Politica de Uso de cos Uci Adultos Clinica Minerva 2011 Definitivo

5/9/2018 Politica de Uso de cos Uci Adultos Clinica Minerva 2011 Definitivo - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/politica-de-uso-de-cos-uci-adultos-clinica-minerva-2011-definitivo 1/21

POLITICA DE USO DE ANTIBIOTICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSADULTOS CLINICA MINERVA

INTRODUCCIÓN

La prescripción de antibióticos en los pacientes críticos se ha convertido en una delas estrategias terapéuticas más frecuentemente empleada en las Unidades deCuidados Intensivos (UCI). La utilización de los antimicrobianos de formaadecuada influye a corto plazo en la evolución de los pacientes que los utilizan(1,2,3,4), y a largo plazo, condiciona cambios en las resistencias de aquellospatógenos hospitalarios que forman parte del ecosistema de cada UCI (5,6). Lasnormas que se han formulado a lo largo de los últimos años, para su correctautilización, se han basado en la mayoría de ocasiones, en recomendaciones deexpertos, y reciben el nombre de política de antibióticos.

Para asegurar el cumplimiento de una política de antibióticos en una InstituciónPrestadora de Servicios de Salud como la Clinica Minerva S.A. es necesario laaplicación de un conjunto de medidas, previamente consensuadas, y laparticipación activa de varios especialistas de todas las unidades funcionalesasistenciales (Internistas, Infectólogos, Cirujanos, Pediatras e Intensivistas, entreotros), especialmente aquellos que se han designado lideres de cada unidad,puesto que son ellos quienes se enfrentan a la decisión de iniciar tratamientoantimicrobiano y a la implementación de medidas para la prevención de lasinfecciones. Todos ellos, en colaboración con representantes de lasespecialidades básicas (Bacteriólogos, Microbiólogos, Químicos farmaceutas) sonlos responsables de diseñar las estrategias terapéuticas más adecuadas a lasituación de cada IPS en este caso la Clinica Minerva S.A.

Esta política de uso de antibióticos se describe a modo de decálogo y se guía por las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de laSociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias(SEMICYUC) las cuales no siguen una metodología específica sino que se hacenen conferencias de consenso, basándose en opiniones de expertos y se presentancomo recomendaciones de buenas prácticas clínicas. Asi mismo se hace unareflexión sobre las bases farmacológicas que definen la dosis de los antibióticosaplicados a los pacientes luego de una revisión de la literatura científica reciente,cuya primera aparición se hace presente en el libro Enfermedades Infecciosas EnUci: Una Aproximación Basada En Las Evidencias (referencia).

Decálogo de normas de política de antibióticos en pacientes críticos

1. Utilizar antibióticos sólo cuando existe la sospecha clínica y/o microbiológica deuna infección.



2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento conantibióticos.

3. Elegir los antibióticos empíricos utilizando protocolos terapéuticosconsensuados.

4. Obtener una respuesta rápida del laboratorio de microbiología.

5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozca la etiología de lainfección.

6. Monitorizar la eficacia del tratamiento.

7. Vigilar la aparición de efectos secundarios y/o flora emergente multirresistente.

8. Limitar la duración del tratamiento en función de la respuesta clínica y/omicrobiológica.

9. Responsabilizar a un médico intensivista del control, vigilancia y tratamiento delas infecciones.

10. Corresponsabilizar a todo el equipo médico de la necesidad del cumplimientode las normas de política de antibióticos.

DESCRIPCION y EXPLICACION

PRIMERA NORMA:

UTILIZAR ANTIBIÓTICOS SÓLO CUANDO EXISTE LA SOSPECHA CLÍNICA

Y/O MICROBIOLÓGICA DE UNA INFECCIÓN

Los antibióticos sólo serán utilizados cuando exista la sospecha clínica y/omicrobiológica de infección. La dificultad de decisión radica en diferenciar entrerespuesta inflamatoria infecciosa y respuesta inflamatoria sistémica no infecciosa,que puede ser debida a traumatismo, poli artritis, pancreatitis, hemorragia, entreotras (7,8). Asimismo, el aislamiento de microorganismos en muestras en las queexiste de forma habitual una flora endógena (esputo, aspirado traqueal, heces,piel) o el aislamiento de patógenos escasamente virulentos (Staphylococcuscoagulasa negativos, Corynebacterium spp.) en sangre o en muestras obtenidascon métodos invasivos (catéteres endovasculares simples o tunelizados, lavado

bronco alveolar, toracentesis, paracentesis, sonda vesical) en ausencia de clínicasugestiva de infección, no debe ser motivo de inicio de antibióticos de formamecánica. En todos los casos, se debe relacionar la situación clínica del pacientecon los hallazgos microbiológicos.



Antes de continuar recordemos:En 1992 y luego en 2001 el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine realizaron una reunion de expertos con el fin de llegar a unconsenso de los términos que son relevantes en la discusión de síndrome séptico:

Infección: es un fenómeno biológico patológico caracterizado por la aparición delSindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SIRS por sus siglas en inglés) enpresencia de un inoculo de microorganismos en los liquidos corporales o en lostejidos del huésped en los que en condiciones de normalidad no se encuentrandichos microorganismos.

Colonizacion: es la presencia de inoculo sin aparición del Sindrome de RespuestaInflamatoria Sistemica – S.I.R.S.

