Políticas de drogas: prevención, participación y reducción del daño

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bre,2008 301ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN Este texto, después de una introducción al campo de las drogas, se iniciacon el abordaje del concepto de prevención general, desde la perspectiva teórica de laantropología médica, para después abordar, de forma más específica, la prevención endicho campo. Tanto en un nivel como en el otro, la participación de los propios inte-resados se revela como un elemento clave para su posible eficacia. Para ejemplificar ladiscusión se analizarán las aportaciones preventivas de los programas de reducción deldaño en distintos ámbitos geográficos y temáticos como son, en este último caso, el delos consumos endovenosos de adultos socialmente "marginales" y el de los consumosde jóvenes "integrados" en contextos de ocio nocturno. En la última parte se plantea lanecesidad de incorporar técnicamente la participación en las políticas y programas pre-ventivos en el campo de las drogas, así como de ir creando un marco general máscoherente con la potenciación de dicha participación que el predominante en la actua-lidad; para finalizar con unas reflexiones acerca del alcance teórico-político del con-cepto de reducción del daño.PALABRAS CLAVE Drogas Ilícitas; Políticas Públicas de Salud; Reducción del Daño;Antropología; Abuso de Sustancias por Vía Intravenosa.

ABSTRACT After and introduction to the topic of drugs, this paper deals first with theconcept of general prevention from the theoretical perspective of Medical Anthropologyand then specifically with prevention in such field. At both levels, a key element is theparticipation of the ones involved. Preventive contributions to the programs of harmreduction will be analyzed in different environments such as the one of the intravenousconsumption of "outcasts" and the consumption of the youngsters "integrated" to nocturnal-sloth-contexts. At the end, the article states the necessity to incorporate technically, theparticipation in the preventive programs and policies of drugs and to create a morecoherent general framework than the existing one, finishing with some reflections aboutthe concept of harm reduction. KEY WORDS Street Drugs; Health Public Policy; Harm Reduction; Anthropology;Substance Abuse, Intravenous.

Políticas de drogas: prevención, participación y reducción del daño (a)

Drug Policies: prevention, participation and harm reduction

Oriol Romaní1

1Licenciado en Geografía eHistoria (AntropologíaCultural), Universidad deBarcelona. Doctor enAntropología Cultural,Universidad de Barcelona.Coordinador MasterAntropología Médica y SaludInternacional, Universidad"Rovira i Virgili", Tarragona.Presidente de Grup Igia,Barcelona, Españ[email protected]

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DROGAS Y AUTOATENCIÓN

Antes de hablar de la prevención deaquellos aspectos conflictivos, desde el punto devista social y sanitario, relacionados con los usosde drogas, deberemos precisar brevemente quéentendemos por esta cuestión, es decir, por usode drogas: se trata del fenómeno de la incorpora-ción al organismo humano de unas sustanciasquímicas, con unas características farmacológicasque actúan sobre todo a nivel psicotrópico, perocuyas consecuencias, funciones, efectos y signifi-cados son el producto de las definiciones socia-les, culturales, económicas y políticas que lasdiferentes formaciones sociales (grupos, colecti-vos e individuos) elaboran, negocian y/o dispu-tan en el marco histórico en el que se sitúan susprácticas. Como ya planteara hace unos añosZinberg (1), para entender la variabilidad de efec-tos de las drogas no podemos disociar la sustan-cia consumida del sujeto consumidor ni del con-texto donde se da el acto de consumo. Esto es asíporque una cosa es el laboratorio y otra distintason las condiciones, materiales y simbólicas, enlas que los sujetos, en su vida cotidiana, consu-men el producto-droga. Son variadas las personasque las consumen (por su estructura físico-psíqui-ca), los grupos en los que viven, que dan un sen-tido u otro (pautado culturalmente) al hecho deconsumirla y, por lo tanto, a la utilidad social quese atribuye a la droga, en fin, las expectativas cul-turales con que se consumen, las condicionessociales en que se hace, las formas de obtener elproducto, las dosificaciones que cada cual consu-me, las técnicas de uso y la calidad del productoobtenido, además de las circunstancias concretasen las que se hace y otros aspectos menos rele-vantes. Todo esto modifica sustancialmente lospropios efectos de las drogas, tanto subjetivoscomo objetivos, en lo inmediato y en el medianoo largo plazo (2 p.51-60) (b). Los usos de drogas,como fenómeno universal que son, se hallanimbricados muchas veces en la autoatención, unaspecto central dentro de los procesos de salud/enfermedad/atención.

La autoatención en salud se refiere alhecho de que en todo grupo social se dan concierta frecuencia y continuidad episodios dedaños, padecimientos o enfermedades, y ante esto

surge la necesidad del individuo y su entornoinmediato de establecer acciones para resolverestos problemas. En sociedades que no tienen ono tuvieron especialistas ni instituciones específi-cas, éste era el único medio de atención. En cam-bio en las sociedades contemporáneas, progresi-vamente más complejas y globalizadas, la autoa-tención deviene el nivel primario de atenciónentre los microgrupos, previa a la atención prima-ria institucional (c).

En esta atención primaria existen aspec-tos preventivos y otros estrictamente asistencia-les. Las acciones desplegadas en este nivel son eldiagnóstico y la atención, realizados por la pro-pia persona o grupo primario. De ahí en adelan-te aparecen otros niveles de atención, en algunassociedades representados por especialistas en laatención en salud aunque no sea a tiempo com-pleto (como, por ejemplo, chamanes o curande-ros), y en otras, por algunas instituciones especí-ficas destinadas a estos servicios (d).

De modo progresivo, los distintos tiposde especialistas se irán diversificando y agrupan-do en instituciones que tienen algún vínculo conla intervención sobre la salud. A diferencia de laautoatención, ellos aportan soluciones heteróno-mas, desde afuera. Resuelven problemas en unalógica y perspectiva profesionales, y a la vez con-tribuyen al control social –tanto si pensamos enlas instituciones sanitarias o en institucionessociales tradicionales, como el caso de los cura-dores indígenas en su propia comunidad–; puesintervenir desde afuera implica siempre unaacción de control social (e).

Todo "proceso asistencial" en torno a lasalud tiene aspectos de gestión (prácticas, com-portamientos, actuaciones), así como aspectosideológicos. Estos últimos se encarnan en lasrepresentaciones, los valores, en las actitudes yhasta en el conjunto de legitimaciones corporati-vas y modos de organización institucional queenvuelven aquellas prácticas (7). En el caso de labiomedicina, hay un discurso que legitima todala actividad profesional en el campo de la salud,el cual tiene como último referente a la ciencia(8). En el campo de los servicios sociales hay untipo de legitimación distinto, pero siempre existeeste discurso con pretensiones de cientificidad,que permite que el resto de la sociedad acepte dealguna forma una intervención determinada (9).

