poliguria.pdf

Poliuria y Polidipsia

Piense en Diabetes Insípida (DI), y no en Diabetes Mellitus.

Importancia:

Aunque la Diabetes Mellitus es ampliamente reconocida como la causa habitual de polidipsia ypoliuria, la posibilidad de encontrarnos frente a una Diabetes Insípida (DI) es pasada por alto. Esmuy importante, por esto, tener presente a la Diabetes Insípida porque de errarse en sudiagnóstico, podemos derivar en sufrimientos innecesarios tanto para el paciente como para sufamilia. Además fallar en su diagnóstico puede llevar a una deshidratación severa con dañocerebral irreversible, inclusive la muerte. Mas aún, la DI puede ser uno de los signos deenfermedad subyacente seria, como por ejemplo un tumor cerebral.

Sendas experiencias de pacientes con DI fueron reunidas por tres organizaciones, a saber: TheDiabetes Insipidus Foundation (DiF), the Nephrogenic Diabetes Insipidus Foundation(NDIF), y la NDI Network. Las historias se remontan a variadas instancias en las que eldiagnóstico de DI fue omitido – en ciertos casos por años – el cual de haberse realizadocorrectamente, hubiera derivado en su tratamiento efectivo.

Mas allá de la necesidad del correcto diagnóstico y tratamiento, es importante para los médicostener pleno conocimiento de la DI, debido a que las investigaciones actuales que utilizan técnicasmoleculares y biológicocelulares que proveen nuevos conocimientos dentro de la DI, pueden a suvez derivar prontamente en un tratamiento más específico y efectivo.

Formas de DI:

El término Diabetes Insípida hace referencia a un estado anormal de diuresis acuosa (contrarioal estado anormal de diuresis osmótica de la Diabetes Mellitus). La Diabetes Insípida secaracteriza por la emisión grandes volúmenes de orina diluida (poliuria hipotónica) asociado a unaumento en la ingesta de líquidos (polidipsia). Hoy sabemos que existen cuatro formas deDiabetes Insípida (DI); (1) DI Neurogénica o Central en la que la diuresis diluida está dada poruna deficiencia de Hormona Antidiurética (HAD), a menudo llamada también llamada VAP(arginina vasopresina); (2) DI Nefrogénica en la cual la diuresis diluida es resultante de laincapacidad de respuesta que tienen los riñones frente a la ADH; (3) DI Polidipsica Primaria oPolidipsia Primaria, en cuyo caso hay supresión de la ADH debido al suministro excesivo delíquidos. La ingesta excesiva puede originarse en una sed anormal (DI dipsógena), en disturbiosemocionales o psicológicos (DI psicógena), o en creencias que se encuentran en boga pero quelejos distan de demostrar científicamente los beneficios de una ingesta elevada de líquidos. (DIiatrogénica); (4) DI Gestacional, ocurre solo durante el embarazo y es debida a la destrucciónplacentaria de la vasopresina.

The Diabetes Insipidus Foundation, Inc. - www.diabetesinsipidus.org Last Updated April 2003

Principales Causas de DI:

(1) Neurogénica: Adquiridas: tumores cerebrales, traumatismos de cráneo,enfermedades granulomatosas, enfermedadesautoinmunes, idiopáticas.

Hereditarias: mutaciones autosómicas dominantes o recesivas en el gen vasopresina, mutación recesiva ligada al cromosoma X en un gen desconocido.

(2) Nefrogénica: Adquiridas: hipocalemia, hipercalemia, Lytio.Hereditarias: mutación recesiva ligada al cromosoma X en el Receptor Vasopresina.

(3) Polidipsica: Adquiridas: idiopáticas (la mayoría), meningitis crónicas, enfermedades granulomatosas, esclerosis múltiple u otras patologías difusas del cerebro, enfermedades psquiátricas.

(4) Gestacional: Adquiridas: embarazo

Guías de diagnóstico:

• Frecuencia urinaria, nicturia, enuresis, y sed frecuente o constante deberían despertarsospechas de DI.Precauciones: La DI Nefrogénica por lo general ocurre desde el nacimiento, cuando la sed yla poliuria se identifican como síntomas inexplicables o aparecen el llanto inconsolable, pañalesmojados inusualmente, lactancia frecuente – generalmente acompañados de fiebre, piel secacon extremidades frías, y fallas en el crecimiento y desarrollo. Estos signos y síntomas debendespertarnos sospechas de poliuria/polidipsia en todo infante o niño pequeño que aún nopuede verbalizar sus demandas.