Inoculo: es la cantidad de Unidades Formadoras de Colonias bacterianas – virales – micoticas que logra un crecimiento estable. En la mayoria de ensayos in vitro seha demostrado que el inoculo esta entre 10.000 y 100.000 UFC.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: (S.I.R.S. por sus siglas en inglés)

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es fruto de multiples fenomenoscuya via final común produce clínicamente la presencia de 2 o más de lossiguientes signos clínicos o paraclinicos:

• Temperatura >38°C o <36°C

• Frecuencia cardiaca >90 latidos/min

• Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg

• Recuento de glóbulos blancos >12.000 células/mm3, <4000 células/mm3, o>10 % de formas inmaduras (en banda)

En la actualidad gracias al avance tecnológico y de conocimiento sobre lafisiopatología se han ido adicionando como criterios de SIRS otros hallazgos

clínicos o de laboratorio que se han reconocido tambien como parte de ladefinición de sepsis.

Sepsis: es la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica junto conla evidencia definitiva de un inoculo y una localización de infección.

A continuación se muestra un cuadro que resume los criterios del consenso de2001 sobre la definición de sepsis:



TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS.

Bacteremia: Es la presencia de fiebre (>38,3 ºC) y al menos un Hemocultivo congermenes viables, excepto en los casos de: Staphylococcus Coagulasa Negativa,

Bacillus Sp, Corynebacterim Sp y Micrococcus Sp; en los cuales deben existir 2hemocultivos tomados en diferentes tipos y sitios de puncion.

Sepsis sever a: la Sepsis es considerada severa cuando está asociada condisfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. Las manifestaciones dehipoperfusión se pueden incluir pero no están limitadas a acidosis láctica, oliguria,o alteración aguda en el estado mental.



Hipotensión: Hipotensión es definido como una tensión arterial sistólica de <90mmHg o una reducción de >40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas decaída de la presión arterial.

Shock séptico: Shock séptico es sepsis con hipotensión a pesar del adecuadoaporte de fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis láctica,oliguria, o alteración aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentranrecibiendo agentes inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión en elmomento que las anormalidades de perfusión son mensuradas.

Síndrome de disfunción multiorgánica: El síndrome de disfunción multiorgánica(SDMO) se refiere a la presencia de función orgánica alterada en un pacienteagudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sinintervención.

Bibliografía:

1. Members of the American College of Chest Physicians/Society of CriticalCare Medicine Consensus Conference Comittee: definitions for sepsis andorgan failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74

2. Levy M, Fink M, Marshall JC et al for the International Sepsis DefinitionsConference. Crit Care Med. 2003 ;31:1250-56

Ahora sigamos…

En ausencia de datos clínicos específicos de una infección determinada, si lasituación clínica del paciente lo permite (ausencia de signos de sepsis grave y/oshock séptico) debe confirmarse la infección empleando métodos microbiológicosy/o utilizando exploraciones complementarias. Así en los casos de sospechaclínica de infección respiratoria de vías bajas (esputo purulento, leucocitosis,fiebre), sin infiltrado radiológico, en pacientes con ventilación mecánica, esconveniente la comprobación de patógenos antes de iniciar el tratamiento(realización de tinción de Gram o KOH) y la realización de exploraciones

complementarias que confirmen la existencia del proceso inflamatorio tales comoFibrobroncoscopia o tomografía axial computadorizada (TAC) de tórax.

Otra situación frecuente en pacientes críticos, es la aparición de fiebre enausencia de un foco de infección concreto, relacionado en la mayoría de lasocasiones con los catéteres vasculares. En ausencia de respuesta sistémica grave(escalofríos, hipotensión, oligoanuria, desorientación) el recambio y/o retirada delos dispositivos medicos puede ser suficiente para solucionar el procesoinfeccioso. La administración de antibióticos, sin esperar la respuesta al cambio de



vías vasculares, ha sido uno de los motivos por los que probablemente haaumentado el consumo de glucopéptidos en las UCI (9).

En la UCI de la clínica minerva no se tiene como parte de la terapéutica la

utilizacion de antibióticos profilácticos en los pacientes críticos, aunque en laúltima década se ha demostrado la eficacia del empleo de antibióticos locales noabsorbibles (tobramicina, polimixina, anfotericina entre otros) en tubo digestivo yen orofaringe para prevenir la aparición de infecciones endógenas tardías(10,11,12,13) así como la administración de antibióticos sistémicos, en pautascortas (de uno a cuatro días) para prevenir la aparición de infecciones respiratoriasprecoces en pacientes en coma que precisan ventilación mecánica (14).

A pesar de las numerosas evidencias que se han demostrado en estudiosindividuales y en metaanálisis (10,11,12,13) realizados por diferentes grupos deinvestigación, la utilización de antibióticos locales se reserva para grupos de alto

riesgo como trasplantados (hepático, pulmonar), traumáticos graves o quirúrgicoscomplejos (cirugía esofágica) (15,16,17). Recientemente se han realizado estudiosque investigan su efecto profiláctico en la aparición de complicaciones infecciosasdurante la pancreatitis aguda grave, con resultados pendientes de confirmación(18,19).

Cuando se utilizan antibióticos con finalidad profiláctica es necesario realizar estudios de seguimiento microbiológico para conocer su impacto sobre la floraendógena de los pacientes a los que se les administra.

