POLIZAS COLECTIVAS DE GASTOS MEDICOS GFG-243 / VIDA … · fiebre alta continua en menores de 5...
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Recordatorio importante
Es necesario recordar que esta presentación muestra una recopilaciónde las características relevantes de los contratos.
Las pólizas originales son el único documento legalmente válido; lostérminos y condiciones estipuladas en ellas son las que rigen a lahora de un evento y prevalecerán siempre a esta presentación.
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SEGURO DE SALUD
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CARACTERISTICAS, COBERTURAS, UTILIZACIÓN ENTRE OTROS.
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MONTO ASEGURADO ANUAL RENOVABLE
✓US $200,000 Anual renovable por persona incluida
en el seguro
✓Se reduce a US $60.000 el monto asegurado anual
al cumplir los 70 años de edad
✓No cuenta con deducible.
✓Coaseguro 10% dentro de red 20% fuera.
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CARACTERÍSTICAS
• Cobertura Regional
• Asegurado Directo, cónyuge o conviviente con cobertura de $200,000 .
Sin limite de edad de cobertura.
• Los hijos que nacen y que además el parto fue cubierto por la póliza se
mantendrán con cobertura hasta los 25 años, que sean estudiantes,
solteros y dependientes económicos.
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CARACTERÍSTICAS
✓Sin periodos de espera, cobertura desde el primer día de incluido.
✓Solo Trasplante de órganos tiene un periodo de 24 meses.
✓Los costos son razonables y acostumbrados
✓Para las personas aseguradas se cubrirán las preexistencias declaradas
desde el primer día a partir de la fecha de renovación por un monto
asegurado de $200.000 por persona y por año al 80%.
✓Para las nuevas inclusiones se cubrirán las preexistencias desde el
primer día con un sublímite de $200.000 por persona al 80%.
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GASTOS AMBULATORIOSLimite de Cobertura
Regional
Dentro de la Red de Proveedores en Costa Rica y Centroamérica
Deducible por consulta médica
Demás gastos cubiertos como exámenes especiales, laboratorios etc.US $10 por visita
90%
Fuera de la Red de Proveedores en Costa Rica y Centroamérica (por reembolso
de acuerdo a costos razonables y acostumbrados de la red)
Deducible por consulta médica
Demás gastos cubiertos como exámenes especiales, laboratorios etc.
US $20 por visita
80%
Todo medicamento se debe solicitar la indemnización por reembolso
90% - 10% si es en
farmacia de red y 80% -
20% si es farmacia que no
esta en red
Gastos por accidente100%
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Condiciones médicas catalogadas como emergencia
▪ Crisis hipertensiva
▪ mordedura de animales
▪ accidente cerebro vascular
▪ dolor precordial (primeras 12
horas)
▪ dolor abdominal agudo
▪ fiebre alta continua en menores de
5 años
▪ crisis asmática, pérdida de
conocimiento u obnubilación
▪ cólico biliar
▪ esguinces,
▪ Quemaduras
▪ Fracturas
▪ Luxaciones
▪ heridas cortantes, corto punzan-
tes, contusas y por arma de fuego
▪ hemorragias,
▪ intoxicación aguda
▪ cólico nefroureteral
▪ Trombosis
▪ vómito y/o diarreas
▪ Convulsiones
▪ reacción alérgica aguda
▪ retención aguda de orina
▪ cuerpo extraño en ojos, nariz,
garganta y oídos
▪ infarto del miocardio
▪ deshidrata-ción
▪ episodio neurológico agudo
▪ estados de choque (Shock) de
cualquier orden, coma,
▪ Escroto agudo
▪ insuficiencia respiratoria aguda.
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ATENCION MEDICA PRIMARIA PARA GASTOS AMBULATORIOSLimite de Cobertura
RegionalCentro Médico San Joaquín (avenida principal, 600 mts oeste del Banco Nacional, San Joaquin de Flores, Heredia.
