POSTGRADO - Centro de Información Sobre Desastres Y...

POSTGRADO

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA-UNAH

RECTORÍA VICE-RECTORIA Dra. Ana Belén Castillo Ing. Guadalupe Mazariegos

FUNDADORES Dr. Concepción Ferrufíno, Dra. María Teresa de Grima, Dra. Martha Matamoros, Dr. Tulio Rigoberto Nieto, Dr. Jorge A. Sierra, Dr. Carlos Vargas Pineda, Dr. Emilso Zelaya Lozano

DIRECTOR DR. EMILSO ZELAYA LOZANO

ADMINISTRADOR GENERAL DR. CARLOS VARGAS PINEDA

SECRETARIA DRA. MARTHA MATAMOROS

COMITÉ EDITORIAL DRA. MARTHA MATAMOROS DR. TULIO RIGOBERTO NIETO DR. AMERICO REYES TICAS DR. CARLOS VARGAS PINEDA

DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ QU1ROZ DR. GUSTAVO ADOLFO ARRIAGA

EDITOR Sistema de Estudios de Postgrado UNAH Dra. Margarita Oseguera

de Ochoa

EDITOR ASOCIADO Postgrado de Medicina Dr. Carlos Vargas Pineda

DISEÑO JAIME E. ZELAYA

COORDINACIÓN DE EDICIÓN Mayra Castro

TRANSCRIPCIÓN SUYAPA ALVARADO PONCE

REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2000.

POSTGRADO

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA-UNAH

TABLA DE CONTENIDO EDITORIAL

201 PALABRAS DE LA RECTORA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS DOCTORA ANA BELÉN CASTILLO EN LA CEREMONIA DE GRADUACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS Ciudad Universitaria - Diciembre 2000.

ARTÍCULOS ORIGINALES: 203 PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PERSONAS DAMNIFICADAS POR EL

HURACÁN MTTCH REUBICADAS EN ALBERGUES Y EN TRABAJADORES DE CUERPOS DE RESCATE. Rita L. Delatibodier, Ana Lenina Barahona, Elena Reyes-Flores, Américo Reyes-Ticas, Denis Padgett-Moncada.

211 VALORACIÓN NUTRICIONAL INTRAHOSPITALARIA EN NIÑOS DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL E INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Abel Castro-Amador, Martha Matamoros.

218 VALOR DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN TUMORES DE MAMA EN EL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PERIODO DE ABRIL 1998 A SEPTIEMBRE DE 1999. Lucila Inestroza-Rodríguez, Sonia Lezama-Ríos.

222 FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO MANEJADAS CON CLAVOS ENDOMEDULARES DE ENDER. Juan Hasbun, Alexis López.

225 IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HOSPITALIZACIÓN DE LOS NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL Dioxana López-López, Carlos Godoy-Mejìa.

232 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA MIOMATOSIS UTERINA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Osmán Sorto-Murillo, José Espinal-Rodríguez

236 MANEJO DE PIELONEFRITIS AGUDA EN MUJERES EMBARAZADAS. ESTUDIO COMPARATIVO CON AMPICILINA Y CEFALOTINA HOSPITAL MATERNO INFANTIL Jorge Becerra Domínguez, Rubén Fernández Suazo.

REV MED POST UNAH VOL 5 No.3 Septiembre-Diciembre, 2000 TABLA ÜE...

241 FIJACIÓN DE FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CON CLAVOS DE ENDER Willian Castro-Majano, Octavio Alvarenga

245 ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA EN EL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL-BLOQUE MATERNO INFANTIL ABRIL-OCTUBRE 1998. Enrique Ovidio Villatoro, Ángel López-Pineda

249 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR REACCIONAS A MEDICAMENTOS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ESCUELA. TEGUCTGALPA Martha Herrera-Guzmán, Xenia Velásquez, Ofelia Wilkinson-Oberti Ramón J Soto, Jacqueline .Alger

254 ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL ALBENDAZOL VERSUS METRONIDAZOL EN EL TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS INFANTIL EN El. HOSPITAL ESCUELA, TEGUCIGALPA JOSÉ SAMRA-VASQUEZ, Ramón J Soto. Jacqueline Alger-Pineda

262 HALLAZGOS ANÁTOMO- PATOLÓGICOS EN PACIENTES SOMETIDAS A LEGRADO- BIOPSIA CON DIAGNÓSTICO DE SANGRADO UTERINO ANORMAL Héctor Ceras-Rosa, Jorge Gonzáles- Bolindres.

266 CIRUGÍA LAPAROSCÓP1CA EN EL HOSPITAL ESCUELA EXPERIENCIA DF Excedo A SEPTIEMBRE DE 1999 Juan Carlos Mendoza, Roberto Esquivel, Marcela Ramírez

271 FRACTURAS EXPUESTAS PRODUCIDAS POR ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS ATROPELLADOS CON MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCIÓN EN EL HOSPITAL ESCUELA Silvio Gonzáles-Fernandez, Alexis López Flores

277 EFICACIA DF MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO Maura -Urbina. Roberto Figueroa-Fuentes

281 ESTUDIO CLÍNICO DE NEOPLASIAS CEREBRALES SUPRATENTORIALES EN SALA DE NEUROCIRUGÍA DE ADULTOS DEL HOSPITAL ESCUELA DE TEGUCIGALPA DE MARZO DE 1997 A SEPTIEMBRE 2000 Napoleón Urcuyo-Ramos Tulio Rigoberto-Nieto

287 EFECTIVIDAD DE OXIMETAZOLINA COMPARADO CON SOLUCIÓN SALINA NORMAL EN NEBULIZACIONES EN PACIENTES CON CROUP Yanira Tábora-Anderson, García-Orellana

291 RESULTADOS NEONATALES DE PRODUCTOS PRETERMINO German David Velásquez, Carlos Valladares-España

ARTICULO ESPECIAL. 296 COLANGITIS AGUDA LOS MITOS VRS LAS REALIDADES

Alejandro Mimbreño-Padilla.


PALABRAS DE LA RECTORA DE LA UNIVERSIDAD

NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS DOCTORA ANA

BELÉN CASTILLO EN LA CEREMONIA DE GRADUACIÓN DE

LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS

Ciudad Universitaria - Diciembre 2000

La Universidad Nacional Autónoma de Honduras comparte con la Secretaría de Salud y el Instituto Hondureño de Seguridad Social, la honda satisfacción de ver felizmente realizados sus esfuerzos comunes en la formación de especialidades médicas.

Ciertamente, nos hacemos presentes este día en la ceremonia de graduación de 60 especialistas universitarios, en las áreas de Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna, Pediatría, Neurocirugía, Psiquiatría, Anestesiología, Cirugía General y Ortopedia.

Este nuevo y numeroso contingente de profesionales del más alto nivel científico, viene a fortalecer los servicios que en el campo de la salud se realizan en nuestro país y, al mismo tiempo, pone de relieve la calidad intrínseca de los estudios de postgrado que ofrece nuestra alma mater desde ya hace varios años.

Este que hacer educativo infortunadamente no siempre se valora en lo que de trascendente tiene, ni recibe el apoyo oportuno del sector público en lo que hace - especialmente al apor te f inanc iero de l 6% que , constitucionalmente, le corresponde a la institución.

de igual manera, subsiste la incomprensión de algunos sectores hacia el aporte académico universitario que, con todo sus problemas y limitaciones, constituye el más importante esfuerzo que en el campo estratégico de la educación superior se lleva a cabo en honduras en especial, desde 1957, año en que la universidad conquistó su autonomía.

Los estudios de postgrados lo he dicho y lo subrayo ahora- dan lustre y prez al rostro de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras y es prueba inequívoca de que nuestra entrañable institución es la fuente nutricia para la formación de profesionales dotados de las herramientas científicas que requiere la nación y de las prendas cívicas y morales que exige todo desempeño profesional con implicaciones humanas y sociales.

Por lo mismo, hago propicia esta oportunidad para instar a los nuevos especialistas hondureños, que este día reciben sus títulos de graduación, a servir con espíritu apostólico a la sociedad y en particular a los sectores más desvalidos de la nación.

Que su vinculación académica con el alma mater se proyecte más allá de los espacios físicos de la institución, enalteciéndola en todo

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Rev Med Post UNAH Vol 5 No 3 Sept-Dic... 2000 PALABRAS DE LA RECTORA ANA BELÉN CASTILLO...

momento y defendiendo a capa y espada su carácter de universidad del pueblo y para el pueblo hondureño

Vamos el próximo año, con la ejecución de la IV reforma universitaria, a ampliar el abanico de oportunidades educativas, en especia] en el área técnica y de postgrado, a efecto de seguir siendo la institución insignia del nivel superior y construir en el nuevo siglo y milenio la esperanza viva de la juventud hondureña en su búsqueda por un destino mejor.

El aporte de ustedes, compañeros especialistas universitarios, será para nosotros de capital importancia, en la consecución de los fines y Propósitos de esta universidad.

Reitero mis congratulaciones a todos ustedes, a sus familiares y al personal de los postgrados de medicina por el triunfo alcanzado

Buenos días y gracias por escucharme

ANA BELEN CASTILLO

REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 3 Sepiembre-Diciembre, 2000.

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PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PERSONAS DAMNIFICADAS POR EL HURACÁN MITCH REUBICADAS EN

ALBERGUES Y EN TRABAJADORES DE CUERPOS DE RESCATE

PREVALENCE OF MENTAL DISORDERS IN VICTIMS OF HURRICANE MITCH RE-LOCATED TO SHELTERS AND IN RESCUE WORKERS

Rita L. Delatíbodier, Ana Lenina Barahona*, Elena Reyes-Flores*, Américo Reyes-Ticas**, Denis Padgett-Moncada***

RESUMEN. En el periodo comprendido entre los días 25 y 31 de octubre de 1998, Honduras fue asolada por el huracán Mitch, el desastre natural considerado como el peor de los experimentados por la historia hondureña. Se ha descrito una relación entre la vivencia de un evento traumático y el desarrollo subsecuente de trastornos mentales; por ello se decide realizar este estudio para explorar dicha relación. OBJETIVO. Determinar la prevalencia de trastornos mentales en damnificados de los albergues en diferentes períodos de tiempo y en los cuerpos de rescate, posterior al huracán. MÉTODO. La recolección de datos en ambos grupos se realizó a través del SRQ (Self Report Questionary) de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), y de una entrevista estructurada elaborada en base a los criterios diagnósticos de la Clasificación internacional de Enfer-medades (C.I.E.-10). La evaluación de ambos grupos se realizó a los 3, 6 y 12 meses posterior al huracán. RESULTADOS. En la evaluación efectuada a los tres meses se encontró una prevalencia de trastornos mentales de un 35%; en la evaluación de los seis meses, la preva-lencia fue del 29%, y al año fue de 26%. El trastorno de estrés postraumático (TPET) fue el más frecuentemente encontrado en los damnificados; en los Cuerpos de Res-cate el trastorno mental de mayor ocurrencia fue el abuso de sustancias. CONCLUSIÓN. La prevalencia de trastornos mentales en nuestro estudio es relativamente alta, y se encontró

que los trastornos mentales tuvieron una evolución natu-ral decreciente en cuanto a su prevalencia. El TPET fue la excepción ya que su prevalencia no disminuyó, lo cual podría explicarse por la persistencia de estresores que condicionan el trastorno.

PALABRAS CLAVE: TPET, desastre, estrés, damnifi-cado, Cuerpos de Rescate.