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bre,2008 303POLÍTICAS DE DROGAS: PREVENCIÓN, PARTICIPACIÓN Y REDUCCIÓN DEL DAÑO

Una intervención sociosanitaria con pre-tensiones de efectividad tiene que estar de acuer-do, por lo menos hasta cierto nivel, con la visiónde mundo de la gente asistida. Tenemos ejemploscomo la eficacia del chamán o del terapeuta que,tanto en sociedades tradicionales como en lasindustriales, depende en buena medida de quecomparta el mismo mundo simbólico de la perso-na que va a asistir. Precisamente en las sociedadescontemporáneas nos encontramos a menudo quela ausencia de estos "mundos compartidos" difi-culta desde las relaciones médico-paciente hasta eldesarrollo de los grandes programas sociosanita-rios. Por eso debemos tener presente que la asis-tencia no es solo un asunto técnico, sino un con-junto de técnicas, rituales aplicados y complejosprocesos de movilización que se enmarcan en unadeterminada visión del mundo con sus correspon-dientes sistemas normativos (f).

Es por ello que al iniciar este punto hepropuesto aquella amplia definición de los usosde drogas, pues hay distintos modos de usar y sig-nificar las drogas, y esta evidencia debe ser partede la práctica preventiva. Casi no existe sociedaden la que no haya habido usos de drogas. En elcaso de nuestras sociedades contemporáneas nohace falta explayarse mucho sobre la gran canti-dad y variedad de drogas, sean éstas ilegales (alas que hemos estigmatizado como "droga") osean legales (aunque en este caso no solemosdenominarlas con esta palabra…)

SOBRE PREVENCIÓN, PARTICIPACIÓN Y CULTURAS LOCALES

Así pues, la prevención, por lo menosdesde el nivel de la autoatención, ha estado siem-pre presente en la humanidad. En casi todas laslenguas, de sociedades muy distintas y en el con-texto de sus propias cosmovisiones, existe algoparecido a la frase "más vale prevenir que curar",esta sabiduría popular que afirma que, efectiva-mente es mejor abordar los aspectos conflictivosde la vida antes de que se compliquen y se difi-culte su tratamiento.

En nuestras sociedades industriales, laprevención se forja sobre todo en el campo dela salud pública a partir de finales del siglo XIX.

Sus objetivos básicos consisten en mejorar lasresistencias de las personas ante condicionesamenazantes para su salud, disminuir la virulen-cia del agente patógeno y modificar el contextoambiental, creando barreras entre los factores deriesgo y la población. Esto se enmarca en un dis-curso sanitarista de la salud pública (11,12).

Para trabajar estos objetivos se puedeactuar de dos maneras. La primera, basándose enlo que podríamos llamar la sabiduría de las insti-tuciones, que existe pero es siempre parcial, puesestá basada en discursos que requieren unas cier-tas condiciones de producción: científica, legal,administrativa, etc.; y la segunda, creando dife-rentes vías de interlocución entre las institucio-nes y las opiniones y saberes de las poblacionescon las que se trabaja. Se trataría de desarrollarlas intervenciones, o bien a partir del modeloprescriptivo, o del modelo participativo. El pri-mero es aquel en que el profesional, legitimadopor un saber que le confiere cierto poder social,indica lo que hay que hacer; aunque, en estecaso, la población sabe por experiencia que, loque ayer era malo, hoy puede ser sano y conve-niente, y viceversa (g). Es decir, hay una serie decambios a los que los especialistas están someti-dos desde la lógica de las instituciones científi-cas, que no acostumbra a ser la misma, ni de lasnecesidades de la intervención, ni de la vida coti-diana de la gente. En definitiva, desde este mode-lo la población tiene que asumir lo que le dice elespecialista. En el modelo participativo, en cam-bio, se propone incorporar el conjunto de nece-sidades de la población e identificar con la comu-nidad los problemas y criterios de abordaje (13p.15-22). El eje del trabajo de este modelo es laeducación integral a través de los canales desocialización habituales (h), desarrollando lo quese ha venido a denominar como metodologíasdialógicas (14 p.175-189).

En el campo de las drogas, los métodosde comunicación utilizados dentro de uno u otrode los dos modelos mencionados son bastantedistintos: tenemos por una parte el nivel de lasconsignas de las campañas publicitarias y losconsejos emitidos por los entendidos; y por otraparte la discusión grupal que, en muy distintoscontextos, va permitiendo la definición de losproblemas (i). El modelo prescriptivo tiende ahacer campañas globales del tipo "drogas no" en

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los grandes medios de comunicación de masas,mientras que el modelo participativo se planteaobjetivos a partir de problemas más concretosdetectados en sectores específicos de la población.

Así pues, en el campo de las drogode-pendencias, el modelo participativo redefine laprevención como el conjunto de esfuerzos queuna comunidad pone en marcha para reducir, deforma razonable, la probabilidad de que en suseno aparezcan problemas relacionados con losconsumos de drogas. No se trata aquí del plante-amiento dicotómico del tipo bueno-malo, blan-co-negro, drogas no - drogas sí, propiciado por el"prohibicionismo". Lo que se plantea en este casoes un enfoque más realista y profesional, centradoen la posibilidad de solucionar algunos aspectos ode contrarrestar los efectos más dañinos derivadosde ciertos consumos de drogas. Esto lleva a plante-ar la diversificación de criterios y considerar laspolíticas de reducción del daño (15,16) (j).

Desde un punto de vista técnico, supe-rada ya aquella división en distintos niveles deprevención, tradicionalmente categorizadoscomo primaria (cuando todavía no hay consu-mos), secundaria (cuando hay un cierto consumoque aún se puede contener) y terciaria (cuandorealmente hay gente con problemas de drogas),actualmente hay un cierto consenso en desarro-llar un marco conceptual más complejo en el quese señalan cuatro elementos básicos: el control,la influencia, el diseño ambiental y el desarrollode las competencias. Más allá de que este enfo-que se puede aplicar a muchos otros ámbitos queno son el de las drogas, una característica deestos elementos es que se pueden aplicar en dis-tintos momentos de los procesos en los que seencuentra la población en relación al consumode drogas, lo que implicaría una cierta capacidadde control en algunos de sus aspectos significati-vos (17 p.241-326, 18 p.44-85).

Y aquí llegamos a lo que sería el aspec-to central de este escrito: plantear el control enrelación a la capacidad de influencia y al desarro-llo de competencias requiere de mecanismosinformales de control, que van muy ligados a lacultura del grupo. Requiere, también, la capaci-dad de estos grupos de asumir un cierto nivelde autocontrol, pero al mismo tiempo implicaalguna normatividad del grupo sobre el indivi-duo y su relación con los consumos (de drogas

y de otras cosas). Para que funcione, este tipode prevención debe tener su punto de partida enla cultura y el conocimiento o, como han dichoalgunos antropólogos, en los mundos locales designificados. Se trata de trabajar con la microcul-tura del grupo desde un modelo participativo, loque implica ver las posibles vías de prevenciónen base a sus intereses (k). Si se hace así, haymuchas más posibilidades de: 1) acertar en losobjetivos que se quieren conseguir, pues se evi-tan los utopismos fabricados desde oficinas, másque de sabios, de burócratas del control de dro-gas; y 2) que estos objetivos realmente se consi-gan, ya que tienen que ver con la vida de la gente(2 p.178-180, 21,22).

