Planilla Yadira Para El Banco
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud: 23/02/2015 Fecha de Impresión: 23/02/2015 N° SOLICITUD: 30287247 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 1eca58316a5487b1d76f6c78642144bd DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE BURGOS MONTAÑO YADIRA CAROLINA CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD V-16358505 SOLTERO(A) 069239261 SANTA LUCIA ESTADO N° TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO MIRANDA 0212-3621592 / 058 [email protected] OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO VENEZUELA DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO 7828198115205 13/02/2015 LASER AÉREO REPÚBLICA DOMINICANA N° BOLETO DE VUELTA EMISIÓN BOLETO VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA 7828198115205 13/02/2015 LASER AÉREO NO POSEE MONTO AUTORIZADO (USD) FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR 1000 24/03/2015 31/03/2015 15/05/2015 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. ____________________ Firma del solicitante ____________________ Firma autorizada y sello PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________ CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.
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SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISASPARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR
FORMACADIVI 014e-03Fecha solicitud: 23/02/2015
Fecha de Impresin: 23/02/2015
N SOLICITUD: 30287247 CDIGO DE SEGURIDAD: 1eca58316a5487b1d76f6c78642144bd
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
BURGOS MONTAO YADIRA CAROLINA
CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD
V-16358505 SOLTERO(A) 069239261 SANTA LUCIA
ESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICO
MIRANDA 0212-3621592 / 058 [email protected]
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO
7828198115205 13/02/2015 LASER AREOREPBLICADOMINICANA
N BOLETO DE VUELTAEMISIN BOLETOVUELTA
EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
7828198115205 13/02/2015 LASER AREO NO POSEE
MONTO AUTORIZADO(USD)
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
1000 24/03/2015 31/03/2015 15/05/2015
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por vadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.
____________________Firma del solicitante
____________________Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.
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Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
YADIRA CAROLINA BURGOS MONTAO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-16358505 30287247
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEOUSUARIO
CHEQUEOOPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEOCADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios
_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 356-04
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Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
YADIRA CAROLINA BURGOS MONTAO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-16358505 30287247
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEOUSUARIO
CHEQUEOOPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEOCADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios
_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 356-04
