Clínica y Salud

ISSN: 1130-5274

clin-salud@cop.es

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

LÓPEZ VILLALOBOS, JOSÉ ANTONIO; SERRANO PINTADO, ISABEL; DELGADO SÁNCHEZ-

MATEOS, JUAN

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un modelo predictor de comorbilidad con

trastornos del comportamiento

Clínica y Salud, vol. 15, núm. 1, 2004, pp. 9-31

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180617820001

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Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n°. 1 - Págs. 9-31

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ARTÍCULOS

Trastorno por déficit de atención conhiperactividad: un modelo predictor de

comorbilidad con trastornos delcomportamiento

Attention deficit hyperactivity disorder: amodel predicting of comorbidity with

behavior disorder

JOSÉ ANTONIO LÓPEZ VILLALOBOS1

ISABEL SERRANO PINTADO2

JUAN DELGADO SÁNCHEZ-MATEOS2

RESUMEN

El estudio analiza el perfil de comorbilidad del Trastorno por Déficit deAtención con Hiperactividad (TDAH) y trastornos del comportamiento (TC),explorando el modelo que predice esta asociación psicopatológica.

Metodología de investigación: Se analiza una muestra de 90 casos conTDAH (6-16 años). Mediante investigación diferencial se compara la agrupa-ción TDAH+TC con la ausencia de esta comorbilidad. El caso de TDAH sevaloró según criterios DSM-IV y la comorbilidad mediante el CSI. Se conside-raron las variables perfil intelectual (WISC-R), resultados académicos, dimen-sión relacional, antecedentes psiquiátricos y núcleo de convivencia. Se utiliza-ron estadísticos descriptivos y exploratorios, implementando un procedimien-to de regresión logística.

Resultados: El perfil diferencial implica que los casos TDAH+TC presentan,significativamente, mayor deterioro en dimensión relacional, resultados aca-

1 Psicólogo Clínico. Salud Mental. SACYL. Palencia.2 Profesor Facultad de Psicología. Salamanca.

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démicos y proporción de padres separados. El modelo que prediceTDAH+TC está formado por el factor relacional, mientras que en TDAH +Trastorno Disocial incluye factor relacional y padres separados (p<0.05).

ABSTRACT

This paper examines the co-morbidity profile of the Attention Deficit Hype-ractivity Disorder (ADHD) and Behavior Disorder (BD), exploring the patternthat predicts this psychopathological association. A sample of 90 ADHD sub-jects aged 6 to 16 is analysed. Using a differential methodology, ADHD+BD iscompared with the absence of co-morbidity. ADHD was assessed accordingto DSM-IV standards and the co-morbidity by means of CSI. Intellectual profi-le (as measured by WISC-R), academic performance, the relational dimen-sion, psychiatric antecedents and nucleus of coexistence were taken intoaccount. Descriptive and exploratory statistics were used and a logisticregression was implemented.

The differential profile implies that ADHD+BD subjects present a signifi-cantly higher deterioration in the relational dimension, academic performanceand percentage of separated parents. The pattern predicting ADHD+BDincludes the relational dimension, whereas ADHD + Conduct Disorder inclu-des the relational dimension and separated parents (p <.05).

PALABRAS CLAVE

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Trastornos del Com-portamiento, Trastorno Disocial.

KEY WORDS

Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Behavior Disorder, Conduct Disor-der.

EL estudio se centra en el Tras-torno por Déficit de Atención conHiperactividad (TDAH) y su comor-bilidad con Trastornos del Compor-tamiento Perturbador (TC), escru-tando su perfi l nosológico decomorbilidad y analizando las varia-bles cognitivas, clínicas y sociode-mográficas en casos TDAH, queson relevantes sobre el incrementode la probabilidad del desarrollo deTC, que incluye el trastorno negati-vista desafiante y trastorno disocial,según criterios DSMIV (APA, 1994,2002).

El TDAH se caracteriza por unpatrón persistente de desatencióny/o hiperactividad-impulsividad,que es más frecuente y grave queel observado habitualmente ensujetos de un nivel de desarrollosimilar. La clínica diferencial conotros diagnósticos hace necesariala consideración de que los sínto-mas deban presentarse en dos omas ambientes, antes de los sieteaños de edad y causar un deterioroclínicamente significativo de la acti-vidad social, académica o laboral(APA, 2002).

El TDAH es una de las causasmás frecuentes, en poblacióninfantil, de remisión a los Médicosde familia, Pediatras, Neuropedia-tras, Psicó logos y Psiquiatrasinfantiles (Lerner, 2002; Miranda,Roselló y Soriano, 1998), siendouno de los más importantes pro-

blemas clínicos y de salud públicaen términos de morbilidad y disfun-cionalidad, que se extiende desdela infancia a la adolescencia yhasta la vida adulta (Barkley, 1998;Biederman, Keenan y Faraone,1991; Cabanyes y Polaino-Lorente,1997). La tasa de prevalencia máscitada entre los niños en edadescolar oscila entre 3%-7% (APA,2002), aún cuando en diversosestudios podemos observar que elrango de la prevalencia oscila entreel 1,9% y 17,8% ; considerándoseque la mejor estimación estaríaentre el 5 y el 10% (Scahill y Sch-wab-Stone, 2000).