REDUCCIÓN DEL DAÑO Y PREVENCIÓN:ALGUNAS EXPERIENCIAS

El absoluto fracaso de las campañas máshabituales en el mundo entero hasta muy recien-temente, tipo "drogas no" o "un mundo sin dro-gas para el 2008", en términos de sus objetivosexplícitos, debería hacer reflexionar a más deuno sobre la dilapidación de recursos públicosque supone el plantearse objetivos irrealizables yprogramas preventivos mal formulados. Nosreferimos al hecho de que, en relación a los pro-blemas surgidos en torno a ciertos usos de algu-nas drogas, una gran mayoría de países delmundo, presionados básicamente por los EstadosUnidos desde inicios del siglo XX, acabaron fir-mando el Convenio Único de Estupefacientes de1961, en Viena, y una serie de convenios interna-cionales subsiguientes, que configuran la políticaque denominamos como "prohibicionista" (23-25). El discurso que emana de esta política consi-dera "droga" solo a algunos de los productos psi-coactivos existentes, a los que fiscalizan las agen-cias internacionales, convirtiendo su comercio ysu uso en un delito y a sus usuarios en delincuen-tes o, en todo caso, en "enfermos bajo prescrip-ción penal", cuya única posible salida es la absten-ción total del consumo de la droga de la que setrate. El objetivo básico de dicha política sería lapretensión de eliminar la droga de la faz de la tie-rra –cosa a la que se le llegó a poner fecha (2008)en la Conferencia Especial de Naciones Unidas

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sobre el tema en 1998–, y de proteger la saludpública. En la misma Conferencia se rechazó unapropuesta de México de evaluar dichas políti-cas…, resultaba demasiado evidente el contrasteentre la persistencia en los mismos objetivos pro-hibicionistas año tras año, con sus presupuestoscada vez más millonarios dedicados fundamen-talmente a la represión (policial y/o militar), y losdatos ofrecidos por los propios organismos oficia-les, de aumento del consumo global de drogas (apesar de las oscilaciones de una u otra) y de pro-blemas sociosanitarios asociados (26-28) (l).

Éste sería un ejemplo de lo que laexperiencia y la evidencia nos muestra que nose debe realizar, si consideramos a la preven-ción en los términos presentados en el puntoanterior, y nos tomamos en serio la posibilidadde desarrollar políticas y programas preventivosespecíficos. La conciencia de que esto era posi-ble fue surgiendo, sobre todo a nivel local (demunicipios y/o pequeñas regiones) cuando susprofesionales en drogas y gestores políticos sevieron en la necesidad de obviar los aspectosmás restrictivos de las leyes sobre drogas parapoder solucionar, precisamente, algunos pro-blemas reales –sociosanitarios y/o de seguridadpública–, relacionados con las mismas, muchosde ellos creados por las políticas prohibicionis-tas (m): nos referimos evidentemente, a media-dos de los años '80 del pasado siglo, cuando laalarma creada en torno a la expansión del VIH-Sida permitió/obligó a plantear estas alternativasque se formularon finalmente como políticas dereducción de daños y riesgos. En Europa, esto seprodujo inicialmente en Ámsterdam y Rotterdamhacia la primera mitad de los años '80, a través delos Junkiebond, asociación de usuarios de opiáce-os, y con la política sanitaria de la región delMerseyside (Liverpool, Inglaterra) (33 p.17-22,34). En ambos casos, la iniciativa y la participa-ción de los usuarios de drogas, así como su acep-tación como interlocutores válidos por las institu-ciones, son datos cruciales.

Según Nieva et al. (35 p.26-27) los progra-mas encuadrados en estas políticas se definen como"el conjunto de estrategias, tanto individuales comocolectivas, que se desarrollan en el ámbito social,sanitario y terapéutico encaminadas a minimizar losefectos negativos relacionados con el consumo dedrogas" y sus objetivos generales serían:

→→ Fomentar el desarrollo de una política sani-taria y social con una red de asistencia paralos drogodependientes adaptada a sus nece-sidades y demandas y, consecuentemente,aumentar su posibilidad de acceso al sistemasociosanitario.

→→ Crear recursos de ayuda para los drogodepen-dientes que, por las circunstancias que sean,no están en condiciones de iniciar un trata-miento relativo a su adicción.

→→ Ayudar en la aceptación de las drogodependen-cias como una realidad que, por el momento,no dejará de existir, e impulsar un conjunto deayudas sociales que mitiguen la marginalidad yla consecuente exclusión social.

De algún modo, en Europa se "aceptóoficialmente" la necesidad de esta política (por lomenos a nivel discursivo, siempre distinto del delas prácticas) en la declaración del Consejo deMinistros de Salud de la Comunidad Europea del16 de mayo de 1989:

Las políticas de acción para resolver los problemas

que resultan del consumo de drogas deberían revi-

sar su objetivo final –abandono del consumo– y

considerar objetivos intermedios la disminución

de la mortalidad, disminución del riesgo de infec-

ción por VIH u otros agentes infecciosos, reduc-

ción de la marginalidad, etc., como aspectos

esenciales que hay que atender. (35 p.26)

Los programas en los que se va concre-tando esta perspectiva pueden ser muchos yvariados (intercambio de jeringuillas, dispensa-ción clínica de metadona u otras drogas –en algu-nos casos, la misma heroína– en programas desustitución y/o mantenimiento, instalación decentros de encuentro y acogida de "baja exigen-cia" –donde los usuarios activos pueden acudir adiversos servicios, entre ellos los de comer, lavar-se, charlar un rato, etc.–, salas de venopunciónhigiénica –malconocidas como "narcosalas"–,creación de asociaciones de usuarios, comités deapoyo de familiares, profesionales, programas detestado de sustancias en las fiestas, programas deinformación-educación-comunicación sobre lascaracterísticas de ciertas drogas y sus condicionesde uso, etc.), pero en todos ellos hay una carac-terística común: el reconocimiento del usuario de

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drogas como un ciudadano como los demás (sincuestionar su derecho a seguir consumiendo) quese sitúa como un partner central en estos progra-mas. Más allá de que, nos guste o no, es evidenteque esto choca con el paradigma prohibicionista,creemos interesante subrayar que las metodologí-as participativas que están en su base y las activi-dades de control e influencia, de diseño ambientaly de desarrollo de las competencias que muchasveces implican nos señalan los efectos preventivosde muchos aspectos de estos programas.

En realidad, esta prevención participati-va y dialógica desarrollada bajo la perspectiva dela reducción de daños y riesgos, se ha intentadopracticar, con sus más y sus menos, en distintosprogramas e intervenciones a lo largo de Europa,América y Australia, fundamentalmente, aunque,teniendo en cuenta el público preferente de estarevista (y el espacio disponible) vamos a centrar-nos solo en algunos casos significativos del ámbi-to iberoamericano (n).