SEGUNDA NORMA:OBTENER MUESTRAS DE LOS TEJIDOS INFECTADOS ANTES DE INICIAR UNTRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS

En la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos de la CLINICA MINERVA el inicio deun tratamiento con antibióticos debe ir precedido, en todos los casos, por larecolección de liquidos o secreciones corporales (sangre, pus, orina, exudadosabdominales, secreciones pulmonares bajas, u otras, que se considerenadecuadas en cada foco) utilizando, si es preciso, métodos invasivos, comobroncofibroscopia, punción de cavidades, dirigidas o no por imagen (toracentesis,paracentesis) o técnicas quirúrgicas (minitoracotomía, laparotomía), entre otras.En los casos en que no sea posible la utilización de procedimientos de seguridad,que requieran la colaboración de otros especialistas (laparotomía,broncofibroscopia, punción dirigida por técnicas radiológicas), se deben obtener muestras de menor seguridad, como secreciones traqueales (aspiración traquealsimple), exudado abdominal (drenajes, fístulas o heridas externas) o exudadoorofaríngeo, nasal y/o rectal (20,21).



La identificación por laboratorio clínico de agentes patógenos permite laidentificación del agente etiológico de la infección y en algunas situaciones clínicas(bacteriemia, neumonía, infección del tracto urinario) permite confirmar la infección(diagnóstico de certeza). La prescripción de antibióticos sin obtener muestras detejidos infectados, liquidos corporales, secreciones y/o sangre no está justificado

en ninguna ocasión.Si el paciente está utilizando antibióticos, en el momento de detectarse una nuevainfección, deben tomarse las muestras con la máxima rapidez, sin esperar quedisminuya la acción de los antibióticos circulantes, ya que es muy posible que lospatógenos responsables de la infección sean resistentes a los antibióticos querecibe, y a continuación se iniciará una nueva estrategia terapéutica. En los casosen los que no se cambien los antibióticos se aconseja la obtención de nuevasmuestras en el momento previo a la administración de la siguiente dosis, puestoque se corresponde con su mínima concentración plasmática.

TERCERA NORMA:

ELEGIR LOS ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS UTILIZANDO PROTOCOLOSTERAPÉUTICOS CONSENSUADOS

La elección de los antibióticos empíricos que se utilizan en la mayoría de losprocesos infecciosos, presentes en pacientes críticos, deben estar especificadosen protocolos de actuación, previamente elaborados en cada UCI. Para algunosautores (1,2,3,4) la utilización de antibióticos empíricos adecuados, de forma

precoz, es el factor más importante que influye en la evolución de pacientes conneumonías relacionadas con ventilación mecánica.

Los protocolos contemplan diferentes situaciones clínicas, para cada uno de losprocesos infecciosos (tratamiento de primera y segunda elección, tratamiento derescate), e incluyen aquellas características diferenciales de los pacientes(insuficiencia renal, alergia a betalactámicos), en los que se proponen losantibióticos, dosis y vías de administración más adecuados para el tratamiento delos patógenos. En todos los casos se debe emplear la vía intravenosa, paraasegurar, lo antes posible, una elevada concentración plasmática y tisular, deberespetarse la dosificación límite recomendada, que se asocia con concentraciones

plasmáticas óptimas, y realizarse los ajustes necesarios según el volumen dedistribucion.

En su elaboración intervienen todos aquellos que estan comprometidos en laprevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones (microbiólogos,farmacéuticos, internistas, pediatras, cirujanos e intensivistas), aunque laresponsabilidad de su aplicación, así como la realización de auditorías sobre sucumplimiento, corresponden en este caso al Medico Intensivista que lidera laUnidad Funcional UCI.



La información periódica de los agentes patógenos que predominan en lasmuestras más significativas, así como de su sensibilidad, permite diseñar losprotocolos de terapia empírica ajustados a la realidad de la UCI Adultos de laClinica Minerva S.A. La colaboración con la unidad funcional de laboratorio clinicoes fundamental para readaptar los protocolos periódicamente pues es la fuente

primaria de información que permite valorar la evolución de los indicadores deinfección intra y extrainstitucional asi como de los patrones de resistenciamicrobiológica a los antibióticos. En la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos dela Clinica Minerva S.A. se usa como texto de referencia para iniciar el manejoempirico la guía de Manejo Antibiótico Sanford.

CUARTA NORMA:

OBTENER UNA RESPUESTA RÁPIDA DEL LABORATORIO DEMICROBIOLOGÍA

El conocimiento precoz de los agentes responsables de una determinada infeccióny/o de su sensibilidad permite y facilita el empleo de antibióticos de maneradirigida, evitando que las terapias empíricas de amplio espectro se mantenganhasta el final del tratamiento. Para ello, es necesario organizar de formasistemática las tres fases que influyen en la respuesta microbiológica: traslado delas muestras al Laboratorio, métodos de procesamiento y difusión de lainformación.

Las muestras que se recogen con finalidad diagnóstica deben seguir unos

procedimientos previamente establecidos, que contemplan no sólo la técnica deextracción/obtención de la muestra, sino también los medios de transporte y lostiempos mínimos en los que las muestras deben llegar a los laboratorios para suprocesamiento (22). El retraso en el transporte de una muestra al laboratoriopuede influir no sólo en el tiempo de respuesta, sino en la calidad de la misma, yaque se aumenta el riesgo de contaminación por un lado y se facilita, en algunoscasos, la multiplicación in situ lo que distorsiona el resultado de estudioscuantitativos.