• Sobre la base de una buena historia clínica y exámenes complementarios apropiados, sedescarta la Diabetes Mellitus, principal causa de poliuria y polidipsia. Usualmente, la

ausencia de glucosa en orina es suficiente.

• De ser posible, recolectar la orina de 24 hs. en envases limpios (botellas plásticas),durante una jornada en la cual la toma de líquidos y la ingesta de alimentos sea a

demanda. Un volumen total de más de 3.5 lts. por día ó superior (en adultos o adolescentes), con una osmolalidad inferior a 300 mOsm/kg H2O (densidad específica < 1.010) asegura la posterior evaluación para DI.


En infantes o niños pequeños, que aún no poseen control de esfinteres, es más sencillo medir el volumen de líquido ingerido. El consumo de 1 a 2 lts. por día es altamente sugestivo para DI. En estos casos el esfuerzo debe enfocarse en la diferenciación de las diferentes formas de DI, del siguiente modo:

• Dosaje de la concentración plasmática de sodio durante la ingesta a demanda de líquidos yalimentos.

• Si el sodio plasmático está por arriba de lo normal, mientras que la osmolalidad urinariaestá por debajo de 300 mOsm/kg H2O:

Medir la osmolalidad urinaria de una muestra de orina tomada al azar. Luego, einmediatamente aplicar al paciente una inyección de desamino, d-arginina vasopresina(dDAVP), 1 a 3 microgramos en forma subcutánea (dependiendo de la edad y peso delpaciente) y medir la osmolalidad urinaria 1 a 2 horas más tarde. (o hacerlo de lasiguiente muestra de orina espontánea). Si la osmolalidad urinaria asciende un 50 % omás (por ejemplo desde 280 mOsm/kg H2O antes de la aplicación de dDAVP a 420mOsm/kg H2O o más después de la dDAVP), entonces el diagnóstico probable es DINeurogénica (hipofisaria o central). Si por el contrario, la osmolalidad urinaria luegode la dDAVP asciende en menos de un 50%, entonces el diagnóstico probable es DINefrogénica.

• Si el sodio plasmático es normal mientras que la osmolalidad plasmática está pordebajo de 300 mOsm/kg H2O, estudios adicionales, incluyendo la prueba de

restricción hídrica (en ciertas oportunidades con solución hipertónica salina), serán requeridos para los diferentes diagnósticos. El protocolo de esta prueba se encuentra disponible en la página web de la Fundación para la Diabetes Insípida: <http://www.diabetesinsipidus.org>

No obstante, y debido a que la prueba puede resultar dificultosa en su desarrollo – requiere dosajes simultáneos de sodio plasmático y osmolalidad plasmática, vasopresina plasmática, peso corporal y osmolalidad urinaria – recomendamos que la misma sea realizada por un especialista entrenado.

Información a cerca de centros médicos especializados en desarrollar e interpretar la prueba de restricción hídrica de agua, puede obtenerse en los siguientes sitios de Internet, los cuales también proveen información útil y soporte para pacientes que padecen DI y sus familiares.

Fundación para la Diabetes Insípida: http://www.diabetesinsipidus.org

NDIF: http://www.ndif.org


• Es muy importante hallar la causa de la DI. Si es Neurogénica ó Dipsogénica, una resonanciamagnética nuclear de cerebro y funcionamiento de la adenohipofisis mediante dosajeshormonales, están indicados. Si la DI debuta durante la niñez o afecta otros integrantes de lafamilia, un análisis genético será requerido.

Referencias:

Bichet, DG. Diabetes insipidus vasopressin . In: Diagnostic Endocrinology, 2nd ed, edited by W.T. Moore andR.C Eastman- St. Louis: Mosby – Year Book, 1996, pp 157 – 175.

Moses, A.M., B. Clayton and L. Hochhauser. Use of T1 – weighted MR imagining to differentiate betweenprimary polydipsia and central diabetes insipidus. Am Neuro res 13:1273 – 1277 – 1992.

Robertson, G.L. Disorders of Neurohypophysis. In: Harrison´s Principles of Internal Medicine, edited by E.Braunwald, A.S Fauci, D. L. Kasper, S.L. Hauser, D.L.Longo, and J.L. Jameson. New York: Mc. Graw – Hill,2001, pp 2052 – 2060.


poliguria.pdf

Documents

Transcript of poliguria.pdf