El ámbito latinoamericano, más en con-creto, ha sido un contexto dificil para el desarro-llo de programas preventivos en la línea de lareducción del daño, entre otras cosas por lainfluencia directa de las políticas hegemónicasestrictamente ortodoxas de EE.UU., así que valela pena destacar algunos proyectos, por lo menosen tres países significativos: en México, la líneade trabajo desarrollada por el Centro Cáritas deFormación para la Atención de lasFarmacodependencias y Situaciones CríticasAsociadas (CAFAC) (38) para potenciar políticasde drogas alternativas a las más hegemónicas y,dentro de ella, algún proyecto concreto (39,40),que demuestra la consistencia de estas "otraspolíticas" no solo para la salud, sino para la segu-ridad en general; en Argentina donde, además deun notable espacio de producción teórica entorno a la reducción del daño (41-44), podemosseñalar la existencia de dos organizaciones–Intercambios y la Asociación de Reducción deDaños de la Argentina (ARDA)– que han sabidoimpulsar este tipo de políticas, bien a través de lamovilización de la sociedad civil y de las institu-ciones políticas, o bien con la formación de pro-fesionales y otras iniciativas semejantes; y enBrasil, donde también hay ya una buena produc-ción sobre el tema (45-48), nos encontramos conuna situación un tanto paradójica: apoyo oficial a

este tipo de políticas –sobre todo desde la celebra-ción de la 9ª Conferencia de la International HarmReduction Association (IHRA) en 1998–, reconoci-miento institucional de la figura del "reductor dedaños", existencia de asociaciones relacionadascon el tema –Associação Brasileira de Redutoras eRedutores de Danos (ABORDA), Rede Nacionalde Redução de Danos (REDUC)–, pero problemaspara la financiación de programas de reducción dedaños (o), a pesar de experiencias tan interesantescomo las de Salvador de Bahía u otras de distintoslugares del país (p) (49,50).

Dentro del mundo iberoamericano,pero ya "al otro lado del charco", hay que desta-car el potente foco de teoría y prácticas dereducción del daño que para Portugal represen-ta el grupo de la Universidad de Porto lideradopor Luis Fernandes (q); y por lo que se refiere alámbito que mejor conozco, es decir, a España,señalaré también la positiva presencia de estetipo de prevención durante los últimos años(desde inicios de los años '90 hasta la acuali-dad), aunque sea de forma bastante localizada, ycon una sistematización que no deja de ser pre-caria a pesar de su significatividad. Por un lado,podemos considerar la influencia que los progra-mas de reducción del daño han tenido en el aba-timiento de la mortalidad por opiáceos, así comode las morbilidades asociadas al consumo dedrogas por vía parenteral, como son las tasas deprevalencia del VIH-Sida, de distintos tipos dehepatitis, de candidiasis y otras, que en Españahabían sido altas en relación con la media euro-pea, y que han descendido de una manera signi-ficativa a partir de la primera mitad de los años'90, es decir, cuando se empezó a generalizar laaplicación de programas de reducción del dañoentre este tipo de consumidores y se les dio con-tinuidad, a pesar de los cambios políticos, hastala actualidad (r). No estoy afirmando que el aba-timiento de todos estos indicadores se deba sóloa los programas de reducción del daño, pero síque éstos, al sistematizarse mínimamente, tuvie-ron una influencia significativa en la persistenciade estas tendencias. De hecho, el contexto de suinstauración coincidió con las valoracionesinformales y experienciales de los peligros de laheroína que se dieron, a nivel microsocial, enaquellos nodos poblacionales que en la décadadel '80 habían sido más duramente castigados

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por la "crisis de la heroína", tal como muestranalgunos estudios antropológicos (s). Las ganan-cias que esto ha significado en términos de saludpública son evidentes, y si lo planteo en un aná-lisis sobre prevención es porque de aquí se pue-den sacar unas claras lecciones, no solo en tér-minos de programas de tratamiento, sino en tér-minos de lo que planteábamos antes, es decir,de formulación de objetivos realistas y a travésde programas en los que la participación de lospropios afectados ha sido crucial.

Como hemos visto, las políticas dereducción de daños y riesgos, desde sus oríge-nes, han tenido como una de sus característicasprincipales, la de la participación de los usua-rios en la gestión de sus propios problemas; fuesu reconocimiento como interlocutores válidosen la discusión de las políticas públicas queafectan a las drogas lo que permitió el desarro-llo de este tipo de políticas que, obviando losgrandes discursos moralistas, se centraron enunos objetivos muy concretos que, en granparte, se lograron: fueron, principalmente, elabatimiento significativo de la mortalidad y lacontención, también significativa, de las morbi-lidades relacionadas con el VIH-Sida y otrasinfecciones. Pero no solo eso: darle un lugar alusuario y a sus familiares, visibilizarlo social-mente como sujeto activo (y no como meroapéndice de las instituciones profesionales,donde poco tenía que decidir) al lado de losprofesionales, les ha permitido, a los sectoresmás marginalizados, más "de la calle" en rela-ción a sus carreras toxicómanas, recuperar unacosa tan intangible, a veces, como básica en lavida de las personas, que es la dignidad. Lacombinación de medidas que se pueden ofre-cer, por ejemplo, en torno al establecimientode centros de acogida de "baja exigencia"(intercambio de jeringuillas, acceso a preserva-tivos, a curas inmediatas, a ducharse, lavar laropa y comer algo, a hablar –con profesionaleso con pares– en un contexto tranquilo, etc.)redundan en una mejora de la calidad de vidadel sujeto –además de en un descenso de laconflictividad callejera– en la que la recupera-ción de la autoestima es un elemento clave,tanto para vivir en mejores condiciones la vidaque viven, como para basar en ella posiblesvías de salida a su situación (t).

Pero por otro lado, también en otrostipos de usuarios, la perspectiva de la reducción dedaños y riesgos ha logrado resultados interesantesy puede ser útil, por lo tanto, para aplicarla a laprevención: me refiero a los programas de inter-vención que se han hecho en medios de ociojuvenil. Para abordar la prevención entre jóvenesen contextos de normalidad (y el ocio es un seg-mento cada vez más importante de la normalidaden la vida cotidiana de los jóvenes), sean usuarioso no de drogas, este tipo de intervenciones suelenpartir de unas premisas que creo se podríanexpresar de la siguiente manera (u):

a) El reconocimiento de que la gente joven se veatraída por las drogas y va a experimentar conellas pese a la prohibición. Este es un dato dela realidad soslayado por la política dominanteen materia de prevención del consumo de dro-gas. Los adultos consumen drogas más ligadasa la cultura hegemónica, pero en los jóveneshay un tipo de consumo asociado precisamen-te a la contraidentificación con los adultos, porlo que el halo de la prohibición en torno a cier-tas sustancias hace que éstas resulten muchomás atractivas, precisamente en un momentotan delicado de la vida como es la adolescen-cia; para que se me entienda, creo que en laactualidad no se trataría tanto de una cuestiónde rebeldía como "de lo que hacemos los jóve-nes normalmente entre nosotros, lejos de losviejos". Y a nivel social, el consumo de drogaspor estos jóvenes está tan insertado en el mer-cado global como el de los adultos.

b) Hacer circular y discutir la información objeti-va tanto sobre los efectos deseados como nodeseados de las sustancias. Efectivamente,una persona, –sea o no joven, aunque ahoraestamos hablando de ellos/as– puede ir a bus-car en la sustancia determinadas efectos, peroen el camino se encuentra con otros que noesperaba. Por ejemplo, puede recurrir al éxta-sis para bailar toda la noche, pero luego pade-ce accesos de sudor y náusea no previstos.Por lo mismo, estos temas deben tratarse deforma clara y directa.

c) Fomentar el conocimiento de los distintosaspectos relacionados con las drogas, tanto enel individuo como en su entorno. Sabemos quela información por sí sola no lleva a ninguna

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parte porque, en realidad, no existe, siempreva teñida de unas u otras orientaciones devalores, que es mucho mejor explicitar siqueremos tener una cierta credibilidad. Nohablo, pues, de la supuesta "informaciónsobre drogas", clara o sutilmente moralizantea la que nos tienen acostumbrados muchascampañas "anti-droga" que, como ya se hadicho, resulta inútil, a la postre. Hablo deaquellos datos más contrastados empírica-mente provenientes de distintos ámbitos,desde el laboratorio y la clínica, hasta los tanvariados de tipo comunitario, doméstico,callejero, etc., de todos los cuales obtendre-mos conocimiento de los distintos aspectos,tanto positivos como negativos, de los usosde drogas. Una información de calidad, eneste sentido, no acostumbra a ser suficiente,pero sí es absolutamente necesaria.

d) Aplicar las medidas técnicas, teniendo en cuen-ta que solo funcionan cuando realmente se ubi-can en el mundo de los grupos correspondien-tes, y que son necesarias en efectos como elpánico, las náuseas, la sobredosis y, en definiti-va, en distintos momentos de los procesos máso menos intensos de consumo. Una vez máscabe señalar que la prevención en el campo delas drogas seguramente será mucho más útil sise centra en la capacidad de lograr que la gentemaneje los usos sin llegar a lo que conocemoscomo adicción, que si pretende utópicas abs-tenciones totales como norma general.

