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Universidad NacionalExperimental Francisco de Miranda PLANILLA DE INSCRIPCION CURSOS ´´CULT URA POPULAR UNEFM´´ Fecha: / / 2015 CURSO: CANTO GUIT ARRA CUAT RO NOMBRE: EDAD: NOMBRE REPRESENTANTE (meno !e e!a!": FEC#A DE NACIMIENTO: / / N$ CEDU%A: N$ TE%EFONO: N$ CEDU%A REPRESENTANTE (meno !e e!a!": DIRECCION: CORREO E%ECTRONICO: &A %IDADO POR: ''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''' Coordinación Sectorial de Cultura Complejo Académico ‘’El Sabino !el"# $%&'()*'(*+'$ Email,CulturaSabino-.mail#com -CU/!U0ASA12N3 PLANILLA Nº

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Universidad NacionalExperimental Francisco de Miranda

PLANILLA NPLANILLA DE INSCRIPCION CURSOS CULTURA POPULAR UNEFM

Fecha: / / 2015CURSO: CANTOGUITARRACUATRO

NOMBRE:EDAD:

NOMBRE REPRESENTANTE (menor de edad):

FECHA DE NACIMIENTO: / /

N CEDULA:N TELEFONO:

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_______________________________________________________________________________Coordinacin Sectorial de CulturaComplejo Acadmico El SabinoTelf. 0269-849-4590 Email:[email protected] @CULTURASABINO