Provisin Pblica de Medicamentos para APS en Amrica Latina y el Caribe

Drugs supply policies for Primary Health Care in Latin America

Federico Tobar Resumen La provisin de medicamentos no adquiri protagonismo en la reformas de salud de Amrica Latina. Los pases tendieron a concentrar sus esfuerzos en garantizar la disponibilidad de los medicamentos para los tratamientos a nivel de internacin y en algunos casos, tambin para el tratamiento ambulatorio de enfermedades de baja prevalencia y alto costo como el HIV y los tumores. Mucho menos se avanz en la provisin de medicamentos esenciales para Atencin Primaria de la Salud, aunque esta se inclua como un elemento central en la Declaracin de Alma Ata y se trata de una funcin de muy alto impacto sobre la eficiencia y eficacia de servicios y polticas de salud. Sin embargo, durante los ltimos aos un conjunto de programas han innovado en diversos aspectos de la gestin de suministros para el primer nivel de atencin. Este artculo busca relevar y sistematizar el estado del arte de las polticas de provisin pblica y gratuita de medicamentos en Amrica Latina. Palabras clave Gestin de medicamentos Polticas de medicamentos - Medicamentos esenciales - Argentina -Brasil Republica Dominicana Costa Rica - Guatemala- Chile Ecuador Paraguay Uruguay - Venezuela. Abstract

Drugs supply schemes have not become an issue in Latin American Health Reform Programmes. Countries efforts were focalized in support drugs availability for inpatients treatment and, in some cases, for the ambulatory treatment of low prevalence and high-cost diseases, such HIV and Cancer. But even less was achieved on drugs supply for Primary Health Care, though it was included as a main issue in Alma Ata's Declaration and has a deep impact on the efficiency and effectiveness of health services.

However, somes innovative experiences have taken place in many countries. This article reviews and sistematizes these recent experiencies of drugs supply schemes for outpatients treatment in Latin american countries. Key words: Latin america Drugs supply Drugs Policy - Essential drugs Argentina -Brazil - Dominican Republic Costa Rica- Chile Ecuator Guatemala Paraguay - Uruguay - Venezuela. Introduccin

En Amrica Latina se avanz ms en conquistar el acceso de las personas a los servicios mdicos que a los medicamentos esenciales para el cuidado de su salud. La provisin pblica y gratuita de medicamentos esenciales a la poblacin constituye una poderosa herramienta para promover el acceso y el uso racional de los medicamentos. Aunque en todos los pases de la regin el Estado despliega algn tipo de provisin, la incorporacin de herramientas para su racionalizacin, as como para mejorar la eficiencia y la eficacia resulta an bastante limitada. Adems, en la provisin de suministros se ha privilegiado al segundo y tercer nivel de atencin por sobre el primero. Sin embargo, existen experiencias exitosas que han dejado aprendizajes que deben ser aprovechados. En este artculo se plantea una revisin del estado de situacin de las polticas pblicas de provisin de medicamentos para Atencin Primaria de la Salud en Amrica Latina.

1. La provisin de medicamentos como funcin del Estado Se pueden distinguir tres funciones esenciales del Estado en el rea de

medicamentosi: 1) Regular, 2) Informar y 3) Proveer. Estas se complementan con otras funciones que competen a la salud general, por ejemplo la formacin de recursos humanos y la promocin de la investigacin, as como la vigilancia y fiscalizacin (estas ltimas son incluidas como aspectos de la regulacin). 1) Regular, involucra asumir que el mercado no asigna los recursos de la forma ms adecuada y que hay que corregirlo porque genera fallas que se resuelven con instrumentos como normas, controles y sanciones. El mayor desafo actual de la regulacin es promover un acceso equitativo a los medicamentos. En la actualidad en los pases en desarrollo, y en particular en Amrica Latina hay ms poblacin con acceso a cuidados mdicos que a medicamentos y la financiacin de los medicamentos resulta altamente regresiva e inestable. Por esos motivos, es cada vez ms necesario que en la agenda de polticas de medicamentos se priorice la promocin del acceso a los medicamentos. 2) En un sentido amplio, se puede considerar que informar es reducir asimetras de informacin y por lo tanto, debiera incluirse como parte de la regulacin. Sin embargo, informar es una forma de accin completamente distinta de imponer, obligar o regular a travs de leyes, decretos u organismos de control. Esta funcin fue identificada por Phillips Musgrove para quien el Estado como consejero, incentivando prcticas preventivas, uso racional de las tecnologas mdicas y estilos de vida saludables consigue la mejor relacin de costo efectividad en sus accionesii. Con respecto a los medicamentos los gobiernos asumen esta funcin cuando generan informacin para los prescriptores alternativa a la provista por la industria, cuando publicitan los efectos colaterales de los tratamientos, pero tambin a travs de acciones de promocin de tratamientos no farmacutico (por ejemplo, fomentar el ejercicio fsico en combate a la Hipertensin arterial y la hipercolesterolemia). Esos son ejemplos de informacin directa a la poblacin, pero los gobiernos tambin pueden informar a los aseguradores y prestadores de salud sobre las prcticas ms adecuadas y tecnologas ms costo-efectivas.

Como funcin el informar involucra la realizacin o la difusin de investigaciones sobre enfermedades y cuadros epidemiolgicos as como los efectos y riesgos de los procedimientos mdicos. Supone producir bases de informacin adecuadas poniendo el acento en los resultados objetivos del proceso de atencin mdica y de atencin farmacutica, de los servicios y de las polticas. Esto significa aumentar la transparencia, lo cual no slo permite mejorar la gestin, sino tambin aumentar el impacto de las acciones sobre la salud y el compromiso de los ciudadanos con el sistema y con su saludiii.

3) Proveer desde el Estado involucra asumir, desde la agenda de polticas pblicas,

que an si se lograra a travs de la regulacin un mercado perfecto no se conseguira garantizar el acceso a los medicamentos esenciales. Porque an eliminando las fallas del mercado quedaran personas que no cuentan con recursos suficientes para ingresar en una farmacia comercial. Se trata de un bien social y las barreras de acceso de determinadas personas a los medicamentos esenciales pueden perjudicarles no solo a ellas sino tambin al resto de la sociedad, tanto de forma directa como indirecta. Entonces el Estado se tiene que preocupar tambin de proveer, por lo menos algunos medicamentos. Es decir, debe velar para que toda la poblacin, y en particular aquellos grupos ms vulnerables, puedan disponer de un conjunto restricto de medicamentos esenciales toda vez que los necesiten. 2. La provisin de medicamentos en las agendas de polticas pblicas

En una evaluacin de los logros obtenidos a travs de las polticas de provisin pblica, la Organizacin Mundial de la Salud concluye que entre 1978 y 1988 los

resultados obtenidos han sido muy dispares. Pases tan diversos como Argelia, Costa Rica, Chipre, Indonesia, Kenia, Malasia, Papa Nueva Guinea y Sri Lanka han obtenido un xito razonable en su seleccin, compra, distribucin y utilizacin, mientas en otros como Camern, Costa de Marfil, El Salvador, Hait, Honduras, Madagascar, Nigeria y Tnez, los resultados han sido bastante deficientesiv.

El desarrollo de esta funcin del Estado respecto a los medicamentos reviste mayor carcter estratgico en regiones en desarrollo, debido a los grandes segmentos de poblacin que no tienen acceso a medicamentos a travs de sus propios medios y a que la utilizacin de los servicios mdicos pblicos depende de la disponibilidad de medicamentos. En Amrica Latina es mayor la cantidad de personas que tienen acceso a servicios mdicos que a medicamentos esenciales. Homedes, Ugalde y Rovira afirman que el latinoamericano pobre no quiere o no puede cubrir el costo indirecto de utilizar los servicios mdicos "gratis" que ofrece el gobierno (por ejemplo: gastos de transporte, tiempo, baja por enfermedad sin pago) y de los co-pagos, a menos que puedan obtener medicamentos gratis o a precios asequiblesv.