SUMMARY. During the period of time from october 25 to october 31, 1998, Honduras was devastated by hurri-cane Mitch, the worst known natural disaster in this country 's hitory. A relationship has been described be-tween the oceurrence of a traumatic event and the devel-opment of mental/ disorders; this study explores such relationship. OBJECTIVE. To determine the prevalence of mental disorders in shltered hurricane 's victims and reseñe workers at different periods of time, after the disaster. METHOD. The data collectíon in both groups was real-ized through the Self Report Questionary (SRQ) of the World Health Organization (WHO) and using a struc-tured interview based in the International Clasification of Diseases-10'2 (ICD-10) criteria. The evaluation in both groups was practiced at 3, 6 and 12 months after the hurricane occurrence. RESULTS. In the first evaluation (at 3 months) a prevalence of mental disorders of 35% was founded; in the 6 months evaluation the prevalence was 29% and at one

Residente de III Año del Postgrado de Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) Postgrado de Psiquiatría. UNAH. Unidad de Investigación Científica UNAH.

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 3 Sept.-Dic. 2000 PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES

EN PERSONAS DAMNIFICADAS POR EL HURACAN MITCH…

year, 26%. The most frequent problem founded tu relo-cated victims was Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) and substance abuse in rescue workers. CONCLUSIÓN, In this study. the prevalence of mental disorders was relatively high and it had a natural declining prevalence. The PTSD was an exception cause its prevalence did not decreased. Which might be explained by persistence pathology-conditioning disorders.

KEY WORDS: PTSD, disaster,stress,victim,rescue corps.

ÍNTRODUCCIÓN.

Honduras ha sido afectada por diferentes desastres naturales. Su estructura geográfica la hace proclive a ellos. En 1975, el huracán Fifi afectó el país, cau-sando mayor desastre en la zona norte (1), Sin em-bargo, el huracán Mitch ha sido el desastre natural de mayor intensidad que ha afectado el país, pues tuvo una intensidad de 5 grados considerada como catastrófica duró seis días y se desplazo por el país entero, causando la muerte de 6.500 personas, y 15,000 se encuentran desaparecidas, el 70% de la red vial fue afectada, se destruyeron 35,000 vivien-das, y 50.000 fueron dañadas El 17% de las escuelas y el 50% de los hospitales fueron dañados. El 75% de la agricultura fue severamente afectada El cálculo de los daños asciende a miles de millones de dólares: el crecimiento económico bajo de 6 a -3 puntos (2)

Los desastres se definen como cualquier aconteci-miento que ocasiona una demanda que supera la capacidad de un sistema para afrontarlo y superarlo en la forma habitual o acostumbrada (2).

El término damnificado se refiere a las personas y familias afectadas por un desastre y sus consecuen-cias, dichos sujetos experimentan un evento estre-sante e inesperado (4)

Las consecuencias emocionales pueden consistir en trastornos de ansiedad: entre los cuales tenemos el TPET. cuya prevalencia en la población general es de 1-14% y en la población de riesgo es de 3-58% (3,5,6); trastornos del estado de animo, abuso de sustancias, violencia, psicosis, problemas familia-res, alteraciones del sueño, memoria, entre otros.

Los factores que modifican la respuesta psicológica ante los desastres son (7,8):

Naturaleza del desastre Duración Intensidad del impacto Grado de alerta previa Magnitud de la destrucción

Algunos damnificados sufren más que otros, lo cual depende de varios factores relacionados. Son partí-culármente vulnerables a las reacciones físicas y psicológicas ante un desastre, las siguientes perso-nas H):

Quienes han tenido vivencias traumáticas previas Quienes tengan enfermedades concomitantes Quienes al momento del desastre experimentan estrés y pérdidas graves Aquellos que pierden sus sistemas de apoyo social y psicológico, y Los que carecen de habilidades para la resolución de problemas.

Las principales fuentes de estrés en el personal de socorro son (3, 9,10):

Preocupación por la seguridad personal Preocupación por la seguridad de sus pro-pias familias Preocupación por deficiencias en la organi-zación de la atención y los sistemas de abastecimiento Demanda excesiva Necesidad de evitar conflictos de roles con sus colaboradores, y Sentimiento de dominio y de control hacia las víctimas

Con este estudio se pretende demostrar que la pre-valencia de los trastornos mentales en los damnifi-cados tiende a disminuir a medida que se aleja en tiempo del estresor precipitante, y para comprobar esto se hizo el estudio en tres cortes diferentes para ver la evolución de los trastornos en el transcurso de un año. En los miembros de cuerpo de rescate en vista de que están sometidos a estresores constantes por la naturaleza de su trabajo, los trastornos menta-les no disminuyen.

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MATERIAL Y MÉTODOS.

El presente trabajo es un estudio descriptivo longi-tudinal en damnificados y miembros de cuerpo de rescate que se realizó a lo largo de un año; a los 3, 6 y 12 meses posterior al huracán.

El universo está constituido por dos tipos de pobla-ción: en primer lugar un grupo de 5,203 personas afectadas que se encontraban distribuidas inicial-mente en 182 albergues que actualmente están ubi-cadas en cuatro macroalbergues de la ciudad capital y en segundo lugar un grupo de miembros de los cuerpos de rescate que ayudaron durante el desastre, que comprendió principalmente al cuerpo de bom-beros.

La muestra de las personas de los albergues está constituida por 1374; para una eficiencia del 95% se necesitaba solamente 111 personas por cada gru-po, sin embargo para lograr un mayor índice de confianza se tomó una muestra cuatro veces mayor. Fueron seleccionados por una muestra de conve-niencia.

La muestra necesaria en los cuerpos de rescate para obtener una eficiencia del 95% era de 40 personas.

El primer grupo de personas damnificadas se evaluó a los tres meses posteriores al huracán y estuvo constituido por una muestra de 525 personas, de las cuales solamente se encontraron 200 y 10 personas al efectuar la segunda y tercera evaluación a los 6 y 12 meses respectivamente; ello puede haberse debi-do a que la población de los albergues ha sido mi-gratoria.

En la primera evaluación las personas se encontra-ban ubicadas en escuelas, centros comunales, gim-nasios e iglesias entre otros; posteriormente con el inicio del año lectivo las personas fueron traslada-das a macroalbergues los cuales fueron construidos para dicho fin. Durante esta reubicación muchas personas se integraron con sus parientes o volvieron a sus viviendas originales.

El listado de las personas damnificadas se obtuvo en el archivo ejidal de la ciudad, con el cual se llegó a los diferentes albergues en donde se solicitó la

autorización y colaboración de cada uno de los coordinadores del lugar, previa explicación de la actividad a realizar.

Las condiciones ambientales de los albergues dife-rían en cuanto a espacio, servicios básicos, higiene, en algunos, por ejemplo en los gimnasios, había mayor grado de hacinamiento y menor privacidad por el mayor número de familias ubicadas en un espacio pequeño; en cambio se encontraron otros albergues, por ejemplo centros comunales, en donde cada familia se ubicaba en una aula individual.

Para realizar la evaluación en los cuerpos de rescate se desplazó el equipo de trabajo a cada unidad, y se procedió a la recolección de datos con las personas de guardia en ese momento.

A la población seleccionada se le aplicó el SRQ, que ha sido validado por la OMS en diferentes países de América Latina para detectar la probable presencia de depresión, ansiedad, psicosis y alcoho-lismo. A este instrumento de investigación se le agregaron algunas preguntas sobre la probable pre-valencia de consumo de drogas, así como los crite-rios de investigación para el TPET y datos socio-demográfícos. Si la persona evaluada con el SRQ era sospechosa de tener un trastorno mental, se le aplicaba subsecuentemente una entrevista estructu-rada, basada en los criterios clínicos de la CIÉ-10 de investigación para tales trastornos.

Se solicitó el consentimiento verbal de los coor-dinadores de los albergues, de las autoridades de los cuerpos de rescate y de cada una de las personas que participó en el estudio.

La recolección de los datos se realizó en el lugar donde la persona era abordada, sitio generalmente carente de privacidad. Además fue necesario que la persona accediera a colaborar.

Las entrevistas fueron aplicadas exclusivamente por médicos residentes de Psiquiatría y por el coordi-nador del postgrado, que es médico especialista en Psiquiatría.

RESULTADOS.

Se evaluó un total de 1557 personas: 1374 damnifi-

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cados, 525, 432 y 417 a los 3, 6 y 12 meses respec-tivamente posterior al desastre; y 183 personas de los cuerpos de rescate, 93, 45 y 45 en el primer, segundo y tercer corte respectivamente.

Se esperaba que los pobladores de los albergues fueran los mismos durante el transcurso del estudio, sin embargo cuando se realizó la evaluación corres-pondiente a los 6 y 12 meses solamente se localiza-ron un 30% y 2% de la muestra inicial, pero es im-portante recalcar que la población total en los alber-gues se mantenía invariable.

En la recolección de datos realizada con el SRQ se obtuvo 608 personas con probable trastorno mental, y de ellos se confirmó el diagnóstico en 514 de los casos, lo que significa que del total de 1557 perso-nas evaluadas un 33% presentó trastorno mental.

Las características sociodemográficas analizadas en la población de damnificados no variaron de forma significativa entre uno y otro corte, destacándose en promedio en los tres cortes los siguientes datos: predominio del sexo femenino, 868 personas (63%), el grupo etareo más prevalente fue el de 20 a 39 anos, el estado civil más frecuente fue la unión Ubre 835 personas (61%), y el 63% de la muestra tenían educación primaria.

En la Tabla 1 se describen, en forma separada, las características sociodemográficas de las personas evaluadas en cada uno de los tres cortes.

En el primer grupo de damnificados, evaluado a los tres meses, se incluyeron 525 personas. De estas, 447 (85%) habían perdido la casa, y 116 (22%) recibió algún tipo de ayuda psicológica.

En este primer grupo, 178 (34%) de las personas presentó un trastorno mental, de los cuales el más prevalente fue el TPET en 144 (27%) personas (Gráfica 1).

De las 178 personas que presentaron un trastorno mental, la evaluación al tercer mes demostró un predominio en mujeres, 127 (71%), con una edad comprendida entre 20-39 años (64%), el estado civil más frecuente fue unión libre 100 (56%), escolari-dad de educación primaria 109 (61%) y 57 personas

(32%) de este grupo tenían antecedentes de patolo-gía mental. En el segundo grupo de damnificados, evaluados a los 6 meses, se incluyeron 432 personas. De estas, 363 (84%) habían perdido la casa y 82 (19%) reci-bió algún tipo de ayuda psicológica.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN DE DAMNIFICADOS DE

LOS ALBERGUES DE LA CAPITAL, A LOS 3, 6 Y 12 MESES POSTERIOR AL

HUCARÁN MITCH

* Estado civil + Escolaridad

En este segundo grupo, 134 (31%) de las personas presentó un trastorno mental, de los cuales el más prevalente fue el TPET en 100 (23%) personas (Gráfica 1).

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DAMNIFICADAS POR EL HURACAN MITCH...

De las 134 personas que presentaron un trastorno mental la evaluación a los seis meses demostró un predominio en mujeres. 86 (64%) con una edad comprendida entre 20-39 años (64%). el estado civil mas frecuente fue unión libre 88 (66%), escolaridad de educación primaria. 86 (64%) y 56 personas (42%) de este grupo tenían antecedentes de patolo-gía mental.

En el tercer grupo de damnificados, evaluado a los 12 meses, se incluyeron 417 personas. De estas 393 (94%) habían perdido la casa, y 59 (14%) recibió algún tipo de ayuda psicológica.

En este tercer grupo. 120 (29%) de las personas presento un trastorno mental, de los cuales el más prevalente fue d TPET en 96 (23%) personas (Grá-fica 1).