La controversia sobre si la hipe-ractividad es un constructo conentidad propia o si, en realidad, setrata de un conjunto de síntomasque forman parte de otras entida-des psicopatológicas, ha sidoresuelta por un importante grupode autores que acreditan la asocia-ción de TDAH con otros diagnósti-cos comórbidos, con independen-cia sindrómica (Hinshaw, 1987;Kaliaperumal, Khalilian y Channa-basavanna, 1994; Titres y Laprade,1983), considerando que son laspropias características del TDAHlas que incrementan la posibilidadde padecer otras alteraciones en elárea de la salud mental. Los niñosque presentan TDAH asociado conotros diagnósticos revisten unamayor gravedad clínica dado queven afectadas en mayor medida las

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distintas áreas de su vida familiar,social y académica y siguen unaevolución más desfavorable que losniños que tienen TDAH sin comor-bilidad; requiriendo una interven-ción terapéutica más compleja(Biederman Faraone, Mick, Moore,y Lelon, 1996; Michanie, 2000).

Estudios actuales acreditan laexistencia del TDAH y TC comodimensiones frecuentemente aso-ciadas pero independientes (Spen-cer, Biederman y Willens, 1999),cuya relación no es simétrica, pueshay más niños con TDAH que notienen problemas de conducta, queniños con TC que no tienen TDAH(Frick, 1998). Esta comorbilidadparece empeorar el curso delTDAH, es más persistente, másasociada con conflictos familiares,más predictiva de fracaso escolar,

delincuencia y detenciones, que elTDAH sin TC.

La asociación del TDAH contrastornos de comportamiento, sesitúa entre el 30% y el 60% (Althoff,Rettew y Hudziak, 2003; Arnold yJensen, 1999; APA, 2002; Barkley,1999; Burt, Krueger, Mcgue y Iaco-no, 2003; Goldstein, 1996; Gres-ham, Lane, y Lambros, 2000; Neu-man et al. , 1999; NIMH, 1999;Sat-terfield y Schell, 1997; Spencer,Biederman y Wilens, 1999) y diver-sos estudios citan una tasa mayorde comorbilidad con los TC, quecon los trastornos por ansiedad odepresión, como se refleja en latabla 1.

En general los niños que sumanTDAH y agresividad muestranmayores niveles de agresión física,

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mentira y robo, así como mayorrechazo de los compañeros. Seaprecia en ellos mayores niveles depsicopatología familiar y parental,así como mayor adversidad socialque los niños que solo tienen TDAH(Biederman, 1997; Faraone y Bie-derman, 1997).

Estudios de Gresham, Lane yLambros, (2000), se refieren a lacombinación de TDAH más trastor-nos de conducta como a un grupode niños que tienen un alto riesgode desarrollar un patrón de con-ducta antisocial y delincuencia,denominado patrón de "FledglingPsychopaths" (Lynam, 1996,1997),que une al patrón de TDAH, rasgosde alteración de conducta comopeleas, robo, haraganería, incumpli-miento de las obligaciones y discu-siones frecuentes. Esta clínica esmuy resistente a la intervenciónterapéutica, por lo que su identifi-cación temprana y conocimiento derasgos precursores y asociados, esespecialmente importante. Estoschicos son muy agresivos, agita-dos, con actitudes antisociales ycreencias que legitiman la violenciacon padres, compañeros y profeso-res (Walker y Gresham, 1997);representando en torno a un 33%de las derivaciones cl ínicas(Rogers, Johansen, Chang, y Sale-kin, 1997).

Los niños con TDAH más tras-tornos disociales presentan altos

niveles de psicopatología familiaren forma de trastornos antisocia-les, abuso de sustancias y trastor-nos depresivos (Faraone, Bieder-man, Jetton y Tsuang, 1997); apre-ciándose en un interesante trabajode Faraone, Biederman, Mennin,Russel l y Tsuang (1998), conpoblación clínica que si los padresde niños con TDAH tienen un Tras-torno de Personalidad antisocial,esta información tiene un fuertevalor pronóstico sobre el curso deldesarrollo del trastorno en sushijos.

Los niños con TDAH sin comor-bilidad, tienen menos problemas enla relación con padres, profesores yde adaptación escolar que losTDAH con agresividad, si bien tie-nen un perfil similar de problemasde aprendizaje, escasa competen-cia social y bajo autocontrol (Pre-sentación, 1996).