Una visin panormica de la provisin pblica de medicamentos en la regin se registr a travs del Estudio de Vigilancia y Evaluacin de Poltica Farmacutica Nacional (V&EPFN) conducido por la Organizacin Panamericana de la Salud y el Ncleo de Asistencia a Frmacos de la Escola Nacional de Sade Pblica de Brasil, permiti verificar que las acciones de provisin pblica tienden a privilegiar medicamentos para infectocontagiosas como SIDA, Malaria y Tuberculosis y en segundo lugar para el segmento materno-infantil (cuadro 1)vi.

Cuadro 1.

Amrica Latina. Provisin gratuita de medicamentos en unidades pblicas de atencin en salud de primer nivel

Tipos de medicamentos gratuitos Nmero

de pases

%

Medicamentos para tratamiento de Tuberculosis 18 100.0% Medicamentos para tratamiento de Malaria 14 87.5% Medicamentos para nias y nios menos de 5 aos 16 84.2% Medicamentos para tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual 15 83.3% Medicamentos para gestantes 15 83.3% Todos los medicamentos para quienes no tienen capacidad de pagarlos 15 78.9% Medicamentos relacionados con el VIH/SIDA 14 73.7% Todos los medicamentos son de provisin gratuita 14 66.7% Medicamentos para adulto mayor 7 31.8% Ningn medicamento 0 0.0% Fuente: NAF-OPS. Base de datos de V&EPFN

La relevancia de la provisin pblica de medicamentos para el primer nivel de

atencin se manifiesta, aunque no de forma exclusiva, en trminos econmicos. Se ha planteado que la curva evolutiva de los costos sanitarios registra una trayectoria logartmica en el tiempo, mientras que la curva de evolucin histrica del costo de los medicamentos registra una trayectoria exponencialvii. Por este motivo, aunque el gasto en medicamentos es parte integrante del gasto en salud su ritmo de crecimiento es mayor y ao a ao involucra una proporcin mayor de los recursos sanitarios. Por otro lado, en la medida en que los medicamentos constituyen bienes transables, el volumen de recursos que involucra su financiamiento resulta muy sensible a la poltica cambiaria que adopte un pas. Todos los pases dependen de medicamentos, o al menos de insumos importados. Por lo cual una devaluacin

involucra siempre alteraciones en la cantidad de productos que pueden ser adquiridos con fondos pblicos.

Es posible optimizar el rendimiento de las inversiones en sistemas de suministros para la provisin pblica. Eso involucra obtener mejoras a nivel de eficiencia en las asignaciones pero siempre dentro de un margen restricto. A travs del relevamiento de experiencias internacionales Management Sciences for Health (MSH) concluy que un programa de suministros tpico con un gasto anual del orden de un milln de dlares en medicamentos permite obtener, en media, un beneficio teraputico para los pacientes equivalente a solo U$s 300 mil. La falta de una seleccin cuidadosa, una cuantificacin incorrecta, la adquisicin a precios elevados, la deficiente calidad, los robos un almacenamiento inadecuado, la caducidad de los productos, una prescripcin irracional y una utilizacin incorrecta por parte de los pacientes ocasionan prdidas equivalentes al 70% de la inversin inicial. Segn el mismo documento, con un esfuerzo considerable de gestin se puede reducir dichas prdidas hasta llegar a un 40%. Entre las mejoras que involucra la gestin de suministros se encuentra el desarrollo de sistemas de informacin y control, la adopcin de mecanismos de almacenamiento adecuados y de guas (protocolos para promover la prescripcin racional).

Aunque los beneficios son significativos, resultan an bastante limitados. No obstante, si se considera a la gestin de suministros desde un enfoque ms amplio de salud pblica es posible obtener beneficios muy superiores. Se trata de conseguir que la provisin de suministros no responda simplemente a la demanda orientada por los profesionales prescriptores sino de consolidar un modelo de atencin apropiado para el combate a las enfermedades prevalentes de una determinada poblacin. En este sentido, el de suministros se constituye en un subsistema dentro de un esfuerzo social organizado para enfrentar dichas enfermedades prevalentes. Por ejemplo, disponibilizando insumos de acuerdo a perfiles asistenciales bien definidos para cada nivel de atencin y en especial garantizando su provisin gratuita a la poblacin, se organiza la oferta y se orienta a la demanda hacia un sistema de cuidados progresivos donde cada servicio no hace de todo sino solo lo que tiene que hacer. Esto genera beneficios significativos en trminos de productividad y resolutividad de los servicios. Por ejemplo, a travs de la provisin de kits con medicamentos a los Centros de APS en Argentina, el Programa Remediar consigui incrementar, solo en su primer ao (2003) en 50% del volumen de consultas de estos centros. Incrementos similares se registraron en Repblica Dominicana entre 2004 y 2005 con el FONAPS, un fondo para fortalecimiento de la APS que, con un prstamo del BID, financi servicios del primer nivel integrados por prestadores pblicos y no gubernamentales en tres provincias.

En segundo lugar, el funcionamiento en red resulta reforzado en la medida que un medicamento de APS no est disponible en servicios de mayor complejidad y viceversa. Evitando que los servicios de diferentes niveles compitan entre ellos por los suministros, es ms fcil lograr que cada uno haga lo que tiene que hacer. Por ejemplo, el Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos de Paraguay provee de forma peridica cinco tipos de kits con suministros a los servicios, kits para puestos, kits para centros, kits para hospitales, kits de parto normal y kits de cesrea. En la medida que los componentes de cada kits son diferentes se logra consolidar un modelo de atencin que divide el trabajo de forma coherente en el combate a las principales causas de muerte materna e infantil.

En tercer lugar, de esta forma es ms factible fortalecer acciones preventivas y de tratamiento precoz. Por ejemplo, la fundacin Tzedak de Argentina evaluando el impacto de su Banco Comunitario de Medicamentos concluye que por cada dlar invertido en garantizar la provisin continua de medicamentos para el tratamiento de la Hipertensin Arterial obtiene economas del orden de casi 17 dlares evitados en la atencin de Infartos Agudos de Miocardio y Accidentes Cerebrovascularesviii. Tambin, el Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos de Paraguay se tradujo en un

impacto concreto sobre la salud de sus beneficiarios. Por ejemplo, los das que las madres de nios menores de cinco debieron ausentarse de su trabajo por que sus hijos sufran Infecciones Respiratorias Agudas se redujeron de un promedio de 8,1 antes del programa a un 3,4 al ao de su implementacinix.

En cuarto lugar, al incorporar un sistema de informacin capaz de monitorear las prescripciones con sus correspondientes diagnsticos, se generan herramientas no solo para control de los insumos sino tambin para vigilancia sanitaria y epidemiolgica. Esto facilita la toma de decisiones para realizar eventuales ajustes sobre qu prestaciones reforzar en cual servicio.

En quinto lugar, al concentrar la provisin en un elenco restricto y consensuado de suministros es posible capacitar y sensibilizar a los profesionales para promover una mejor prescripcin e incluso hasta controlar la utilizacin y seguimiento de los tratamientos por parte de los pacientes.

Todas estas razones permiten estimar que las economas que pueden ser generadas al articular la gestin de suministros con la implementacin de un modelo de atencin adecuado potenciaran la inversin inicial, duplicando el beneficio de la gestin de suministros e incrementando su rendimiento.