Horario de consulta: L-V de 7:00 am a 8:00 pm y Sábados de 8:00 am a 4:00 pm
Citas: Llamar al 2293-0457 o al correo [email protected] o bien a [email protected]
Cobertura al 100%
Clinica Blue Medical (Escazu, 200 al sur de la entrada principal de Multiplaza Escazu, Centro Comercial Boulevar)
Horario de consulta: L-V de 7:00 am a 7:00 pm y Sábados de 7:00 am a 12 md
Citas: Llamar al 4031-3013 o al correo [email protected]
Cobertura al 100%
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GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN
Dentro de la Red de Proveedores
Costa Rica y Centroamérica
Casos pre-autorizados
Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento
Superado el deducible los gastos se cubren al 90%
los primeros $ 5,000 posterior la Compañía cubre
tanto gastos de Hospital como honorarios médicos al
100%
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GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN
Fuera de la Red de Proveedores
Costa Rica y Centroamérica
Por reembolso
Fuera de Costa Rica y Centroamérica
Por reembolso y a los costos
razonables y acostumbrados de
Centroamérica
Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento, mínimo
$200
Superado el deducible cubre al 80% de los primeros $20.000,
exceso al 100% Tarifa diaria máxima cuarto normal $400,
cuarto cuidados intensivos $800
Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento
Superado el deducible cubre al 70% de los primeros $20.000,
exceso al 100% Tarifa diaria máxima cuarto normal $1.000,
cuarto cuidados intensivos $1.500
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(Se incluyen consultas*, ultrasonidos, monitoreo, medicamentos, Laboratorios, vitaminas, Hospitalización al 80%.
Complicaciones cubiertas y Laboratorios por Maternidad y/o complicaciones al 100% Máximo $1,000. Cabe mencionar que,
los gastos prenatales se encuentran incluidos en el sublímite por lo tanto, van consumiendo el disponible.
Detalle de cobertura
Parto Normal $3 500
Cesárea $4 500
Aborto Médico: Se incluye dentro del
monto de parto
BENEFICIOS ESPECIALES Límite de Cobertura
Prematurez $100,000
Enfermedades congénitas $25,000
Gastos del recién nacidoDentro de la cobertura del
parto normal
Control de niño sano (solo por red)Hasta los 5 años Al 80% máx. $ 200
MATERNIDAD
COBERTURA LOCAL y REGIONAL
No cuenta con periodo de espera
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COBERTURAS ESPECIALES Limite de Cobertura
Trasplante de órganos antes de 70 años
Al cumplir 70 años
$200,000
$60.000
Aparatos de Apoyo y Prótesis Quirúrgicas
Enfermedades epidémicas y pandémicas
Práctica recreativa de fútbol
Práctica recreativa del buceo
Control Ginecológico (solo empleadas) PAP una vez al año. Mamografía a partir
de los 40 años de edad.
Control Urológico (solo empleados) mayores de 40 años
Salpingectomía (empleadas aseguradas)
Vasectomía (empleados asegurados)
$10.000 c/u
$7.500
$10.000
$10.000
Al 80% máximo $150
Al 80% máximo $150
Al 80% máximo $500
Al 80% máximo $250
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SUBLIMITES DE COBERTURAS Cobertura Regional
Deportes
Cobertura enfermedades mentales
Repatriación de restos mortales
Transporte por evacuación
Transporte en ambulancia aérea
Ambulancia Terrestre
Tratamiento de Alergias
Cuidado a domicilio por enfermería
$10.000
$1.000
$2.500 por todo concepto
Se cubren al 100%
$25.000
Con previa coordinación
Al 80% máximo $150
Máx 30 días por año póliza, siempre
que sea un accidente o enfermedad
cubierto
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SUBLIMITES DE COBERTURAS Cobertura Regional
Extracción de Terceras Molares Impactadas
Anteojos y Lentes de Contacto Máximo $ 100
Máximo $300 al 80%
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ALGUNAS EXCLUSIONES
DEL SEGURO
1. Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente.
2. Cargos por servicios dentales con fines cosméticos.
3. Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas.
4. Cualquier reclamo en donde se compruebe que el Asegurado y/o el Contratante omitió
información o hizo declaraciones falsas, incompletas o inexactas en la prueba de
asegurabilidad, tanto del Asegurado Principal como de sus dependientes.
5. Hospitalizaciones y servicios prestados en hospitales o centros de cirugía ambulatorios
para procedimientos que puedan realizarse en el consultorio médico y/o de manera
ambulatoria
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ALGUNAS EXCLUSIONES
DEL SEGURO
6. Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios
artificiales; embarazos logrados por inseminación artificial, incluyendo implantación de
embriones In Vitro y transferencias de embrión.
7. Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa,
síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hiperkinesis o hiperactivismo, obesidad,
control de peso, control dietético y reducción gástrica, cirugía bariátrica, consultas de
nutricionista para control de peso y cualquier otro procedimiento o tratamiento de
obesidad, o cualquier otro trastorno alimenticio.
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COBERTURA DENTAL AMPLIA
Información General de esta cobertura:
• Para ambas cobertura s no aplica deducible ni coaseguro.
• Los asegurados asisten a través de la red de proveedores y se realizan los tratamientos
específicamente establecidos en el contrato:
Por ejemplo:
- Se pueden realizar limpieza (2 al año), calzas en resinas, tratamiento de nervio.
- No están contemplados tratamientos como: coronas, puentes, implantes ni
sustituciones.
Sin embargo para este tipo de tratamientos que no están amparados por la cobertura
dental, el proveedor Sigma Dental, ofrece descuentos por tratarse de clientes del
Instituto.
Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron para este beneficio.
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COBERTURA DENTAL AMPLIA
Operatividad de esta cobertura:
* Los tratamientos deberán en todos los casos ser realizados por los odontólogos
afiliados a la Red de Proveedores. El Asegurado podrá escoger el odontólogo de su
preferencia.
*En caso de que el Asegurado requiera de servicio odontológico, debe de llamar al
siguiente número o bien al correo electrónico:
· Costa Rica: 800-7446227 o al 2521-5757
· email: [email protected]
En caso de emergencias nocturnas, días festivos y fines de semana, el Operador
consultará el listado de doctores de guardia con la finalidad de canalizar la atención
telefónica del paciente, el odontólogo dará indicaciones médicas para el momento y se
gestionará la atención en el consultorio más cercano a la ubicación del Asegurado a
primera hora del día siguiente.
Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron para este beneficio.
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COBERTURA DENTAL AMPLIA
COBERTURAS DEL PLAN DENTAL DE AMPLIA SIN LIMITE DE COBERTURA, SIN DEDUCIBLE, SIN CO-PAGO
BENEFICIOS PREVENCIÓN EMERGENCIA
Medicina Bucal Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan
de tratamiento)
Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de
tratamiento)
PeriodonciaTartrectomía simple (limpieza sencilla) y
profilaxis dental (pulido)
Tartrectomía simple (limpieza sencilla) y profilaxis dental
(pulido)
PrevenciónSellantes de fosas y fisuras, aplicaciones
tópicas de flúor
RadiografíasPeriapicales individuales y coronales de
diagnóstico.
Periapicales y Coronales de diagnóstico, requeridas para los
tratamientos amparados en la cobertura y realizadas en el
consultorio del profesional adscrito a la red de proveedores
Restauradora / Operatoria
Amalgamas en dientes posteriores, resinas
fotocuradas en dientes anteriores y
posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos
de los dientes
Amalgamas en dientes posteriores, resinas fotocuradas en
dientes anteriores y posteriores, vidrio lonomérico en los
cuellos de los dientes
Endodoncia
Tratamientos Endodónticos Monorradiculares y
Multiradiculares, Pulpotomías, Pulpectomías, Curas
formocresoladas y Capielos
Cirugía
Exodoncias o extracciones simples en dientes
permanentes y exodoncias o extracciones en
dientes temporales
Exodoncias o extracciones simples en dientes permanentes y
exodoncias o extracciones en dientes temporales
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Utilización del seguro
Atención Ambulatoria. Atención en las clínicas afiliadas a la Red de
Proveedores:
Pago Directo:
a. Buscar el médico en la lista de red de proveedores del INS en el
siguiente link, si acepta el pago directo sacamos la cita.
http://portal.ins-cr.com/portal.inscr.com/Personas/SegurosPa/INSMedical/
b. Llamar al 800-MEDICAL ( 800- 6334225) y solicitar la aprobación de la
cita, o examen especial referido por el médico.
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Utilización del seguro
Atención Ambulatoria en Centros médicos no afiliados a la red
Opción N° 2 Pago por medio de Reembolso:
Se efectúa presentado a la Cía de Seguros todos los documentos
requeridos para el tramite de reembolso:
• Solicitud de beneficios cumplimentada por el médico y el asegurado
• Facturas originales timbradas (Autorizado mediante oficio XXX)
• Referencias de exámenes especiales (TAC, ultrasonidos, rayos X,
laboratorios, etc.)