En los últimos años se han incorporado nuevas técnicas de diagnóstico rapido,basado en estudios serológicos, que permiten el diagnóstico etiológico precoz de

infecciones graves (Legionella pneumophila, Streptoccoccus pneumoniae), asícomo nuevos procedimientos que acortan el período de cultivo y la identificaciónde patógenos en sangre y en dispositivos intravasculares (23,24,25). Es necesariala incorporación progresiva de estos métodos de trabajo en los laboratorios demicrobiología, ya que un diagnóstico precoz de la etiología de una infección gravepermitirá la utilización de los antibióticos más adecuados y específicos.

La información obtenida en los Laboratorios de Microbiología, incluso la mássencilla (tinción de Gram) debe llegar con rapidez a los clínicos responsables del



paciente, ya que si eso no es así, disminuye la eficiencia de cuantos esfuerzos serealicen en el traslado y en el procesamiento de las muestras. El contactotelefónico para informar de aquellos resultados de mayor impacto (hemocultivos,líquidos biológicos –pericárdico, cefalorraquídeo, pleural– o muestras obtenidas enprocedimientos quirúrgicos) así como del aislamiento de patógenos

multirresistentes (marcadores de multirresistencia), debería organizarse con lacolaboración de todos los interesados.

QUINTA NORMA:

PRESCRIBIR EL TRATAMIENTO DIRIGIDO CUANDO SE CONOZCA LAETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN

La información que se genera en los Servicios de Microbiología es la base de la

terapia dirigida. El aislamiento de uno o más microorganismos en muestras deseguridad (sangre, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, tejidos, materialpurulento obtenido en intervenciones quirúrgicas, etc.) permite readaptar eltratamiento inicial. Siempre que sea posible se deben escoger aquellosantibióticos con el espectro de actividad más seguro y selectivo ante los agentespatógenos, en los que existan evidencias contrastadas de su eficacia clínica ymicrobiológica, así como de sus efectos secundarios (mejor relación coste-beneficio).

En la mayoría de las infecciones en las que se ha documentado el agenteresponsable de la infección, el tratamiento puede realizarse utilizando sólo un

antibiótico (monoterapia). En aquellos microorganismos en los que se conoce laaparición rápida de resistencias durante el tratamiento, o en los que se hadocumentado una proporción elevada de fracasos terapéuticos con monoterapia,se recomienda el empleo de dos o más antimicrobianos. Estos argumentos se hanutilizado para justificar el tratamiento combinado en las infecciones producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii, aunque no existensuficientes estudios que demuestren mayor eficacia con los tratamientoscombinados.

El elevado índice de fracasos en la erradicación de estos patógenos o la selecciónde cepas resistentes ha sido demostrado en estudios, en los que se ha empleado

monoterapia para tratar infecciones respiratorias graves (26,27).Cuando se aíslan dos o más agentes patógenos en una misma muestra, seplantea el problema de interpretación de la importancia relativa de cada uno de losmicroorganismos identificados (alguno de ellos puede colonizar o contaminar lamuestra). Si se acepta la etiología polimicrobiana de una determinada infección,se debe tener en cuenta, en los casos en que se realicen análisis cuantitativos, elíndice bacteriano, que es la suma de los exponentes de las concentraciones debacterias (ufc/ml), de cada una de ellas, tal como recomienda Johanson et al (28)



en infecciones respiratorias de vías bajas, e intentar una cobertura global con elmínimo número de antibióticos.

SEXTA NORMA:

MONITORIZAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO:

VARIABLES FARMACOCINETICAS / FARMACODINAMICAS (RELACION pk/pd).

SEGUIMIENTO CLINICO y DE LABORATORIO.

En la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos de la Clinica Minerva S.A. lautilización de antibióticos no debe ser un acto rutinario que tranquiliza al médicoque los indica, sino que tiene que acompañarse de un conjunto de medidasactivas para monitorizar la eficacia de los mismos. La primera valoración de larespuesta terapéutica tiene que hacerse a las 72 horas de iniciado el tratamiento

empírico. La aparición de nuevos signos de infección, o el empeoramiento de lossignos iniciales debe hacer sospechar que los antibióticos que se administran noson adecuados para tratar los agentes patógenos responsables de la infección. Eneste caso se debe repetir la obtención de muestras de tejidos infectados (si esposible) de liquidos corporales así como de sangre, y proceder al cambio de losantibióticos iniciales, aumentando el escalón terapéutico con antimicrobianos máspotentes, de mayor amplio espectro y con cobertura para patógenos menosfrecuentes. En el caso contrario, en el que se observa una disminución de lossignos iniciales, se continuará el tratamiento hasta la identificación de lospatógenos y de su sensibilidad, en cuyo caso se procede a su readaptación, talcomo se ha indicado anteriormente. En los casos en los que el tratamiento sea

adecuado (según antibiograma) y la evolución no sea favorable, es necesariocomprobar que los antibióticos que se administran tienen una buena penetraciónen los tejidos infectados, que se dan a las dosis adecuadas o que se dan con losintervalos necesarios para asegurar una relación farmacocinética /farmacidinamica (pK/pD), la cual redunda en concentraciones mantenidas en elfoco, entre seis y diez veces superiores a la concentración mínima inhibitoria (CIM)de los agentes patógenos (29).