Otro argumento econmico positivo es que la provisin gratuita de medicamentos para el primer nivel de atencin registra un altsimo impacto redistributivo. Es que el financiamiento de los medicamentos depende en alta proporcin de los ingresos de los hogares y esta es una forma de financiacin muy regresiva ya que los sectores de menores ingresos, que en general son los que registran mayores necesidades, destinan proporciones significativas de sus ingresos a adquirir medicamentos. En Amrica Latina y el Caribe en general el gasto privado en salud es proporcionalmente muy altox. En Argentina se ha evaluado el impacto del programa Remediar sobre la financiacin de medicamentos concluyndose que luego de la implementacin de este esquema de provisin pblica el gato en medicamentos resulta distribuido de forma mucho ms equitativa entre los diferentes quintiles de ingresoxi. La misma se refleja en una reduccin del 60% del coeficiente de Gini que mide la concentracin de dicho gasto. 3. Estrategias de provisin pblica de medicamentos en Amrica Latina

Hay al menos dos variables clave en la definicin de la provisin pblica, por un lado el modelo de provisin de medicamentos y por el otro su financiamiento. Con respecto al modelo de provisin, se pueden distinguir situaciones diferentes segn quien produce y quien utiliza. El cuadro 2 presenta estas alternativas en Amrica Latina.

Cuadro 2. Amrica Latina. Modelos de Provisin de Medicamentos Quin produce?

Mercado Estado Mercado Farmacias

privadas Farmacias oficiales

Quin Utiliza?

Estado Compras pblicas Produccin pblica Fuente: Elaboracin propia.

La produccin de medicamentos puede ser realizada desde el mercado, como tradicionalmente lo hacen los laboratorios medicinales, o desde el Estado. A su vez, los productos medicinales pueden ser utilizados por el Estado o por consumidores privados, sean individuales o institucionales. De estas cuatro posibilidades solo tres pueden ser consideradas modelos de provisin pblica, ya que si la fabricacin proviene del mercado y la compra se realiza por consumidores privados estamos hablando de una farmacia comercial tradicional. En este caso tambin hay interferencia del Estado pero no como proveedor sino como regulador, ya sea en el registro, en el control, en la vigilancia etc...A continuacin se analizan las experiencias en Amrica Latina de los tres modelos de provisin pblica identificados: 1) compras pblicas, 2) farmacias oficiales, 3) produccin pblica.

3.1 Compras pblicas

Se puede considerar que una adquisicin es eficiente cuando obtiene los insumos adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que condicionan la eficiencia de una adquisicin de insumos son dos: nivel de competencia y economas de escala. Nivel de competencia significa en que medida el proceso de adquisicin promueve la participacin y disputa de diferentes oferentes. En un extremo se encuentran los casos en los que no se realiza una adquisicin va mercado sino que se recurre directamente a la produccin pblica de los medicamentos. En el opuesto, se encuentra la adquisicin de los productos a travs de procesos competitivos como las licitaciones pblicas nacionales e internacionales que buscan ampliar la cantidad de oferentes para hacerlos competir por precio. No se hace aqu referencia a la competicin por calidad puesto que en general las especificaciones tcnicas de los pliegos detallan con precisin los requisitos a ser cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una condicin excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente excluido del proceso.

Cuanto ms agregada la demanda y cuanto ms abierta la convocatoria, mejores sern los precios obtenidos. Por este motivo los precios menores corresponden a las compras realizadas a escala nacional para cubrir perodos extensos de operacin como un ao y realizadas a travs de Licitaciones Pblicas Internacionales (LPI). Sin embargo, segn el estudio de V&EPFN solo 11 pases de la regin recurren a esta modalidad, mientras que 17 manifiestan hacerlo a travs de Licitaciones Pblicas Nacionales (LPN) y 10 realizan compras directas.

En el diseo de las licitaciones el taln de Aquiles reside en la confeccin de los pliegos de bases y condiciones para realizar dicha adquisicin. Hay un margen de maniobras muy grande y un vasto conjunto de sutilezas que deben ser cuidadosamente estudiados ya que de ellos dependern no solo los precios obtenidos, sino tambin la calidad de los productos y la disponibilidad de los mismos en tiempo y forma.

En segundo lugar, la eficiencia lograda en las adquisiciones tambin depender de los niveles de economa de escala logrados. En este sentido resulta claro que las compras centralizadas permitirn agregar demanda y facilitan la negociacin de mejores precios para los productos. Sin embargo, durante toda la dcada del noventa se ha promovido la descentralizacin de los servicios de salud en Amrica Latina y con ella se ha tendido a desagregar el poder de compra de los servicios. Incluso se destacaron las debilidades de los modelos de adquisiciones centralizadas, sealando que se corre el riesgo de comprar lo que no hace falta a los servicios. En otras palabras, el argumento era que las compras centralizadas no favorecan la seleccin racional. A esto se agregan las distorsiones que incorpora la corrupcin, que en algunos casos, como el de la CEME (Central de Medicamentos) de Brasil condujeron a la extincin del organismo y al abandono de las compras centralizadas.

En la actualidad se han documentado diversas experiencias de adquisiciones centralizadas de insumos en Amrica Latina por LPI que permitieron alcanzar economas significativas. Un ejemplo claro lo constituye el Programa Remediar de Argentina que obtiene precios hasta un 90% inferiores a los minoristas vigente en el mercadoxii. En Paraguay el Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos (PCSB) provee medicamentos en los tres niveles de atencin para cubrir de forma completa 13 patologas del binomio madre-nio. A travs de la compra por LPI se obtuvieron ahorros del orden del 71,12% con respecto al precio de venta al pblicoxiii.

Las compras a travs de licitaciones nacionales presentan la ventaja de requerir plazos menores para su implementacin pero no detentan la misma capacidad de ahorro. En Per, en 1994 se inici el Programa de Administracin Compartida de Farmacias- a travs del programa PACFARM, que adquiri medicamentos a precios entre un 50 y un 80% inferiores a los precios de los medicamentos originales que se vendan en las farmaciasxiv. En Ecuador el Seguro Social Campesino y el Ministerio

de Salud Pblica realizan licitaciones nacionales que permiten obtener los productos a valores inferiores en promedio al 40% de su precio de venta al pblico en farmacias minoristasxv.

La eficiencia de las compras nacionales tiende a ser menor que la obtenida por LPI. Evaluando los precios obtenidos en Ecuador, a travs de compras nacionales en 2005 con los del programa Remediar argentino, en una compra internacional centralizada en el mismo ao, se verifico que con una LPI es posible obtener economas que oscilan entre el 5% y el 94% segn el producto y sobre el listado analizado este mecanismo involucrara ahorros en media del orden del 57%. Dicho de otra manera, si en Ecuador se hubiera recurrido a una LPI que consiguiera precios similares a los obtenidos por el Programa Remediar Argentino se hubiera podido comprar una vez y media lo adquirido con los mismos recursosxvi.

Otra modalidad es la negociacin conjunta a nivel nacional con compras descentralizadas. En Guatemala durante 1996 este sistema permiti obtener descuentos de 74%xvii. El procedimiento de compra implementado en ese pas ha sido denominado Contrato abierto y comienza con la definicin de las caractersticas del producto que en todos los casos evita la compra de marcas. El segundo paso es establecer, en base a la demanda, cantidades orientativas a ser adquiridas en el ejercicio anual. El tercer paso consiste en la convocatoria de propuestas de proveedores. Luego, una vez definidos los precios finales ofrecidos por los proveedores (puede haber hasta ocho proveedores para un mismo producto), cada unidad descentralizada define el volumen final de sus adquisiciones. Por otro lado, las compras centralizadas acompaadas de entregas descentralizadas de los insumos facilitan la construccin de un slido sistema de informacin y control de gestin. Cuando la funcin de compra se descentraliza es muy difcil consolidar informacin respecto a cuales son las necesidades de insumos, cuales son efectivamente adquiridos y provistos y a cuales precios. En Ecuador tambin se implement esta medida en 2005 y 2006 bajo el nombre de Acuerdo de Precios.

