recidivante se cree que tienen un origen atraumático o traumático.

La Inestabilidad Atraumática Recidivante es la que surge sin que haya un traumatismo que desgarre las partes blandas estabilizadoras o que origine un defecto en la cabeza humeral, una fractura de las tuberosidades o del reborde glenoideo. Hay hombros que son más susceptibles a la inestabilidad atraumática. Una cavidad glenoidea pequeña o funcionalmente plana puede poner en peligro los mecanismos estabilizadores, como la compresión de la concavidad, la adherencia-cohesión y la ventosa de succión glenoidea. Un tejido tisular delgado o demasiado distensible, una cápsula grande, debilidad de los músculos del manguito rotador, un control neuromuscular deficiente, una posición anómala voluntaria o inadvertida se húmero; son todos factores que individualmente o en conjunto, pueden contribuir a la inestabilidad de la articulación glenohumeral.

La inestabilidad atraumática, al ser consecuencia de la pérdida de la estabilidad en la franja media del arco de movimiento, tiene mayor probabilidad de ser multidireccional.

La Inestabilidad Traumática es la que surge por una lesión de

magnitud suficiente como para desgarrar la cápsula glenohumeral, sus ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito de los rotadores, o producir una fractura del húmero o de glenoides. Para lesionar estas estructuras tan fuertes es necesario que se aplique una fuerza extraordinaria sobre ellas. La patología que con mayor frecuencia se asocia con la inestabilidad traumática es la avulsión de la cápsula y de los ligamentos anteroinferiores del rodete glenoideo. Para lograr esta avulsión en un hombro sano se necesita una fuerza considerable, aunque esta carga puede aplicarse directamente, es más frecuente un mecanismo de carga indirecto.

Tratamiento No Quirúrgico El elemento clave para la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea se encuentra en una contracción muscular coordinada y potente. Es necesario un óptimo control neuromuscular de los músculos del manguito de los rotadores, del deltoides y pectoral mayor y de la musculatura escapular. Estos mecanismos estabilizadores dinámicos requieren fuerza muscular, coordinación y entrenamiento. El tratamiento no quirúrgico constituye una opción especialmente atractiva en niños, en pacientes con una inestabilidad voluntaria, en los que tienen una inestabilidad glenohumeral posterior y en los que necesitan un arco de movimiento por encima de lo normal (deportistas). La potenciación de los músculos puede lograrse mediante una serie de ejercicios, en cuya primera fase se enseña al paciente a que use el hombro tan solo en las posiciones más estables, es decir, en aquellas en las que se eleva el húmero en el plano de la escápula. A medida que mejoran coordinación y la confianza se pasa a posiciones intrínsecamente menos estables.

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Tratamiento Quirúrgico En pacientes con inestabilidad traumática, se considera la estabilización quirúrgica de la articulación glenohumeral si el trastorno compromete repetitivamente la comodidad o la función del hombro, a pesar de que haya habido un intento razonable de ejercicios de potenciación de los rotadores internos y externos y de coordinación. Método Bristow- Latarjet: Consiste en la transferencia de una porción mayor de apófisis coracoides que la que se realiza en el método de Bristol, transfiriendo los tendones del bíceps y del coracobraquial a la cara anteroinferior del cuello de la escápula. La apófisis coracoides se deja plana sobre el cuello de la escápula y se fija mediante uno o dos tornillos.

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Objetivos de Tratamiento:

1- Aumentar la amplitud articular del miembro lesionado 2- Aumentar la fuerza muscular del miembro lesionado 3- Mantener la amplitud articular y fuerza muscular de las articulaciones

indemnes. 4- Educar al paciente en técnicas de cuidado de cicatriz y ejercicios

terapéuticos en el hogar. 5- Disminuir el dolor. 6- Prevenir la luxación. 7- Estimular la propiocepción del hombro 8- Restablecer la estabilidad dinámica del hombro

Estrategias:

1- Técnica de Movilidad Pasiva. 2- Técnica de Movilidad Activa. 3- Técnicas de estiramiento. 4- Rutina de Ejercicios 5- Técnicas para el tratamiento de cicatriz 6- Técnicas para disminuir el dolor 7- Ejercicios de propiocepción 8- Masajes descontracturantes. 9- Calor localizado 10- EMS 11- Educar en métodos de protección articular

Metodología Abordaje:

- Modalidad del tratamiento: el abordaje se realiza en sesiones individuales

- Frecuencia del tratamiento: 5 veces por semana, de lunes a viernes - Duración de cada sesión: 90 minutos aproximadamente:

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REHABILITACIÓN POST- QUIRÚRGICA

Programa de actividades y ejercicios basado en: Protocolo de tratamiento de Hombro Clínica de Fractura y Ortopedia Departamento de Miembro Superior - Terapia Ocupacional FASE 1: 30 primeros días (4 semanas)

• Durante las primeras 3 semanas El paciente permaneció inmovilizado con cabestrillo tipo Vietnam con indicación

de realizar en su hogar movimientos de muñeca y dedos en el rango que le permita el cabestrillo.

• Ejercicios activos (4 primeros)

1. Elevación de hombro 2. antepulsión y retropulsión de hombro 3. flexión-extensión de codo y mano 4. pendulares de CODMAN

• Movilizaciones pasivas con tolerancia al dolor: se realiza tracción axilar en

todo el recorrido del movimiento, con énfasis entre los 60º y 120º 1. En supino: V (en el plano sagital) y ABD (en el plano horizontal) los

primeros días hasta 90º, luego aumentar gradualmente hasta lograr 120º (ideal 150º)

2. Decúbito Lateral: elevación y descenso de hombro, antepulsión de hombro facilitando la ABD escapular.

FASE 2 a: 30 a 45 días (5º a 6º semana) • Ejercicios Activos en camilla con Barra:

1. Ejercicios de V anterior de hombro 2. Ejercicios de antepulsión de hombro

• Ejercicios activos en posición bípeda con barra 1. Ejercicios de flexión anterior de hombro. 2. Ejercicios de ABD y ADD de hombro con codo extendido y

antebrazo en posición intermedia. 3. Ejercicios de extensión de hombro.

• Ejercicio en pared:

1. Ejercicios de ADD escapular de espaldas a la pared. 2. Ejercicios de ABD escapular en pared y pelota. 3. Ejercicios de V anterior de hombro.

• Ejercicios con goma: a partir de la 6º semana (30º).

1. Elevación de hombro bilateral (tomando punto fijo en el pie). 2. V, / y ABD de hombro (tomando punto fijo en el pie)

• Ejercicios en camilla: movilizaciones pasivas completas. 1. V y ABD en supino 2. Elevación y descenso de hombro, antepulsión y retropulsión de

hombro en decubito lateral. 3. Rotaciones en plano escapular 4. Movimientos de circunducción.

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• Ejercicios decoaptadores: 1. Con pesa: con una pesa en la mano (comenzando con ½ kilo y

aumentado gradualmente el peso) realiza ejercicios pendulares de hombro; con V anterior de tronco y dejando pender el miembro superior, se realizan movimientos circulares (suaves) con el mismo.

2. Con almohadilla: hombro ADD, codo V a 90º, antebrazo en posición intermedia. Colocando una almohadilla debajo de la axila realiza movimientos de ADD y descenso de hombro

FASE 2 b: 45 días (7ª a 10º semana) • Ejercicios de elongación y estiramiento (cuando llego a la posición final

mantener unos 15 segundos, repetir de 3 a 5 veces) o Manos enlazadas y llevar ambos miembros a la flexión y extensión

máxima posible o Sentado, miembro superior flexionado, apoyado en la camilla, desliza

todo el miembro hacia delante con flexión de tronco y cuello. o Apoya brazo lesionado en máxima flexión posible sobre la pared y

rota tronco hacia lado contralateral. o Apoya brazo en pared en 90º de ABD de hombro y 90º de V de codo

y rota el tronco hacia el lado contralateral • Ejercicios activos:

1. Movilidad activa asistida por encima de 90º graduada en fuerza, grados de amplitud articular y ritmo escapular.

2. Elevación anterior activa completa • Ejercicios activos en posición bípeda con barra: a los realizados en la fase

anterior se le agrega: 4. Ejercicios de rotaciones de hombro con flexión de codo y

antebrazo pronado. 5. Ejercicios de rotación interna de hombro, con la barra por detrás del

cuerpo del paciente realizando movimiento de ascenso y descenso de la barra.