Lo interesante de este tipo de programases que sus resultados pueden ser útiles tanto parapoblaciones consumidoras como no consumido-ras. Aunque hay un equívoco previo a aclarar:muchas veces, desde el desconocimiento de lo quesignifica realmente la reducción de daños y riesgos,se piensa que este tipo de programas son solo paraconsumidores, cosa que piensa también una partede los jóvenes que, como no se identifican comoconsumidores, creen que lo que allí se les planteano va con ellos. Sea como fuere, lo cierto es que losefectos de un programa de reducción de dañosserán distintos según si la persona que se involucraen él es o no consumidora y, en este segundo caso,según las pautas de consumo que tenga. Así se des-prende de un estudio de evaluación de las políticasy programas de salud pública en reducción de

daños realizados en Cataluña, donde leemos quelos efectos más relevantes sobre la población con-sumidora consultada son que:

→→ Produce una reflexión sobre la gestión delconsumo

→→ Despierta la conciencia de salud→→ Produce una moderación en la intensidad y

frecuencia del consumo→→ Da herramientas y recursos para defender pau-

tas de consumo responsable.

Mientras que el que se manifiesta en lapoblación no consumidora es que:

→→ "Provee de recursos argumentales para defen-der y consolidar la decisión de no consumir."(60 p.14)

Ni qué decir que este último punto esimportante para el tema que estamos discutien-do, ya que pone de relieve la capacidad que tie-nen las informaciones vehiculizadas a través deprogramas de reducción del daño para ampliar yconsolidar las posibilidades de prevención pri-maria en personas no consumidoras, tal como yamostraron en un estudio evaluativo anteriorBenschop, Raves y Korf (61).

En definitiva, estamos ante unos enfo-ques que tampoco son tan nuevos, pues tradu-cen, por un lado, la máxima de la medicina clá-sica de "primum, non nocere"; y por otro lado,el modelo participativo que implican tiene pre-cedentes en otros terrenos sociales y sanitarios,así que su análisis contrastado podría contribuira orientar intervenciones que fortalezcan el pro-tagonismo de las propias poblaciones en la reso-lución de sus problemas (62,63): se trate de lasdiversas experiencias de investigación-acciónen Latinoamérica o de las de participacióncomunitaria en salud en Europa, queda claroque la salud de las poblaciones está mucho másrelacionada con su poder, su capacidad de deci-sión (empowerment), o sea, con cuestionessociopolíticas, que solo con desarrollos técnicos(64). Lo que llama la atención sobre los efectossocialmente perversos de la política prohibicio-nista en el campo de las drogas es que haya sido–y todavía sea– tan difícil poner en prácticadichos enfoques en este terreno en particular.

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REDUCCIÓN DEL DAÑO, PARTICIPACIÓN Y POLÍTICAS PÚBLICAS

Así pues, disponemos ya de las suficien-tes evidencias de la eficacia de estas perspectivasbasadas en gran parte en la participación de lospropios interesados como para pensar que lasmismas se tienen que extender a otros aspectosproblemáticos relacionados con las drogas, siqueremos garantizar un mínimo de eficacia ensus procesos de resolución.

Hemos hablado ya de los dos grandesnúcleos conflictivos de usuarios de drogas para lasalud pública: los consumidores endovenosos,en general adultos jóvenes en situación de margi-nalidad; y los adolescentes y jóvenes plenamen-te insertados en la normalidad social, una decuyas actividades resultantes de ésta es precisa-mente el consumo de drogas en contextos deocio. Hemos visto cómo la participación de unosy otros en el desarrollo de programas de reduc-ción del daño ha tenido unos efectos positivosque van más allá de programas específicos, afec-tando a perspectivas teóricas y metodologías detrabajo que redundan en un mayor fortalecimien-to de distintos tipos de prevención.

Pero si la gran novedad en las políticasde drogas de los años '90 fue la incorporación delos usuarios en los procesos de resolución dealgunos de sus principales problemas de salud,creo que ahora debemos ir más allá o, mejordicho, se está ampliando ya esta perspectiva aotros sectores. Uno de ellos, aunque pueda pare-cer obvio, es el de los profesionales. Se podráargumentar que ellos han sido siempre el ejesobre el que han pivotado las políticas de drogas,pero podemos poner en duda tal protagonismo sitenemos en cuenta que muchos de ellos se hanformado bajo un único paradigma, el de la prohi-bición y el abstencionismo, y que cuando a par-tir de su práctica cotidiana han visto que esto lesfallaba, no han encontrado fácilmente recursosque posibilitaran la búsqueda de caminos alter-nativos. Es precisamente una parte significativade estos profesionales, que deben resolver losproblemas en el día a día, los que han puesto enduda el abstencionismo como paradigma únicoy han permitido avanzar en las perspectivasantes citadas. Pero las condiciones de trabajo en

primera línea de fuego no siempre permiten unareflexión sistemática sobre lo que se está hacien-do. Creo que hay obligación de devolver a estosprofesionales parte de sus esfuerzos con la crea-ción de herramientas que les permitan esta siste-matización, que acabará redundando en unamejora de su trabajo. Herramientas de base cua-litativa, que les permitan a ellos su manejo anivel local, y que desde aquí les darán la seguri-dad para seguir trabajando con orientacionescada vez más contrastadas, lo cual les permitirátambién –y es a lo que íbamos– una participa-ción mucho más decisiva en los foros en los quese discutan y, en su caso, decidan, las políticassobre drogas. De hecho, tenemos ya algunas inte-resantes experiencias al respecto que nos indicanque ésta es una vía a profundizar (v).

Hay otro ámbito que, por lo menos enEspaña, está adquiriendo una importancia progresi-va en relación a las intervenciones institucionalesen el campo de las drogas, y es el de la reacciónsocial de distintos sectores ciudadanos contra algu-nas de estas intervenciones. En un estudio que rea-lizamos sobre las representaciones sociales de losproblemas relacionados con las drogas en Españabajo la dirección de Eusebio Megías (3), replicadoposteriormente (67), hay dos elementos clave alrespecto: por un lado, el hecho de que lo que másha crecido en la población española respecto a laimagen que tiene de los usuarios de drogas es lavisión que traduce distanciamiento o indiferencia,y por otro lado lo que denotan las reacciones nega-tivas ante ciertas situaciones, como vivir en unbarrio con malos servicios y equipamientos, en unode prostitución (w), o en una zona de copas.