La relación con los padres em-peora cuando al TDAH se le sumaun trastorno de conducta o proble-mática de agresividad (Gomes ySwanson, 1994; Johnston, 1996).La presencia de un TC comórbidose ha asociado con un incrementode conflicto con los padres, asícomo con estrés y psicopatologíamaternal y dificultades conyugales(Barkley, 1998; Johnston, 1996). Seha observado que los niños hipe-ractivos sin TC suelen manifestarmás problemas en la escuela,

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mientras que los hiperactivo - agre-sivos manifiestan problemas tantoen casa como en la escuela (Millichy Landau, 1989).

Los niños con TDAH que tienenun diagnóstico comórbido de TC,fueron más frecuentemente recha-zados por sus compañeros declase en una proporción de 2/3, porcomparación de solo 1/3 de losque solo eran TDAH y 1/8 del grupocontrol (Gresham, MacMillan,Bocian, Ward y Forness, 1998).

En síntesis la asociación TDAH/trastornos del comportamiento, hasido sugerida como una categoríaque representase un nuevo subtipode TDAH en la DSMIV (APA, 1994),e incluso la CIE 10 (OMS, 1992) lareserva el epígrafe de trastornohipercinético disocial. Las investi-gaciones reflejan que esta combi-nación, por contraste con loscasos de TDAH sin trastorno delcomportamiento y controles, pre-senta mayores dificultades en lainteracción social en forma demayor rechazo por parte de loscompañeros, más peleas e incre-mento de la problemática de rela-ción con los padres (Barkley, 2002;Gomes y Swanson, 1994; Greshamet al., 1998,2000; Johsnton, 1996;Lynam, 1997). También se ha estu-diado la presencia de más psico-patolog ía parental (Biederman,Mick, Faraone y Burback, 2001;Faraone y Biederman, 1997; Wal-

ker et al., 1987) y menor rendimien-to académico (Barkley, 1998; Wil-son y Marcotte, 1996), mientrasque otra investigación no apreciadiferencias significativas en el fun-cionamiento académico, cognitivoo psicosocial (Faraone, Biedermanet al., 1998).

En función de todo proponemosla siguiente hipótesis de trabajo: Elmodelo que mejor predice lacomorbilidad de TDAH con TC,estará formado por las variablesque incluyen más dificultades en larelación social, peor rendimientoacadémico, más antecedentes psi-quiátricos y dificultades en la rela-ción conyugal entre los padres,manifestadas en la existencia depadres separados.

La pertinencia del análisis sebasa en la necesidad de estudiosespañoles multidimensionales decomorbilidad con TDAH, que pue-den presentar las siguientes utili-dades: Ser un instrumento paraconocer el desarrollo de la psico-patología, una herramienta poten-cial para mejorar la nosología, per-mitir un conocimiento de comorbi-lidad que implica afectación en eltrastorno primario e incidencia enla cronicidad, recuperación o reca-ídas de la persona afectada y/ofavorecer programas de interven-ción y/o de prevención en el planode la problemática asociada alTDAH.

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2. METODOLOGÍADE INVESTIGACIÓN

2.1 Procedimiento

En un contexto de población clí-nica, se analiza una muestra de 90casos con TDAH comprendidosentre 6 y 16 años, procedente deuna selección bianual de todos loscasos con el trastorno, atendidosen unidad de salud mental y deriva-dos de un centro de salud urbanosy seis rurales.

Se ha utilizado metodología pro-pia de investigación diferencial mul-tivariable / multigrupo, contrastan-do casos de TDAH + TC, con casosque no poseen esa agrupacióncomórbida.

Los casos de TDAH son defini-dos según el apartado ADHD(Attention Deficit HyperactivityDisorder) de la entrevista estructu-rada del National Institute of MentalHealth (NIMH), denominada Diag-nostic Interview Schedule for Chil-dren en su versión para padres,(DISC - IV), con algunas variacionessobre la misma ( Fisher, Lucas yShaffer, 1997; Shaffer, Fisher,Lucas, Dulcan y Schwab, 2000).

La definición de caso de TDAHes fundamentalmente clínica. El pri-mer paso consiste en preguntarglobalmente sobre la existencia de

síntomas de hiperactividad, impul-sividad y déficit de atención. Cuan-do se obtiene una respuesta positi-va, se solicita a los padres queimplementen un cuestionario quedescribe los ítems de TDAH segúnel DSMIV, pensando en su hijo.Posteriormente un psicólogo conexperiencia clínica y de diagnósticocon la clasificación DSM, revisa losresultados conjuntamente con lospadres, enfatizando la considera-ción de que todos los ítems empie-zan con el intensificador de fre-cuencia de " a menudo" y aclaran-do cualquier duda semántica. Si laidentificación de TDAH es positiva,se pregunta si algunos de los sínto-mas estaban presentes antes delos siete años; si se aprecia, a con-secuencia de los síntomas, altera-ción relevante en la actividad socialo académica; y si las alteracionesprovocadas por los síntomas sepresentan en más de dos ambien-tes como en la casa, con su grupode compañeros o en la escuela.Respecto de este modo de proce-der consideramos que la evalua-ción a través de escalas refuerza laobtenida por entrevista clínica ycuando son usadas en exclusividadpuede dar como resultado el sobre-diagnóstico (Weiler, Bellinger, Mar-mor, Rancier y Waber, 1999).