De las120 personas que presentaron un trastorno mental la evaluación a los 12 meses, demostró un predominio en mujeres, 88 (73%). con una edad comprendida entre 20-39 anos (84%), el estado civil mas frecuente fue unión libre 74 (62%), escolaridad Je educación primaria 77 (64%) y 54 personas (45%) de este grupo teman antecedente de patología mental

Los principales estresores encontrados en promedio en todos los damnificados, además de las exposi-ción al huracán, fueron la perdida de la vivienda: 88%. perdidas materiales: 80%. estuvieron en peli-gro de morir: 36%, perdieron el empleo; 33%, tu-dieron lesiones físicas l0% y perdieron familiares o amigos: 13% (Tabla 2).

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE FACTORES CON PROBABLE RELACIÓN EN LA APARICION DE TRASTORNOS MENTALES POSTERIORES AL

HURACÁN MITCH EN DAMNIFICADOS Y CUERPOS DE RESCATE

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Los estresores que más se relacionaron con la pre-sencia de TPET en las personas evaluadas fueron la destrucción de la casa y las pérdidas materiales (Tabla 3).

Del total de personas damnificadas evaluadas a lo largo de los 12 meses y que presentaban trastornos mentales, 281 (65%) tenían por lo menos un trastorno, 65 (15%) dos y 86 (20%) tres o más. Además es de hacer notar que los trastornos mentales disminuyeron todos a lo largo de los 12 meses, excepto el TPET en el que no se observó diferencia significativa a lo largo del estudio.

En la evaluación de los cuerpos de rescate se incluyeron principalmente miembros del cuerpo de bomberos. La muestra estuvo constituida por 183 personas, 93 en el grupo evaluado a los 3 meses, 45 a los 6 y 12 meses respectivamente.

Las características sociodemográfícas analizadas en la población total de los cuerpos de rescate tampoco variaron de forma significativa entre uno y otro corte, destacándose en promedio en los tres cortes los siguientes datos: predominio del sexo masculino, 161 personas (88%), el grupo etareo predominante fue el de 20 a 29 años, 118 personas (64%), estado civil soltero, 81 personas (44%), escolaridad secundaria en 123 personas (67%).

En la Tabla 4 se describen, en forma separada, las características sociodemográfícas de las personas evaluadas en cada uno de los tres cortes.

En los cuerpos de rescate el trastorno mental estuvo presente en 36 personas (20%). El de mayor preva-lencia en promedio en los tres cortes fue el abuso de sustancias encontrado en 21 personas (11%)- seguido del TPET en 15 personas (8%) (Gráfica 2).

Rev Med Post UNAH Vol 5 No. 3 Sept -Dic , 2000 PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PERSONAS DAMNIFICADAS POR EL HURACÁN MICHT...

Los tres principales factores que pudieran estar relacionados con la aparición de trastornos mentales encontrados en promedio en las personas evaluadas en los cuerpos de rescate fueron: rescate de sobre-vivientes en 145 personas (79%). la remoción de escombros 145 personas (79%) y rescate de cadáve-res 142 (78%) (Tabla 2).

DISCUSIÓN.

Este estudio explora en primer lugar la prevalencia de trastornos mentales subsecuentes al desastre del huracán Mitch en una población afectada, y en segundo lugar la evolución natural de dicha prevalencia a lo largo de un año a través de la evaluación de la misma en tres puntos en el tiempo 3, 6 y 12 meses post-desastre A la vez se realizó una evaluación en los cuerpos de rescate constituido principalmente por bomberos para examinar la prevalencia de trastornos mentales en el mismo período de tiempo.

A lo largo de los 12 meses del estudio se encontró que los tres trastornos de mayor ocurrencia en orden descendente fueron el TEPT', la depresión y el trastorno de ansiedad, en cada una de las evaluaciones de los damnificados.

De acuerdo a lo reportado por la literatura, los sín-tomas traumáticos pueden mejorar o desaparecer pocos meses después del evento traumático, sugi-riendo ello un proceso autolimitado similar a la recuperación espontánea de un episodio depresivo, y también que el período crítico para el desarrollo del TEPT son los primeros tres meses posteriores al evento y luego disminuye a medida que se aleja del estresor en el tiempo (11).

En este estudio se encontró que esto fue cierto para varios trastornos excepto para el TEPT, ya que la prevalencia a los tres meses posterior al huracán fue del 27% no encontrando una disminución estadisti-camente significativa en las evaluaciones a los 6 y 12 meses, lo cual podría deberse a las característi-cas propias del albergue (hacinamiento, restriccio-nes, falta de privacidad, prolongación del tiempo en el mismo, entre otros), lo que puede considerarse un factor generador de estrés tal como lo señala Mar-mar y Cols. (12,13); otros factores a tomar en consi-deración han sido las frecuentes tormentas y ame-

nazas huracanes, creencias mágico-religiosas especulativas sobre el fin del mundo con la llegada del nuevo milenio y la falta de intervención psico-terapéutica (14), considerados todos como traumas acumulativos que afectan los niveles de síntomas psiquiátricos después del trauma original (15).

Algunos investigadores han descrito predictores de TPET crónico posteriores al trauma, adoptando un modelo que comprende tres factores: características individuales, características del trauma y caracteres-ticas del ambiente de recuperación (16). En este estudio algunos de los hallazgos que pueden expli-car la persistencia del TEPT son: las características del desastre (que afectó todo el país). la duración prolongada, las características antes mencionadas de los albergues, los antecedentes de trastornos mentales, la inestabilidad familiar, que como Foa lo menciona, cualquier evento es apreciado y asimila--do en relación a la historia pasada y el esquema cognitivo y emocional de la persona que lo experi-menta, y de esta manera se produce una respuesta idiosincrásica (16).

Actualmente se considera que la severidad del im-pacto es producto de la interacción entre el suceso traumático y la vulnerabilidad del sujeto (37)

Una reciente investigación epidemiológica indica que aproximadamente 16% de los pacientes con TPET tienen dos diagnósticos psiquiátricos, y cerca de 50% tiene tres o más diagnósticos psiquiatricos. Estos datos indican que para los individuos con TEPT, la comorbilidad con otros diagnósticos psi-quiátricos, es la regla más que la excepción (18). En la presente investigación se encontró que el 65% tenían un solo diagnóstico psiquiátrico. 15% dos, y 20% tres o más.

La tasa de prevalencia de TEPT en cuerpos de res-cate ha sido estimada en un rango de 3 a 7% En los cuerpos de rescate se carece de estrategias adecua-das para trabajar con misiones estresantes, y la ex-posición a eventos traumáticos puede facilitar la ocurrencia de TEPT y otros trastornos mentales como depresión mayor, trastorno psicosomático y abuso de sustancias (19). En el presente estudio, la prevalencia de TEPT fue del 8%, siendo el trastorno por abuso de sustancias el de mayor prevalencia, con un 12%, y solamente el 14% habían tenido

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algún tipo de ayuda psicológica, lo que va acorde a los hallazgos referidos en la literatura.

CONCLUSIONES.

El TEPT es la secuela mental más importante en las personas damnificadas ubicadas en los albergues de la capital a consecuencia del desastre del huracán Mitch.

Los cuerpos de rescate también constituyen un gru-po de riesgo para el desarrollo de trastornos menta-les, principalmente abuso de sustancias, por lo que también es necesario incluirlos dentro de un plan de abordaje psicoterapéutico.

Si bien las encuestas epidemiológicas sugieren que el TEPT es frecuente, a menudo no se le reconoce. En vista de la elevada prevalencia de TEPT después de transcurrida la fase crítica, se hace necesaria la intervención psicoterapéutica para evitar su influen-cia en futuras generaciones (13).

AGRADECIMIENTOS.

Muy especialmente a los médicos residentes de psiquiatría de 1 y II año, por su participación en la recolección de datos, así como a los alumnos de la asignatura de Investigación Científica de la Facultad de Ciencias Médicas, y a su catedrático Dr. Roberto Ugarte. Al Dr. Mario Mendoza, profesor del postgrado de Psiquiatría por sus observaciones y comentarios- Al Dr. Jorge Higüero Crespo. Director Ejecutivo de la Fundación Fomento en Salud por su amplia colaboración en el estudio; y a cada uno de los afectados evaluados por su disponibilidad al momento de la evaluación.

BIBLIOGRAFÍA.

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REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic, 2000.

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VALORACIÓN NUTRICIONAL INTRAHOSPITALARIA EN NIÑOS DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL E INSTITUTO HONDURENO DE

SEGURIDAD SOCIAL

NUTRITIONAL EVALUATION OF HOSPITALIZED CHILDREN AT HOSPITAL MATERNO INFANTIL AND INSTITUTO HONDUREÑO DE

SEGURIDAD SOCIAL

Abel Castro-Amador*, Martha Matamoros**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar el estado nutri-cional de los niños hospitalizados en el Hospital Mater-no Infantil y el Instituto Hondureño de Seguridad Social y evaluar el seguimiento del personal de salud en este problema. MATERIAL Y MÉTODOS. Grupo A (casos) niños admitidos a las salas de pediatría, de dos meses a 14 años de edad, al menos con una semana de hospitalización, sin enfermedad crónica Grupo B (controles) niños ambula-torios con iguales características al primero. Se aplicó la Valoración Subjetiva Global (V.S.G.) y la Valoración Objetiva Global (V.O.G.) para detectar malnutrición, valorando sensibilidad y especificidad entre ambas. RESULTADOS. Un total de 107 niños (49 casos, 58 controles). El 67.3% (casos) y 51.7% (controles) con desnutrición aguda (P/T) (p<0.009), y desnutrición cró-nica (TVE) 61.2% y 51.7% (p=0.09) respectivamente al ingreso. Sin relación entre la estancia hospitalaria y el grado de desnutrición. La aplicación de la V.S.G. demos-tró una baja sensibilidad (32%) en relación a la V.O.G. En el 80% de los niños se realizó evaluación nutricional al ingreso; en 10% se programó la dieta y en 2% se dio seguimiento. CONCLUSIONES. Alto porcentaje de desnutrición aguda al ingreso; sin relación entre grado de desnutrición y estancia hospitalaria. La V.S.G. no mostró una sensibi-lidad y especificidad aceptable al comparar con la V.O.G. Hay falta de interés del personal de salud en intervenir nutricíonalmente a estos pacientes para mejo-rar sus condiciones.

PALABRAS CLAVE: Malnutrición intrahospitalaria, valoración subjetiva global, valoración objetiva global.

SUMMARY. OBJECTIVE. To determine the nutritional status of hospitalized children at the Hospital Materno Infantil and Instituto Hondureño de Seguridad Social, evaluating the follow'-up of this problem by the health workers. MATERIAL AND METHOD. Group A (cases), chil-dren admitted at the paediatric with ages from 2 manths to 14 years old, at least one week of hospitalization with-out cronic disease. Group B (controls), ambulatory pa-tients with similar characteristic that the first group. Subjective Global Assessment (SGA) and Objective Global Assessment (OGA) were aplicated in both groups to detect malnutrition, evaluating, sensitivity and speci-ficity. RESULTS 107 children were included in the study (49 cases, 58 controls). At income, 67.3% (cases) and51.7% (controls) had acate malnutrition (WH) (p<0.009) and 61.2% and 51.7% had chronic malnutrition (HA) (p_0.09) respectively. No relationship between hospitalization time and malnutrition degree was founded. The SGA showed a low sensitivity (32%) compared with the OGA. In 80% of children a nutritional assessment was realized at income; in 10% a diet was programmed and 2% hadfollow-up. CONCLUSIÓN. A high percentage of acule malnutrition was founded at income without relationship between malnutrition degree and hospitalization time. The SGA showed a poor sensitivity and specificity compared with

* Residente III de Postgrado de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ^Departamento de Pediatría, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 3 Sept.-Dic. 2000 VALORACIÓN NUTRJCIONAL ÍNTRAHOSPITALARIA EN NIÑOS...

the OGA. There is a lack of interest in the health workers to prevent malnutrition.

KEY WORDS: Intrahospitalary malnutrition, subjective global assessment, objective global assessment.