Dentro de las compras directas nacionales una modalidad eficiente y bastante ms gil es la acreditacin de proveedores y la convocatoria a una subasta invertida que ha sido contemplada en Brasil (bajo el nombre de Leilo eletrnico), en Chile y en Colombia y aunque es permitida por Ley an no se ha implementado en Repblica Dominicana. Se ha estimado que los hospitales chilenos ahorraron aproximadamente U$S 4 millones utilizando este sistema lo cual equivale a entre el 5 y el 7% de su presupuesto para medicamentosxviii. En Colombia se implementaron consorcios de hospitales para obtener ms economas de escala en las adquisiciones. Adems, El Seguro Social consigui descuentos promedio de 78,5% en sus compras centralizadas durante 1999xix.

Por ltimo, una modalidad muy eficiente que merece destaque es la agregacin de demanda no solo de los servicios pblicos sino tambin de la seguridad social. En Uruguay a fines del 2002 se cre la Unidad Centralizada de Adquisiciones de Medicamentos y Afines del Estado (UCAMAE) que adquiere no solo para el Ministerio de salud Pblica sino tambin para las instituciones mutuales. En Chile la CENABAST fue redimensionada y viene adquiriendo peso estratgico al intermediar entre el sector pblico y el mercado. Desde 2004, provee frmacos y dispositivos mdicos a los establecimientos del Sector Pblico de Salud, actuando mediante mandato o en representacin de stos, a travs de convenios con los establecimientos de Salud en los que se establece una comisin por los servicios prestados por CENABAST. En Per la DIGEMID adquiere medicamentos no solo para el ministerio de salud sino tambin para el Sistema Integrado de Salud (SIS). 3.2 Farmacias oficiales

Las farmacias oficiales son establecimientos minoristas que venden medicamentos al pblico. La principal diferencia con las farmacias privadas es que en este caso se trata de empresas de capital pblico en el cual los salarios de los funcionarios y los

costos de operacin son financiados con recursos pblicos. Como estos establecimientos venden los medicamentos a la poblacin hay una recaudacin directa que cubre parte de sus costos operativos, pero siempre existe un subsidio pblico.

Esta modalidad ha sido inaugurada en Repblica Dominicana en 1994 con las boticas populares. El actual gobierno de ese pas, como parte de su Poltica Farmacutica Nacional decidi fortalecer su Programa de Medicamentos Esenciales (PROMESE) transformndolas en Farmacias del Pueblo que venden un listado de 200 productos que forman parte del Cuadro Nacional Bsico de Medicamentos a costos que en media resultan un 71,6% inferiores a sus precios en farmacias comercialesxx. En la actualidad ese pas est implementando un programa de Asistencia Farmacutica Bsica que contempla la cobertura de un elenco de alrededor de 56 medicamentos ambulatorios que son provistos sin cargo en las Farmacias del Pueblo a la poblacin sin cobertura de seguros y a los beneficios del Rgimen Subsidiado del Seguro Nacional de Salud (SENASA). Una medida muy innovadora, en ese sentido es que las Farmacias del Pueblo asumen responsabilidad nominada sobre una determinada poblacin adscrita a ellas. Es decir, al igual que con las unidades de Atencin Primaria de la Salud, se instauran Unidades de Asistencia Farmacutica que dispondrn de un padrn de beneficiarios a su cargo sobre los cuales debern ser responsables de los cuidados y la provisin adecuada.

Brasil tambin incorpor una innovacin con su programa de Farmacias Populares donde la mayor parte de su catlogo es de medicamentos de produccin pblica. Aunque las farmacias populares son de titularidad privada, se trata de un programa pblico y estn concebidas para quienes no utilizan el Sistema nico de Salud y tienen dificultades para comprar los medicamentosxxi. Venden 84 productos a precios entre un 40% y un 88% menores. Probablemente su impacto sobre al acceso a medicamentos esenciales no resulte an significativo debido a la escasa cantidad de farmacias populares para un pas de grandes dimensiones (a fines de 2004 eran solo 100, aunque se asumi como objetivo contar con un total de 330 farmacias populares a finales de 2005). Sin embargo, se trata de un programa que puede tener alto impacto poltico. Parte de la campaa presidencial de Luiz Ignacio Lula da Silva en 2002 se centr en la creacin de Farmacias Populares con costos subsidiados y el gobierno encarg una encuesta de opinin segn la cual, el 91 por ciento de la poblacin apoya al programa de Farmacias Popularesxxii.

En Paraguay fueron creadas las Farmacias Sociales con un criterio autogestionario mediante un acuerdo suscrito entre gobiernos locales, la Agencia de Cooperacin Alemana (GTZ) y el CIRD/USAID que estructuraron un Programa de Fondos Rotatorios para Farmacias Sociales para la poblacin ms carenciada. Tales farmacias venden un listado acotado de productos a precios inferiores a los de mercado. Su esquema de funcionamiento es voluntario y en general no cuentan con farmacuticos profesionales ni con ningn sistema de control de la calidad de la dispensacin. Aunque en este caso no se trata de farmacias pblicas sino de una iniciativa autogestionaria sin fines de lucro, durante los aos 2003 y 2004 las farmacias sociales recibieron medicamentos adquiridos por el Programa de Medicamentos Esenciales del Ministerio de Salud y Bienestar Social.

El Gobierno de Venezuela cre en 2003 el Programa Botica Popular para garantizar el suministro y acceso a medicamentos esenciales a las poblaciones urbanas y rurales con alto nivel de exclusin. Prcticamente la mitad de las 335 boticas existentes no fueron implementadas de forma directa por el gobierno sino a travs de alianzas institucionales con alcaldas, universidades, fundaciones y algunos destacamentos de la Guardia Nacional. El Programa maneja una lista cerrada de 90 Principios activos en 128 presentaciones que en 2005 dispensaron un total de 1.351.421 recetas con un descuento equivalente al 85% del precio de venta al pblicoxxiii. Estos servicios farmacuticos, tambin denominados Boticas Bolivarianas, surgen como una reaccin del Ministerio de Salud y Desarrollo Social a

la Fundacin Farmacias Sociales, una red donde la industria local vende sus productos directamente al pblico eliminando la intermediacin.

3.3 Produccin Pblica

La produccin pblica jug un rol central en las polticas para garantizar el acceso a medicamentos esenciales en el pasado. An hoy en varios pases existen laboratorios hospitalarios aunque solo en pocos casos la produccin es significativa y en ningn caso resulta suficiente para lograr el autoabastecimiento de los servicios pblicos.

En algunos pases parece jugar un rol estratgico para la produccin de esenciales de avanzada como antiretrovirales. Se ha argumentado que el hecho de tener laboratorios pblicos con capacidad de producir antiretrovirales en caso de obtener una licencia obligatoria jug un rol importante en la negociacin de precio con las multinacionales que mantuvo Brasil.

Brasil dispone de una red compuesta por 18 laboratorios pblicos que actan bajo una coordinacin nica que asumi un Plan Maestro buscando aprovechar su capacidad instalada para atender las necesidades de medicamentos esenciales y constituirse en Referencia en calidad y competitividad. La capacidad productiva de los laboratorios oficiales es de 10,9 mil millones de unidades. La produccin del ao 2002 fue de 5,3 mil millones lo que representa un aprovechamiento del 48,3% de su capacidad instalada. Segn una evaluacin de la produccin pblica de medicamentos en Brasil realizada en 2006, involucran unas 195 presentaciones con 107 principios activos. Su produccin representa cerca del 3% del total nacional y en volumen cubren el 10% de la utilizacin dentro del Sistema nico de Saludxxiv.