Cuando el resultado del anteriorproceso diagnóstico es clínicamen-te positivo de TDAH, se solicita alprofesor de la persona explorada

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que complete un cuestionario conla descripción de los ítems deTDAH del DSMIV. El cuestionario esremitido a los profesores a travésde los padres, solicitándoles la res-puesta y su posterior envío a la uni-dad de salud mental en un sobrefranqueado. Entendemos que ellofacilita una respuesta más libre porparte del profesor. Ante esta segun-da exploración la persona es des-cartada para su inclusión comocaso de TDAH, cuando el profesorno implementa un número suficien-te de ítems como para considerarloTDAH, según criterios DSMIV (APA,1994). Estudios de Mitsis, Mckay,Schulz, Newcorn y Halperin (2000),en población clínica sugieren que lavalidez del diagnóstico empeoracuando se utiliza un solo informan-te y subrayan la necesidad de mul-tiplicidad de informantes, así comoque cada uno informe de lo queocurre en su ambiente particular.

Finalmente indicamos que seránexcluidos aquellos pacientes conTDAH según el DSMIV que presen-ten retraso mental, trastorno orgáni-co cerebral, alteraciones orgánicasauditivas o visuales que justifiquenel trastorno o que estén medicadosen el momento de la exploración.

La definición de caso de TDAHserá complementada con el cues-tionario EDAH para profesores, quevalora el TDAH, su tipología y alte-raciones de conducta según crite-

rios dimensionales y con baremosen población española (Farre y Nar-bona, 1998). El cuestionario seráremitido a los profesores a travésde los padres, solicitándoles la res-puesta y su posterior envío a laUnidad de Salud Mental en unsobre franqueado.

La comorbilidad con los trastor-nos del comportamiento se haestudiado uti l izando el CHILDSYMPTOM INVENTORY (CSI) deKenneth D. Gadow y Joyce Spraf-kin (1997); que incluye un análisisde cuadros diagnósticos ajustadosa criterios DSMIV. Este cuestionarioha sido contestado por los padres yrevisado posteriormente junto alpsicólogo que atiende a su hijo,con la finalidad de aclarar cuestio-nes de terminolog ía y aclarardudas.

El perfil intelectual ha sido anali-zado a través de la implementacióndel WISC-R (Wechsler, 1999), con-siderando los factores de indepen-dencia a la distracción, compren-sión verbal y organización percepti-va.

La dimensión académica ha sidoestudiada mediante el “ FactorResultados Académicos” quepuede definirse como eficacia enlos resultados escolares. El factorestá compuesto por el número desuspensos del último año, el núme-ro de cursos repetidos y la opinión

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del profesor sobre el rendimientoacadémico y ha sido extra ídomediante análisis factorial. La opi-nión del profesor sobre el rendi-miento académico ha sido obtenidamediante la respuesta del mismo alas preguntas de “si tiene dificulta-des de aprendizaje” y “ si tienemalos resultados académicos”según una escala graduada de fre-cuencia que oscila entre cero y trespuntos para cada pregunta, por loque la puntuación total oscilaríaentre cero y seis puntos, represen-tando el punto mas alto la máximaafectación académica.

La dimensión relacional ha sidoestudiada mediante el “ Factor rela-cional” que puede definirse comouna relación interpersonal global(agrupa relación con compañeros,padres y profesores) que ha sidoextraído mediante análisis factorial.La relación con los compañeros hasido obtenida mediante la respuestade padres y profesores a las pregun-tas de “ cuando juega le cuestaseguir las normas o reglas”, “ sepelea frecuentemente” y “ no esaceptado por los compañeros”,según una escala graduada de fre-cuencia que oscila entre cero y trespuntos para cada pregunta. La pun-tuación total oscila entre cero ynueve puntos, representando elpunto mas alto la máxima afectaciónen la relación con los compañeros.

La relación con padres y profe-

sores ha sido obtenida mediante larespuesta respectiva a las pregun-tas si “es desobediente”, “se enfa-da con facil idad”, “no soportacuando se le niega algo” y “mientefrecuentemente”, según una escalagraduada de frecuencia que oscilaentre cero y tres puntos para cadapregunta. La puntuación total oscilaentre cero y doce puntos, represen-tando el punto mas alto la máximaafectación en la relación conpadres y profesores.

Los grupos de preguntas hansido obtenidos mediante argumen-tación teórica y se ha observadouna correlación de Spearman decada una de las variables (relacióncon compañeros, padres y profeso-res) mayor de – 0.5 y significativa(p<0.000), con la escala de evalua-ción de la actividad social y laboral– EEASL - (APA, 1994).