• Ejercicios en camilla: continúa con movilidad pasiva completa

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Evolución del Tratamiento

R es un paciente comprometido con su tratamiento. Todos los días viaja desde la ciudad de Pinamar, lugar donde reside, para asistir a las sesiones de rehabilitación.

Actualmente el paciente se encuentra en la fase cuyo objetivo es

lograr la movilidad activa en todos los planos. Para alcanzar dicho objetivo el paciente realiza el programa de

ejercicios/actividades mencionado, a la vez que se le provee de un Estímulo propioceptivo mediante electroestimulación en la zona del hombro afectado.

A la vez, se puede palpar una fuerte contractura sobre el borde externo de la escápula, la cual es abordada mediante específicas técnicas de masajes y calor localizado para deshacer esos puntos gatillo (Trigger Points) El paciente solo refiere sentir dolor leve por la noche, cuando al dormir realiza movimientos con su hombro lesionado o se acuesta sobre él. Al finalizar la sesión se coloca al paciente TENS y calor localizado para lograr una mayor relajación. El estado de la cicatriz es muy bueno, quedando lineal y sin sensibilidad particular. La amplitud articular del hombro lesionado esta evolucionando de manera favorable, siendo la rotación externa el movimiento que evidencia presentar mayor restricción. A continuación se anexan las evaluaciones goniométricas realizadas. Una vez cumplidas las 11 semanas postquirúrgicas comenzará la próxima fase en su tratamiento que esta dirigido al fortalecimiento muscular de los grupos musculares afectados.

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Ejercicios de Elongación Ejercicios en Pared

Masajes para deshacer los Ejercicios de Rotación puntos gatillo

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Evaluación Goniometrica: Fecha: 7/11/12

Hombro Derecho A P Flexión 130º 140º

Extensión 40º Dorso de la mano a la parte lateral del muslo Dorso de la mano a la nalga Dorso de la mano a la unión lumbosacra Dorso de la mano a la 3º vertebra Lumbar Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal X 70º*

Rot Interna

Dorso de la mano a la región intraescapular Mano por detrás de la cabeza con codo adelante X 35º* Mano por detrás de la cabeza con codo atrás Mano sobre la cabeza con codo adelante Mano sobre la cabeza con codo atrás

Rot externa

Elevación completa desde la pos sobre la cabeza * Se evalúa en plano escapular.

AVD: Independiente VAS: 6 Cicatriz: Normal

Fecha: 29/11/12

Hombro Derecho Izquierdo A P A P Flexión 140º 145º 160º


Rot Interna

Dorso de la mano a la región intraescapular X 80º Mano por detrás de la cabeza con codo adelante Mano por detrás de la cabeza con codo atrás Mano sobre la cabeza con codo adelante X 50º* Mano sobre la cabeza con codo atrás

Rot externa

Elevación completa desde la pos sobre la cabeza X 80º * Se evalúa en plano escapular.


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Paciente: C H Datos del Paciente: Apellido y Nombre: C H Edad: 57 años Ocupación: Peluquera Dominancia: Diestra Diagnóstico: Ruptura de Manguito Rotador Médico Tratante: Dr Mussini Fecha y Tipo de Cirugía: 17/09/12. AVC Complejo de Hombro Derecho. Se realiza bursectomia, se observa ruptura en el Supraespinoso. Se coloca un arpón de 5mm.

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Ruptura de Manguito Rotador

El manguito de los rotadores está formado por la inserción distal de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Estos tendones forman un manguito que rodea a la cabeza del húmero en su cara anterior, superior y posterior.