Este listado abarca todas las categoras de medicamentos de los programas creados y financiados por el Ministerio de Salud, tales como VIH/SIDA, Programa de Salud Familiar, dolencias endmicas, etc. Entre estos medicamentos, se destacan los antirretrovirales como: didanosina, estavudina, lamivudina, zidovudina, nevirapina, indinavir y medicamentos especficos como citrato de dietilcarbamazina, pirimetamina, praziquantel, rifampicina y cloroquina, entre otros.

En Argentina hay unos 39 laboratorios de capital pblico, la mayora de ellos son hospitalarios. El pas no dispone an de un organismo que se ocupe de su promocin y articulacin ni de una estrategia nacional de produccin pblicaxxv. 4. Financiamiento de la provisin pblica de medicamentos

Con respecto al financiamiento pblico de medicamentos, solo un tercio del gasto total en medicamentos en la regin es sustentado con fuentes colectivas como los recursos del tesoro (nacional o local) y contribuciones a seguros de saludxxvi. Esta baja participacin tiene repercusiones tanto a nivel de la regresividad de la financiacin como sobre los precios. Por un lado, el gasto de los hogares es ms regresivo y menos racional que el institucional. Por el otro, cuanto mayor es la participacin del financiamiento pblico mayor resulta el acceso y menor el precio medio.

Durante las dos ltimas dcadas cay el peso del gasto pblico y creci el del gasto de bolsillo o gasto de las familias, en la financiacin de medicamentos. Es que en varios pases de la regin no solo se arancelaron los servicios mdicos pblicos sino que se foment el cobro por los medicamentos de provisin pblica. Se ha argumentado que incluso, este cobro ha constituido una exigencia de prstamos internacionalesxxvii.

En Chile las compras pblicas se incrementaron con el plan Auge (Aseguramiento Universal de Garantas Explcitas) y rondan el 30% del gasto total. En Brasil el Sistema nico de Salud provee un 25% del total de medicamentos que circulan en el pas. En el ao 2004 solo el gobierno federal de ese pas fue responsable por el 17% del financiamiento total del mercado de medicamentosxxviii. En Per representan el 21% del financiamientoxxix. En Argentina se aproxima al 15% xxx En Uruguay la

creacin de la Unidad de Compras de medicamentos del Estado (UCAMAE) no solo ha conseguido adquirir productos a precios inferiores a los vigentes en el mercado (en compras minoristas y en grandes compras de mutuales) sino que se asume que han generado un efecto regulador desde la demanda consiguiendo retraer los precios generalesxxxi.

Sin embargo, las compras pblicas han privilegiado la proteccin de enfermedades costosas. En general los gobiernos destinan ms recursos a la adquisicin de medicamentos para SIDA y tratamientos de alta complejidad, que a la APS. Esto parece paradjico ya que se ha verificado que la entrega gratuita de medicamentos registra un poder de redistribucin del ingreso que decrece a media que aumenta el nivel de complejidad de los servicios y tratamientos provistos. En Brasil el programa de SIDA se lleva el 58% del gasto en medicamentos y el programa Farmacia Bsica solo el 7%. En Argentina lo destinado a medicamentos del programa nacional de SIDA es 2,3 veces mayor que el Programa Remediar de medicamentos para APSxxxii.

En el perfil de la provisin pblica de medicamentos en Amrica Latina han ejercido mucha influencia los prstamos de organismos multilaterales. As, los medicamentos financiados por el Banco Mundial han sido, sobre todo Sales de Rehidratacin Oral, vitaminas para mujeres embarazadas, antirretrovirales, antibiticos, vacunas, pastillas anticonceptivas y algunos medicamentos contra la malaria y la tuberculosisxxxiii. En contraposicin, el Banco Interamericano de Desarrollo ha orientado sus prstamos hacia la Atencin Primaria de la Salud y en algunas experiencias (en Ecuador, Paraguay, Argentina y Repblica Dominicana) se ha financiado la adquisicin de medicamentos esenciales para la asistencia farmacutica en el primer nivel de atencin. 5. Diseo de programas de provisin pblica de medicamentos en Amrica Latina Se reconocen, tradicionalmente, cuatro grandes momentos que integran el ciclo de gestin de medicamentos: seleccin, adquisicin, distribucin y uso. Para complementar la clasificacin anterior de modelo de provisin se analizan a continuacin las principales alternativas que en cada momento se plantean para el diseo de programas de provisin pblica de medicamentos. 5.1 Seleccin racional

La seleccin racional de los insumos es un elemento del modelo de atencin en salud y consiste en identificar los insumos que permitirn obtener la mejor respuesta frente a las necesidades de salud de la poblacin. Proveer listados diferenciados de insumos para cada nivel de atencin es una forma de forzar un modelo de divisin del trabajo en salud as como los esquemas de referencia y contrarreferencia.

Hay dos perspectivas clave en la seleccin, por un lado la tcnica que involucra capitalizar los conocimientos de medicina basada en la evidencia llegando a definir algoritmos con guas o al menos esquemas teraputicos que indiquen como se debe diagnosticar y tratar cada patologa en cada nivel de atencin.

Por otro lado, la seleccin debe ser viable. Ello significa, que resulte aceptada por los actores involucrados en el proceso de atencin mdica y farmacutica. No sirve de nada contar con guas y medicamentos adecuados si los profesionales no los prescriben. Este problema se detect en Remediar, por ejemplo, con el Sulfato Ferroso y el Acido Flico para embarazadas, aunque la norma en todos los casos, los niveles de prescripcin son nfimos.

Para evitar este tipo de inconvenientes hay dos tipos de mecanismos, unos preventivos y otros correctivos. Ejemplo del primero es la convalidacin a travs de eventos nacionales del esquema teraputico para cada problema de salud acompaado con una fuerte capacitacin en servicio sobre gestin clnica. Eso se implement en Paraguay con el PCSB para 13 patologas prevalentes del binomio madre y nioxxxiv. Tambin en Repblica Dominicana se convalidaron en un

concurrido taller nacional los esquemas teraputicos para dar respuesta ambulatoria adecuada desde el primer nivel de atencin a las necesidades de salud de la poblacin beneficiaria del Plan Bsico de Salud, a partir de la cual se seleccionaron 50 principios activos en 57 presentaciones.

Las medidas correctivas son mecanismos de auditorias mdicas que busca detectar errores de prescripcin a travs del anlisis de recetas para luego implementar medidas de advertencia y sancin. En Costa Rica la caja Costaricense de Seguridad Social incorpor este anlisis para alertar a los mdicos, pero sin sancin. El programa involucraba la recoleccin diaria de la informacin relativa las prescripciones que se generaban, luego se efectuaba un consolidado mensual que permita identificar los problemas en relacin a cuatro criterios de anlisis: I. medicamento-enfermedad, II. medicamento-medicamento, III.medicamento-dosis y IV.medicamento-edad. De esta manera, a partir de un anlisis clnico-farmacolgico, se detectaban los casos que constituan desvos que requeriran intervencin. La intervencin consista en enviar una carta respetuosa al mdico prescriptor en donde se le informaba de los problemas identificados con la terapia medicamentosa utilizada y se le adjuntaba el perfil farmacolgico del pacientexxxv.

El Programa Remediar de Argentina tambin avanz en este sentido al implementar un curso a distancia sobre prescripcin racional de medicamentos, aunque an no avanz en la revisin de las recetas para retroalimentar dicha capacitacin ni consigui evaluar su impacto sobre la mejor de las prescripciones.