Antes de continuar recordemos conceptos de farmacología básica aplicada altratamiento de los pacientes:

FARMACOCINETICA:



La acción de la mayoría de los fármacos en este caso los antibióticos se relacionacon el tiempo entre el aumento y la disminución en la concentración en el sitiodonde actua. Los procesos que determinan esta concentración son la absorción,distribución, el metabolismo y la eliminación, procesos dinámicos que han dado enllamarse FARMACOCINETICA = LO QUE EL ORGANISMO HACE CON EL

FARMACO y por contraposición FARMACODINAMICA = LO QUE EL FÁRMACOHACE SOBRE EL ORGANISMO.

La farmacocinética tiene una vertiente descriptiva representada por el estudio delos procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación y una vertientecuantitativa caracterizada por el estudio matemático de los procesos que permitecuantificar y definir las velocidades de absorción (Ka), su cantidad(biodisponibilidad), la eliminación (Ke, vida media, aclaramiento) el volumen en elque se distribuye el fármaco (Vd) y la cantidad total presente en el organismo(área bajo la curva = ABC)

En este aparte es importante mencionar algunas definiciones::

• Biodisponibilidad: Es el porcentaje del medicamento que luego de ser administrado por cualquier via alcanza el torrente sanguíneo, en este casosolamente los medicamentos que se administran por via endovenosa tienenbiodisponibilidad de 100%, cuando se administran por otras vías sufren elefecto de primer paso a nivel del hígado en el cual las enzimas hepáticashacen metabolismo inicial del fármaco administrado.

• Volumen de Distribucion: Es un espacio virtual y es el tamaño quenecesitaría un compartimiento para contener el medicamento a unaconcentración similar a la plasmática, tiene que ver hacia donde se dirige elfármaco con su unión a los lípidos. En la medida que sea mas liposolubleva a ser mas capaz de atravesar los tejidos. Si es mas hidrosoluble lo masprobable es que se quede en el torrente sanguíneo. Se representa con lasiguiente formula: Vd= dosis / concentración plasmática. Los fármacos conun Vd menor de 0,5 L x Kg son muy activos en el torrente sanguíneo, yaque van a tener su acción específicamente en el árbol vascular. El Vd indicasi el fármaco se extiende más allá del torrente sanguíneo pero noexactamente hacia adonde.

• El Clearance o Aclaramiento o Depuración: es el volumen de sangreaclarada de fármaco por unidad de tiempo. Permanece constante cuando ladistribución es completa, hay que tener en cuenta el concepto de estadoestable de un fármaco que es aquel que se alcanza cuando hantranscurrido 4 vidas medias, después de ese tiempo el fármaco se empiezaa comportar en que la cantidad de medicamento administrado es similar ala cantidad de medicamento eliminado, antes no. Cuando se administrandosis se carga se busca llegar al estado estable del fármaco mas rápido. Lacantidad de fármaco removida es mayor cuando la concentración es malalta. La mayoría de antibióticos se elimina por vía renal.



• Vida media : es el tiempo que se demora un fármaco en disminuir suconcentración plasmática a la mitad

Resumiendo:

FIGURA 1. CURVA DE CONCENTRACION TIEMPO PARA FARMACOS.

¿Y CUAL ES LA APLICACIÓN QUE SE DEBE HACER DE LAFARMACOCINETICA CLINICA EN LA FORMULACION DE ANTIBIOTICOS?

La importancia de conocer los conceptos básicos de la Farmacocinetica radica enque todos los medicamentos deben alcanzar una concentración de estado estableen la cual la tasa de administración y exposición sobre los tejidos diana es igual a

la tasa de eliminación, la cual se logra luego de 4 veces la vida media deeliminacion, por lo tanto, administrar los antibióticos con intervalos de tiempo deaplicación de 4 veces la vida media asegura alcanzar y mantener unaconcentración de estado estable que permite control del efecto esperado.(FIGURA 2).



FIGURA 2. FARMACOCINETICA EN ADMINISTRACION REPETIDA DEMEDICAMENTOS

FARMACODINAMIA

Es la interacción entre la concentración del fármaco en el sitio de infección y su

efecto antimicrobiano. Para hablar del efecto antimicrobiano como tal debemoshablar de dos conceptos:

Concentración Inhibitoria Mínima (CIM): Es una concentración bacteriostática, enla cual el fármaco antimicrobiano inhibe el crecimiento de las bacterias. Sirve deparámetro para valorar el efecto del medicamento.Concentración Bactericida Mínima (CBM): Es una concentración bactericida,Mínima concentración de un antibiótico necesaria para destruir el 99.9% de lapoblación bacteriana.Pero un resultado es lo que se ve in vitro y otro es lo que se ve in vivo sobre elinoculo. A veces son iguales, a veces son diferentes y se deben tener en cuenta

las variables.A diferencia de los otros medicamentos, la acción de los antimicrobianos dependede la relación entre la concentración plasmática alcanzada y la CIM que presentael microorganismo al fármaco que se está evaluando. La Figura 3 muestra elcomportamiento habitual de los antimicrobianos, normalmente después de laadministración de un antimicrobiano se observa una fase en que aumenta laconcentración de mismo, corresponde a la infusión, para luego llegar a laconcentración pico. Luego esta concentración tiene una fase de disminuciónacelerada (fase alfa) que corresponde con la distribución del fármaco en los tejidosy luego, una fase de disminución lenta (fase beta) que corresponde a su

eliminación del organismo sea por via renal o hepática.

Figura 3. CURVA FARMACODINAMICA DE ANTIBIOTICOS.