La co-contracción de estos estabilizan la articulación gleno-humeral durante las normales actividades de la vida diaria, particularmente la abducción en el plano escapular está acompañada principalmente por la acción del deltoides que tiende a subluxar la cabeza humeral superiormente, el manguito de los rotadores actúa más horizontalmente combinándose con el deltoides dando como resultante un vector de fuerzas que sitúa la cabeza humeral en la concavidad superior de la glena, lo cual determina la estabilidad de la articulación glenohumeral.

La deficiencia del manguito lleva al ascenso de la cabeza humeral determinando el impingement contra el ligamento coracoacromial y el arco superior coracoacromial, con dolor en la abducción e impotencia funcional. Por lo tanto una de las principales funciones del manguito de rotadores es centralizar la cabeza humeral limitando la traslación superior durante la abducción.

La compleja anatomía del manguito de los rotadores es la razón para la frecuente degeneración de la misma, la cual ocurre mas comúnmente en el tendón del supraespinoso. Se sabe que está compuesto de capas con propiedades mecánicas e histológicas diferentes que pueden cortarse, sobre todo en la zona de inserción de los tendones supraespinoso e infraespinoso. Estos tendones están sujetos a fuerzas compresivas encima de sus superficies de inserción distal en el troquiter, o en su cara bursa o articular por debajo del acromion, siendo potenciadas estas fuerzas compresivas durante las rotaciones axiales. Existe una relación entre el manguito de rotadores, la porción larga del bíceps, la bursa aubacromio-subdeltoidea, la articulación acromio-clavicular, el acromion y la cabeza humeral, en el espectro de los síndromes de fricción subacromial. El lugar más común del impingement es por debajo del tercio anterior del acromion. Una disminución del espacio sub acromial secundario a un desgarro del manguito de rotadores compromete la función central del mismo, determinado la migración proximal de la cabeza humeral.

El Dr Sanmartino y cols en su Clasificación de las lesiones del Supraespinoso nos describe a las mismas detalladamente “… las lesiones del manguito rotados son de presentación frecuente, como consecuencia de accidentes laborales o deportivos, o debido a acciones repetidas a través del tiempo que llevan a producir sintomatología dolorosa en este segmento corporal. El espectro lesional es amplio y abarca desde cuadros de dolor esporádico o con determinadas actividades de la vida diaria, hasta aquellos con escaso dolor pero con gran déficit funcional, producto de rupturas grandes que han evolucionado espontáneamente sin ser tratadas…”.

En general existen dos cuadros claramente definidos: uno es la ruptura aguda, producida por un traumatismo único de variable intensidad, que produce gran dolor e incapacidad funcional inmediata. El otro es la lesión crónica, de carácter degenerativo, que se va produciendo por la acción de micro traumatismos y que pone en juego todos los mecanismos compensadores para conservar el máximo de función a través del tiempo. Estos cuadros clínicos están definidos como tendinosis, rupturas parciales o

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rupturas totales, en general una vez producida la lesión, esta tiene pocas posibilidades de curación espontánea y se ha demostrado que es de carácter evolutivo, si no se soluciona precozmente. Asimismo, los resultados de las reparaciones son mucho mejores en lesiones de pequeño tamaño y de poco tiempo de evolución. Por este motivo es de vital importancia un diagnóstico precoz con el fin de implementar los métodos terapéuticos adecuados para restituir la capacidad funcional previa.

Abordaje Quirúrgico: El Dr Louis U. Bigliani nos habla de las ventajas de la técnica mini-

invasiva en la reparación del manguito de los rotadores en rupturas de escasa y gran retracción: baja morbilidad peri-operatoria, preservación de la inserción del deltoides, corta estadía en el hospital, ventajas cosméticas, rápida rehabilitación e inspección artroscópica de la articulación gleno-humerla. Indicada para pequeñas o medianas rupturas con escasa (distal a hora 12) o gran retracción (proximal a hora 12). Contraindicado el uso de esta técnica en rupturas masivas o irreparables con severa retracción, atrofia muscular, degeneración grasa, ascenso humeral o ruptura des subescapular.