Finalmente se consideraron lasvariables antecedentes psiquiátri-cos de TDAH y otros antecedentespsiquiátricos en primer o segundogrado de consanguinidad, núcleode convivencia familiar con espe-cial consideración a la existenciade padres separados, educaciónde los padres, sexo y edad.

2.2 Descripción de la muestra

La muestra se compone de 90personas con TDAH ( estimando la

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prevalencia media de TDAH entorno a un 4% (APA, 1994), repre-senta una revisión del 24,45 % dela población de TDAH en la zona dereferencia) e incluye un 82,8% devarones y un 17,2% de mujeresentre 6 y 16 años, con un 65,5% deprocedencia urbana y el resto rural.El 75,9% de los casos convivencon sus padres conjuntamente y un23% son hijos de padres separa-dos.

Los padres de los casos analiza-dos representan un 64,28% depoblación económicamente activa(62% ocupados - 2,38% parados),frente a un 35,7% de población eco-nómicamente inactiva. Conjunta-mente la población activa se subdivi-de en un 7,3% dedicados a la agri-cultura, 20,18% en la industria,13,7% en la construcción, 55% en elsector servicios y un 3,6% parados.

La educación de los padres, sedivide en un 8.1% con estudios alnivel de leer y escribir, un 62,6%con estudios primarios o EGB,25,3% con bachiller superior, BUPo FP y 4 % con estudios al nivel dediplomado o licenciado.

2.3 Análisis de datos

Se utilizaron estadísticos des-criptivos y exploratorios aplicadosa las diferentes variables cogniti-vas, clínicas y sociodemográficas.

Se realizaron dos análisis facto-riales por el procedimiento deComponentes Principales (reduc-ción de la dimensionalidad de losdatos), considerando los estadísti-cos de adecuación muestral deKaiser-Meyer-Olkin y la prueba deEsfericidad de Bartlett.

Considerando los análisis facto-riales y ajustándonos a los objeti-vos de nuestro estudio y a lashipótesis planteadas, se utilizó elmétodo de análisis multivariante deregresión logística, en el que losparámetros han sido estimados porel método de máxima verosimilitud.El ajuste del modelo a los datos seobservó a través de la Desviación(-2 log de la verosimilitud) y la pro-porción de incertidumbre de losdatos explicada por el modeloajustado se representó por el Rcuadrado de Nagelkerke. Para lasignificación del modelo se utilizala prueba de la razón de verosimili-tud, a través del estadístico Ji -cuadrado. La significación de losparámetros del modelo se realizó através del test de Wald, aceptandoun nivel de significación ≤ 0.05. Lasestimaciones de máxima verosimi-litud (coeficientes) fueron estima-das para cada factor del modelo,en las que se determinaron las“Odds ratio” y se calcularon loscorrespondientes intervalos deconfianza al nivel del 95%. En elmodelo predictivo multivariante deregresión logística la selección de

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variables se realizó por un procesocontrolado por el investigador desucesión por pasos hacia atrás,comenzando con el modelo teóricocompleto. En este modelo predicti-vo el proceso de selección porpasos hacia atrás culminará cuan-do el cambio en la significación delmodelo sea significativo (≤ 0,05),según la prueba de la razón deverosimilitud.

3. RESULTADOS

3.1 Perfil de comorbilidadTDAH + TC

La agrupación TDAH+TC estáconformada por 56 casos, quepueden desglosarse en 42 con undiagnóstico comórbido de trastor-no negativista desafiante y 14 conun trastorno disocial; representan-do el 62% de la muestra total deTDAH (90 casos), con mayor repre-

sentación del sexo masculino(78,6%) y en la agrupación de eda-des entre los 9 – 12 años.

PERFIL INTELECTUAL: El CITotal y los factores de ComprensiónVerbal, Organización Perceptiva eIndependencia a la Distracción delWISC-R, reflejan puntuacionesmedias semejantes en el grupoTDAH+TC, por contraste con elresto de la muestra, como se reflejaen la Figura 1.

PERFIL RELACIONAL: LosTDAH+TC obtienen puntuacionesmedias más altas en el factorDimensión Relacional por compara-ción con el resto de la muestra,como se refleja en la Tabla 2.Hemos constatado que tener pun-tuaciones más altas en este factorimplica que, los TDAH+TC, tienenpeor relación teórica con los com-pañeros y con las figuras de autori-dad.

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PERFIL ACADÉMICO: LosTDAH+TC tienen peores resultadosmedios académicos que el resto dela muestra (Tabla 3). Hemos con-trastado que tener puntuacionesmás altas en este factor implicaque, los TDAH+TC, tienen un pro-medio mayor en el número de sus-pensos en el transcurso del último

año, más cursos repetdos y peoropinión del profesor sobre el rendi-miento académico.