INTRODUCCION

La malnutrición en pacientes hospitalizados es un problema ya conocido, se sabe que esta ejerce un impacto negativo en la cicatrización de los tejidos, grado de complicaciones, morbimortalidad y estan-cia hospitalaria (1,2). Frecuentemente y a pesar de ello no es considerada en la evaluación nutricional rutinaria de los pacientes hospitalizados; lo que contribuye a no identificar pacientes malnutridos o con riesgo de ser y a no establecer medidas para su prevención y manejo, evitando así la morbilidad asociada a esta condición. Los signos y síntomas de desnutrición se observan muy tardíamente en el curso de la depleción por ello la detección precoz es de vital importancia. El uso de antropometría e índices laboratoriales tienen algunas limitaciones y fallas; y pese a una buena historia clínica y examen físico se requiere casi siempre de apoyo laboratorial o de pruebas terapéuticas en la evaluación del estado nutricional (3,4).

El presente estudio tiene como objetivo determinar a través de una metodología accesible la evidencia de desnutrición presentada en los pacientes pediá-tricos hospitalizados, y determinar el conocimiento e interés del personal de salud sobre el problema nutricional de sus pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Esta investigación es de carácter prospectivo, trans-versal y descriptivo. Realizada desde el 30 de julio de 1998 al 30 de octubre de 1999, en las salas de pediatría del Hospital Materno Infantil e Instituto Hondureño de Seguridad Social, de Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Selección de pacientes. La población evaluada se dividió en dos grupos: el primer grupo fueron niños hospitalizados (grupo A), los criterios de inclusión fueron: la edad entre dos meses y los 14 años que según juicio del investigador permanecerían al menos una semana hospitalizados; se excluían a los niños con alguna enfermedad que per se condicio-

naba desnutrición y tendrían sesgo en la validez de la valoración nutricional, por ejemplo, nefropatía, cáncer, hepatopatías, cardiopatías y cualquier otra enfermedad crónica. A cada niño seleccionado se le llenó una ficha que incluía datos generales como ser: fecha de ingreso, fecha de egreso; se utilizó la escala de valoración nutricional global subjetiva (V.S.G) publicada por Detsky y Col. (5) en 1987 que contiene cinco parámetros de evaluación en la historia clínica a saber: cambios en el peso corporal (dos semanas previas al ingreso), trastornos en el hábito alimentario, síntomas gastrointestinales (di-arrea y vómitos), capacidad funcional e impacto de la enfermedad en el estado nutricional; el examen físico evalúa tres aspectos: pérdida de grasa subcu-tánea, atrofia muscular y edemas. Calificando como bien nutrido, desnutrido leve o moderadamente desnutridos, y gravemente desnutridos a los pacien-tes evaluados. Además se aplicó la valoración nutricional global objetiva (VOG), que consistía en la toma de las medidas antropométricas de los niños que incluían: peso, valorado con una balanza DETECTO portátil con capacidad de 160 kg, calibrada en gramos: aun-que en pocos casos fue necesario el uso de una ba-lanza portátil de mano para llevarla a la cuna del niño. En la evaluación de la talla se usó un estadio-metro portátil, pegado a la pared, de metal en caso de los niños mayores y para Los niños menores de dos años se utilizó un infantómetro de madera (con-feccionado por el autor). El perímetro braquial (P.B.) fue medido con la técnica de Jellife (6) usan-do una cinta metálica inextensible. La medición del pliegue subcutáneo tanto triccipital (P.S.T.) como subescapular (P.S.S.) se realizó con un adipómetro Endure tomando tres lecturas y promediando el resultado al final; tanto el P.B., P.S.T. y P.S.S. se utilizaron como parámetros de seguimiento y no para el diagnóstico inicial de desnutrición. Todas las medidas fueron realizadas por la misma persona. De acuerdo a los datos obtenidos los pacientes se dividieron según la clasificación de Waterlow (7) en el índice peso/talla para desnutrición aguda como eutróficos al déficit menor del 10%, desnutrición leve de 11-20%, desnutrición moderada de 21-30% y como desnutrición severa mayor del 30%. En relación al índice talla/edad para desnutrición cróni-ca se clasificaron como normales a aquellos cuyo déficit era menor de 5%, desnutrición leve de 5 a 10%, desnutrición moderada de 10 a 15% y desnu-trición severa mayor del 15%.

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Los resultados obtenidos de la V S.G. se correla-cionaron con los obtenidos en la V.O.G. con el propósito de determinar la sensibilidad y especifici-dad de la primera en el diagnóstico de la desnutri-ción en los grupos sujetos a estudio. Para este aná-lisis los niños con grado I y II de la V.O.G. corres-pondían al grupo con sospecha de desnutrición o con desnutrición moderada de la V S G

Además el cuestionario incluía aspectos pertinentes a explorar el conocimiento e interés en el personal médico y paramédico encargados do los niños hos-pitalizados, para tal fin se constato si se realizaba el diagnóstico tanto al ingreso como al egreso, si se programaba o no los aportes, calóricos diarios, si se mostraba interés o no en el cumplí miento de la in-gesta alimentaría programada, si se establecía las medidas de suporte en caso de existí deterioro nutricional en la estancia hospitalaria.

El segundo grupo (grupo B) fueron niños seleccio-nados de la consulta externa, con o sin historia previa de hospitalizaciones, entre los dos meses y 14 anos de edad, que no adolecían de enfermedad que comprometiera el estado nutrición al

Durante el periodo de observación no se realizó ninguna intervención nutricional por parte del in-vestigador y tampoco se informó al personal de salude responsable que sus intervenciones serían sujetas de estudio

Los análisis bioquímicos e inmunológicos no pudie-ron ser utilizados para el diagnóstico de la desnutri-ción pues estos no se realizaron en forma regular en los hospitales donde se ejecutó el estudio.

Los resultados obtenidos fueron analizados para su validación estadística por medio del programa Epi info 6.04, se estableció la significancia estadística (p<.05).

RESULTADOS,

Se valoró un total de 279 niños, 207 (74%) del grupo A y 72 (26%) grupo B; finalizando el estudio 49 (23.6%) y 58 (80.5%) respectivamente, de tal manera que la población estudiada se resume en 107 pacientes.

El rango de edad para el grupo A fue de siete meses a 170 meses con una media de 66.9 meses. 23 (42.5%) masculinos y 28 (57.1%) femeninos. Para el grupo B el rango de edad se estableció de siete meses a 191 meses con una media de 68.5 meses, 30 (5 I.7%) masculinos y 28 (48.3%) femeninos. No se estableció diferencia significativa en relación a edad/sexo en los grupos estudiados.

En el grupo A se encontró en la primera V O G un mayor número de casos con desnutrición aguda 33 (67.3%) vrs 28 (51.7%) del grupo B con valores estadísticamente significativos, Chi de 1 1 . 4 (p<. 009) según Figura 1.

Además la desnutrición GIII fue de 17 (34.7%) niños en el grupo A y en 5 (8.6%) niños del grupo B. En relación a la desnutrición crónica (T/E) al ingreso o en el primer contacto en caso ambulatorio fue de 30 (61.2%) en el grupo A y de 30 (51.7%) en el grupo B que no es estadísticamente significativo, Chi cuadrado de 6.32 (p marginal de Ü 09), según la Figura 2.

AI correlacionar el grado de desnutrición con los días de estancia hospitalaria, la mayoría 33(56,9%) niños permanecieron entre cuatro y 14 días, compa-

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rando el grupo niños eutróficos (32%) con los ni-ños desnutridos grado III (34%) se observó un pro-medio de 12.6 y de 14 días respectivamente de es-tancia hospitalaria con una diferencia de 1.4 días de hospitalización de ambos grupos que no fue signi-ficativa Chi cuadrado de 2.4, p=0.90. El resultado y el análisis de las medidas antropro-métricas en la V.O.G. tomada tanto al ingreso como al egreso (o en su defecto en la primera o siguiente consulta en caso ambulatorio) mostró en el grupo A que 33 (65.3%) niños aumentaron de peso, de los que 13 (40.6%) lo hicieron por arriba de 1 kg. Un total de 12 (24.4%) niños presentaron una pérdida aguda de peso, pero sólo cuatro (3.33%) mostraron descenso por debajo de un kg. cinco (10.2%) man-tuvieron su peso durante la hospitalización, las variaciones en el peso tanto en el grupo A como en el B no mostraron significancia estadística; de todas las medidas antropométricas estudiadas sólo la me-dida del pliegue subcutáneo triccipital (P.S.T.) en el grupo B mostró un aumento significativamente estadístico. Para este análisis se utilizó la correla-ción lineal (coeficiente Beta) que es significativa si no incluye el número uno según lo que expresa la Tabla 1.

Al comparar la V.O.G. con la V.S.G. y su utilidad como indicador del estado nutricional encontramos que la V.S.G. mostró valores muy bajos de sensibi-lidad para el diagnóstico de desnutrición y los valo-res de especificidad fueron significativos para el diagnóstico de desnutrición grado III según lo ex-presa la Tabla 2.

Al valorar el conocimiento e interés en el personal médico y paramédico, se encontraron los siguientes datos: en 38 (80.8%) de los niños hospitalizados se realizó una evaluación nutricional objetiva parcial (peso y talla); de todos estos en 5 (10.6%) se pro-gramó dieta a su ingreso y en uno (2%) del total de estos niños se mostró interés en el seguimiento de la condición nutricional en su estancia hospitalaria según se establece en la Figura 3.

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DISCUSIÓN.

El problema de la malnutrición en pacientes hospi-talizados ha sido subrayado por diversas publica-ciones desde los años 70. Entre la década de los 70 y 80 la elevada prevalencia de desnutrición y la utilización de técnicas modernas de nutrición ente-ral y paranteral permitió el desarrollo de un enfo-que formal para valorar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados; con todo esto aún no existe un patrón de oro para determinar el estado nutri-cional con exactitud (5,8). Los estudios de malnutri-ción intrahospitalaria han sido realizados princi-palmente en la población adulta. En este estudio no hubo una diferencia estadísticamente significativa en los grupos en relación al sexo y edad, lo que demuestra la similitud en la población estudiada; sin embargo, en relación a la desnutrición encon-trada en la primera V.O.G. el porcentaje de desnu-trición aguda en general fue de 67.3% y de 51.7% en casos y controles respectivamente lo que si evi-denció diferencia estadísticamente significativa. Lo anterior esta relacionado e incluso supera el porcen-

taje de desnutrición que prevalece en la población infantil de nuestro país que es de un 50% (9). Estos hallazgos fueron similares a los encontrados por Osorio J. y Baide J. En un 67.8% de niños con des-nutrición hospitalizados y se correlaciona con lo reportado en la literatura internacional hasta de un 68% (3,10).

El número de pacientes desnutridos y la severidad de la desnutrición fue mayor en el grupo de niños hospitalizados en los cuales la desnutrición grado III fue de 34.7% en relación a 5% de los controles; con lo anterior se concluye que la desnutrición con-diciona que la patología que motivó la hospitaliza-ción fuera lo suficiente grave para ameritar manejo intrahospitalario.

Este hecho se ha observado en estudios donde se ha encontrado que la desnutrición se asocia a mayor severidad de los procesos mórbidos y juega un im-pacto negativo en el grado de complicaciones hasta veinte veces más que la población eutrófica (1, 2, 11,12). La elevada incidencia de desnutrición es el reflejo de la falta de seguridad alimentaría nutricional en el país, condiciones de extrema pobreza de nuestra población que inciden en la disponibilidad insuficiente de alimentos o alimentación in-apropiada en cantidad o frecuencia, además de las frecuentes enfermedades infecciosas que nuestra población pediátrica sufre afectando en consecuencia aún más su condición nutricional.