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terapéuticos en el hogar. 5- Disminuir el dolor y el edema del miembro lesionado.

Estrategias:

1- Técnica de Movilidad Pasiva. 2- Técnica de Movilidad Activa. 3- Técnicas de estiramiento. 4- Técnicas para disminuir edema y dolor. 5- Rutina de Ejercicios 6- Técnicas para el tratamiento de cicatriz 7- Calor localizado. 8- EMS 9- Educar en métodos de protección articular




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Programa de actividades y ejercicios basado en: Protocolo de tratamiento de Hombro Clínica de Fractura y Ortopedia Departamento de Miembro Superior - Terapia Ocupacional FASE 1: 30 primeros días (4 semanas)

• Durante las primeras 2 semanas La paciente permaneció inmovilizada con cabestrillo tipo Vietnam con indicación

de realizar en su hogar movimientos de muñeca y dedos en el rango que le permita el cabestrillo.

• Ejercicios activos (4 primeros)

1. Elevación de hombro 2. antepulsión y retropulsión de hombro 3. flexión-extensión de codo y mano 4. pendulares de CODMAN

• Ejercicios en camilla: movilizaciones pasivas con tolerancia al dolor (realiza

tracción axilar en todo el recorrido del movimiento, con énfasis entre los 60º y 120º)

1. En supino: V (en el plano sagital) y ABD (en el plano horizontal) los primeros días hasta 90º, luego aumentar gradualmente hasta lograr 120º (ideal 150º), rotaciones leves (en el plano escapular a los 25 días)

2. Decúbito Lateral: elevación y descenso de hombro, antepulsión de hombro facilitando la ABD escapular.

FASE 2 a: 30 a 45 días (5º a 6º semana) • Ejercicios Activos en camilla con Barra: 5ª semana, primeros 2-3 días.

1. Ejercicios de V anterior de hombro 2. Ejercicios de antepulsión de hombror. 3. Ejercicios de rotaciones de hombro con flexión de codo y

antebrazo en posición intermedia. • Ejercicios activos en posición bípeda con barra.

1. Ejercicios de flexión anterior de hombro 2. Ejercicios de rotaciones de hombro con flexión de codo y

antebrazo pronado. 3. Ejercicios de ABD y ADD de hombro con codo extendido y

antebrazo en posición intermedia 4. Ejercicios de extensión de hombro 5. Ejercicios de rotación interna de hombro.

• Ejercicio en pared:

1. Ejercicios de ADD escapular de espaldas a la pared. 2. Ejercicios de ABD escapular en pared y pelota 3. Ejercicios de V anterior de hombro 4. Ejercicios rotadores en pared.

• Ejercicios con goma.

1. Elevación de hombro bilateral (tomando punto fijo en el pie) 2. V, / y ABD de hombro (tomando punto fijo en el pie)

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3. Rotación externa y rotación interna (tomando como punto fijo la pared)

4. Tomar punto fijo sucesivamente la rotación externa e interna. • Ejercicios en camilla: continúa las movilizaciones pasivas completas.

1. V y ABD en supino 2. Elevación y descenso de hombro, antepulsión y retropulsión de

hombro en decubito lateral. 3. Rotaciones completas 4. Movimientos de circunducción.

• Ejercicios decoaptadores:

1. Con pesa: con una pesa en la mano (comenzando con ½ kilo y aumentado gradualmente el peso) realiza ejercicios pendulares de hombro; con V anterior de tronco y dejando pender el miembro superior, se realizan movimientos circulares (suaves) con el mismo.

