Planes Medicare Advantage de Healthfirst

Planes Medicare Advantage de Healthfirst Guía de limitaciones y exclusiones de los beneficios dentales

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Cobertura dental

Como se explica en el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura, los planes Medicare Advantage de Healthfirst ofrecen beneficios dentales complementarios. En este documento se describen los beneficios y servicios cubiertos, así como las limitaciones y exclusiones (consulte también la lista de exclusiones al final de este documento).

Solo para los miembros del Plan de Beneficios Coordinados (CBP por sus siglas en inglés): usted es responsable de los costos compartidos que figuran en la tabla a continuación cuando se atiende con un dentista dentro de la red. Si recibe un servicio que no figura en la tabla, deberá pagar el costo total. Puede llevar este documento para verificar su cobertura con su dentista. Para localizar un dentista participante de la red de Healthfirst, puede comunicarse con Servicios a los Miembros llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro o puede visitar HFDocFinder.org.

Si es miembro del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst (HMO D-SNP), el Plan Signature (HMO), el Plan 65 Plus (HMO) y el Plan de Beneficios Adicionales (HMO), consulte la columna titulada “Costos compartidos de otros planes”.

Códigodental

Procedimiento dental

Costos comparti-dos CBP

Costos compartidos

de otros planes

Dientes cubiertos y otras consideraciones

Otras limitaciones

Examen bucal preventivo Sin límite de frecuencia

D1999

procedimiento preventivo no especificado, por informe

Copago de $5

Copago de $0

Profilaxis preventiva (limpieza) Una vez cada seis (6) meses

D1110 profilaxis: adulto

Copago de $5

Copago de $0

Una cada seis (6) meses (D1110). Incluye procedimientos de eliminacióndel sarro y pulido para eliminar la placacoronal, el sarro y las manchas.

Tratamiento preventivo con fluoruro Una vez cada seis (6) meses

D1206 aplicación tópica de barniz de flúor

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D1206, D1208) cada seis (6) meses por paciente.

D1208

aplicación tópica de flúor, no incluye el barniz

Copago de $5

Copago de $0


Radiografías dentales preventivas Sin límite de frecuencia

D0220

intraoral: primera imagen radiográfica periapical

Copago de $5

Copagode $0

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http://HFDocFinder.org

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Código dental



Costos compartidos

de otros planes

Dientes cubiertos y otrasconsideraciones

Otras limitaciones

D0230

intraoral: cada imagen radiográfica periapical adicional

Copago de $5

Copago de $0

La tarifa total de las radiografías intraorales adicionales no puede superar la tarifa total permitida para una serie intraoral completa.

Una vez cada seis (6) meses

D0250

extraoral: imagen radiográfica de proyección 2D creada utilizando una fuente de radiación estacionaria y un detector

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D0250) cada seis (6) meses por paciente.

D0270

aleta de mordida: imagen radiográfica única

Copago de $5

Copago de $0


D0272

aletas de mordida: dos imágenes radiográficas

Copago de $5

Copago de $0


D0273

aletas de mordida: tres imágenes radiográficas

Copago de $5

Copago de $0


D0274

aletas de mordida: cuatro imágenes radiográficas

Copago de $5

Copago de $0


D0277

aletas de mordida verticales: de 7 a 8 imágenes radiográficas

Copago de $5

Copago de $0


D0364

captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión limitado: menos de un maxilar entero

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.

D0365

captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: mandíbula

Copago de $5

Copago de $0


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-

Código

dental Procedimiento

dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D0366

captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: maxilar, con o sin cráneo

Copago de $5

Copago de $0


D0367

captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión de ambos maxilares; con o sin cráneo

Copago de $5

Copago de $0


D0368

captura e interpretación de CT de haz cónico para series de TMJ que incluyen dos o más exposiciones

Copago de $5

Copago de $0


D0380

captura de imágenes de CT de haz cónico con campo de visión limitado: menos de un maxilar completo

Copago de $5

Copago de $0


D0381

captura de imágenes de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: mandíbula

Copago de $5

Copago de $0


D0382

captura de imágenes de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: maxilar, con o sin cráneo

Copago de $5

Copago de $0


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D0383

captura de imagen de CT de haz cónico con campo de visión de ambos maxilares; con o sin cráneo

Copago de $5

Copago de $0


D0384

captura de imágenes de CT de haz cónico para series de TMJ que incluyen dos o más exposiciones

Copago de $5

Copago de $0


Diagnóstico integral Sin límite de frecuencia

D0140

evaluación bucal limitada, centrada en el problema

Copago de $5

Copago de $0

Una vez cada tres (3) meses

D0160

evaluación bucal detalladay extensa, centrada en el problema, por informe

Copago

de $5 Copago de $0

Uno de (D0120, D0140, D0150, D0160, D9110, D9310, D9430) cada tres (3) meses por proveedor O ubicación.