En farmacodinamia se evalúa la eficacia terapéutica con base en la relación entrela concentración plasmática del antibiótico y la CIM del microoganismo a eseantimicrobiano. Desde este punto de vista se describen dos modelos de acción delos antimicrobianos, aquellos que son concentración dependiente (su acción serelaciona a la concentración plasmática) y aquellos que son tiempo

dependiente (su acción se relaciona al tiempo en que ellos están presentes enconcentraciones superiores a la CIM). Entre los primeros destacan dos modelosíntimamente relacionados:

• aquellos cuya efectividad depende de la relación entre la concentraciónmáxima alcanzada por el antibiótico y la CIM del microorganismo que seestá tratando (Cmáx/CIM) y

• aquellos cuya efectividad depende del área bajo la curva (AUC) sobre laCIM del microorganismo que se está tratando.

Ambos modelos, Cmáx/CIM y AUC/CIM, son estrechamente relacionados.

Un modelo distinto está dado por aquellos antimicrobianos en los cuales suactividad depende del tiempo durante el cual su concentración supera a la CIM (T> CIM) y no depende de la concentración máxima alcanzada.

Estos distintos modelos pueden ser determinantes en el modo de administraciónde los antimicrobianos, así como la monitorización de la terapia. Losantimicrobianos que actúan según estos distintos modelos se señalan en la tabla1.

TABLA 1. CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS SEGÚN EL MODELO

FARMACODINAMICOTIEMPO SOBRE LA MIC (T>MIC):

Penicilinas – Cefalosporinas – Monobactamicos – Carbapenemicos – Macrolidos –Lincosanidos.

CONCENTRACION PICO SOBRE LA MIC (Cmax/MIC)

Aminoglucosidos – Quinolonas – Metronidazol.

AREA BAJO LA CURVA SOBRE LA MIC (AUC/MIC)Aminoglucosidos – Quinolonas – Azitromicina – Tetraciclina – Vancomicina.

Esta clasificación determina el modo de formulación de los medicamentos, tantoen la dosis como en el intervalo, asi como tambien en la forma de aplicación: por pulsos – infusion continua previo bolo entre otros



ANTIBIOTICOS DE PRESCRIPCION FRECUENTE EN LA UCI ADULTOS DE LACLINICA MINERVA.

Ahora sigamos…

En ocasiones la utilización de antibióticos se acompaña de un empeoramientoincial de las manifestaciones clínicas, relacionado con la liberación de toxinas, por la lisis bacteriana (reacción de Herxheimer). En estos casos, es prudente obtener nuevas muestras de los tejidos infectados y mantener el mismo tratamiento, a laespera de nuevos resultados microbiológicos.

La valoración del tratamiento se debe hacer atendiendo a la respuesta clínica ymicrobiológica, tanto al finalizar el esquema antibiotico como en una revisión deseguimiento, que puede oscilar entre siete y 60 días, dependiendo de la infeccióntratada.

Se definen para la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos de la Clinica MinervaS.A. los siguientes Criterios clínicos y de laboratorio para valoración de larespuesta al tratamiento con antibióticos de un proceso infeccioso:

Criterios Clinicos para la valoración al finalizar el tratamiento:

Curación. Resolución de los signos y síntomas de la infección, sin que semanifiesten signos y síntomas nuevos asociados con la infección original.

ANTIBIOTICO DOSIS VIDA MEDIAINTERVALO DOSISAMPICILINA SULBACTAM. 3 g 1 hora 4 horas

PIPERAZILINA TAZOBACTAM. 4,5 g 1 hora 4 horas

MEROPENEM. 1 g 1 hora 4 horas

VANCOMICINA. 1 g 4 horas 6 horas

CEFOPERAZONA SULBACTAM.1,5 g - 2 g 2 horas 8 horas

TIGECICLINA. 50 mg 40 horas 12 horas

LINEZOLID. 600 mg 5 horas 12 horas

CEFEPIME. 1 - 2 g 2 horas 8 horas

CLINDAMICINA. 600 mg 2 horas 8 horas

AMIKACINA. 100 mg 2,5 horas 24 horas

METRONIDAZOL. 500 mg 6 horas 8 horas

ANFOTERICINA B. 50 mg 24 horas 24 horas



Mejoría. Disminución significativa de los signos y síntomas de la infección sin queel paciente llegue a alcanzar la situación clínica previa a la infección y sin que seobserve agravamiento o aparición de síntomas y signos nuevos asociados con lainfección original

Fracaso. Persistencia o empeoramiento de los signos y síntomas clínicos, o seobserva agravamiento de uno o más signos o síntomas o aparecen nuevos signosy síntomas asociados con la infección original Indeterminada.

Criterios Clinicos para la valoración en el periodo de seguimiento:

Recaída. Aparición de los signos y síntomas clínicos de la infección primaria quehabían desaparecido al finalizar el tratamiento.

Reinfección. Aparición de signos y síntomas de una nueva infección, diferente a lainfección primaria.

Criterios para la valoración microbiológica al finalizar el tratamiento:

Erradicación. Erradicación completa de los patógenos iniciales

Erradicación supuesta o presuntiva. No hay material disponible para cultivo oestudio serológico y se observa curación o mejoría clínica

Persistencia. Persisten los patógenos basales

Persistencia supuesta o presuntiva. No hay material disponible para cultivo oestudio serológico y se observa fracaso clínico

Superinfección. Aparición de un patógeno nuevo o resistente, que no se identificócomo el patógeno causante original, y se asocia con signos y síntomas de lainfección en estudio durante el tratamiento o en el seguimiento

Patógenos múltiples con erradicación parcial.