• Resultados de exámenes especiales
• Recetas médicas
Nota importante: los medicamentos no se pueden realizar por medio de
pago directo, estos son solo por medio de reembolso
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FORMULARIO DE SOLICITUD
DE BENEFICIOS
Datos indispensable por parte del Asegurado:
1. Nombre del asegurado y paciente
2. Número de póliza colectiva
3. Firma del asegurado, cédula y número de teléfono
Adicional:
1. Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las
mismas y sus respectivas recetas médicas.
2. En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de
diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos.
Periodo de ajuste y liquidación: 10 días hábiles
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Datos del asegurado
y paciente
Nombre
Cédula y número de
cuenta
Información sobre el
reclamo, si la
atención fue por
enfermedad, lesión,
accidente
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Datos indispensable por
parte del Médico:
• Diagnóstico
• Cuadro Clínico
• Tipo de tratamiento
• Firma y sello del
médico
Datos a
completar
por parte
del médico
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GASTOS PRE-AUTORIZABLES
• Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Terapias físicas, en todos los casos sin excepción
• Entre otros.
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SOLICITUD DE PRE-AUTORIZACIÓN (MODALIDAD COLECTIVA)
ATENCIÓN AMBULATORIA
Consecutivo de pre-autorización: ____________
Nombre del Producto:_________________________________________________
VIGENCIA:
PÓLIZA N°:_____________ DESDE: HASTA:
Día/Mes/Año Día/Mes/Año
Nombre del Asegurado Directo:
N° Cédula:
Nombre del Paciente:
N° Cédula: _________________
Edad:
____________
_____ Fecha de Nacimiento: _________________
Sexo
Relación con
el Asegurado
Masculino Femenino Cónyuge Hijo (a)
Coaseguro: ____________________ Deducible: ______________________
AUTORIZACIÓN PARA:
Fecha de Consulta: ____________________________
Nombre del Centro médico o del Doctor: ________________________________
Evolución de la Enfermedad: _____ Años ______ Meses ______ Días
HISTORIAL CLÍNICO:
Sólo los seguros del
INS tienen la garantía
del Estado
Datos Generales de la póliza
Datos Personales del asegurado
o paciente
Datos a completar por el
médico
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Diagnostico
Nombre del médico
DIAGNÓSTICO:
Fecha: _____________________________
COMENTARIOS:
IMPORTANTE:
El Instituto Nacional de Seguros podrá obtener copia y/o la evaluación del registro médico en caso de ser necesario. Esta pre-autorización está sujeta a las Cláusulas Términos y Definiciones Pre-existencia, Períodos de Carencia, Riesgos Excluidos y Gastos Excluidos de la póliza.
Este procedimiento se sustenta en la Cláusula Términos y Definiciones; según las nuevas condiciones generales de la póliza.
Este documento solo constituye una solicitud de pre-autorización, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por elInstituto Nacional de Seguros.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros deconformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16-35-A01-072 (INS Medical Internacional) de fecha 05 de enero del 2010, P16-35-A01-092 (INS Medical Internacional Grandes Deducibles) de fecha 05 deenero del 2010 y P16-35-A01-113 d(INS Medical Regional) de fecha 27 de enero del 2010.
Nombre del médico:________________________________________
Especialidad: _____________________________________________
N° Colegiado: ___________________________________________
Código de identificación proveedor: _________________________
Fecha: ________________________________ Fecha: ______________________________________
Firma y N° Identificación del Paciente Autorizado
Firma y N° IdentificaciónSólo los seguros del INS
tienen la garantía del Estado
Especialidad
N°. De Colegiado
Código de Identificación de proveedor
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SERVICIO DE EMERGENCIAS
✓Para casos de emergencias fuera de horarios de oficina, feriados o fines de semana;
servicio 24/7, Directamente le contestará el área medica del INSTITUTO NACIONAL DE
SEGUROS.
Teléfono:
800-6334225Teléfono que se encuentra detrás de su tarjeta de seguro
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Muerte Plus: Indemniza la suma contratada al beneficiario por muerte del
asegurado.