D0120

evaluación bucal periódica: paciente establecido

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D0120, D0150, D0160) cada seis (6) meses por paciente.

D0150

evaluación bucal integral: paciente nuevoo establecido

Copago

de $5 Copago de $0

Uno de (D0120, D0150, D0160) cada seis (6) meses por paciente.

D0170

reevaluación: limitada, centrada en el problema (paciente establecido; que no sea consulta postoperatoria)

Copago de $5

Copago de $0


D0180

evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido

Copago de $5

Copago de $0


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-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

Una vez cada 36 meses

D0210

intraoral: serie completa de imágenes radiográficas

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D0210) cada 36 meses por paciente.

D0240

intraoral: imagen radiográfica oclusal

Copago de $5

Copago de $0

Por arco (01, 02, LA, UA)

Uno de (D0240) cada 36 meses por paciente, mismo arco.

D0330 imagen radiográfica panorámica

Copago de $5

Copago de $0


Servicios integrales, de restauración Sin límite de frecuencia

D2999

procedimiento de restauraciónno especificado, por informe

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32, A–T

D2951

retención de pernos: por pieza dental, además de la restauración

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2140

amalgama: una superficie, primaria o permanente

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.

D2150

amalgama: dos superficies, primaria o permanente

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2160

amalgama: tres superficies, primarias o permanentes

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2161

amalgama: cuatro o más superficies, primarias o permanentes

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2330

compuesto a base de resina: una superficie, anterior

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 6–11, 22–27,

C–H, M–R


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de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2331

compuesto a base de resina: dos superficies, anterior

Copago de $5

Copago de $0


C–H, M–R


D2332

compuesto a base de resina: tres superficies, anterior

Copago de $5

Copago de $0


C–H, M–R


D2335

compuesto a base de resina: cuatro o más superficies o que impliquen el ángulo incisal (anterior)

Copago de $5

Copago de $0


C–H, M–R


D2390

corona de compuesto a base de resina, anterior

Copago de $5

Copago de $0


C–H, M–R

D2391

compuesto a base de resina: una superficie, posterior

Copago de $5

Copago de $0


28–32, A, B, I–L, S, T


D2392

compuesto a base de resina: dos superficies, posterior

Copago de $5

Copago de $0


28–32, A, B, I–L, S, T


D2393

compuesto a base de resina: tres superficies, posterior

Copago de $5

Copago de $0


28–32, A, B, I–L, S, T


D2394

compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior

Copago de $5

Copago de $0


28–32, A, B, I–L, S, T


D2910

recementación o revinculaciónde incrustaciones, recubrimientos, enchapados o restauración de la cobertura parcial

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2910) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.

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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2915

recementación o revinculaciónde perno y muñón fabricado o prefabricado indirectamente

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2920 recementación o revinculaciónde corona

Copago de $5

Copago de $0



D2940 reconstrucciones de protección

Copago de $5

Copago de $0



D2941

restauración terapéutica provisional: dentadura primaria

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental A–T



D2928

corona prefabricada de porcelana/ cerámica: pieza dental permanente

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente por pieza dental.

D2931

corona prefabricada de acero inoxidable: pieza dental permanente

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.

D2932 corona de resina prefabricada

Copago de $125

Copago de $0



D2933

corona prefabricada de acero inoxidable con carilla de resina

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2934

corona prefabricada de acero inoxidable con recubrimiento estético: pieza dental primaria

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental A–T


D2955 extracciónposterior

Copago de $60

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2980

reparación de corona necesariapor fallo del material de restauración

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones


D2510 incrustación metálica: una superficie

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.

D2520 incrustación metálica: dos superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2530 incrustación metálica: tres o más superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2542 recubrimiento metálico: dos superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2543 recubrimiento metálico: tres superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603,D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.

D2544

recubrimiento metálico: cuatro o más superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2610

incrustación de porcelana/ cerámica: una superficie

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.

D2620

incrustación de porcelana/ cerámica: dos superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2630

incrustación de porcelana/ cerámica: tres o más superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2642

recubrimiento de porcelana/ cerámica: dos superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2643

recubrimiento de porcelana/ cerámica: tres superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2644

recubrimiento de porcelana/ cerámica: cuatro o más superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2650

incrustación, compuesto a base de resina: una superficie

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2651

incrustación, compuesto a base de resina: dos superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2652

incrustación, compuesto a base de resina: tres o más superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2662

recubrimiento, compuesto a base de resina: dos superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2663

recubrimiento, compuesto a base de resina: tres superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2664

recubrimiento, compuesto a base de resina: cuatro o más superficies

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.