2. Con almohadilla: hombro ADD, codo V a 90º, antebrazo en posición intermedia. Colocando una almohadilla debajo de la axila realiza movimientos de ADD y descenso de hombro

FASE 2 b: 45 días (7ª a 10º semana) • Ejercicios de elongación y estiramiento (cuando llego a la posición final

mantener unos 15 segundos, repetir de 3 a 5 veces) o Manos enlazadas y llevar ambos miembros a la flexión y extensión

máxima posible o Sentado, miembro superior flexionado, apoyado en la camilla, desliza

todo el miembro hacia delante con flexión de tronco y cuello. o Apoya brazo lesionado en máxima flexión posible sobre la pared y

rota tronco hacia lado contralateral. o Apoya brazo en pared en 90º de ABD de hombro y 90º de V de codo

y rota el tronco hacia el lado contralateral. • Ejercicios activos:

1. Movilidad activa asistida por encima de 90º graduada en fuerza, grados de amplitud articular y ritmo escapular.

2. Elevación anterior activa completa • Ejercicios en camilla: continúa con movilidad pasiva completa

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Evolución del Tratamiento

C es una paciente sumamente involucrada con su tratamiento, pero por momentos le cuesta seguir las pautas de las terapistas, mostrándose disconforme con la atención recibida. El tema fue abordado, se aclararon las dudas y se continuaron las sesiones normalmente.

Actualmente la paciente se encuentra en la fase cuyo objetivo es

lograr la movilidad activa en todos los planos. Para alcanzar dicho objetivo el paciente realiza el programa de

ejercicios/actividades mencionado, a la vez que se le provee de un Estímulo propioceptivo mediante electroestimulación en la zona del hombro afectado.

A la vez, se puede palpar una fuerte contractura sobre los bordes externo e interno de la escápula, la cual es abordada mediante específicas técnicas de masajes y calor localizado para deshacer esos puntos gatillo (Trigger Points) Actualmente la paciente refiere sentir dolor en la zona anterior del brazo que se presenta con la movilización activa. Al finalizar la sesión se coloca TENS y calor localizado para lograr una mayor relajación. El estado de la cicatriz es muy bueno, quedando lineal y sin sensibilidad particular. La amplitud articular del hombro lesionado esta evolucionando de manera favorable. A continuación se anexan las evaluaciones goniométricas realizadas. Una vez cumplidas las 11 semanas postquirúrgicas comenzará la próxima fase en su tratamiento que esta dirigido al fortalecimiento muscular de los grupos musculares afectados.

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Ejercicios Activos con Barra

Ejercicios activos con Goma Ejercicios Decoaptadores

Ejercicios de Ascenso y Descenso de hombros

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Derecho Hombro A P

Flexión 105º 145º

Extensión 40º 40º Dorso de la mano a la parte lateral del muslo Dorso de la mano a la nalga Dorso de la mano a la unión lumbosacra Dorso de la mano a la 3º vertebra Lumbar Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal X 65º*

Rot Interna

Dorso de la mano a la región intraescapular Mano por detrás de la cabeza con codo adelante Mano por detrás de la cabeza con codo atrás X 65º* Mano sobre la cabeza con codo adelante Mano sobre la cabeza con codo atrás

Rot externa



Fecha: 28/11/12

Hombro Derecho Izquierdo A P A P Flexión 140º 150º 165 170º


Rot Interna

Dorso de la mano a la región intraescapular X Mano por detrás de la cabeza con codo adelante Mano por detrás de la cabeza con codo atrás Mano sobre la cabeza con codo adelante X 65º* Mano sobre la cabeza con codo atrás

Rot externa

Elevación completa desde la pos sobre la cabeza X * Se evalúa en plano escapular.


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Paciente: P M Datos del Paciente: Apellido y Nombre: P M Ocupación: Empleada Doméstica Dominancia: Diestra Diagnóstico: Ruptura de Manguito Rotador. Capsulitis Adhesiva. Mecanismo de la lesión: Caída de moto Fecha de la cirugía: 31/8 Médico Tratante: David López

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Capsulitis Adhesiva

En 1945 Neviaser propuso el término “Capsulitis Adhesiva”, identificándolo como un “proceso inflamatorio crónico que afectaba a la cápsula del hombro y que originaba su engrosamiento y contractura y, en consecuencia, su adherencia a la cabeza humeral”.