MONTO ASEGURADO
Equivalente a 24 salarios mensuales
Limite Máximo $250,000
Incapacidad Total o Permanente a causa de enfermedad o accidente:
Corresponde a la producida a consecuencia de un accidente o
enfermedad originada después de la fecha de inclusión de este
beneficio. Indemniza la suma contratada en una sola cuota.
COBERTURAS
DEFINICIÓN DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE: Que el Asegurado sea declarado incapacitado total y
permanentemente por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental, perdiera el sesenta y siete por
ciento (67%) o más de su capacidad orgánica o funcional que le impida desempeñarse en su profesión o
actividad habitual por medio de la cual genera ingresos.
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AMSA
Adelanto de la mitad de la suma asegurada por enfermedad terminal.
FUNERARIO
Adelanto de hasta un 20% de la suma asegurada para gastos funerarios, con un máximo
de ¢2,000,000.
Muerte Accidental, Desmembración y Pérdida de la Vista
Accidentalmente: Indemnización al beneficiario por una suma igual a la suma básica
contratada
Nota: Además por desmembración y perdida de la vista se indemnizará de
acuerdo a la tabla de beneficios indicada en el contrato.
COBERTURAS
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Las indemnizaciones no se concederán si la muerte accidental,
desmembramiento o pérdida de la vista del Asegurado se debe a:
1. Participación en insurrección, guerra, terrorismo o cualquier acto atribuible
a dichos eventos.
2. Participación en motines, riñas o huelgas.
3. Suicidio o lesiones causadas a sí mismo.
4. A causa de enfermedad física o mental de cualquier naturaleza.
5. Comisión o tentativa de delito doloso en que el Asegurado sea el sujeto
activo.
6. Toma voluntaria de cualquier veneno, droga o sedativo, asfixia por
inhalación de gases.
COBERTURAS
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DISPUTABILIDAD
Para la cobertura de muerte accidental o no accidental no se aplicara
disputabilidad.
Para las demás coberturas aplica por asegurado, de acuerdo con el siguiente
esquema
Cláusula que durante un tiempo determinado permite al asegurador liberarse de la obligación
de pagar un reclamo, cuando la enfermedad, muerte o incapacidad sea preexistente a la
inclusión del asegurado a la póliza, o cuando el Asegurado haya incurrido en omisión o
inexactitud no deliberadas al declarar el riesgo.
MONTO POR ASEGURADOPeríodo máximo de
disputabilidad
Hasta $2,000 Sin disputabilidad
De $2,001 a $10,000 6 meses
Más de $10,000 1 año
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CARENCIA
Para la cobertura de muerte accidental o no accidental no se aplicaran periodos de
carencia. Para las demás coberturas aplicara de la siguiente forma:
Cuando el siniestro sea a consecuencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), o el complejo relacionado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), el
Instituto no amparará ninguna reclamación de acuerdo con los siguientes períodos
contados a partir de la fecha de inclusión del asegurado en la póliza:
SUICIDIO: Si un asegurado se suicida durante el primer año de haber sido incluido
en la póliza, sea que estuviere o no en pleno uso de sus facultades mentales, el
Instituto no amparara el caso
MONTO POR ASEGURADO Periodo de carencia
Hasta $ 100 000 5 años
Más de $ 100 000 8 años
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DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
Al fallecimiento del Asegurado, su seguro de vida será pagadero a sus
beneficiarios designados en el formulario suministrado por la Compañía o
aprobado por la misma.
Se recomienda realizar actualización de los beneficiarios con el formulario
respectivo cuando haya fallecido uno o más de los beneficiarios declarados en
el contrato o bien, cuando el asegurado lo considere necesario. Así mismo, en
el momento de incluir a un menor de edad como beneficiario se debe
considerar la Legislación actual de Costa Rica.
Si el asegurado expresa en la solicitud uno o más beneficiarios deberá indicar
los porcentajes correspondientes, en caso contrario se indemnizará en
porcentajes iguales a los beneficiarios vivos en el momento del fallecimiento
del asegurado.
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ATENCION SOLICITUDES
• Aseguramiento: altas, bajas, carné, enrolamientos, etc, a la
dirección : [email protected] / 2586-6014/8827-3199
• Indemnizaciones: [email protected]
• Pre autorizaciones: [email protected]
• Visitador: Jairo Escalante: [email protected]