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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2710

corona de compuesto a base de resina (indirecta)

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2712

corona ¾ de compuesto a base de resina (indirecta)

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2720

corona de resina con metal con alto contenido de metal noble

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2721

corona de resina con base predominantemente de metal

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2722 corona de resina con metal noble

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2740 corona de porcelana/ cerámica

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2750

corona de porcelana fundida a metal con alto contenido de metal noble

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2751

corona de porcelana fundida con base predominantemente de metal

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2752

corona de porcelana fundida con metal noble

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2753

corona de porcelana fundida con titanio y aleaciones de titanio

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 5–12, 22–27


D2780

corona 3/4 con alto contenido de metal noble fundido

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2781

corona 3/4 predominantemente de metal fundido

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2782 corona 3/4 metal noble fundido

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2783 corona 3/4 de porcelana/ cerámica

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2790

corona con alto contenido de metal noble fundido

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2791

corona predominantemente de metal fundido

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2792 corona de metal noble fundido

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2794

corona de titanio y aleaciones de titanio

Copago de $125

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D2950

reconstrucción del muñón, incluidos los pernos cuando sea necesario

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32

Uno de (D2950, D2952, D2953, D2954) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.

D2952

perno y muñón además de la corona, fabricados indirectamente

Copago de $60

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2953

cada perno adicional fabricado indirectamente, misma pieza dental

Copago de $60

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D2954

perno y muñónprefabricado además de la corona

Copago de $60

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Endodoncia integral Sin límite de frecuencia

D3999

procedimiento de endodoncia no especificado, por informe

Copago

de $5 Copago de $0



D3110

pulpotomía, directa (no incluye la restauración final)

Copago de $5

Copago de $0



D3120

pulpotomía, indirecta (no incluye la restauración final)

Copago de $5

Copago de $0



D3220

pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de un medicamento

Copago de $5

Copago de $0



D3221

desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes

Copago de $5

Copago de $0



Página 21 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

Una vez en la vida

D3310

terapia de endodoncia, pieza dental anterior (no incluye la restauración final)

Copago de $5

Copago de $0


Uno de (D3310), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.

D3320

terapia de endodoncia, pieza dental premolar (no incluye la restauración final)

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 4, 5, 12, 13, 20, 21,

28, 29


D3330

terapia de endodoncia, pieza dental molar (no incluye la restauración final)

Copago de $150

Copago de $0


30–32


D3331

tratamiento de la obstrucción del conducto radicular; acceso no quirúrgico

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D3346

retratamiento de terapia anterior de conductos radiculares, anterior

Copago de $5

Copago de $0



D3347

retratamiento de terapia anterior de conductos radiculares, premolar

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 4, 5, 12, 13, 20, 21,

28, 29


D3348

retratamiento de terapia anterior de conductos radiculares, molar

Copago de $5

Copago de $0


30–32


D3410 apicectomía: anterior

Copago de $40

Copago de $0



D3421

apicectomía: premolar (primer conducto)

Copago de $40

Copago de $0

Pieza dental 4, 5, 12, 13, 20, 21,

28, 29


D3425 apicectomía: molar (primer conducto)

Copago de $40

Copago de $0


30–32


Página 22 de 59

de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D3426 apicectomía (cada conductoadicional)

Copago de $40

Copago de $0


28–32


D3430 empaste retrógrado, por conducto

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D3450 amputación radicular, por conducto

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Periodoncia integral Sin límite de frecuencia

D4999

procedimiento periodontal no especificado, por informe

Copago de $40

Copago de $0


D4910 mantenimiento periodontal

Copago de $5

Copago de $0



D4341

raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante

Copago de $5

Copago de $0

Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)

Un mínimo de cuatro (4)

dientes en el cuadrante

afectado. Límitede cuatro

cuadrantes diferentes

dentro de un período de 24 meses.

Límite de dos (2) cuadrantes en la misma

fecha de servicio.

Uno de (D4210, D4211, D4341, D4342) cada 24 meses por paciente, mismo cuadrante.

Página 23 de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D4342

raspado periodontal y alisado radicular: de uno a tres dientes por cuadrante

Copago de $5

Copago de $0


De uno (1) hasta tres (3) dientes en el cuadrante afectado. Límite

de cuatro cuadrantes diferentes

dentro de un período de 24 meses.

Límite de dos (2) cuadrantes en la misma

fecha de servicio.