5. 2 Compra

Las decisiones que involucra esta fase deben ser examinadas a la luz de los criterios de eficacia, eficiencia y transparencia. En otras palabras, se trata de comprar lo correcto en cantidades adecuadas, de hacerlo a precios econmicos y a travs de procesos claros y ticos.

Se puede considerar que una adquisicin es eficaz cuando garantiza la disponibilidad de los insumos en cantidades y calidades adecuadas. La cuantificacin de las necesidades de cada producto a ser adquirido puede realizarse por diferentes mtodos. Entre ellos hay cuatro principales: a) el mtodo del consumo, que parte de revisar los registros histricos de las existencias y salidas de cada producto, b) el mtodo de la morbilidad, que parte de inferir necesidades en base a la incidencia de las patologas, el nmero esperado de asistencias a pacientes y protocolos de tratamiento normalizados utilizados en las enfermedades consideradas, c) el mtodo del consumo ajustado que parte de establecer un esquema estndar o modelo de cantidades para la provisin (por el mtodo de la morbilidad) al que luego se corrige a travs de las tasas de consumo reportadas por los servicios abastecidos y d) proyeccin de las necesidades presupuestarias segn el nivel de servicios, que establece criterios de asignacin de recursos para que cada servicio haga sus propias adquisiciones.

Se puede considerar que una adquisicin es eficiente cuando obtiene los insumos adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que condicionan la eficiencia de una adquisicin de insumos son dos: nivel de competencia y economas de escala.

Nivel de competencia significa en que medida el proceso de adquisicin promueve la participacin y disputa de diferentes oferentes. En la seccin 3 de este artculo se ha examinado los diversos mecanismos que van desde la LPI hasta la produccin pblica. No se hace aqu referencia a la competicin por calidad puesto que en general las especificaciones tcnicas de los pliegos detallan con precisin los requisitos a ser cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una condicin excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente descartado del proceso.

A su vez la transparencia es un requisito para garantizar la continuidad de las polticas. Se han ensayado diversos mecanismos para garantizarla que involucran desde la publicacin de pliegos y resultados de los procesos en Internet hasta el involucramiento de entidades externas en el control de las adquisiciones. Estas ltimas pueden ser tanto pblicas (organismos de contralor), privadas (firmas auditoras), hasta no gubernamentales (como Transparencia Internacional). 5.3 Distribucin

Si los productos no llegan en tiempo y forma a los servicios, de nada sirven todos los recaudos asumidos en las fases anteriores del ciclo de gestin de suministros. Por otro lado, si a las prdidas por robos, roturas, mal embalaje o estibaje y vencimiento de productos se suman los costos de transporte, se puede terminar gastando ms esta fase que en la adquisicin de los productos involucrados.

Se pueden identificar tres modelos alternativos: I. Integrar adquisicin y distribucin. En Ecuador y Guatemala se ha implementado

esta medida donde el mismo proveedor se hace cargo de entregar los productos en los diferentes servicios del sistema de salud.

II. Distribucin directa a cargo del financiador. La entidad que adquiere los medicamentos (ministerios, o aseguradores) se hace cargo de su recepcin en depsitos propios, los almacena y luego los distribuye a los servicios. Es la modalidad ms frecuente en todos los ministerios de salud y tambin la que presenta mayores debilidades por prdidas, vencimientos, robos y rotura de envases y productos. Esto tambin lo transforma poco ventajosa desde el punto de vista econmico ya que aunque se reducen las intermediaciones tambin se reduce el aprovechamiento (que puede llegar al 50% de los productos).

III. Tercerizacin de la operacin logstica. En este caso el comprador delega la recepcin, almacenamiento y distribucin de los productos a un tercero u operador logstico. Este puede proveer la reposicin por insumo, o por lotes (kits). La primera resulta mas cara debido a que exige la disponibilidad de un muy gil sistema de informacin entre el centro de almacenamiento y procesamiento (operador logstico) y el servicio receptor de los insumos, adems siempre exige una mayor cantidad de viajes entre el depsito y el servicio a ser provisto. El mejor ejemplo es el de las farmacias comerciales que cuando identifican falta de stock en alguno de sus productos solicitan telefnicamente a su proveedor mayorista la reposicin. El proveedor debe disponer no solo de un sistema de informacin adecuado con el servicio sino tambin de una fuerte capacidad de respuesta para procesar el pedido y encaminarlo. Por lo general, para garantizar que la respuesta sea igual de rpida en las reas cntricas y en las perifricas, se debe disponer de varios depsitos y de varias centrales de procesamiento de los pedidos.

A su vez, la distribucin por lotes facilita la programacin y organizacin de la distribucin e incluso el clculo de un costo unitario (por kit armado y entregado). Sin embargo, introduce un riesgo mayor de que los servicios resulten desabastecidos o sobre inventariados.

Una alternativa aconsejable consiste en iniciar una estrategia gradual de procesamiento y distribucin de los insumos por lotes estandart e ir configurando un sistema de informacin que permita optimizar la asignacin de los insumos. De esta forma se puede avanzar progresivamente hacia un esquema taylor made 5.4 Utilizacin

Solo en esta fase del ciclo de gestin del suministro, cuando se ha garantizado la disponibilidad, es posible de generar un impacto sobre la calidad de vida de la poblacin beneficiaria. La utilizacin Involucra tres instancias: a) prescripcin, b) dispensacin y c) consumo.

a) Prescripcin. Aunque en el mercado la receta es un requisito solo para parte de los medicamentos, en los sistemas pblicos de suministros se requiere que todos los medicamentos entregados a los pacientes generen y registren recetas correspondientes. La receta se transforma en un documento muy valioso que permite verificar si la prescripcin es adecuada a los protocolos normalizados o guas teraputicas y si se realiza utilizando la Denominacin Comn Internacional (DCI), pero tambin provee informacin epidemiolgica sobre incidencia y prevalencia de enfermedades.

b) Dispensacin. Ms que la simple entrega de un producto, la dispensacin forma parte de la nocin de atencin farmacutica que involucra la participacin activa del farmacutico en la orientacin y seguimiento de un tratamiento farmacoteraputico, cooperando as con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Las buenas prcticas de dispensacin incluyen la recepcin y almacenamiento adecuado de los suministros, la entrega oportuna al beneficiario, el control de inventarios y el llenado de los formularios implementados para el monitoreo del sistema y, en especial, la orientacin al usuario sobre riesgos y beneficios que involucra el tratamiento as como sobre recaudos en su seguimiento. El programa Remediar y el PCSB optaron por dispensar directamente en los servicios de salud, En la Ciudad de Sao Paulo (Brasil) se crearon dispensarios en diversos puntos de la ciudad entre los cuales se incluyen las estaciones de trenes subterrneos. Pero el diseo ms complejo se asumi en el Programa dominicano de Asistencia Farmacutica Bsica (AFB) que incorpor una red de 500 Farmacias del Pueblo con responsabilidad nominada sobre la poblacin a cargo a quienes deben dispensar gratuitamente los medicamentos.

