7/31/2019 Planilla de Inscripcin de Equipo

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GRAN CAMPEONATO HUANCAVELICANO EN HONOR A

SAN FRANCISCO DE ASS

Patrono del Colegio Nacional La Victoria de Ayacucho

MAYORDOMA 2012

P L A N I L L A D E I N S C R I P C I N

E Q U I P O : ______________________________________________________________________________

C A T E G O R A : ____________________________________________________ F E C H A :____________

D E L E G A D O

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________ DNI______________

TELFONO ___________________________ EMAIL____________________________________________

N A P E L L I D O S Y N O M B R E S E D A D DNI

1.

2.

3.

4.

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6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Quien suscribe la presente en mi calidad de Delegado, ratifico que los datos que se muestran en lapresente Planilla de Inscripcin los he revisado rigurosamente; por tanto, son ciertos y se ajustan a losrequisitos exigidos por la organizacin del campeonato, de comprobarse alguna irregularidad en elpresente documento, asumir mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legalesvigentes.

______________________________ ______________________________Firma Huella Digital