Identificación de más de un patógeno etiológico en la evaluación basal yerradicación de uno o más patógenos pero persistencia de uno o más al final deltratamiento o en el seguimiento

Colonización. Aparición de microorganismos nuevos durante el tratamiento odespués del tratamiento sin que vayan acompañados de signos y síntomasclínicos de la infección en estudio.

Indeterminado. Falta de información basal o situaciones en las que no se cumplenlas definiciones anteriores



Criterios para la valoración microbiológica, en el período de seguimiento

Recurrencia. Erradicación de los patógenos basales al finalizar el tratamiento peroreaparición de los mismos patógenos en el período de seguimiento acompañadosde signos y síntomas de la infección

Reinfección. Erradicación de los patógenos basales al finalizar el tratamiento peroaparición posterior de patógenos nuevos en el período de seguimientoacompañados de signos y síntomas de la infección biológica del paciente, que esun indicador de eficacia, sino la posible aparición de efectos adversos y/o laselección de nuevos patógenos multirresistentes.

SEPTIMA NORMA:

VIGILAR LA APARICIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS Y/O FLORAEMERGENTE MULTIRRESISTENTE.

Cada familia de antibióticos se ha asociado con efectos adversos específicos loscuales se muestran en la tabla 2 además de aquellos que son comunes, aunquepoco frecuentes, como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, cefaleas orash cutáneo. Como muchos de los efectos adversos son comunes a más de unafamilia de antibióticos y son potenciados por la utilización de otros productosfarmacológicos, en la mayoría de las ocasiones, es difícil atribuir a un fármaco undeterminado efecto adverso. Las principales interacciones de los antimicrobianoscon otros fármacos se incluyen en la tabla 3.

Algunos de los efectos adversos más frecuentes (nefrotoxicidad, ototoxicidad,

selección mutantes resistentes) han sido relacionados con concentracionesplasmáticas inadecuadas en los focos de infección (30). La frecuente presencia dealteraciones hemodinámicas, insuficiencia renal y/o hepática, edemasgeneralizados, y otras complicaciones que interfieren el metabolismo, distribucióno eliminación de los antibióticos, justifica la monitorización de niveles plasmáticosy el ajuste de las dosis diarias. Los pacientes críticos, en especial los quirúrgicoscomplicados, quemados y los cardiópatas descompensados, presentan unimportante aumento del volumen de distribución corporal, lo que influye en lasconcentraciones plasmáticas y/o tisulares alcanzadas. La inestabilidadhemodinámica y el fracaso renal condicionan asimismo la eliminación de losantibióticos. Estas características modifican el comportamiento farmacocinético de

los antibióticos y justifica la amplia variabilidad interindividual en los niveles séricosobtenidos cuando se administran las mismas dosis. Por ello, es convenientedeterminar las concentraciones plasmáticas de los antibióticos, en especial la deaquellos con un margen terapéutico estrecho (diferencia entre concentracionestóxicas y concentraciones terapéuticas) como los aminoglucósidos y lavancomicina. La incorporación de programas de farmacocinética diseñadosespecíficamente para la monitorización de estos fármacos permite ajustar sudosificación para obtener la máxima eficacia clínica con la mínima incidencia deefectos adversos (31).



En condiciones ideales la determinación de los niveles plasmáticos deberealizarse el segundo día de la administración del antibiótico, en el que se suponeque se ha alcanzado el equilibrio con el resto de compartimentos de distribución.El elevado riesgo de desarrollar multirresistencia en los pacientes que precisanantibióticos durante largos períodos justifica los estudios de vigilancia

epidemiológica, que incluyen la obtención de muestras de los pacientes de riesgoen el foco de infección y en mucosas (orofaringe, tráquea, heces).

El consumo de antibióticos en las UCI facilita la aparición de microorganismospatógenos multirresistentes (MPMR), cuya presencia se asocia no sólo al fracasode la terapia administrada a un paciente concreto, sino a la selección de una floraendógena multirresistente que condicionará más adelante la política deantibióticos de esa UCI.

Las cepas multirresistentes pueden presentarse en los pacientes críticos de tresformas bien diferenciadas (32):

1. Aislamiento de MPMR en un paciente de riesgo (estancia prolongada, utilizaciónprevia de varias combinaciones de antibióticos de amplio espectro, elevado nivelde gravedad). En estos pacientes es frecuente en la fase final de su evolución elaislamiento de cepas multirresistentes, como S. aureus resistentes a meticilina,Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans, Candida Flamata u otrasespecies de hongos, y Pseudomonas aeruginosa resistentes a la mayoría deantibióticos antipseudomoniásicos. Su aparición es un marcador de gravedad einfluyen poco en la evolución final del paciente y en la política de antibióticos de laUCI.

2. Aislamiento de una o más cepas de la misma especie, en forma de broteepidémico (Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp. productoras debetalactamasas de amplio espectro, Hongos). En este caso las cepas problemasforman parte del medio ambiente de la UCI, por lo que los enfermos se colonizancon rapidez, independientemente de su gravedad. Esta forma de presentacióntiene un importante impacto en la política de antibióticos de la UCI, e influyeprincipalmente en la evolución de los pacientes con gravedad intermedia. Enocasiones, la presencia de cepas productoras de betalactamasas en formaendémica ha obligado a restringir la utilización de cefalosporinas de la tercerageneración.