D4210

gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espaciosdelimitados por la pieza dental por cuadrante

Copago de $40

Copago de $0

Por cuadrante (10, 20, 30,

40, LL, LR, UL, UR) Se puede reembolsar solo para la corrección

de hiperplasia o hipertrofia

grave asociada a tratamiento

farmacológico, alteraciones hormonales o defectoscongénitos.


D4211

gingivectomía o gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espaciosdelimitados por pieza dental por cuadrante

Copago de $40

Copago de $0

Por cuadrante (10, 20, 30,

40, LL, LR, UL, UR) Se puede reembolsar solo para la corrección

de hiperplasia o hipertrofia

grave asociada a tratamiento

farmacológico, alteraciones hormonales o defectoscongénitos.


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D4260

cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de espesor total y el cierre): cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados por pieza dental por cuadrante

Copago de $150

Copago de $0

Por cuadrante(10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)

Un mínimo de cuatro (4) dientes en el cuadrante afectado.

D4261

cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de espesor total y el cierre): de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados por pieza dental por cuadrante

Copago de $150

Copago de $0


De uno (1) a tres (3) dientes en el cuadrante afectado.

Una vez en la vida

D4212

gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso a un procedimiento de restauración, por pieza dental

Copago de $40

Copago de $0



D4240

procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados por pieza dental porcuadrante

Copago de $40

Copago de $0



Página 25 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D4241

procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espaciosdelimitados por pieza dental por cuadrante

Copago de $40

Copago de $0


Uno de (D4240, D4241), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.

D4249

alargamiento clínico de la corona: tejido duro

Copago de $40

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D4346

eliminación del sarro en presencia de inflamación gingival generalizada moderada o grave: boca completa, después de la evaluación bucal

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D4346), una vez en la vida (1) por paciente.

D4355

desbridamiento de toda la boca para permitir una evaluación bu-cal completa y un diagnóstico en una consulta posterior

Copago de $5

Copago de $0


Extracciones integrales Una vez en la vida

D7111

extracción, remanente coronal: pieza dental primaria

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS, HS, IS, JS, KS,

LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS,

TS


D7140

extracción, pieza dental brotada o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps)

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1-32, 51-82,

A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,

HS, IS, JS, KS, LS,MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS

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-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D7210

extracción, pieza dental brotada que requiere la extracción de hueso o la sección de la pieza dental e incluye la elevación del colgajo mu-coperióstico si está indicado

Copago de $5

Copago de $0


A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS, HS, IS, JS, KS,

LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS,

TS

Incluye el corte de la encía y el hueso, la extracción de la estructura de la pieza dental y el cierre.

D7220

extracción de la pieza dental impactada: tejido blando

Copago de $5

Copago de $0



HS, IS, JS, KS, LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS

No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.

D7230

extracción de la pieza dental impactada: parcialmente ósea

Copago de $60

Copago de $0



HS, IS, JS, KS, LS,MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS


D7240

extracción de la pieza dental impactada: completamente ósea

Copago de $60

Copago de $0





D7241

extracción de la pieza dental impactada: completamente ósea, con complicaciones quirúrgicas inusuales

Copago de $60

Copago de $0





D7250

extracción de raíces dentales residuales (procedimiento de corte)

Copago de $5

Copago de $0




No se pagará a los dentistas o al grupo que haya extraído la pieza dental. No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.

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-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D7251

coronectomía: extracción parcial intencionada de una pieza dental

Copago de $5

Copago de $0




Prostodoncia integral, otra cirugía bucal/maxilofacial, otros servicios Sin límite de frecuencia

D9930

tratamiento de complicaciones (posquirúrgicas): circunstancias inusuales, por informe

Copago de $5

Copago de $0

D9110

tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental: procedimiento menor

Copago de $5

Copago de $0

No se permite con otros servicios que no sean radiografías.

D5899

procedimiento de prótesis removible no especificado, por informe

Copago de $40

Copago de $0

D5999

prótesis maxilofacial no especificada, por informe

Copago de $40

Copago de $0

D6930

recementación o revinculaciónde dentadura postiza parcial fija

Copago de $5

Copago de $0

D6999

procedimiento de prótesis fija no especificado, por informe

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32

D7970

escisión de tejido hiperplásico: por arco

Copago de $5

Copago de $0


Para la extracción de tejido sobre una zona de soporte de dentadura postiza desdentada anterior para mejorar el pronóstico de una dentadura postiza propuesta.

D7999

procedimiento de cirugía maxilofacial no especificado, por informe

Copago de $5

Copago de $0

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de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D9999

procedimiento complementario no especificado, por informe

Copago de $5

Copago de $0

Cuatro por día

D9222

sedación profunda/ anestesia general: primeros 15 minutos

Copago de $5

Copago de $0

Cuatro de (D9222, D9223), una vez al día (1) por paciente.