Al relacionar el grado de desnutrición con la estan-cia hospitalaria en el grupo de estudio no se observó importante diferencia; esto contrasta con las publi-caciones, en las que se ha establecido que los pa-cientes desnutridos presentan además de mayores complicaciones una estancia hospitalaria prolonga-da, en promedio 20 días o más que quienes se en-contraban bien nutridos y sin complicaciones. Y en algunos casos se reporta que los pacientes desnutri-dos pueden permanecer hospitalizados hasta un 100% más del tiempo que los pacientes bien nutri-dos (1).

Al determinar los cambios observados en los niños del grupo A en sus medidas antropométricas (V.O.G.) durante su hospitalización, no fue posible establecer una importancia estadística tanto al in-greso como al egreso. Esto fue aún similar en la población control; lo que podría ser atribuido al

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 3 Sep.-Dic. 2000 VALORACIÓN NUTRICIONAL INTRAHOSPITALARIA EN NIÑOS...

poco tiempo de hospitalización que no permitió un seguimiento y evaluación de estos niños por un período más prolongado. No se tiene referencia del tiempo ideal para constatar la valoración nutricional aunque algunos proponen no menos de siete días sobre todo en la valoración bioquímica (albúmina y transferrina sérica). Estas últimas junto con el espe-sor del pliegue subcutáneo triccipital y la hipersen-sibilidad cutánea tardía han mostrado poseer un verdadero valor predictivo en los resultados clínicos en una evaluación nutricional prospectiva (7,13-16).

De todos los parámetros antropométricos, el pliegue subcutáneo triccipital mostró variación significativa todo en el grupo control. Esto resulta de interés pues en la experiencia personal de los autores al valorar el efecto de la desparasitación en el estado nutricional de niños infectados con geohelmintos (datos no publicados), se estableció que el único parámetro de validez estadística fue precisamente el pliegue subcutáneo triccipital.

Al correlacionar la utilidad de la V.S.G. con la V.O.G. determinando la sensibilidad y especificidad se encontraron valores de 32% y 62.3% respectiva-mente para identificar el riesgo de desnutrición en la población estudiada. Estos hallazgos contrastan con lo reportado en la literatura internacional, don-de se ha establecido que la V.S.G. en adultos es un poderoso predictor de las complicaciones postope-ratorias, ya que permite identificar los pacientes desnutridos. Además, ésta en combinación con la medición de albúmina sérica mejora la detección del riesgo nutricional en mayor medida que con la aplicación de otros métodos como la transferrina sérica, índice creatinina/talla y recuento total de linfocitos (7).

Las diferencias observadas en la aplicación de este método es probable que sean producto del tipo y número de población estudiada, ya que los estudios que demuestran su utilidad se han realizado en adul-tos (5,6). La información que brinda la V.S.G. se obtiene a través de la madre. En nuestro medio la información obtenida en relación a aspectos de nutrición y cuidados del niño siempre revelan datos no confiables, pues los padres tienden a ofrecer información no muy fidedigna debido a que al vivir en condiciones de extrema pobreza aceptan como normal la desnutrición y tienden a no revelar aspec-tos relacionados con la dieta; por lo anterior para

validar la utilidad de la V.S.G. en nuestra población será necesario aplicar la misma encuesta por dos personas diferentes y comparar la información re-copilada para obtener resultados más confiables.

Finalmente es preocupante el poco interés que el personal de salud sobre el problema nutricional de los niños hospitalizados, revelado por el desinterés en programar un soporte nutricional en las necesi-dades del paciente. Lo anterior nos lleva a sugerir que debe mejorarse el currículo de los estudiantes de pre y postgrado para desarrollar una cultura en los aspectos nutricionales; además es necesario que las instituciones de salud desarrollen políticas en-caminadas a la detección y manejo del problema nutricional, hacer más participativa la función de los servicios de nutrición y dietética en estos hospi-tales.

AGRADECIMIENTO.

Al Dr. Manuel Sierra y al Dr. Eduardo Cálix Peralto por su ayuda en el análisis estadístico.

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REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2000. VALOR DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN TUMORES DE MAMA EN EL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD

SOCIAL PERIODO DE ABRIL 1998 A SEPTIEMBRE DE 1999

VALUE OF FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY IN BREAST TUMOURS IN THE INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL FROM

APRIL,1998 TO SEPTEMBER, 1999

Lucila Inestroza-Rodríguez *, Sonia Lezama-Rios**

RESUMEN.OBJETIVO: Determinar el valor predictivo de la biopsia por aspiración con aguja fina en tumores de mama confirmado por biopsia abierta. MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio se realizó de abril de 1993 a septiembre 1999, fueron incluidas todas las mujeres que habían tenido una biopsia de mama por un tumor palpable, tomada por aspiración con aguja fina confirmada por biopsia abierta. La muestra por aspira-ron con aguja fina fue interpretada, como positiva o negativa El diagnóstico histopatológico incluyo biopsia escisional o mastectomia. RESULTADOS. Se revisaron 56 casos que reunían todos los criterios, de estos hubo 15 considerados positivos. Cuatro de los cuales fueron malignos y 11 fueron falsos positivos que en su mayoría resultaron ser condición fibroquistica De los 41 casos interpretados corno negativos por biopsia por aspiración con aguja fina todos fueron verdadera mente negativos. En esta serie se encontró un valor predictivo positivo de 27%, un valor predictivo negativo de 100%, pues no hubo falsos negativos, especificidad de 78% y sensibilidad de 100%. CONCLUSION. La aspiración con aguja fina es un test sensible, puede ser unido como coadyuvante para dia-gnóstico de lesiones de mama, con alto valor predictivo negativo requiriendo más investigación las lesiones posi-tivas.

PALABRAS CLAVE: Biopsia por aspiración con aguja fina.

SUMMARY. OBJECTIVE to determine the predictive value off fine-needle aspiration with open biopsy tumorus confirmed with open biopsy. MATERIAL AND METHODS. The study was realized from april 1998 to september, 1999. all wornen who underzone a fine-needle aspiration biopsy of o breast uimasir co'ifirmf/í *>ith upen biopsy were uicíuded- 'lhe sample obtained by fine-tteedie aspiration was inier-jireied jf.s pasifive or negaíive. Jlie histopathnh'gtcal tfiagnoseí included excisional hiopsy or masledomy specimen. RESÜLTS. 56 cases that fillíed all criteria were col-lected.there were 15 cases considerd positives, four of them were malignant and eleven false positives which in most cases were fibrocystic tumours 41 cases inter-preted as negative by fine-needle aspiration, all of them were true negaftve. In this series a positive predictive valué of 27% and a negative predictive value of 100% was founded. There were no false negative. Specficity, 78% and sensitivity, 100%. CONCLUSIÓN, fine-needle aspiration is a sensitive test that can be used as adjunct method for diagnoses of breat lesions.It has a high negative predictive value, but positive lesions need further investigation.. KEY WORDS: Fine-needle aspiration biopsy. INTRODUCCIÓN.

**Residente III año Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional 'Autónoma de H Honduras **Departamento de Ginecología y Obstetricia, Instituto Hondureño de Seguridad Social, .Tegucigalpa Honduras.

219 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 3 Sept –Dic. , 2000 BIOPSA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA ÉN TUMORES DE

MAMA…

Los cuidadas de salud y medidas relacionadas con la mama son componentes crecientes en nuestro medio, por tal razón una vez que una mujer acude con un problema de mama, independientemente de la edad debe hacerse uso de todos los métodos po-sibles para hacer el d i agnóstico, se han usado el examen físico, ultrasonido, mamografía. biopsias abiertas y cerradas como la aspiración con aguja fina para el diagnóstico de tumores de mama (1-4). La biopsia por aspiración con aguja fina se ha vuel-to popular como técnica diagnóstica porque es sen-sible y barata para obtener material celular para diagnóstico y que puede ser realizada en el consul-torio (5,6). Es comúnmente usada en combinación con el examen físico, ultrasonido y mamografía (7,8). Sin embargo, al haber sospecha de cáncer de mama debe confirmarse con biopsia abierta. El propósito de este estudio es conocer el valor predic-tivo de la biopsia por aspiración con aguja fina en tumores de mama, confirmado con biopsia abierta, a la vez establecer la sensibilidad y especificidad de dicha prueba.


Se realizó un estudio durante 18 meses desde abril 1998 a septiembre 1999 en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (1HSS) de Tegucigalpa, Hon-duras se revisaran un total de 56 casos de mujeres a quienes se les realizó una biopsia por aspiración con aguja fina de un tumor palpable de mama y que tuviera confirmación histopatológica con biopsia escisional o mastectomía..

La edad de las pacientes oscilaba entre 18-60 años con un pico entre 20 y 40 años. 36 casos (64%). Con mamas afectadas en igual proporción con tu-mores palpables, siendo los cuadrantes superior externos los más afectados, el tamaño de las masas en su mayoría eran de 1-4 cm. Sus características dominantes eran móviles, duros e indoloros, en cinco casos hubo mastalgia premenstrual, piurito y adenopatías en menor proporción. La biopsia por aspiración con aguja fina fue tomada con una jerin-ga, de 10-20 mi con aguja 22 o 23 de 2.5 cm de longitud, una ve; localizada la masa se limpia, se detiene entre los dedos y con la otra mano se intro-duce la aguja aspirando simultáneamente. La mues-tra es extendida en laminilla y fijada de la misma forma como un frotis de papanicolau. luego es leída

por un patólogo.

Las muestras fueron asignadas a dos categorías: positivas o malignas y negativas o benignas. Se consideraban positivas si la muestra contenía cam-bios celulares atípicos. con alta proporción nú-cleo/citoplasma, hipercromasia, células con nucléo-los o que la muestra fuera hipocelular o si habían dificultades técnicas como material insuficiente o pobremente preservado y negativo si la muestra no contenía atipias celulares. El valor predictivo posi-tivo y negativo, así como la sensibilidad o especifi-cidad fue calculada para la serie completa por las siguientes fórmulas:

RESULTADOS.

Un total de 56 casos se identificaron que reunían todos los criterios los cuales fueron adecuados para diagnóstico y confirmados por biopsia abierta.

El diagnóstico de positivo fue realizado para 15 casos (27%) de los 56 casos, de los cuales cuatro fueron verdaderamente positivos, de estos resultó un caso de carcinoma medular grado histológico III, dos casos de carcinoma ductal infiltrante y un caso de carcinoma papilar invasor, teniendo un valor predictivo para esta categoría de 27% y falsos posi-tivos en 11 casos (73%). Un total de 41 de los 56 casos por biopsia por aspiración con aguja fina fueron leídos como negativos o benignos de estos el

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 3 Sept –Dic. , 2000 BIOPSA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA ÉN TUMORES DE MAMA…

100% fueron verdaderamente negativos siendo en su mayoría fibroadenomas, 26 casos (63.41%), seguidos de 11 casos de cambio flbroquístico repre-sentando un valor predictivo negativo para esta categoría de 100% pues no hubo falsos negativos

Para la serie completa el falso positivo tuvo una tasa de 20% y falsos negativos de 0%. El valor predictivo positivo fue de 27% y el valor predictivo negativo fue de 100% con una sensibili-dad de 100% y especificidad de 78% (Cuadro 1).

DISCUSIÓN.