En la actualidad, este término se utiliza a menudo como sinónimo de Hombro Congelado, que se define como aquel que presenta, una limitación global idiopática del movimiento escapulo humeral, que es consecuencia de contracturas o falta de distensibilidad de la cápsula articular glenohumeral. Aunque esta definición se presenta en una frase, encierra en ella tres criterios importantes:

1- Idiopática: no debe haber antecedentes de un traumatismo significativo que precedan al inicio del cuadro.

2- Limitación Global: está limitado el movimiento en todas direcciones. 3- Glenohumeral: el proceso se reconoce como una patología capsular. A los hombros rígidos que no son hombros congelados idiopáticos se les

asignó la categoría de “Hombros Rígidos Postraumatológicos”, y se definieron como el grupo que presenta una limitación del movimiento escapulohumeral después de una lesión, de traumatismos leves repetidos o como parte de una enfermedad acompañante que provoca la contractura de las estructuras que componen las superficies de contacto del movimiento glenohumeral o escapulohumeral. Los criterios diagnósticos necesarios para calificar al hombro rígido postraumatológico (o posquirúrgico) incluyen:

1. Antecedente de lesión, traumatismo de baja magnitud repetitivo o cirugía con aparición de rigidez que restringe funcionalmente el uso de la extremidad.

2. Exploración en la que se advierte una limitación del movimiento del hombro en una dirección específica, en múltiples direcciones, o global.

3. Radiografías con un espacio cartilaginoso normal en la articulación.

Por definición, la persona con hombro rígido postraumatológico tiene el antecedente de un traumatismo previo notable. Entre los factores causales comunes están alguna fractura de la zona proximal del húmero, una contusión intensa de tejidos blandos, o una lesión del manguito de los rotadores. Con gran frecuencia existe el antecedente de inmovilización duradera después de un traumatismo, que incluye la que se produce durante mucho tiempo después de una operación. Tratamiento

El tratamiento escogido contra la rigidez del hombro, debe siempre corresponder a la duración y la intensidad de los síntomas para no caer en excesos o deficiencias. Esta patología suele surgir por reacción a diversos factores desencadenantes, razón por la cual es importante considerar la causa potencial o algún cuadro subyacente, y la fecha apropiada de tratamiento en el marco de las necesidades del sujeto, factores de riesgo y tolerancia.

Algunas de las posibilidades de abordaje son: Distensión por artrografía o “rompimiento”, Tracción duradera, Bloqueo nervioso,

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Radioterapia, Manipulación con anestesia, Liberación Quirúrgica abierta, Manipulación y artroscopia, entre otras. Manipulación con Anestesia: Durante más de 100 años, esta ha sido la modalidad primaria de tratamiento recomendado en caso de hombro congelado persistente. La técnica de manipulación se realiza, generalmente, bajo un bloqueo interescalénico del plexo braquial o bajo anestesia general, pero también se ha realizado como método extrahospitalario y con una inyección local combinada con distensión hidrostática. La técnica corriente se realiza al aplicar una fuerza constante y controlada en la porción proximal del húmero, en tanto se conserva estable la escápula. Se considera que es signo de buen pronóstico la liberación por rotura y la crepitación de la cápsula articular, ya que por lo general se consigue la recuperación inmediata del movimiento completo.

Las complicaciones publicadas del método incluyen rotura del subescapular y del manguito de los rotadores, fractura del cuello quirúrgico y de la diáfisis humeral y luxación. La tasa comunicada de rigidez recurrente se sitúa entre el 5% y el 20%.

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terapéuticos en el hogar. 5- Disminuir el dolor. 6- Restablecer la movilidad funcional del miembro afectado.