PERFIL DE OTRAS DIMENSIO-NES : En la Tabla 4, reflejamos lasvariables antecedentes de TDAH,antecedentes psiquiátricos, exis-tencia de padres separados y exis-

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tencia de nivel educativo básico enlos padres (nivel de EGB o inferior);contrastando el número de casoscon TDAH+TC, respecto al resto dela muestra. Se observa entre parén-tesis el porcentaje de casos quecontienen cada variable, en cadaagrupación de TDAH.

Mediante la prueba de Ji-cuadra-do, considerando un nivel de signi-ficación p ≤ 0.05, únicamenteobservamos existencia de relaciónentre las variables padres separa-dos (SI / NO ) y TDAH+TC (SI / NO)), apreciando diferencias significati-vas con un mayor número propor-cional de padres separados enTDAH+TC (X2 [1] = 7,21; p = 0.007).

3.2 Resultados: Modelode predictor de TDAH +TC

Para responder a la hipótesisbásica, planteamos el problemacomo uno de regresión logísticacuya VD dicotómica es TDAH+TC

(SI / NO) y las variables predictorasson antecedentes psiquiátricos ( SI/ NO ), padres separados (Si / No),factor Relacional, factor ResultadosAcadémicos y CI Total. En el mode-lo utilizamos como variables decontrol el sexo y la edad.

En el contexto de un modelo pre-dictivo, observamos como influyeen la probabilidad de TDAH+TC, lapresencia de esas variables asícomo valor y sentido de las mis-mas; profundizando en el modeloque mejor predice TDAH+TC.

Aplicamos el algoritmo que intro-duce todas las variables predictorasconjuntamente y dejamos constan-cia de que los casos incluidos en elanálisis fueron 90 y del resultado delpaso 0 donde se muestra las varia-bles seleccionadas para el análisis,el estadístico de contraste paradeterminar si el coeficiente es distin-to de cero según el cambio en el logde la verosimilitud asociado al efectoy su nivel de significación (Tabla 5).

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En este paso 0 observamos, quelas variables más relevantes esta-dísticamente al nivel de p<0.05,que influyen en la probabilidad dela presencia de TDAH+TC sonpadres separados, factor Relacio-nal y factor de Rendimiento Acadé-mico.

Mediante la prueba del logaritmodel cociente de verosimilitud elmodelo completo es significativo(X2 [7] =24,947 ; p=.001) , se apre-

cia bondad de ajuste de los datospor la prueba de Hosmer – Lemes-how (X2 [8] = 9,155; p=.329), lareducción de la proporción deincertidumbre de los datos explica-da por el modelo ajustado es .330(R cuadrado de Nagelkerke) y latabla de clasificación indica un 70% de casos bien clasificados, utili-zando un valor de corte la probabi-lidad de 0.5, para considerar alcaso de TDAH+TC como correcta-mente clasificado. Los resultadosde la curva COR observan que el

mejor punto de corte clasificaríacorrectamente el 78,6% de loscasos de TDAH+TC.

Los coeficientes que hacen quelos resultados sean los más proba-bles en cada una de las variablespredictoras cuando todas lasdemás están presentes en el mode-lo, a través de un algoritmo iterativode máxima verosimilitud, son loscorrespondientes a las variablesque figuran en la Tabla 6.

Observamos que la variable fac-tor Relacional (peores relacionessociales) tiene un efecto significati-vo positivo sobre el incremento dela probabilidad (log del odss) deque exista TDAH + TC (p< .05) y elincremento en un punto en el factorRelacional (IC : 90%), aumenta enun 123% la odss ratio paraTDAH+TC, manteniéndose cons-tantes el resto de las variables.

La selección del modelo quemejor predice la variable TDAH+TC,

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se realizó eliminando variables unaa una, siguiendo el criterio decomenzar con la que tenga un nivelde significación más alto y culmi-nando cuando existe un cambiosignificativo en el modelo (p ≤ 0.05).Con cada variable se ha analizandoel cambio en la desviación (-2logde la verosimilitud), la significacióndel modelo mediante la prueba dellogaritmo del cociente de verosimi-

litud el modelo (Ji cuadrado) y lavalidez del mismo a través de sucalibración y discriminación.

El modelo final que hemos deci-dido aceptar, mejora el modelomáximo en significación y bondadde ajuste; siendo similar en discri-minación y más parsimonioso alcontener solo una variable (Tabla 7).

Mediante la prueba del logaritmodel cociente de verosimilitud elmodelo completo es significativoen mayor medida que el modelomáximo propuesto (X2 [1] =16,213 ;p<.000). La tabla de clasificaciónobserva similar discriminación almodelo máximo con un 70 % decasos bien clasificados, utilizandoun valor de corte la probabilidad de

0.5, para considerar al caso deTDAH+TC como correctamenteclasificado. La prueba de Hosmer yLemeshow obtiene mejores resulta-dos (X2 [8] = 6,542 ; p= .587) y lareducción de la proporción deincertidumbre de los datos explica-da por el modelo ajustado es leve-mente inferior al modelo máximo (Rcuadrado de Nagelkerke=.224),siendo similar la desviación .