Es como si hubiera habido un aumento en la exi-

gencia de la calidad de vida, un incremento de

la exigencia del estado del bienestar, traducidos

en una clara mayor intolerancia hacia las situa-

ciones que pueden suponer una amenaza para

este bienestar. (67 p.297-298)

La ambigüedad de la situación de lasdrogas y las contradictorias percepciones quesobre ellas existen en una sociedad como lanuestra, basada en una economía de mercadocon débil control político, serían el marco gene-ral en el que se produciría la combinación deindiferencia ahora citada y cierta forma de

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entender la exigencia de calidad de vida, que aveces parece más la de un cliente que la de unciudadano, con sus derechos y deberes. Todoello sería muy congruente con la deriva que hanido tomando, tanto en el conjunto de Españacomo en Cataluña en particular, un conjunto deplataformas ciudadanas creadas, en una primerafase histórica, como reacción social contra insta-laciones contaminantes para los vecinos que lasvan a tener en su entorno, como centrales ener-géticas, nucleares, basureros, aeropuertos, gran-des líneas de ferrocarril o de transporte de ener-gía eléctrica; y que más tarde, en una segundafase, se dirigieron contra dispositivos de atenciónsocial como cárceles, centros de drogas o inclusohospitales, llegando a constituir un fenómenosocial conocido con el acrónimo "NIMBY" (x).

Características básicas de este fenóme-no serían la oposición entre intereses locales eintereses generales, el gran impacto mediáticoque suelen tener sus acciones y el hecho de quetodos los participantes en el conflicto reconocenla necesidad de la existencia de dichos dispositi-vos, ya que hay un consenso básico con relacióna ello, pero donde no lo hay es respecto al sitiodonde se ha decidido ubicarlos, pues las platafor-mas que se crean contra ellos no los quieren "enla puerta de su casa" (y).

Para explicarnos la existencia de este tipode movimientos, además del marco general ahoraesbozado, tenemos que acudir al elemento de laparticipación. En la mayoría de los conflictos, unade las debilidades del proceso han sido las metodo-logías de gestión de las administraciones. De unaforma u otra, solemos encontrar intentos de impo-sición de la instalación del dispositivo del que setrate sin unos procesos previos de participación delos vecinos que se van a ver afectados, de explica-ción del sentido, alcance y posibles consecuenciasreales de la instalación, de previsión y control delas posibles consecuencias no deseadas, en fin, sinunas negociaciones con ellos de las condiciones enque el dispositivo se insertará en el barrio y sobrelas posibles contrapartidas que ello puede suponer.Si todo ello ocurre, además, en un contexto políti-co en el cual el discurso de la participación ciuda-dana es un elemento central, hay que entender lasreacciones negativas, no solo de los sectores quesiempre aprovecharán una situación como éstapara enmarañar la situación movilizando a parte de

la población a partir de sentimientos muy primarios(cosa que, dicha sea de paso, debemos poner en elhaber del discurso estigmatizante sobre "la droga"que algunos se empeñan en mantener), sino tam-bién de sectores vecinales con los que se podríanhaber aliado las administraciones en iniciativascomo éstas. Es muy importante, pues, disponer, nosolo de la voluntad política de la participación, sinotambién de las herramientas para hacerla posibleen cada campo específico de intervención de lasadministraciones públicas, como es el caso de lasdrogas; y algo de ello tenemos ya, aunque a vecesalgunos parecen olvidarlo (z).

Otra de las metodologías ya utilizadastambién en España –más en concreto, enCataluña y en el País Vasco, a principios de los2000 (73)– es el de la organización deConferencias de Consenso, validadas también enotros contextos (74), así como las conferenciasinternacionales, que permiten fortalecer redes yconsensos sobre el tema: se trata de incorporar ladiscusión sobre las políticas de reducción dedaños y riesgos a un ámbito progresivamente másamplio de participantes, es decir, no sólo a losprofesionales de drogas y los gestores políticos,sino también los usuarios, los familiares, los veci-nos, etc., dando así el marco participativo para laelaboración de un conocimiento teórico y prácti-co que puede ser de gran utilidad en la aplica-ción de las políticas subsiguientes (aa).

En realidad, de lo que se trata, creo yo,es de asegurar que las políticas públicas, entre lasque se encuentran las de salud y drogas, que nose pueden disociar de las otras (empleo, vivien-da, inserción juvenil, asistencia, etc.), se puedanelaborar y aplicar con un cierto rigor y eficacia.Rigor basado en la discusión de las experienciascontrastadas desde los distintos ángulos involu-crados en el problema, y eficacia basada en unconsenso que permita pensar que la aplicaciónde lo que se haya decidido será realizable a tra-vés de metodologías compartidas.

LA NECESARIA "NORMALIZACIÓN" DELAS DROGAS

Todo lo que he planteado hasta aquínecesita de un marco razonable que lo facilite. Si

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hablamos de la necesidad de la participaciónpara la prevención, debemos hablar también deun marco en el que las representaciones socialessobre el fenómeno, que son un aspecto centraldel mismo, sean más homólogas con lo que real-mente ocurre a nivel de las prácticas, es decir,que no sean tan sesgadas ideológicamente comoen la actualidad. Un cambio de orientación, eneste sentido, de las representaciones socialeshegemónicas sobre las drogas, posibilitaría demanera más profunda y coherente un tipo de pre-vención como el aquí expuesto. Es decir, nocomo el intento de imposición de una ideologíadeterminada sobre el conjunto de la sociedad através de la cuestión de las drogas, sino como labúsqueda de mayores cotas de bienestar para lamayoría de la población, en este caso a través deuna gestión de los usos de drogas que disminuye-ra significativamente su posible conflictividad,personal y social (desde las familias campesinaspobres de los países del Sur, último eslabón de lacadena de explotación de unos negocios ilícitos,hasta la "yonqui de la calle" o los/as adolescentesatrapados en las redes del mercado como únicaalternativa a un incierto futuro). Ello implicaaceptar plenamente la pluralidad socioculturalexistente en nuestro mundo para trabajar a partirde ella; pero enfrentamos circunstancias arbitra-rias, en las que un consumidor de alcohol estásometido a controles muy distintos (cuando loestá) a uno de drogas ilegales, que por simpleposesión puede ser sometido a prisión. En talescenario el margen de discusión, y por ende denegociación, así como la credibilidad de muchosdiscursos, se vuelve muy estrecho.

Estas son las circunstancias, ciertamen-te, en las que ya se ha empezado a hacer preven-ción, tal como hemos mostrado en la exposición,pero generalmente a costa de grandes esfuerzos yenergías y con resultados a veces limitados, con-tradictorios, cuando no cortocircuitados desdeciertas instancias políticas e institucionales, cuan-do lo que se requiere, en realidad, además deconocimiento y recursos, es un marco de deses-tigmatización de "la droga" (con su despenaliza-ción, como un paso clave de la misma) y, en defi-nitiva, la "normalización de las drogas", en elsentido de considerarlas como un elemento másde nuestra vida social y, por lo tanto, manejablepor parte de los diversos implicados, a diferencia

de lo que ha prevalecido hasta ahora en que unavisión tremendista del asunto ha bloqueado lascapacidades personales y colectivas de muchosde ellos, y ha favorecido, al mismo tiempo, la tri-vialización de algunas de sus consecuencias,tanto en el caso de algunas drogas legales comoilegales (75). Las drogas, nos guste o no, van acontinuar estando aquí, y soy de la opinión quees mejor conocerlas y controlarlas a partir de losintereses generales de la sociedad, es decir, deforma democrática y participativa, que conti-nuar con el actual "descontrol salvaje" propicia-do por la prohibición, que sólo beneficia a unasminorías y resulta, además de inútil para los finespropuestos, contraproducente para la salud públi-ca de las poblaciones y la salud democrática delas sociedades.