3. Aparición de resistencias en la cepa inicial durante el tratamiento conantibióticos, en especial con cefalosporinas (33-35). Se relaciona con la aparición

de enzimas inactivantes (betalactamasas) que son inducidas por los mismosantibióticos y afecta en especial a Germenes Gram Negativos: Enterobacterias yP. aeruginosa. Su presencia se asocia con fracaso de la terapia e incremento de lamortalidad relacionada.

OCTAVA NORMA:



LIMITAR LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTACLÍNICA Y/O MICROBIOLÓGICA

No existen indicaciones precisas sobre la duración del tratamiento de las

infecciones en pacientes críticos. La respuesta clínica y microbiológica altratamiento, la etiología de la infección y las características de los pacientes(inmunodepresión, prótesis, dispositivos intravasculares) son los principalesfactores a tener en cuenta para decidir la duración del tratamiento.

En primer lugar, en los casos en que la evolución clínica y los estudiosmicrobiológicos descartan la presencia de una infección y/o existe la evidencia deun diagnóstico alternativo, deben retirarse los antibióticos.

La mayoría de las infecciones presentes en los pacientes críticos precisan detratamiento antibiótico durante el tiempo necesario para que desaparezcan lossignos y síntomas clínicos más importantes de la infección como son la fiebre,leucocitosis, inestabilidad hemodinámica, intolerancia al aporte de glucosa y shuntpulmonar. A las 48-72 horas de controlarse estos síntomas puede retirarse eltratamiento antimicrobiano. La duración promedio del tratamiento en pacientes noinmunodeprimidos con sepsis por bacilos gramnegativos es de 10 a 14 días (36).Cuando las infecciones están producidas por patógenos multirresistentes, en losque existen evidencias de recidivas, como P. aeruginosa, S. aureus resistentes ameticilina o enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliadoel tratamiento debe prolongarse por lo menos tres semanas.

La persistencia de patógenos en la vía aérea de pacientes con traqueostomía y/oventilación mecánica prolongada, en ausencia de signos clínicos de infección, no

debe ser motivo de prolongación del tratamiento. Las infecciones urinariasrelacionadas con sonda uretral producidas por bacilos gramnegativos y cocosgrampositivos suelen responder, en la mayoría de casos, a una semana detratamiento.

La aparición de fiebre elevada y en picos, sin evidencia de foco o relacionada concatéteres vasculares, es una situación frecuente en UCI. El inicio de tratamientoen ocasiones se justifica por la gravedad de la respuesta sistémica. Cuando loscultivos son negativos deben retirarse los antibióticos empíricos en ausencia demanifestaciones clínicas de infección.

NOVENA NORMA:

RESPONSABILIZAR A UN MÉDICO ESPECIALISTA DEL CONTROL,VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES



Uno de los objetivos de la UCI Adultos de la Clinica Minerva S.A., es monitorizar lamorbilidad que se genera con su actividad. Entre los indicadores de calidad seincluye el conocimiento de la evolución de las infecciones nosocomiales, así comodel consumo de antibióticos. Siendo el Médico Intensivista el líder del procesoasistencial, le corresponde adicionalmente promover la consolidación de la política

de antibióticos en estas áreas de alto riesgo. Realizando actividades como lassiguientes:

1. Conocer y dar a conocer la información obtenida con la vigilancia de infecciónnosocomial en la UCI, haciendo seguimiento a los enfermos ingresados en UCI.La información se transmite regularmente en los Comité de infecciones a laDirección Médica y al personal asistencial de la UCI.

2. Mantener relaciones fluidas con las Unidades Funcionales de Bacteriología y deFarmacia. En colaboración con dichas unidades, se recomienda elaborar el mapaepidemiológico de la UCI en donde se informa, no sólo las tasas de las principalesinfecciones, sino la evolución de los principales marcadores de multirresistencia y

de los patrones de sensibilidad de los agentes patógenos más frecuentes en cadamedio. En colaboración con el Servicio de Farmacia debe controlar la utilizaciónde los antibióticos, tanto en lo que se refiere a indicaciones, como dosis y duracióndel tratamiento. Es el interlocutor con dichos servicios en las dos direcciones,informando de la situación de pacientes de riesgo y recibiendo los datos de mayor interés, con la mayor rapidez.

DÉCIMA NORMA:

CORRESPONSABILIZAR A TODO EL PERSONAL DEL ADECUADO

CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS

El cumplimiento de las normas de política de antibióticos es responsabilidad detodos los especialistas que trabajan en la UCI Adulto de la Clinica Minerva S.A.Para ello es necesario no sólo el conocimiento de las normas, que deben estar disponibles en los servicios por escrito, sino su aplicación de forma continua por todos los médicos que prescriben antibióticos.

La realización de reuniones periódicas en las que se presentan los indicadores deconsumo de antibióticos, así como la evolución de las tasas de infección y de lospatrones de sensibilidad de los patógenos más frecuentes, permite la revisión delos protocolos de actuación y corresponsabilizar a todos los médicos para sucumplimiento.

La realización de auditorías en las que se investiga el cumplimiento de undeterminado protocolo permite conocer el grado de seguimiento de las normas depolítica de antibióticos, en un determinado servicio y por unos determinadosprofesionales.

Politica de Uso de cos Uci Adultos Clinica Minerva 2011 Definitivo

Documents

Transcript of Politica de Uso de cos Uci Adultos Clinica Minerva 2011 Definitivo