D9223

sedación profunda/ anestesia general: cada incremento posterior de 15 minutos

Copago de $5

Copago de $0

Cuatro de (D9222, D9223), una vez al día (1) por paciente.

D9230

inhalación de óxido nitroso/ analgesia, ansiolisis

Copago de $5

Copago de $0

Cuatro de (D9230), una vez al día (1) por paciente.

D9243

analgesia/ sedación moderada (consciente) por vía intravenosa: cada incremento posterior de 15 minutos

Copago de $5

Copago de $0


D9248

sedación consciente por vía no intravenosa

Copago de $5

Copago de $0


Uno por fecha de servicio

D9995

teleodontología: sincrónica;encuentro en tiempo real

Copago de $0

Copago de $0

Uno de (D9995 o D9996) por paciente, por proveedor o ubicación y por fecha de servicio. No se puede facturar como código independiente. D9995 o D9996 debe facturarse con el código de examen.

D9996

teleodontología: asíncrona; información almacenada y enviada al dentista para su posterior revisión

Copago de $0

Copago de $0

Uno de (D9995 o D9996) por paciente, por proveedor o ubicación y por fecha de servicio. No se puede facturar como código independiente. D9995 o D9996 debe facturarse con el código de examen.

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-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

Dos veces por semana

D9239

analgesia/ sedación moderada (consciente) por vía intravenosa: primeros 15 minutos

Copago de $5

Copago de $0

Dos de (D9239), una vez a la semana (1) por paciente.

Una vez por mes

D7410

escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D7410, D7440) una vez al mes (1) por paciente.

D7411

escisión de lesión benigna de más de 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


D7440

escisión de tumor maligno:diámetro de la lesión hasta 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


D7441

escisión de tumor maligno:diámetro de la lesión superior a 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


D7450

extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


D7451

extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


D7460

extracción de quiste o tumor benigno no odontogénico: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D7461

extracción de quiste o tumor benigno no odontogénico: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm

Copago de $5

Copago de $0


Una vez cada dos (2) meses

D9410

llamada de casa/centro de cuidado ampliada

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D9410) cada dos (2) meses por paciente.

D9420

llamada de hospital o centroquirúrgico ambulatorio

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D9420) cada dos (2) meses por paciente.

Una vez cada tres (3) meses

D9310

consulta: servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médicoque no sea el mismo dentistao médicosolicitante

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D9310) cada tres (3) meses por paciente.

Cuatro cada 12 meses

D5410

ajuste de dentadura postiza completa: maxilar

Copago de $5

Copago de $0

Los ajustes en un plazo de

seis (6) meses a partir de la colocación

de la prótesis se consideran parte del pago de la prótesis.

Cuatro de (D5410) cada 12 meses por paciente, mismo arco.

D5411

ajuste de dentadura postiza completa: mandibular

Copago de $5

Copago de $0





Página 31 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5421

ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar

Copago de $5

Copago de $0





D5422

ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular

Copago de $5

Copago de $0





Dos veces cada 12 meses

D5611

reparación de la base de dentadura postiza parcial de resina, mandibular

Copago de $5

Copago de $0

Dos de (D5611) cada 12 meses por paciente.

D5612

reparación de la base de dentadura postiza parcial de resina, maxilar

Copago de $5

Copago de $0


D5630

reparación o reemplazo de materiales de cierre retentivo rotos: por pieza dental

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D5511

reparación de la base de dentadura postiza completa rota, mandibular

Copago de $5

Copago de $0


D5512

reparación de la base de dentadura postiza completa rota,maxilar

Copago de $5

Copago de $0



D5621

reparación de estructura parcial fundida, mandibular

Copago de $5

Copago de $0


Página 32 de 59

de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5622

reparación de estructura parcial fundida, maxilar

Copago de $5

Copago de $0


D5520

reemplazo de dientes perdidos o rotos:dentadura postiza completa (cada pieza dental)

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D5650

añadir una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6980

reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por fallo del material de restauración

Copago de $5

Copago de $0



D9910 aplicación de medicamento desensibilizante

Copago de $5

Copago de $0


Una vez cada 24 meses reemplazo de dientes rotos: por pieza dental

Copago de $5 D5640 Copago

de $0 Pieza dental

1–32 Uno de (D5640) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.

D5660

añadir cierre a una dentadura postiza parcial existente: por pieza dental

Copago de $40

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Dos veces cada 36 meses

D5850 acondicionamiento del tejido, maxilar

Copago de $5

Copago de $0


D5851

acondicionamiento del tejido, mandibular

Copago de $5 Copago

de $0 Dos de (D5851) cada 36 meses por paciente.