REDUCCIÓN DE DAÑOS Y RIESGOS:APUNTES TEÓRICOS FINALES

Para finalizar, unos últimos apuntes teó-ricos acerca del concepto de reducción del dañoy metodologías asociadas. Por un lado, comohemos visto en los puntos anteriores, un ele-mento crucial en el desarrollo de las políticas dereducción de daños y riesgos ha sido el desarro-llo de enfoques y metodologías que se han siste-matizado a partir de diversas fuentes, pero en lasque un elemento teórico-metodológico funda-mental han sido los aportes de la antropologíasocial y de la antropología médica (sobre todo,de sus corrientes críticas), en muy diversos aspec-tos: valoración de lo local en relación a lo macro-social, valoración del contexto para entender losfenómenos analizados, valoración de las relacio-nes de poder en las políticas públicas, importan-cia de los rituales –así como de los discursos y lasimágenes culturales– para entender los usos dedrogas, utilización de la etnografía y, más engeneral, de metodologías cualitativas y dialógi-cas, tanto para comprender como para interveniren problemas relacionados con usos de drogas,etc., (22,76,77).

Por otro lado, y también desde la pers-pectiva de la antropología médica, hay un conoci-do artículo de Nichter (78), en el que este autorplantea la reducción del daño como una estrategia

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que pretende dotar a los individuos de ciertocontrol sobre sus propias vidas, a partir de la per-cepción que tienen sobre los riesgos y la vulnera-bilidad en que se desarrollan. Pero este control setraduciría, desde una perspectiva de economíapolítica, en una cierta manipulación del merca-do, omnipresente en la sociedad liberal, que ofre-cería los productos adecuados para conseguiresta reducción del daño, lo cual muestra discu-tiendo algunos casos de sociedades asiáticas y,sobre todo, de Estados Unidos.

Si aplicáramos su perspectiva a la socie-dad española, o a algunos aspectos de la mismarelacionados con la percepción de los riesgos yvulnerabilidades que, desde muy distintos ángu-los y temáticas, pueden afectar a diferentes secto-res de su población, seguramente podríamos lle-gar a conclusiones bastante similares. Pero, encambio, por lo que he ido planteando hasta aquí,no parece que esta perspectiva liberal haya pre-dominado en España, por lo menos en las políti-cas de drogas. Quizás sí en el tema del tabaco sepodrían parangonar algunos aspectos de la situa-ción española a la que él describe en su artículo,pero no creo que mucho más. ¿Ocurre esto, sim-plemente, porque aquí las políticas sociales sonmás progresistas? No nos olvidemos que, duran-te una gran parte del período histórico analizado,gobernó en España una derecha bastante dura,con políticas neoliberales clarísimas; ni que laizquierda gobernante (la anterior a 1996, y laposterior a 2004) parece estar mucho más cercade un modelo social-liberal que de un modelo desocialdemocracia. ¿Entonces?...

Creo que habrá que afirmar una vezmás aquello de que "no hay mal que por bien novenga": en el caso de las drogas, la perspectivade la reducción del daño se puso en marcha–como ocurrió en general en toda Europa,Australia y ciertas zonas de EE.UU. (33)– a partirde la aparición de la morbimortalidad asociada alVIH-Sida, que afectaba a sectores numéricamen-te pequeños de la población, pero con unas prác-ticas y unas imágenes culturales con una granrepercusión social, por lo que se percibieroncomo especialmente necesitados de protecciónsocial y de soluciones efectivas. Creo que fueronprincipalmente estos factores los que, hasta ahora–e insisto, en las políticas de drogas– han permi-tido que predominen intervenciones e iniciativas

sociales de tipo más colectivo que individualistao, si quieren, y admitiendo todas las contradiccio-nes en el uso de esos conceptos para referirme alas políticas de drogas españolas, de orientaciónmás socialdemócrata que estrictamente liberal.

Pero ello no cierra la cuestión, ya quelas políticas de reducción del daño van más alláde las drogas, pues forman parte de una orienta-ción emergente de gestión del conflicto que sepuede aplicar a muchos otros sectores de nues-tras sociedades, recordémoslo, definidas actual-mente en gran medida a partir del papel que enellas juega el riesgo (cc). Orientación, basada en"técnicas de gestión" que, según aquellos ele-mentos que se prioricen, puede concretarse enpolíticas tendientes a consolidar la sociedad neo-liberal en la que han surgido, o puede significarun cuestionamiento de la misma, precisamenteporque se trabaja a partir de "nodos de conflicti-vidad" íntimamente ligados a la naturaleza des-igual de esta misma sociedad. Finalizaré, pues,con una reflexión que hice hace ya unos años, alterminar un artículo sobre este tema, que aquísolo he podido esbozar:

Creo, por lo tanto, que las políticas de reducción

de daños, dentro del contexto de las estrategias

de control social centradas en la gestión del con-

flicto, constituyen tanto un reto como una posi-

bilidad. No estamos hablando solo de la renova-

ción de prácticas y culturas profesionales (aun-

que las incluye), sino también de la oportunidad

de contribuir al debate ideológico y político

–tanto a nivel de las prácticas sociales más coti-

dianas, como de las más macro– acerca de qué

tipo de control social queremos impulsar: si nos

conformamos con la "lógica de la contención"

que tenderá, finalmente, a la reproducción del

actual sistema social; o si decidimos aprovechar

la ocasión e intervenir en esta transformación de

las estrategias de control social para orientarlo

hacia otro tipo de mundo un poco más vivible

para todos sus habitantes. (82 p.448)

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NOTAS FINALES

a. Este texto está basado en la ponencia presenta-da en el IX Seminario Iberoamericano sobreDrogas y Cooperación: "Hacia una nueva pre-vención", organizado por la Red Iberoamericanade ONG que trabajan en Drogodependencias(RIOD), en Cartagena de Indias (Colombia), 23-27 julio 2007.

b. Sobre el rol central de las representacionessociales en la configuración del fenómeno drogasver Megías et al. (3 p.13-35).

c. Para el desarrollo del Modelo de Autoatención,ver Menéndez (4 p. 89-95).

d. Para tener una idea global de la producciónsocioantropológica sobre autoatención ensalud, resulta muy útil acudir a la revisión deHaro (5).

e. Sobre el control social y sus relaciones con lasdrogas, ver Comas D, Romaní O, (6).

f. Ver el clásico estudio de Lévi-Strauss (10) sobrelos cora de Panamá.