C) Consumo. Se utiliza este trmino para hacer referencia a la utilizacin del medicamento (y eventualmente del insumo no medicamentoso) por parte del paciente. Cuando el anlisis de los medicamentos se centra en el paciente los principales problemas son el acceso y la automedicacin. Sin embargo, los sistemas de suministro pblico y gratuito resuelven ambos ya que estn diseados para garantizar el acceso y solo permiten la dispensa como resultado de una prescripcin profesional. Por lo tanto, el tema ms relevante en este caso es la cuestin del compliance o adhesin al tratamiento indicado. En este sentido, la tarea del prescriptor y del dispensador en sensibilizar al paciente es fundamental. La inclusin de prospectos mdicos en los envases secundarios de los productos tambin constituye una medida de seguridad adicional. Ms cuidado en el consumo se logra con acciones de comunicacin masiva dirigidas a los pacientes (IEC informacin educacin y comunicacin). En los Estados Unidos de Norteamrica la Farmacopea americana ha desarrollado folletos dirigidos a los pacientes en los que se provee informacin especfica de la enfermedad diagnosticada y sus posibles tratamientos a los pacientes en un lenguaje accesible al pblico lego. Por ltimo, una medida extrema de control consiste en auditar los hogares de los beneficiarios para verificar junto a ellos la adhesin y el uso correcto de los productos.

6. Conclusiones

Pensar la reforma de la asistencia mdica sin contemplar un desarrollo simultneo de la asistencia farmacutica ha sido un error de las dos dcadas pasadas en Amrica Latina. Medidas como el empleo de protocolos, los listados acotados de medicamentos que deben ser utilizados en cada nivel de atencin, las compras centralizadas, la evaluacin de la prescripcin y la utilizacin as como la incorporacin de herramientas de gestin clnica, an no estn difundidas en la regin.

Una poltica pblica de provisin de medicamentos para APS puede superar a la mera funcin de un sistema de suministros para promover una reforma del modelo de atencin. Estas reformas deben perseguir el doble objetivo de, por un lado avanzar hacia la universalidad para brindar un acceso equitativo a servicios de salud a toda la poblacin y, por otro lado, procurar contener los costos y mejorar la eficiencia en materia de asignacin de los escasos recursos disponibles.

La direccin que han asumido las reformas de salud en Amrica Latina ha complejizado y obstaculizado el objetivo de lograr el acceso de la poblacin a los medicamentos esenciales. En primer lugar porque la descentralizacin de servicios y programas tendi a generar tambin la pulverizacin de las compras de forma que se perdieron economas de escala. En segundo lugar, porque junto a la adopcin de mecanismos de financiamiento de la demanda se incorpor una progresiva mercantilizacin de la salud que en muchos casos acab transfiriendo a los usuarios la responsabilidad por financiar directamente los servicios. No solo se arancelaron las prestaciones mdicas, hasta algunos estados latinoamericanos llegaron a incorporar como propia la funcin de vender medicamentos a la poblacin.

Entre las funciones del estado en medicamentos la de provisin es la que presenta mayores oportunidades para cooperacin entre los pases. Desde compartir lecciones aprendidas hasta la organizacin de compras conjuntas. Sin dudas, los procesos de licitacin pueden mejorar en varios pases reduciendo de forma significativa los costos de los productos. La mayora de los pases todava no ha incorporado Licitaciones Pblicas Internacionales. Otros que ya lo han hecho todava no compran en comn para el sector pblico y la seguridad social. Adems, en el diseo de los pliegos hay un amplio margen de maniobras como para fortalecer otros objetivos de la poltica tales como la utilizacin por DCI y el uso racional.

El Cuadro 3 presenta un conjunto de aprendizajes recolectados en la formulacin y revisin de programas pblicos de provisin gratuita de medicamentos para el Primer Nivel de Atencin en Amrica Latina.

Cuadro 3. Lecciones aprendidas desde los Programas de Provisin Pblica de

Medicamentos para APS en Amrica Latina Ciclo Leccin aprendida

Las listas de items a ser utilizados en el sistema de atencin mdica detentan alto poder en la racionalizacin del uso de medicamentos e insumos. En el caso de los medicamentos adems de especificar Denominacin Comn internacional y dosaje adecuado para cada indicacin y forma farmacutica, es conveniente que se especifiquen presentaciones y envases secundarios acordes a la duracin de los tratamientos.

Seleccin Racional

Las listas, formularios teraputicos vademecums, siempre son revisables y perfectibles pero es clave que se incorporen, que sean nicas y vigoren en todos los sistemas del pas

Compra: .

La cuantificacin de los requerimientos de insumos debe ser perfeccionada de forma progresiva. Resulta conveniente partir de mtodos que combinen la estimacin de la morbilidad en las patologas cubiertas, con las estadsticas de produccin de servicios (consultas e internaciones) de modo que se pueda partir de un estndar de cantidades de cada insumos requeridos para atender cada patologa durante un perodo de tiempo determinado

Las economas de escala son fundamentales para obtener mejores precios. Siempre se obtienen precios mejores cuando se realizan compras centralizadas y para cubrir operaciones por perodos de al menos un ao. Cuando cada servicio adquiere los insumos por su cuenta, se consiguen precios bastante superiores a los que se obtienen cuando se compra de forma centralizada para toda la red. Cuanto ms competitivo el procedimiento de las adquisiciones mayores son las probabilidades de obtener los productos a bajo costo. En ese sentido, las compras por invitacin a una lista de proveedores resultan entre un 20% a un 40% ms caras que cuando se recurre a licitaciones pblicas internacionales. La adquisicin sostenida de licitaciones internacionales permite obtener reducciones progresivas en los precios. Cuando el financiamiento y la demanda son sostenidos y la captacin de oferentes es abierta y amplia, se consigue que en cada adquisicin los precios unitarios resulten ms competitivos. La transparencia en los procesos otorga credibilidad al mecanismo de adquisicin, refuerza el control social en la utilizacin de los insumos (lo que disminuye su desperdicio) y refuerza de forma progresiva la convocatoria de oferentes. Integrar adquisicin y distribucin es factible cuando los servicios que dispensan son pocos y la distancia total a ser recorrida menor. Cuando el mismo Ministerio se hace cargo de distribuir los productos es menor el margen de control como para garantizar disponibilidad en los servicios en tiempo y forma, y evitar prdidas y vencimientos, as como un uso discrecional de los medicamentos.

La tercerizacin de la distribucin a travs de la sistemtica de lotes fijos (kits o botiquines) permite optimizar controles y en ocasiones presenta costos aceptables.

Distribucin:

Se consiguen costos de distribucin menores cuando se separa en procesos de adquisicin y contratacin a la funciones de: a) recepcin, almacenado y armado de kits, y b) distribucin El uso de recetas estandarizadas y su posterior recoleccin y procesamientos, constituyen herramientas de control fundamentales para garantizar el impacto del programa. La prescripcin debe ser monitoreada, no alcanza con la capacitacin de los profesionales, hace falta complementarla con estudios de utilizacin de los medicamentos. El lugar donde se dispensan los medicamentos es importante para garantizar el funcionamiento en red y el modelo de atencin.

Utilizacin

La forma ms avanzada en la organizacin y control de la dispensacin es la que consigue instaurar unidades de cuidados farmacuticos ambulatorios a cargo de profesionales farmacuticos y con responsabilidad nominada sobre una poblacin a cargo debidamente identificada.

Fuente: Elaboracin propia

Referencias i Tobar, F. Polticas de Medicamentos en Latinoamrica: Financiamiento y gastos en

medicamentos e innovaciones farmacuticas. En Asociacin de Economa de la Salud-Asociao Brasileira de Economa da Sade: Acceso a los medicamentos esenciales, innovaciones farmacolgicas y tratamientos de baja incidencia y alto costo. Buenos Aires. 2006

ii Musgrove, Philips. Public and Private Roles in Health. World Bank Discussion Paper N 339. Washington, Agosto. 1996. pgina 6.

iii Sakellarides, C & Artundo, C.Salud y asistencia sanitaria: reorientacin de la atencin sanitaria en los 90 desde la perspectiva de la OMS. en Sakellarides, C; Artundo,C Y Vuori.H. Reformas de los sistemas sanitarios en Europa. Madrid. Ministerio de Sanidad y consumo. 1992. Pgina 23.

iv WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world drug situation. Geneva. WHO. 1988 v Homedes,N; Ugalde, A & Rovira, Joan. The World Bank, Pharmaceutical Policies and Health

Reforms in Latin America.International. Journal of Health Services 2005;20(4):691-717 vi Vigilancia y Evaluacin de Polticas Farmacuticas Nacionales. Nivel 1 de LAC.NAF/OPS.