D5730

revestimiento de dentadura postiza completa maxilar (directo)

Copago de $40

Copago de $0

Uno de (D5710, D5730, D5750) cada 60 meses por paciente.

Página 33 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5731

revestimiento de dentadura postiza completa mandibular (directo)

Copago de $40

Copago de $0


D5740

revestimiento de dentadura postiza parcial maxilar (directo)

Copago de $40

Copago de $0


D5741

revestimiento de dentadura postiza parcial mandibular (directo)

Copago de $40

Copago de $0


D5750

revestimiento de dentadura postiza completa maxilar (indirecto)

Copago de $40

Copago de $0


D5751

revestimiento de dentadura postiza completa mandibular (indirecto)

Copago de $40

Copago de $0


D5760

revestimiento de dentadura postiza parcial maxilar (indirecto)

Copago de $40

Copago de $0


D5761

revestimiento de dentadura postiza parcial mandibular (indirecto)

Copago de $40

Copago de $0


D5110

dentadura postiza completa: maxilar

Copago de $150

Copago de $0

Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.

D5120

dentadura postiza completa: mandibular

Copago de $150

Copago de $0


D5130

dentadura postiza inmediata: maxilar

Copago de $150

Copago de $0


D5140

dentadura postiza inmediata: mandibular

Copago de $150

Copago de $0


Página 34 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5211

dentadura postiza parcial maxilar: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5212

dentadura postiza parcial mandibular: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5213

dentadura postiza parcial maxilar: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5214

dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluyemateriales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5221

dentadura postiza parcial maxilar inmediata: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


Página 35 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5222

dentadura postiza parcial mandibular inmediata: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5223

dentadura postiza parcial maxilar inmediata: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5224

dentadura postiza parcial mandibular inmediata: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5225

dentadura postiza parcial maxilar: base flexible (incluyemateriales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0


D5226

dentadura postiza parcial mandibular: base flexible (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)

Copago de $150

Copago de $0

Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada mes por paciente.

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de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5227

Dentadura postiza parcial maxilar inmediata: base flexible

Copago de $150

Copago de $0

Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada mes por paciente.

D5228

Dentadura postiza parcial mandibular inmediata: base flexible

Copago de $150

Copago de $0


D5710

amalgama para dentadura postiza completa maxilar

Copago de $40

Copago de $0


D5711

amalgama para dentadura postiza completa mandibular

Copago de $40

Copago de $0


D5720

amalgama para dentadura postiza parcial maxilar

Copago de $40

Copago de $0


D5721

amalgama para dentadura postiza parcial mandibular

Copago de $40

Copago de $0


D5725 Amalgama de prótesis híbrida

Copago de $40

Copago de $0

Uno de D5725 por arco cada 36 meses (una vez transcurridos seis [6] meses desde la colocación inicial)

D5765

Protector blando para dentadura postiza parcial o completa(indirecto)

Copago de $40

Copago de $0

Uno de D5765 por arco cada 36 meses (una vez transcurridos seis [6] meses desde la colocación inicial)

D5863 sobredentadura: maxilar completo

Copago de $150

Copago de $0


D5864 sobredentadura: maxilar parcial

Copago de $150

Copago de $0


D5865 sobredentadura: mandibular completa

Copago de $150

Copago de $0


D5866 sobredentadura: mandibular parcial

Copago de $150

Copago de $0


Página 37 de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D5876

añadir subestructura metálica a dentadura postiza completa acrílica (por arco)

Copago de $5

Copago de $0


Permitido en la misma fecha de servicio que D5110, D5120, D5130, D5140

D6205

póntico: compuesto indirecto a base de resina

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6210

póntico con alto contenido de metal noble fundido

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 38 de 59

de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6211

póntico predominantemente de metal fundido

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6212 póntico de metal noble fundido

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6214

póntico de titanio y aleaciones de titanio

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 39 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6240

póntico de porcelana fundida a metal con alto contenido de metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6241

póntico de porcelana fundida con base predominantemente de metal

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6242

póntico de porcelana fundida con metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6243

póntico de porcelana fundida con titanio y aleaciones de titanio

Copago de $150

Copago de $0



D6245 póntico de porcelana/ cerámica

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6250

póntico de resina con alto contenido de metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 41 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6251

póntico de resina con base predominantemente de metal

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6252 póntico de resina con metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6545

retenedor de metal fundido para prótesis fija adherida con resina

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 42 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6548

retenedor: porcelana/ cerámica para prótesis fija adherida con resina

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6549

retenedor: para prótesis fija adherida con resina

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6602

incrustación de retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, dos superficies