g. Los casos del consumo de azúcar o de pesca-do azul en España serían un ejemplo entremuchos: hace unos treinta años, y a través decampañas institucionales, se nos cantaban lasexcelencias del primer producto y el segundo noestaba especialmente recomendado; desde haceunos cuantos años hacia acá, las tornas han cam-biado, y desde los ministerios y direcciones gene-rales correspondientes, mientras se recomiendanrestricciones al consumo de azúcar, se postulavivamente el consumo de pescado azul.

h. Hablamos de educación en el sentido del avan-ce conjunto del grupo con el especialista en laadquisición de conocimientos y habilidades queles permitan enfrentar el problema planteado.

i. El tema de las campañas ha sido muy discuti-do, incluso por algunos de los que más las hanpracticado: en un seminario sobre el tema en elque participé hace ya unos años, en una cono-cida fundación de ayuda contra la drogadicción,se aceptaba mayoritariamente que la utilidad delas campañas masivas radicaba, sobre todo, enidentificar a la institución que las realiza. Así,consideraban que ésta estaba en mejor posiciónpara luego proceder a trabajos más específicos,y por lo tanto más eficaces, con poblacionesdiana más concretas como médicos, educado-res, familiares, usuarios, etc.

j. En el próximo apartado definimos los concep-tos de prohibicionismo y Reducción del Daño.

k. Un buen planteamiento de la cuestión, referi-do a la salud en general, puede encontrarse enBartoli (19). Y cuando hablamos de intereses, nose pueden olvidar los referidos al género, bastan-te invisibilizados hasta hace pocos años (20).

l. Expertos independientes en control de drogas(como el Transnacional Institute, que se destacapor la rigurosidad de sus textos) critican que estosúltimos años la ONUDD ha querido "maquillar"reiteradamente sus mismos datos, quizás parahacer una interpretación más acorde con un dis-curso más "humanista" de su último director (29).De todos modos, y desde un análisis político,este fracaso quizás no es tal si consideramos queel sistema mundial de control de drogas ha aca-bado funcionando como un sistema "hard" decontrol social muy coherente con el mundo "glo-balizado" en el que se desarrolla (30).

m. Como la estigmatización, que hace muy difí-cil la autorresponsabilización de los usuarios y suinserción en redes normalizadas; la clandestini-dad que promueve el mercado negro, la adultera-ción de los productos, sus usos en condicionespoco higiénicas y con técnicas riesgosas, como laendovenosa; la exacerbación de la represiónsobre los "drogadictos" y los consecuentes pro-blemas de "guetización" de ciertos barrios urba-nos, etc., (31,32).

n. Para la evaluación internacional de unos de losprogramas más ligados a la reducción del daño,como son los programas de intercambio de jerin-guillas, ver Wodak y Cooney (36), y sobre losproblemas suscitados por este mismo tipo de pro-gramas en otras dos grandes zonas del mundo,ver Aceijas et al. (37).

o. Resaltamos el contraste entre las dos cosas,no esto último, que es común a muchos otroslugares del mundo; se trata de una informaciónobtenida de comunicaciones personales devarios de los principales profesionales brasile-ños implicados en este trabajo, en el "1ºSeminário Nordestino Sobre Redução de DanosRelacionados ao Consumo de Álcool e OutrasDrogas", celebrado en Pernambuco, el 14-16 dediciembre de 2005.

p. Nos referimos a los exitosos programas dereducción de las tasas de VIH y otras enfermeda-des infecciosas logradas a través de los progra-mas del CETADE, dirigido por Antonio Nery, y laAlianza de Reducción de Daños FátimaCavalcanti, dirigida por Tarcisio de Andrade, liga-das ambas a la Universidad Federal de Bahía.

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q. El cual, junto con la ONG Apdes, desarrollaninteresantes programas de calle, como el GIRU-GAIA. Como ejemplo de su enfoque teórico verFernández y Pinto (51).

r. Pueden verse los datos en el Informe 2002 (52)del Plan Nacional Sobre Drogas y en la serie deinformes anuales del Observatorio Español deDrogas del PNSD (26) donde se percibe clara-mente tanto el incremento de los Programas deReducción del Daño, como el descenso, ya seade la mortalidad, ya de las más importantes mor-bilidades asociadas al consumo endovenoso deciertas drogas.

s. Por ejemplo, el de Díaz et al. (53), o el deGamella y Roldán (54 p.17-24), cuando explicanel contexto del incremento de consumos como elde la cocaína, o del surgimiento de otros, comoel éxtasis. Es el mismo tipo de reacción al que serefiere Bourgois (55) en barrios de EE.UU.

t. Además de las referencias citadas en la notafinal k, ver al respecto las evaluaciones de varioscentros de este tipo en De Andrés et al. (56), enRomaní y Goldberg (57) y en Romo y Póo (58),en este último caso, sobre el primer programa dedispensación de heroína español, realizado enGranada.

u. Siguiendo la sistematización de las mismasque expuse hace unos años, como se puede veren Romaní (59).

v. A partir de algunas de ellas, realizadas desdeGrup Igia, con la colaboración del PNSD y dediversas comunidades autónomas del EstadoEspañol, hemos sacado una publicación que esuna guía de orientación para cierto tipo de inves-tigaciones cualitativas (65), así como algunosmateriales más específicamente formativos (66).

w. Aquí los autores reconocen que las respuestaspueden estar condicionadas por la moda y lainfluencia mediática del momento en que se hizo

el trabajo de campo, en que el de la prostituciónera un tema estelar de la agenda mediático-política.

x. "Not In Mi Back Yard", o sea, "no en mi patiotrasero" o, en traducción más libre, "no en lapuerta de mi casa". Cuando hablo de fases espara diferenciar contra lo que se reacciona, loque no quiere decir que en estos momentos nocoincidan en el tiempo reacciones característicasde la primera y segunda fase.

y. Sobre el fenómeno NIMBY en España, verAlberdi et al. (68) y Nel.lo, (69). También sepuede consultar un video de Grup Igia sobre eltema (70). Ver asimismo el reciente análisis reali-zado sobre el fenómeno en EE.UU., con relaciónprecisamente a los programas de intercambio dejeringuillas, en Tempalski et al. (71).

z. En el caso de las aportaciones de Grup Igia alrespecto, me refiero al curso "COMETA, preven-ción de conflictos comunitarios asociados a laimplantación de servicios y programas de drogo-dependencias". Tanto de éste, como de los mate-riales citados anteriormente, se puede obtenerinformación sobre ellos en la página web deGrup Igia (72).

aa. Se trata de las que organiza el IHRA o, a niveldel ámbito iberoamericano y la Europa del Sur,las Conferencias Latinas de Reducción de Daños(CLAT) que organiza Grup Igia bianualmentedesde el 2001, y en las que participan todos losgrupos de este ámbito citados en el texto.

bb. No puedo extenderme ahora respecto a laargumentación de este tema, que varios autoreshemos desarrollado en trabajos anteriores, comopor ejemplo González et al. (13), o Grup Igia(75).

cc. Basta citar, al respecto, desde los primerosplanteamientos de Douglas y Wildavsky (79), alya clásico de Beck (80), o los más recientes deTulloch y Lupton (81).

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Recibido el 7 de marzo de 2008

Versión final presentada el 14 de julio de 2008

Aprobado el 12 de agosto de 2008

FORMA DE CITAR

Romaní O. Políticas de drogas: prevención, participación y reducción del daño. Salud Colectiva. 2008;4(3):301-318.

Políticas de drogas: prevención, participación y reducción del daño

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