Editores: Vera Lucia Luiza, Claudia Osorio de Castro (Centro Colaborador de la OPS/OMS en Polticas Farmacuticas (NAF), Escuela Nacional de Salud Pblica Sergio Arouca/ Fundacin Oswaldo Cruz/ Ministerio de Salud de Brasil) y Nelly Marin (OPS/WDC). Colaboradores: Flvia Ranna (Farmacutica en pasanta en el NAF/ENSP/Fiocruz), Thiago Azeredo, Isabel Emmerick y Adriana Mendoza (investigadores visitantes en el NAF/ENSP/Fiocruz). Rio de Janeiro, Agosto 2006

vii CONAPRIS. El futuro del Acceso a medicamentos en Argentina. Estudio multicntrico. Buenos Aires. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 2003.

viii TZEDAK. Evaluacin de Banco Comunitario de medicamentos Refuot. Buenos Aires. 2006.

ix Repblica de Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos. Evaluacin: Encuesta domiciliaria de Utilizacin y gasto con medicamentos y servicios de salud. Asuncin, 2007.

x IADB. Sustaining Development for All: Expanding Access to Economic Activiy and Social Services. Washington D.C. 2006. Pginas 157-158

xi Falbo, Rodrigo. Impacto redistributivo del Programa Remediar. En CONAPRIS. El futuro del acceso a los medicamentos en Argentina. Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nacin. Comisin Nacional de Programas de Investigacin Sanitaria. 2004. Pginas 77-96.

xii Tobar, F. Polticas para promocin del acceso a medicamentos: El caso del Programa Remediar de Argentina. Nota tcnica de discusin de salud 002/2004. Banco Interamericano de Desarrollo. Departamento de Desarrollo Sostenible. Divisin de Programas Sociales. Washington D.C. Enero 2004.

xiii Repblica de Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos. Comparativo de Precios de Venta al Publico y Costo de Medicamentos de la Licitacin Pblica Internacional 03/2005. Coordinacin Modernizacin Sectorial: Informe elaborado por Mirian Flecha, y Ral Pecci, Asuncin 2006.

xiv Phang Romero, Carmen. Reforma del sector salud y la poltica farmacutica en Per. Cadernos de Sade Publica 2002;18(4):1121-1138.

xvAviles, Jos. Proyecto de adquisicin de medicamentos genricos bsicos para las unidades del ministerio de salud publica. Ministerio de Salud Pblica. Quito. Abril de 2005. Mmeo.

xvi BID. Representacin en Ecuador. Anlisis y Propuestas de Reforma del Sistema de Medicamentos e Insumos Mdicos en el Ecuador. Cooperacin tcnica de apoyo a la preparacin del Programa de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (EC-t1052). Quito, julio de 2006. Pgina 14.

xvii Lezama Minera, Manuel. Memoria de la transformacin del proceso de atencin, disponibilidad y acceso a medicamentos y otros insumos. Ministerio de Salud de Pblica y Asistencia Social de la Repblica de Guatemala. Guatemala, mayo de 1999.

xviii Cohen JC and Carikeo Montoya J. Using technology to fight corruption in pharmaceutical purchasing: lessons learned from the Chilean experience. The World Bank, Washington D.C. 2001.Citado por Homedes, Ugalde y Rovira. Op. Cit.

xix Arboleda, Rafael. La experiencia del Seguro Social de Colombia en la compra consolidada de medicamentos. En: Seminario Experincias Internacionais no controle dos preos dos medicamentos. Brasilia, 08 al 10 de mayo de 2000.

xx OPS. Estudio Nivel II de la Situacin Farmacutica en la Repblica Dominicana. 2006 xxi E-farmacos] Brasil da un paso hacia la Licencia Obligatoria. Entrevista con Humberto

Costa. 3 de Julio de 2005. Disponible en: http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/archive/200507/msg00018.php

xxii Prensa latina. Aumentar venta de remedios fraccionados en Brasil. Agencia Informativa Latinoamericana. Mxico D.F. 2006.Disponible en: http://www.prensalatina.com.mx/article.asp?ID=%7B8FA4FE7F-49FB-4DC3-B27E-ED80BE53B656%7D)

xxiii Boticas populares. Presentacin 2006. Disponible en:

.http://www.sefar.gob.ve/index_1/presentacion_boticas_p_1.htm xxiv Andrade de Oliveira, Egubia; Labra, Maria Eliana & BErmudez, Jorge.A produo pblica

de Medicamentos no Brasil: uma viso geral.Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(11): 2381. Noviembre de 2006.

xxv Encuentro por la produccin pblica de medicamentos. Ctedra Libre de Salud y Derechos Humanos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, 6 y 7 de noviembre de 2003. Conclusiones finales.

xxvi Tobar, Federico. Mercado de medicamentos en Amrica Latina: Mitos y realidades.Boletin Frmacos Vol. 9, nmero 5, noviembre 2006.

xxviiTobar, 2006 Op. Cit xxviii Jorge, Elias. Poltica de medicamentos en Brasil. En: Colegio de Farmacuticos de la

Provincia de Santa Fe. Poltica economa y gestin de medicamentos. 4tas Jornadas Santafesinas y 3eras Jornadas Federales de Poltica, Economa y gestin de medicamentos. Santa Fe; 2006. Pg. 42.

xxix Miranda Montero JJ. El mercado de medicamentos en el Per. libre o regulado?. Lima: Instituto de Estudios Peruanos, Consorcio de Investigacin Econmico y Social; agosto de 2004. Pg. 21.

xxx Falbo Rodrigo. Estudio sobre el gasto en medicamentos en Argentina. Buenos Aires: PROAPS, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin Argentina; Febrero de 2003.

xxxi Terra M I, Bittencourt G, Domingo R, Estrades C, Katz G, Ons A, Pastori H. Departamento de Economa Documento No. 23/05. Estudios de Competitividad Sectoriales: Industria manufacturera. Captulo IV. Sector Farmacutica. Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la Repblica. Montevideo: noviembre de 2005. Pg. 30.

xxxii Tobar, 2006 Op. Cit xxxiii Homedes, Nria, Ugalde, Antonio & Rovira, 2005. Op cit. xxxiv Repblica de Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Programa de

Cuidados Sanitarios Bsicos. Manual de Procedimientos. Asuncin, 2006. xxxv Chaves, Albin. Estudios de Utilizacin de medicamentos: Aplicaciones. En: Bermudez, &

Alacantara Bonfim, Jos Rubem. Medicamentos e a reforma do setor sade. Sao Paulo. Hucitec-Sobravime.1999. Pgina 115.

Provisin Pblica de Medicamentos para APS en Amrica LatinaIntroduccin1. La provisin de medicamentos como funcin del Estado2. La provisin de medicamentos en las agendas de polticas 3. Estrategias de provisin pblica de medicamentos en Amri3.1 Compras pblicas3.2 Farmacias oficiales3.3 Produccin Pblica

4. Financiamiento de la provisin pblica de medicamentos5. Diseo de programas de provisin pblica de medicamentos 5.1 Seleccin racional5. 2 CompraA su vez la transparencia es un requisito para garantizar la5.3 Distribucin5.4 Utilizacin

6. ConclusionesPensar la reforma de la asistencia mdica sin contemplar un