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 43 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6603

incrustación de retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, tres o más superficies

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6604

incrustación de retenedor: con base predominantemente de metal fundido, dos superficies

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6605

incrustación de retenedor: con base predominantemente de metal fundido, tres o más superficies

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 44 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6606

incrustación de retenedor: de metal noble fundido, dos superficies

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6607

incrustación de retenedor: de metal noble fundido, tres o más superficies

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6608

recubrimiento del retenedor: porcelana/ cerámica, dos superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 45 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6609

recubrimiento del retenedor: porcelana/ cerámica, tres o más superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6610

recubrimiento del retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, dos superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6611

recubrimiento del retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, tres o más superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 46 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6612

recubrimiento del retenedor: con base predominantemente de metal fundido, dos superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6613

recubrimiento del retenedor: predominantemente metal fundido, tres o más superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6614

recubrimiento del retenedor: de metal noble fundido, dos superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 47 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6615

recubrimiento del retenedor: de metal noble fundido, tres o más superficies

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6624 incrustación del retenedor de titanio

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6634 recubrimiento del retenedor de titanio

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 48 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6710

corona de retención de compuesto indirecto a base de resina

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6720

corona de retención de resina con alto contenido de metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6721

corona de retención de resina con base predominantemente de metal

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 49 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6722

corona de retención de resina con metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6740

corona de retención de porcelana/ cerámica

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6750

corona de retención de porcelana fundida a metal con alto contenido de metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 50 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6751

corona de retención de porcelana fundida con base de metal predominantemente

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6752

corona de retención de porcelana fundida a metal noble

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6753

corona de retención de porcelana fundida a titanio y aleaciones de titanio

Copago de $150

Copago de $0



Página 51 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6780

corona de retención 3/4 con alto contenido de metal noble fundido

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6781

corona de retención 3/4 con base predominantemente de metal fundido

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6782

corona de retención 3/4 de metal noble fundido

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 52 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6784

corona de retención ¾ de titanio y aleaciones de titanio

Copago de $150

Copago de $0



D6790

corona de retención con alto contenido de metal fundido

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6791

corona de retención con base predominantemente de metal fundido

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 53 de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D6792

corona de retención de metal noble fundido

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6793

corona de retención provisional, es necesario un tratamiento adicional o completar el diagnóstico antes de la impresión final

Copago de $50

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D6794

corona de retención de titanio y aleaciones de titanio

Copago de $150

Copago de $0

Pieza dental 1–32


Página 54 de 59

de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D9944

placa protectora oclusiva: aparato duro, arco completo

Copago de $5

Copago de $0



D9945

placa protectora oclusiva:aparato blando, arco completo

Copago de $5

Copago de $0



D9946

placa protectora oclusiva: aparato duro, arco parcial

Copago de $5

Copago de $0



D9951 ajuste oclusal:limitado

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D9951, D9952) cada 60 meses por paciente.

D9952 ajuste oclusal:completo

Copago de $5

Copago de $0

Uno de (D9951, D9952) cada 60 meses por paciente.

Una vez en la vida

D7285

biopsia por incisión de tejido duro bucal (hueso, pieza dental)

Copago de $5

Copago de $0


D7286

biopsia por incisión detejido blando bucal

Copago de $5

Copago de $0


D7310

alveoloplastia con extracciones: cuatro o más piezas dentales o espaciosdentales, por cuadrante

Copago de $5

Copago de $0


Mínimo tres extracciones

en el cuadrante afectado. Para

preparar el borde para

la dentadura postiza. No se reembolsa con extracciones quirúrgicas

en el mismo cuadrante.

Uno de (D7310, D7311), una vez en la vida (1) por paciente, mismo cuadrante.

D7311

alveoloplastia con extracciones: de una a tres piezas dentaleso espaciosdentales, por cuadrante

Copago

de $5 Copago de $0



Página 55 de 59

-

Código dental



Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D7320

alveoloplastia no con extracciones: cuatro o más dientes o espaciosdentales, por cuadrante

Copago de $5

Copago de $0

Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR) No se realizan extracciones en una zona

edéntula.


D7321

alveoloplastia no con extracciones: de una a tres piezas dentales o espaciosdentales, por cuadrante

Copago de $5

Copago de $0


Uno de (D7320, D7321), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.

D7340

vestibuloplastia: extensión del borde (epitelización secundaria)

Copago de $60

Copago de $0


Uno de (D7340, D7350), una vez en la vida (1) por paciente.