Aunque casi todas las mujeres que acuden al médico por lesiones de mama no tienen cáncer. En realidad solo el 25% de los carcinomas suceden antes de los 50 años de edad (1,2.). Una vez que la mujer acude a consulta por este problema debe atenderse en forma seria y para contribuir al diagnóstico de tumores de mama la biopsia por aspiración con aguja fina, su sensibilidad y especificidad se aproxima a la de la biopsia abierta. El valor de cualquier test diagnóstico radica en su habilidad para detectar la presencia de enfermedad cuando está presente y la probabilidad de verificar la ausencia de enfermedad cuando ésta no está presente (3) es decir la prueba es sensible y especifica: y tendrá un valor predictivo positivo si tiene la probabilidad de detectar enfermedad cuando la prueba es anormal. Y el valor predictivo negativo es la probabilidad que no haya enfermedad cuando la prueba es normal Los rebultados de este estudio confirman que la prueba es

sensible para diagnosticar cáncer de mama y especi-fico para descartarlo y verificar la patología benigna. Los resultados con similares a otras series (3.5) En cuanto a su sensibilidad, especificidad y valor pre-dictivo negativo, no así en su valor predictivo posi-tivo que fue muy bajo, lo que podría deberse a que de todas las muestras consideradas como positivas resultaron muchos falsos positivos, porque fueron informadas como material insuficiente o mal pre-servado y no se hizo un aspirado nuevamente. Co-mo puede notarse previamente también la especifi-cidad es baja por la misma razón, el diagnóstico de falsos positivos puede ser un error de interpretación el cual fue alto al leer el diagnóstico de positivo como definitivo, el falso positivo puede crear ansie-dad en las pacientes (7,9). Aunque en esta serie no se reportaron falsos negativos de aparecer podrían retrasar el diagnostico definitivo. Si la aspiración con aguja fina se usara por si sola para decidir una conducta seria aceptable por la baja tasa de falsos negamos pero nunca ha sido usada solamente como modalidad diagnóstica para determinar el manejo de lesiones de mama. Pero el triple test, una combina-ron de examen físico, mamografía y biopsia por aspiración con aguja fina ha demostrado ser sensi-ble y especifico en el diagnóstico de lesiones de mama (3,5,10), de las tres la biopsia por aspiración es sensible y específica, y puede ser tomada como una rápida acción cuando la mamografía y examen físico no son sospechosas. También la biopsia por aspiración con aguja fina ha demostrado ser más sensible que la biopsia por tru-cut (10).

En resumen, la biopsia por aspiración con aguja fina es un método sensible para evaluar tumores palpables de mama y puede ser usado para discutir el manejo con la paciente y confirmar el diagnóstico con otras modalidades.

En conclusión, la biopsia por aspiración con aguja fina es un test sensible como coadyuvante para el diagnóstico de tumores palpables de mama El valor predictivo negativo fue de 100% y el valor predictivo positivo de 27% con sensibilidad de 100% y especificidad de 78%

B1BLIOGRAFIA.

1. Drukker, Bruce H, de Mendoza Wanderley C. Enferme

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic., 2000 BÍOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN TUMORES DE MAMA...

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REV MED POST UNAH Vol.5 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2000,

FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO MANEJADAS CON CLAVOS

ENDOMEDULARES DE ENDER

HUMERAS DIAPHYSEAL FRACTURES TREATED WITH ENDER'S ENDOMEDULLARY NAILS

Juan Hasbun*, Alexis López**

RESUMEN. OBJETIVO. Establecer las ventajas del enclavamiento endomedular de Ender en las fracturas diafisarias del humero.

MATER1AL Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, observacional de pacientes mayores de 13 años con fractu-ras diafisaria de humero manejadas con clavos endome-dulares de Ender en el Servicio de Ortopedia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras en el periodo com-prendido del I º enero al 3 1 de octubre de 1998.RESULTADOS. Se identificaron 11 pacientes, nueve del $exo masculino y dos femeninos. A todos se les colocó un solo clavo de Ender. Ias principales indicaciones fueron politraumatismos en 27. 3%, fractura bilateral, lesión vascular, codo flotante y consolidación viciosa en 18 2% en cada una. Se realizó cirugía a cielo cerrado en 63 6% y a cielo abierto en 36.4% No hubo complicaciones postoperatorias. CONCLUSIÓN, El enclavamiento endomedular de las fracturas diafisarias de humero con clacos de Ender es un metodo seguro.

PALABRAS CLAVE: reducción cerrada, clavos de ender.

SUMMARY. OBJECTIVE. To stablish the advantages of Ender's intramedullry nailing in hymerus diaphysial fractures MATERIAL AND METHOD. Prospective, observacional stüdy in patients above 13 years with humerus diaphysial fractures, managed with Ender´s endome-dullary nails in the Service of orthopedics of the Hospital Escuela in Tegucigalpa, Honduras, from January to October 31, 1998.

RESULTS. Eleven patients were ídentied. Nine males and two females. Each one recived a single Ender's nail

The main indications were polytraumatism in 27 3%. bilateral fracture, vascular injury, flooting elbow and VICIOUS consolidation in 18.2% for each one Closed surgery was perforrmed in 63. 6% of cases and open sur-gery in 36. 4% There was no postoperatory complica-tions. CONCLUS1ONS- The endomedullary nailing of hume-rus diaphyseal fractures with Ender's nails is a safe method.

KEY WORDS closed reduction, Ender's nails.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la diáfisis humeral se tratan en general de Forma conservadora. Desde la introduc-ción del yeso colgante y la férula en U, rara vez se usa reducción abierta y fijación interna, (1) . Se pre-fiere el método de brazo enyezada colgante porque en la mayoría de los estudios realizados el 95% de los pacientes tratados, tienen resultactos excelentes (2).

La reducción abierta generalmente se indica en casos con imposibilidad de lograr una posición y alineamiento satisfactorios, lesionen asociadas, fracturas segmentarias, fracturas patiologicas, lesión vascular asociada, codo flotante (3,4)

Residente de III Año Postgrado de Ortopedia y Traumatología Universídad Nacional Autonoma de Honduras ** Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela Tegucigalpa Honduras.

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept-Dic., 2000 FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO MANEJADAS CON CLAVOS DE ENDER'S...

El enclavamiento endomedular, cerrado de fracutu-ras diafisiarias tienen consolidación que se aproxi-man al 100%, esto se está convirtiendo rápidamente en el tratamiento de elección de pacientes politrau-matizados, con fracturas segmentarias y fracturas patológicas (5,6).

La fractura debe ser expuesta sólo cuando sea nece-sario, ya que de otra manera se forma abundante callo en el hematoma fractuario.

Los clavos endomedulares pueden ser insertados a través de cualquiera de ambos extremos del hueso; para los Ender se prefiere a nivel distal aunque se ha encontrado irritación del tríceps si queda muy salido del hueso; es importante mencionar que el punto de entrada debe estar lo más lejos posible del foco de fractura, esto minimiza el riesgo de exten-sión de la fractura y perdida de la fijación.


Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo. Donde se tomaron aquellos pacientes con lesión vascular, politraumatizados, fracturas bilaterales, codo flotante, excluyéndose a los pa-cientes menores de 13 años; estos pacientes se cap-taron 11 casos con diagnóstico de fractura de húmero manejados con clavos endomedulares de Ender que fueron sometidos a cirugía (abierta o cerrada) y se les colocó un solo clavo. El período de estudio fue desde el mes de enero a octubre 1998. Se aplicó un instrumento de trabajo a los once casos para obtener la información.

RESULTADOS.

De los once casos operados: nueve 81.8% fueron del sexo masculino y dos 18.2% del femenino de los cuales siete 63.6% fueron menores de 33 años (Cuadro 1).

Los tipos de lesión más frecuentes se detallan en e! Cuadro 2, aplicándose reducción a ciclo abierto en el 63.6%.

La técnica más utilizada fue por vía posterior en diez de los casos (90.9%) y en un solo paciente vía anterior.

El tiempo operatorio en Diez de los casos fue me-nor de noventa minutos (Cuadro 3).

En ocho (72.7%) casos no se encontró ningún tipo de complicación temprana o tardía (Cuadro 4).

CUADRO 1 PACIENTES TENDIDOS SEGÚN EDAD

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic., 2000 FRACTURAS DIAF1SARIAS DE HUMERO MANEJADAS CON CLAVOS DE ENDER'S...

DISCUSIÓN.

La técnica del enclavamiento endomedular con clavos de Ender en las fracturas de húmero es poco utilizada en el Hospital Escuela. En la mayoría de los casos se manejan de forma conservadora con férulas de yeso. Para la realización de este estudio se tomó todos los casos a los que se tuvo que apli-car un clavo endomedular mediante una cirugía de cielo cerrado y/o abierto, de los cuales surgieron once casos.

Es de hacer notar que este manejo hace más corta la estancia hospitalaria de los pacientes debido a que no se expone en el foco de fractura (7,8).

El tiempo quirúrgico es corto y el tipo de abordaje pequeño, no hay mayor sangrado, no se expone a tanto tiempo de anestésicos a los pacientes, (8,9) se utilizó el intensifícador de imágenes, el cual nos permite observar Rx sin exponer la misma, facili-tando mantener el hematoma.

El sexo de más riesgo a presentar fractura de húme-ro es el masculino con 81.8%; se puede deber al tipo de trabajo de las personas lo que ya ha sido observado (9,10) y son los más expuestos a acciden-tes de tránsito, heridas con arma blanca y/o fuego, en cambio, en las mujeres sólo se presentó en 18.2%.

Las indicaciones quirúrgicas frecuentes encontradas fueron varias que defieren de conocido en otros estudios (7,11) posiblemente por las condiciones propias de nuestra patología.

No se encontraron complicaciones en el Trans y Post-operatorio fue hasta el momento del retiro de la férula para iniciar la fisioterapia, (8,12) donde se encontraron limitaciones para su función normal en dos casos (18.2%), retardo de su consolidación un caso (9.1%), y en 72.7% no se presentó ningún tipo de complicación, como lo reportado (13).

En conclusión la técnica del enclavamiento endo-medular con clavo de Ender es una buena opción para el manejo de pacientes con Fractura de Húmero de la Diáfisis aunque no es un manejo idóneo.

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IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HOSPITALIZACIÓN DE LOS NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARRÉICA

AGUDA EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL

IDENTIFICATION OF FACTORS THAT INFLUENCE ON HOSPITALIZATION OF CHILDREN WITH ACUTE DIARRHOEA IN

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

Dioxana López-López*, Carlos Godoy-Mejía**

RESUMEN. OBJETIVO. Para definir los factores que influyen en la hospitalización de niños menores de cinco años, con enfermedad diarréica aguda se realizó un estu-dio prospectivo analítico de casos y controles. MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyeron 100 pacien-tes menores de cinco años atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Materno Infantil de Tegucigal-pa, Honduras en el período de junio a octubre de 1998 con diagnóstico de enfermedad diarréica aguda. La muestra fue tomada al azar y por cada niño hospitalizado en la Observación de Pediatría se tomó un control con las mismas características pero con manejo ambulatorio. Se analizaron parámetros socio-económicos, clínicos, calidad de atención previa y prácticas comunes que reali-zan las madres ante el paciente con enfermedad diarréica aguda. RESULTADOS. Se encontraron como factores de ries-go para hospitalización los siguientes: edad (lactante menor), mala disposición de basuras, alta tasa fecal, cualquier grado de deshidratación y de desnutrición, preparación inadecuada de sales de rehidratación oral (SRO) y disponibilidad. Todos los cuales tuvieron signi-ficancia estadística (p<0.05), al evaluar la calidad de atención hospitalaria, respecto al cumplimiento de las mismas es mínimo (uso irracional de antibióticos, el plan A y B de rehidratación están limitados por mala disponi-bilidad y acceso a las SRO). CONCLUSIÓN. Los factores que influyen significati-vamente para la hospitalización de los niños con enfer-medad diarreica aguda son los menores de un año de edad, una alta tasa defecatoria, evacuaciones líquidas,

algún grado de deshidratación y desnutrición del pacien-te, la preparación inadecuada de las SRO, así como, el pobre acceso y disponibilidad de las mismas.

PALABRAS CLAVE: enfermedad diarréica aguda, hospitalizado, ambulatorio.