Estrategias:

1- Técnica de Movilidad Pasiva. 2- Técnica de Movilidad Activa. 3- Técnicas de estiramiento. 4- Técnicas para disminuir dolor 5- Rutina de Ejercicios 6- Técnicas para el tratamiento de cicatriz 7- Calor localizado. 8- EMS 9- Educar en métodos de protección articular




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Programa de actividades y ejercicios (basado en protocolo de tratamiento: Idem al anterior, paciente C H

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Evolución del Tratamiento P es una paciente sumamente colaboradora, con muy buena predisposición y gran compromiso con su tratamiento. La paciente tuvo una ruptura parcial de Manguito Rotador de un año de evolución (octubre 2011 por caída en moto), en el proceso desarrollo Capsulitis Adhesiva, con una gran restricción en la amplitud articular del hombro afectado y el compromiso funcional correspondiente. Fue atendida con fisioterapia, realizó 30 sesiones sin movilizaciones pasivas. El 15/9/12 fue operada de manguito rotador con dos arpones. El 12/11/12 fue sometida a una Movilización bajo anestesia. Previamente se le indicaron las medidas a tomar una vez concluido el procedimiento, las cuales son: movilización inmediata en cama con barra y repetir cada 2 horas. Al día siguiente concurre a sesión de Terapia Ocupacional y refiere sentir un gran dolor, pero igualmente realiza toda la ejercitación propuesta.

Actualmente la paciente se encuentra en la fase de su tratamiento cuyo objetivo es completar la elevación anterior sin dolor.

Para alcanzar dicho objetivo la paciente realiza el programa de ejercicios/actividades mencionado, a la vez que se le provee de un estímulo propioceptivo mediante electroestimulación en la zona del hombro afectado.

El estado de la cicatriz es muy bueno, quedando lineal y sin sensibilidad particular. La amplitud articular del hombro lesionado esta evolucionando de manera favorable, siendo flexión y rotación externa los movimientos mas limitados. A continuación se anexan las evaluaciones goniométricas realizadas. Una vez cumplidas las 11 semanas postquirúrgicas comenzará la próxima fase en su tratamiento que esta dirigido al fortalecimiento muscular de los grupos musculares afectados.

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Ejercicios activos de hombro en pared

Ejercicios Activos con Barra

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Derecho Hombro A P

Flexión 90º 95º

Extensión 45º Dorso de la mano a la parte lateral del muslo Dorso de la mano a la nalga Dorso de la mano a la unión lumbosacra X 68º* Dorso de la mano a la 3º vertebra Lumbar Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal

Rot Interna

Dorso de la mano a la región intraescapular Mano por detrás de la cabeza con codo adelante X 35º* Mano por detrás de la cabeza con codo atrás Mano sobre la cabeza con codo adelante Mano sobre la cabeza con codo atrás

Rot externa



Fecha: 29/11/12

Hombro Derecho Izquierdo A P A P Flexión 95º 130º 155º

Extensión 40º Dorso de la mano a la parte lateral del muslo Dorso de la mano a la nalga Dorso de la mano a la unión lumbosacra X 70º* Dorso de la mano a la 3º vertebra Lumbar Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal

Rot Interna

Dorso de la mano a la región intraescapular 80º Mano por detrás de la cabeza con codo adelante X 50º Mano por detrás de la cabeza con codo atrás Mano sobre la cabeza con codo adelante Mano sobre la cabeza con codo atrás

Rot externa

Elevación completa desde la pos sobre la cabeza 80º * Se evalúa en plano escapular.


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BIBLIOGRAFÍA

� Álvarez D y cols, “Reparaciones de Manguito Rotador en Ambiente Laboral: Relación entre los resultados funcionales al alta y el porcentaje de incapacidad”, Trabajo Ganador del premio al mejor trabajo científico Cristina Alegri, en el X Congreso Argentino de Cirugía de Mano. Buenos Aires 2007.

� Polonio López, B. “Terapia Ocupacional en Discapacitados Físicos: Teoría y Práctica”. Editorial Médica. Panamericana. Madrid – España, 2004.

� Rockwood, Matsen, Wirth y Lippitt, “Hombro”, Ed Marbán, 3º edición, 2006.

� Trombly, Catherine. “Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente”. Ediciones Científicas la Prensa Médica Mejicana. Distrito Federal -Méjico, 2001.

� Willard & Spackman. “Terapia Ocupacional” Editorial Panamericana. 10º Edición. Buenos Aires - Argentina, 2005.

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