D7350

vestibuloplastia: extensión del borde (incluye injertos de tejidos blandos, re-implantación muscular, revisión de la fijación de los tejidos blandos y tratamiento de los tejidos hipertrofiados ehiperplásicos)

Copago de $60

Copago de $0


Uno de (D7340, D7350), una vez en la vida (1) por paciente.

D7471

extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula)

Copago de $5

Copago de $0



D7472 extracción del torus palatino

Copago de $5

Copago de $0


D7473 extracción del torus mandibularis

Copago de $5

Copago de $0


D7485 reducción de la tuberosidad ósea

Copago de $5

Copago de $0


D7510

incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral

Copago de $5

Copago de $0


A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS, S, IS, JS, KS, LS,

MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS

H


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de 59

-

Código


dental


Costos compartidos

de otros planes


Otras limitaciones

D7520

incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral

Copago de $5

Copago de $0


D7521

incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral, complicado (incluye drenaje de varios espacios fasciales)

Copago de $5

Copago de $0


D7961 frenectomía bucal/labial (frenulectomía)

Copago de $5

Copago de $0


D7962 frenectomía lingual (frenulectomía)

Copago de $5

Copago de $0


D7963 frenuloplastia Copago de $5

Copago de $0


D7971 escisión de la encía pericoronal

Copago de $5

Copago de $0

Pieza dental 1–32


D9950 análisis de la oclusión: caso montado

Copago de $5

Copago de $0


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Exclusiones del beneficio dental

Todo servicio dental que no figure en la tabla anterior de servicios cubiertos.

Servicios que excedan las limitaciones de frecuencia o que se realicen en dientes excluidos, como se indica en la tabla anterior.

Todo servicio brindado por un dentista no participante o en un entorno hospitalario.

Servicios o suministros proporcionados junto con, en preparación para, o como resultado de, un servicio no cubierto.

Se excluyen los gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental iniciado antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Los trabajos en curso iniciados antes de su fecha de entrada en vigencia son responsabilidad del miembro o de una compañía de seguros dental anterior.

Servicios relacionados con anomalías congénitas.

La anestesia general o sedación por vía intravenosa para otros procedimientos quirúrgicos que no sean extensos o complejos, como muelas del juicio impactadas, recuperación quirúrgica de la raíz de la cavidad maxilar, exposición quirúrgica de caninos impactados o no brotados, o escisión radical de lesiones de más de 1.25 cm o ciertas afeccionesmédicas.

Servicios cosméticos, suministros o medicamentos recetados que tienen como objetivo principal mejorar la apariencia, reparar o reemplazar restauraciones dentales cosméticas, incluidas los enchapados laminados y los procedimientos de blanqueamiento dental.

Servicios, suministros o procedimientos para aumentar la altura de los dientes (aumentar la dimensión vertical) o restaurar la oclusión.

Implantes dentales y todos los servicios asociados.

Restauraciones por razones que no sean caries o fractura, como erosión, abrasión o desgaste.

Restauraciones (incluidas coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos) cuando se puedan conseguir resultados aceptables con métodos o materiales menos costosos. Healthfirst cubrirá la opción de tratamiento menos costosa.

Enjuague bucal con clorhexidina y pasta dental con fluoruro.

Fluoruro de plata.

Desensibilización dental.

Tratamiento de los trastornos de las articulaciones de la mandíbula (articulaciones temporomandibulares).

Reemplazo de dientes más allá del complemento habitual de los dientes.

Elevaciones del seno paranasal o irrigación gingival.

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Colocación localizada de agentes antimicrobianos.

Limpieza y control de aparatos desmontables.

Accesorios de precisión, accesorios de semiprecisión o copings.

Duplicado o reemplazo debido al robo o la pérdida de dentaduras postizas, puentes o dispositivos periodontales.

Sustitución de dentaduras postizas perdidas o dañadas de menos de cinco (5) años.

Dentaduras postizas completas provisionales y dentaduras postizas parciales fijas provisionales.

Restauraciones de fundición, copings y accesorios para instalar sobredentaduras, incluidos los procedimientos de endodoncia relacionados, como el tratamiento de conducto.

Servicios, suministros o dispositivos para estabilizar los dientes cuando sea necesario debido a una enfermedad periodontal, como la férula periodontal.

Usted es responsable de todos los costos relacionados con los servicios excluidos. También debe pagar los costos de cualquier servicio recibido que supere los límites especificados.

Healthfirst Health Plan, Inc. proporciona la cobertura. Los planes contienen exclusiones y limitaciones. Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Los servicios dentales tienen que ser médicamente necesarios para estar cubiertos; se aplican limitaciones. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821)。© 2021 HF Management Services, LLC 0906-21_SP

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