SUMMARY. OBJECTIVE. To define the factors that influence on hospitalization of children under 5 years with acute diarrhoea, an analytical prospective study of cases and controls was realized. MATERIAL AND METHOD. 100 patients under 5 years that received medical core at the Emergency Room of the Hospital Materno Infantil in Tegucigalpa, Hondu-ras, with acute diarrhoea were include., A randomized sample was taken and for each hospitalized patient there was an ambulatory control. Socioeconomic and clinical parameters, quality of previous medical attention and domesíic treattnent used by the mother with the child with acute diarrhoea were analyzed. RESULTS. The following risk factors were founded: age (under 1 year), a bad garbage disposal, high fecal rate, any degree of dehydration or malnutrition, inadequate preparalion of them had statistical significance (p<0.05). when the compliance of the rules of attention was evaíuated companing with the compliance of the rules of attention of acute diarrhoea it was observed that there are misure of anübiotics and restricted use of A and B plans of rehidration because of poor availabílity ofthe ORS. CONCLUSION. The factors that significatively influ-ence hospitalization of children with acute diarrhoea

* Residente de III Año Post Grado de Pediatría. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **Departamento de Pediatría. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic. 2000 DIARREA AGUDA. FACTORES QUE INFLUYEN EN HOSPITALIZACIÓN...

are: age under 1 year, high fecal rate, liquid depositions, some degree of dehydration and malnutrition, inade-quate preparation and poor access and availability of ORS.

KEY WORDS: Diarrhoea skiness agude, hospitalizated, rovining.

INTRODUCCIÓN.

En Honduras así como en la mayor parte de los países del tercer mundo, las diarreas son la principal causa de morbilidad en niños menores de cinco años (1,2).

La enfermedad diarreica es multicausal y en ella intervienen una variedad de factores biológicos, ambientales y sociales, entre los cuales cabe men-cionar las infecciones por bacterias, virus y parási-tos (1,3) el estado inmunitario y nutricional del niño y los factores del ambiente que facilitan la transmi-sión de los agentes patógenos, tales como la calidad sanitaria del agua, los hábitos de higiene personal, la eliminación de excretas, control de moscas, el hacinamiento en las viviendas (2,4). El manejo efec-tivo por lo tanto en una valoración previa a la admi-sión hospitalaria, repercutirá indudablemente en la morbilidad por complicaciones y en la alta mortali-dad por compromisos de la micro circulación, sepsis y sobreinfección.

Son muchos los esfuerzos a nivel mundial que se han realizado con el fin de disminuir la casuística de morbimortalidad por diarrea y es así como desde 1971 la Organización Mundial de la Salud reco-mienda la terapia de hidratación oral con tan buena base científica que ha sido considerada por la revis-ta Lancet como "el avance médico más importante del siglo" (5) esto aunado a la capacitación del per-sonal de salud para un manejo efectivo de los casos logrando reducir el 90% de las muertes indepen-dientemente del tipo de diarrea (6).

El propósito del presente estudio es definir los fac-tores que influyen en la hospitalización de niños menores de cinco años con enfermedad diarréica aguda.


Es un estudio prospectivo, analítico de casos y con-troles, se incluyeron todos los pacientes menores de cinco anos de edad atendidos en el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Materno Infan-til de Tegucigalpa, Honduras con diagnóstico de enfermedad diarréica aguda en el período de junio a octubre de 1998.

Se tomaron 100 pacientes al azar, con enfermedad diarréica aguda que se hospitalizaron y por cada niño hospitalizado en la Observación de Pediatría se tomó un niño control en la clínica de Filtro de este mismo hospital a los cuales se les dio manejo ambulatorio.

El instrumento utilizado fue la encuesta aplicada por el autor. Se les realizó seguimiento a los pacien-tes hospitalizados hasta el momento del alta o la defunción y a los pacientes con manejo ambulatorio se les citó en tres días para evaluar su evolución. Se realizó un análisis descriptivo de todos los datos, en los dos grupos y se comprobó las diferencias entre ambos en los resultados encontrados, se utilizó el X ² de Mantel Haenszel considerándose signi-ficativos valores P<0.05, y el método Odds Ratio (razón de disparidad). Con riesgo si es OR>1.

RESULTADOS.

La información obtenida fue clasificada según ca-racterísticas precisas de la población en estudio: socioeconómicas, clínicas, prácticas que realizan las madres con los niños que padecen de enfermedad diarréica aguda y la calidad de atención en estos pacientes tanto a nivel ambulatorio como cuando fueron hospitalizados.

En el Cuadro 1 se muestran las características de edad, sexo, procedencia y servicios básicos de la población de estudio donde se observa que los niños de menor edad agrupados en la categoría de lactante menor constituyen la mayoría de los pacientes que se ingresaron (P=0.05).

El sexo tuvo la misma frecuencia en ambos grupos.

La mayor procedencia de los pacientes fue del área urbano marginal en los dos grupos, con valor de

227

HOSPITALIZACIÓN-

42% en los niños hospitalizados y 63% en los no hospital izados.

CUADRO 1

EDAD. SEXO- PROCEDENCIA V SERVICIOS BÁSICOS DE NIÑOS MENORES 1>L CINCO

CON E.D.A. *Cemento, ladrillo, madera EDA Enfermedad Diarreica Aguda.

Los servicios básicos con que cuentan estos pacien-tes tales como disposición de excretas corresponden 94% en los pacientes hospitalizados y 100% en los controles. En cuanto al tren de aseo fue significati-vo (P<0.05). el hecho de que en sus domicilios no contaran con este servicio.

El tipo de piso fue de tierra en 40% de los hospitali-zados y 33% en los ambulatorios. La fuente de agua más frecuente es la que llega a las llaves en el 71% de los hospitalizados, con una significación estadís-tica positiva (P=<0.05).

Las características clínicas de los niños estudiados se describen en el Cuadro 2, donde se observan las horas que transcurrieron para recibir la primera atención y fue en los hospitalarios de 44.8 horas y en los ambulatorios de 45 horas.

La actividad diairéica medida en el número de eva-

cuaciones por día fue mas alta (11.3 evacuaciones) en los hospitalizados que en los ambulatorios (7.9 evacuaciones/dia). Las evacuaciones liquidas pre-dominaron en la población que se hospitalizó en el 93% y en los ambulatorios 77%. Las evacuaciones sanguinolentas fueron de 7% en los hospitalizados y de 23% en los ambulatorios. Lo anterior da una significancia positiva para las evacuaciones liquidas

Todos los pacientes con choque fueron hospitaliza-dos y no se registró ninguno en los ambulatorios Los pacienies que tuvieron cualquier grado de des-hidratación predominaron en el grupo de los hospi-talizados. Al observar la distribución del estado nutricional la condición de eutrófico predominó en el grupo ambulatorio en 51% y en 33% de los hos-pitalizados

En el Cuadro 3 se describen ciertas prácticas que realizan las madres de los niños con diarrea. En los hospitalizados 51% no recibieron lactancia materna. 29% la recibieron con otro tipo de dieta y sólo un 4% esta fue exclusiva; en tanto de los que no esta-ban hospitalizados 63% no recibieron lactancia materna. 35% la recibieron junto con otra dieta y sólo 2% recibieron leche materna exclusiva

Rev Med Post UNAH Vol. 5 N0 3 Sept-Dic, 2000 DIARREA AGUDA. FACTORES QUE 1NFLUVEN EN

CUADRO 1 EDAD, SEXO, PROCEDENCIA Y SERVICIOS BASICOS DE NIÑOS MENORES DE CINCO

AÑOS CON E.D.A.

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 Na 3 Sept-Dic, 2000 DIARREA AGUDA. FACTORES QUE 1NFLUVEN EN HOSPITALIZACIÓN

* Valorado por Réndenle que aplicó las encuestas E.D.A: Enfermedad Diarreica Aguda L M.: Lactancia materna

En este estudio al 42% de los niños hospitalizados sus madres le suspendieron el alimento al iniciar la enfermedad y en del grupo ambulatorio en el 36%. De los pacientes hospitalizados el 82% le dio tratamiento al agua, el 47% la hervían, 34% la cloraban y uno usó purificada; en el grupo ambulatorio 74% la trataron, 54% hervida, 15% clorada y 5% purificada.

El uso de las SRO se practicó en el 57% de los pa-cientes hospitalizados y 50% de los ambulatorios La preparación adecuada de las SRO se dio en 60%

de los hospitalizados y 76% de los ambulatorios dando una significancia estadística positiva (P-<05) El grupo hospitalizado utilizó en un 60% otros liquidos diferentes de las SRO y en los ambu-latorios en un 56%. En esta serie hubo automedica-ción en 57% de los hospitalizado5 y 66% de los ambulatorios. Entre los medicamentos utilizados se encontró antibióticos en 3ó% de los hospitalizados y en los que no fueron hospitalizados 51%. los analgésicos lo usaron 20% de los hospitalizados y 8% de los ambulatorios.

La calidad de atención que recibió la población estudiada a nivel hospitalario y ambulatorio se re-fleja en el Cuadro 4 donde se observa el conoci-miento que tienen las madres sobre los signos de deshidrataron. No sabían ningún signo de deshidratación las madres de 41% de los hospitalizados y de un 34% de los ambulatorios, la categoría de muy buena (+ de 4 signos) para los hospitalizados fue el 6% y 12% para los ambulatorios. El acceso a las SRO en los hospitalizados fue de 73% comparado con ó2% de los ambulatorios. La disponibilidad fue baja en los hospitalizados y ambulatorios con 25% y 27% respectivamente El 61% de los pacientes que se hospitalizaron tuvieron asistencia médica previa y sólo el 42% de los controles. El 50% de los hospitalizados que recibió asistencia médica fue referido oportunamente y el de los no hospitalizados fue referido el 25%. Dentro del tratamiento médico previo que recibie-ron los pacientes los analgésicos y en mayor fre-cuencia los antibióticos fueron los más utilizados, siendo estos últimos 40% en los hospitalizados y 34% en los no hospitalizados.

La evaluación de la calidad de atención en el hospital se realizó únicamente en los pacientes hospitalizados cuyos resultados se exponen en el Cuadro 5.

El valor promedio en horas para ser ingresado a la Sala desde la llegada al hospital fue de 2.4 Sólo 29% de los pacientes permanecieron en la Sala de Hidratación Oral con una estadía media de 7.6 horas.

Al 94% de los pacientes se les administró uno o varios de los esquemas antibióticos y al 6% no se le

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aplicó ninguno. La condición del egreso de los pa-cientes fue 92% mejorados, 1% igual y 7% de los casos fallecieron. La estadía de los pacientes falle-cidos fue de 63 horas y de los dados de alta fue de 41 horas.

En la Gráfica 1 se muestran los exámenes laborato-riales que se realizaron.

A 7 de los casos no practicó ninguna prueba labora-torial. De los 64 hemogramas practicados 30 fueron normales y 34 con algún tipo de alteración. De los 49 exámenes generales de heces en 43 no se obser-varon parásitos, en cinco casos se reportaron oo-

quistes de crypstosporidium, y en un caso quistes de Entamoeba histolytica. Sólo 13 de los 40 Wright fueron positivos. No se tomó ningún hemocultivo y los 7 coprocultivos y 2 urocultivos realizados fue-ron negativos. Se practicaron 13 citoquímicas de LCR que fueron reportadas normales.

CUADRO 5

CALIDAD DE ATENCIÓN DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS INGRESADOS

POR E.D.A.

CUADRO 4 CALIDAD DE ATENCION A NIVEL PRIMARIO

Y SECUNDARIO DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA

230

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept-Dic., 2000 DIARREA AGUDA. FACTORES QUE INFLUYEN EN HOSPITALIZACIÓN...

DISCUSIÓN.