La variable factor Relacional(peores relaciones sociales), repre-senta al mejor modelo, que tiene unefecto positivo sobre el incrementode la probabilidad (log del odss) deque exista TDAH + TC. y su elimi-nación, originaría un cambio signifi-cativo en el modelo al nivel de p ≤0,05.

El factor Relacional está confor-mado por la relación con los com-pañeros según la opinión de lospadres, relación con los compañe-ros según la opinión de los profeso-res, relación con los padres y rela-ción con las figuras de autoridad.Todas estas dimensiones tienencorrelación significativa entre ellasal nivel de p<0.01. Paralelamente alos análisis, previos decidimos rea-

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lizar una regresión logística indivi-dual de cada una de las dimensio-nes sobre la variable TDAH + TC yobservamos que en todos loscasos, tienen un efecto significativopositivo sobre el incremento de laprobabilidad (log del odss) de queexista TDAH + TC al nivel p<0.01.

Tras obtener respuesta a la hipó-tesis, nos pareció relevante replicarcon exactitud los análisis realizadosmediante regresión logística sobreTDAH+TC, incidiendo sobre el tras-torno disocial, que es la forma másgrave incluida en dicha agrupación.

Se observó que las variables fac-tor Relacional (peores relacionessociales), y tener padres separadostienen un efecto significativo positi-vo sobre el incremento de la proba-bilidad (log del odss) de que existaTDAH + trastorno disocial (p ≤ .05)y forman parte del modelo quemejor predice el incremento de laprobabilidad de la presencia deTDAH + trastorno disocial (Tabla 8).

El incremento en un punto en elfactor Relacional (IC : 95) aumentaun 526% la odss ratio para TDAH +

trastorno disocial , manteniéndoseconstantes el resto de las variablesy tener padres separados presentauna razón de odss de TDAH+TC4,2 veces superior que no tenerpadres separados (IC:95%).

La comparación de este modelocon el realizado sobre los trastor-nos del comportamiento refleja quees más significativo (X2 [2] =28,135;p<.000), la tabla de clasificaciónobserva mejor discriminación(90%), la prueba de Hosmer yLemeshow obtiene mejores resulta-dos (X2 [8] = 3,561; , p=.894), lareducción de la proporción deincertidumbre es mayor (R cuadra-do de Nagelkerke = 0.464) y la des-viación del modelo óptimo esmenor (-2 log de la verosimilitud:49,665). El modelo es parsimoniosoal incluir solo dos variables y predi-ce bien la agrupación TDAH +Tras-torno Disocial.

1. DISCUSIÓN

El análisis de la asociación entreTDAH y trastornos del comporta-miento, manifiesta un doble interés

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un modelo predictor de comorbilidad con trastornos ...

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nosológico y clínico. Los perfilesestudiados, en suma con otrosestudios, pueden aportar noveda-des, apreciando patologías concaracterísticas propias, distintosfactores de riesgo, pronóstico,curso clínico y tratamiento. Parale-lamente este tipo de análisis permi-te observar psicopatología comór-bida con el TDAH, con origen pos-terior al trastorno base, y dimensio-nes asociadas susceptibles deintervención preventiva.

En este primer apartado noshemos centrado en la asociaciónTDAH+TC, sugerido como catego-ría que representase a un nuevotipo de TDAH en el DSMIV (APA,1995) y con epígrafe propio en laCIE-10 (OMS,1992). Esta asocia-ción ha sido frecuentemente citada,estimando que se encuentra entreel 30% y el 60% de los casos deTDAH (Arnold y Jensen, 1999; APA,2002; Barkley, 1999; Burt et al.,2003; Gresham, Lane, y Lambros,2000; Neuman et al., 1999; NIMH,1999; Satterfield y Schell, 1997;Spencer, Biederman y Wilens,1999). Las cifras encontradas ennuestro estudio son ligeramentesuperiores a dicho margen, con un62% de casos clínicos que presen-tan TDAH+TC, reflejando un impor-tante grado de asociación.

Los resultados aprecian que laasociación TDAH+TC no presentadiferencias cognitivas con el resto

de la muestra, observando que elmodelo más parsimonioso que pre-dice TDAH+TC está formado por elfactor Relacional (peores relacionescon los compañeros y figuras deautoridad). Deseamos dejar cons-tancia de que la variable padresseparados no afecta de forma con-cluyente al modelo que mejor pre-dice TDAH+TC al nivel de significa-ción seleccionado previamente alos análisis realizados (≤ 0.05), sinembargo aunque no poseemos evi-dencia emp írica inequ ívoca, esposible que con otras muestras sepermita predecir la agrupacióncomórbida analizada, pues presen-ta una signif icación l im ítrofe(B=1.25; ET: 0.699; p: 0.07), su eli-minación representaría un cambiosignificativo en el modelo si hubié-semos optado por un nivel de signi-ficación de ≤ 0.054 y tiene coheren-cia teórica con esa posibilidad. Elresultado obtenido está en conso-nancia con una parte de la hipóte-sis propuesta y con estudios quecitan la problemática de interacciónsocial de esta agrupación comórbi-da en la relación con los compañe-ros y figuras de autoridad (Barkley,2002; Gomes y Swanson, 1994;Gresham et al.,2000; Johsnton,1996; Lynam, 1997).

El análisis mediante regresiónlog ística buscando el modelo más parsimonioso que prediceTDAH+TC, no presenta en el mode-lo final los resultados académicos

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cuando el resto de las variablesestán presentes, sin embargo losanálisis realizados exclusivamentesobre esta variable acreditan lasmayores dificultades en esta áreadel grupo TDAH+TC, en consonan-cia con las citas de diversos auto-res (Barkley, 1998; Wilson y Mar-cotte, 1996).

La hipótesis propuesta sobre lamayor presencia de antecedentesPsiquiátricos, no se observa avala-da por los resultados, probable-mente debido a que se trata depoblación clínica donde los gruposcontrastados tienen amplios por-centajes sobre dicha problemática(TDAH+TC: 61% ; NOTDAH+TC:56%).

La reflexión global sobre estosresultados alude, desde la perspec-tiva nosológica, a la existencia devariables que discriminan entre laagrupación TDAH+TC y el resto dela muestra; y desde la perspectivamás clínica al interés sobre la pre-vención de las alteraciones de con-ducta asociadas al TDAH, proba-blemente incidiendo mediante pro-gramas adecuados sobre lasdimensiones que mejor predicen lacomorbilidad.

Realizados los primeros análisissobre el grupo TDAH+TC, decidi-mos segmentar dicha asociación yestudiar complementariamente conidéntico procedimiento de regre-

sión logística, la agrupación TDAH+ trastorno disocial, como la formamás grave de TC. Resulta bastanteaceptado el hecho de que lacomorbilidad con el negativismodesafiante es problemática, si bienel grado de deterioro es menor queen la comorbilidad con el trastornodisocial (Biederman et al, 1996;Pfiffner, Mcburnett, Lahey, Loeber,Green, Frick y Rathouz, 1999; Sat-terfield y Schell, 1997); lo que llevaa Faraone, Milberger et al. (1996) asugerir dos subtipos de comorbili-dad TDAH + negativismo desafian-te, uno que produce trastorno diso-cial y otro que raramente progresaen esa dirección. Paralelamente,Gresham, Lane y Lambros, (2000),se refieren a la combinación deTDAH más trastornos de conductacomo aquella en la que se incluyenun grupo de niños que tienen unalto riesgo de desarrollar un patrónde conducta antisocial y delincuen-cia, denominado "Fledgling Psy-chopaths" (Lynam, 1996,1997), conespecial gravedad dado que incre-menta el riesgo de abuso de taba-co y alcohol (Weiss y Hechtman,1993); y de actividades antisocialesen la adolescencia (Biederman etal., 1996; Claude y Firestone, 1995;Satterfield y Schell ,1997; Weiss,1994; Weiss y Hechtman, 1993).

Los casos analizados con TDAH+ trastorno disocial representaronun 15% de la muestra y los resulta-dos reflejan que el modelo más

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parsimonioso incluye las variablesfactor Relacional y tener padresseparados, con un efecto significa-tivo positivo sobre el incremento dela probabilidad (log del Odds) deque exista TDAH + trastorno diso-cial. Los resultados, más extremosen las comparaciones, pero en lamisma línea de lo comentado conanterioridad, nos llevan a similaresreflexiones en el plano clínico ynosológico.

El proyecto de investigación ysus resultados surgen del estudiode una muestra clínica española,por lo que cualquier implicaciónconsecuente al mismo esta ceñidaa esta situación y necesitada demás estudios clínicos y comunita-rios en nuestra cultura que apoyeny/o corroboren nuestros datos. Pre-cisada esta limitación, acotamoslas dos implicaciones más relevan-tes en el plano clínico y nosológicoque pueden derivarse de los resul-tados:

En primer lugar, la alta tasa decomorbilidad con alteraciones delcomportamiento observada enpoblación clínica, alude por su gra-vedad a la necesidad de reconoci-miento temprano del trastorno,estado de alerta e intervención pre-ventiva; que pudiera estar integradaen programas sanitarios específi-cos que considerasen las dimen-siones que mejor predicen lacomorbilidad. Todo ello estaría enconformidad con diversos autoresque manifiestan que la patologíaasociada es frecuentemente másestresante y nociva a largo plazo,además de que resulta probableque predispongan más a la disfun-ción que la propia sintomatologíadel TDAH (Carey, 1999, Barkley,1998; Levine, 1999).

En segundo término, los resulta-dos representan un apoyo, en unamuestra clínica, a la hipótesis noso-lógica de un grupo discriminanteformado por TDAH+TC .

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