Los factores encontrados como influyentes en la hospitalización de niños con enfermedad diarréica aguda, comparten algunos de los ya establecidos en la literatura internacional tales como: la edad menor de 12 meses que en este estudio fue de 78% para los hospitalizados y 31% para los ambulatorios (p<0.05); asociación bien estrecha con el estado de desnutrición y deshidratación de estos pacientes, asi como una importante mortalidad por enfermedad diarréica aguda (7,8) que en este caso fue de 7%.

En este como en otros estudios no se observó dife-rencia significativa en cuanto a la incidencia de diarrea relacionada con el sexo (9,10).

Se coincide con otros estudios nacionales (1) en la mayor incidencia de diarreas en los pacientes pro-cedentes del área urbano-marginal que en su mayo-ría tienen condiciones precarias de vivienda con una inadecuada disposición de servicios sanitarios, siendo los más significativos, el mal manejo de la basura así como el no contar con una fuente de agua abastecida a través de tuberías.

Los dos peligros principales de la diarrea son la muerte por deshidratación y la desnutrición (11). La desnutrición fue encontrada con mayor fecuencia en los pacientes que fueron hospitalizados, sea esta desnutrición aguda o crónica, datos también acordes con los encontrados en otros estudios latinoameri-canos (12); que, ocasionan un círculo vicioso desnu-trición-diarrea.

En general, no se encontró significancia en el tiem-po de evolución al llegar al hospital ya que ambos grupos oscilaron en aproximadamente 90 horas de evolución. Si influyó de forma importante la activi-dad diarréica del paciente los que van ligados a una mayor propensión a deshidratarse.

Las evacuaciones sanguinolentas se dieron en 23% de los pacientes ambulatorios y 7% en los hospitali-zados, aunque también se explica este hecho por el buen estado de hidratación que tenían los pacientes, y esto apoya aún más que las evacuaciones líquidas por su evolución a la deshidratación llevan al pa-

ciente a necesitar líquidos endovenosos.

Lógicamente todos los casos con choque hipovolé-mico fueron ingresados.

Al ver las prácticas realizadas por las madres, se encontró que en muchos de los casos donde se sus-pendió el alimento a los niños no íue sólo por igno-rancia familiar, sino más bien una recomendación del personal de salud que lo atendió. En base a lo anterior hay autores que consideran que lo más importante es mejorar los conocimientos del perso-nal de salud, para lograr la educación apropiada de los familiares y hacer así efectivo el manejo cientí-fico moderno, recomendado por la OMS (11).

Por diferentes razones, que no son objetivos de este estudio la lactancia materna exclusiva, sólo se dio en 4% de los niños hospitalizados y 2% de los am-bulatorios, teniendo más de la mitad de ambos grupos, ausencia total de lactancia materna.

Aunque la mayoría de los familiares aseguraron darle algún tratamiento al agua (82% de los hospita-lizados y 74% de los ambulatorios) consideramos que esto no es confiable por el temor de ser repren-dido.

A pesar de que las SRO se consideran la piedra angular en el manejo de la enfermedad diarréica aguda (6) se encontró que el 57% de los hospitaliza-dos y el 50% de los ambulatorios las utilizaron y, lo más grave es que sólo el 60% y el 76% respectiva-mente lo hicieron con una preparación adecuada.

Aunque está establecido que los antibióticos deben usarse sólo para disentería y cólera (11) se encontró que el 36% de los hospitalizados y el 51% de los ambulatorios recibieron este tipo de medicamento sin prescripción médica, y 40% de los hospitaliza-dos y 34% de los ambulatorios los recibieron por indicación del personal de salud.

Con el fin de brindar un mejor control de las enfer-medades diarréicas, la OMS ha establecido criterios bien definidos de acuerdo a los conocimientos cien-tíficos que apoyan los programas nacionales de control de enfermedades diarréicas (13). Es así como en este estudio se encontró falla en el nivel comuni-

Rev Med Post UNAH Vol. 5 N'o 3 Sept -Dic , 2000. DIARREA AGUDA. FACTORES QUE INFLUYEN EN HOSPITALIZACIÓN...

tario donde las madres del 34% de los pacientes hospitalizados y 19% de los ambulatorios no cono-cían ningún signo de deshidratación y sólo 6% y 12% respectivamente tenían un buen conocimiento do los mismos.

El acceso a las SRO, es aún limitado y la disponibi-lidad al momento de iniciar el cuadro diarréico, resultó ser mucho más bajo en ambos casos (25% y 27% en los hospitalizados y ambulatorios respecti-vamente) lo que ocasiona que el plan A y B de rehidratación oral no se esté llevando a cabo como se esperaba.

La atención intrahospitalaria tampoco cumple con lo estableado por la (OMS. ya que de los 100 pa-cientes que fueron hospitalizados el 91% recibió tratamlento antibiótico desdo su ingreso; en contras-te con lo que ya se habia mencionado que la mayo-ría de los procesos diarréicos son autolimitados y que hay ciertas indicaciones bien establecidas para su uso.

El hecho de no contal con un apoyo laboratorial permanente y efectivo las 24 horas del día y no tener cultivos virales y bacteriológicos distintos de salmonella y shigella, ha justificado parcialmente el uso indiscriminado de antibióticos dado que las condiciones clínicas de los pacienten en su mayoria, al ingreso ya sea por su avanzado grado de desnu-trición y/o deshidratación son catalogados como graves y en muchos casos como sépticos.

Se concluye que: La población etaria más relacionada con la hospita-lización son los lactantes menores. Contribuyen significativamente en forma ` positiva para ser hospitalizados. La actividad diarreica, las características líquidas de las evacuaciones, algún grado de deshidratación y desnutrición, la preparación inadecuada de las SRO y el pobre acceso y disponibilidad de las mismas.

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PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA MIOMATOSIS UTERINA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EPIDEMIOLOGIC PROFILE OF THE UTERINE LEIOMYOMATOSIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT

Osmán Sorto-Murilío*, José Espinal-Rodríguez**

RESUMEN. OBJETIVO. El objetivo de éste trabajo es determinar la frecuencia con que se presenta la miomato-sis uterina como patología benigna y establecer cual es el manejo que se le da en la Sala de Ginecología del Hospi-tal Materno Infantil así como todos los datos epidemio-lógicos que están en relación a la misma. METODO. Es un estudio de carácter prospectivo y analítico en el que se revisaron un total de 84 pacientes mediante una aplicación de Encuesta que incluía todas las variables epidemiológicas. RESULTADOS. Los principales resultados incluyen: grupo de edad con mayor frecuencia esta entre los 31-50 años (48.8%), más en mujeres multíparas, que todavía menstrúan, que planifican con algún método. CONCLUSIÓN. Es una patología frecuente y las pa-cientes consultan por sangrado, y cuyo principal trata-miento es quirúrgico. PALABRAS CLAVE: Miomatosis uterina, epidemiolo-gía. SUMMARY. OBJECTIVE. To determine the frequertcy of uterine leiomyomatosis as benign pathology and to stablish its management in the gynecology ward of the Hospital Materno Infantil and to obtain all the epidemiological data related. METHOD. It is a prospective and analyücal study realized with 84 patients through a questionary that included all the epidemiological variables. RESULTS. The most important results are: the higher frequency of this pathology is in the age group of 31-30

years (48.8%) most commonly in mulüparous women who are usitig any birth control method.

CONCLUSIÓN. It is a frequent pathology and women attend to a physician because of uterine bleeding and the ireatment is mainly, surgicai

KEY WORDS: Uterine ¡eiomyomatosis, epidemiology.

INTRODUCCION

La importancia del conocimiento de esta patología se basa en que pueden convertirse en tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolución clínica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jóvenes o cuando complican la gestación por su bien conocida depen-dencia hormonal y mayor aún cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la so-brevida de la paciente (1).

Existen situaciones clínicas que requieren especial atención como ser su relación con la infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con mioma-tosis y la mujer post-menopausia con miomas (2-4).

Esta patología ha sido estimada en un 30-50% de las histerectomías efectuadas por indicaciones no malignas, cuyo peso puede llegar a ser hasta de 50 kg (l).

* Residente III año Postgrado de Ginecoobstetricia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecoobstetricia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras, CA.

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En los últimos años se han descrito tres variantes raras de miomas uterinos:

1. Leiomiomatosis intravenosa descrita como una extensión a las venas pélvicas.

2. Leiomiomas metastásicos. 3. Por embolia linfática posterior a legrado.

Tradicionalmente los estrógenos han sido conside-rados como el mayor promotor del crecimiento del mioma, postulando estudios bioquímicos que los receptores de progesterona y progestinas modulan la actividad mitótica del mioma (5).

La observación clínica establece que en nuestro medio, esta patología se da con mucha frecuencia con manifestaciones tales como: tumoración, hemo-rragia uterina anormal, dolor pélvico; por lo que consideramos importante realizar este trabajo orien-tado a determinar el perfil epidemiológico de las pacientes portadoras de esta patología.

MATERIAL Y METODOS.

EL presente trabajo es un estudio prospectivo-descriptivo, baso en el análisis de expedientes clíni-cos de las pacientes ingresadas a la Sala de Gineco-logía del Hospital Escuela-Bloque Materno Infantil de la ciudad de Tegucigalpa de mayo de 1998 a septiembre de 1999.

El número de pacientes ingresadas con el diagnósti-co de miomatosis uterina se obtuvo de los libros de ingresos de la Sala de Ginecología y del Libro de Cirugías llevado por los médicos residentes, se tomó nota del número de expediente y se solicitó al Departamento de Archivo.

Los expedientes se revisaron por los autores, se tomó una encuesta de datos.

Las variables formuladas en la encuesta son: edad de la paciente, su historia gíneco-obstétrica, planifí-cación familiar, fecha última menstruación, fecha último parto, síntoma principal, método diagnóstico realización de legrado uterino instrumental previo a la cirugía, citología y resultado de anatomía atológica postquirúrgico.

RESULTADOS.

En el período de estudio se diagnosticaron 111 ca-sos de miomatosis uterina. Se revisaron un total de 84 expedientes que representa el 75.6% del total de casos, el resto no calificó por tener criterios de ex-clusión.

Se encontró que la miomatosis uterina se presenta con mucha más frecuencia entre los 31-50 años, representando el 74.9% de las pacientes, siendo estas multíparas en el 74.9% de los casos aunque en un 12.1 % éstas eran nulíperas.

El Cuadro 1, nos muestra que el mayor número de pacientes tenían antecedente de E.Q.V. (30.7%).

En el Cuadro2, se observaque el principal síntoma por el que las pacientes consultan es por sangrado y tienen citología previa.

El Cuadro 3 demuestra que el diagnóstico de miomatosis se hace clínicamente y que el USG lo corrobora, además de que el mayor número de pacientes se le practica LUÍ previo a la histerectomía.

Puede verse en el Cuadro 4 que a pesar de las limitantes hospitalarias el mayor número de pacientes son intervenidas (84.5%).

En el 69% de los casos la paciente es sometida a H.A.T. + S.O.B. (Cuadro 5).

Puede verse en el Cuadro 6 que la mayor parte corresponde a patología benigna (87.2%).

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DISCUSIÓN.

La revisión de expedientes médicos se considera uno de los sistemas más confiables para obtener información.

En esta serie se encontró que el mayor grupo de edad en que sucede esta patología es entre 31-50 años lo cual está en relación a la literatura mundial (1)

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Así mismo se encontró que es una patología que

con mayor frecuencia se presenta en mujeres multí-paras, que en algún momento de su vida han usado algún método de planificación.

En relación con la literatura la principal causa por la cual la mayor parte de pacientes consultan es por sangrados uterinos anormales (69%) y dolor pélvico (27.3%) (2) siendo el principal método diagnóstico el clínico cuya corroboración se logra con el ultra-sonido (6,7).

En relación al manejo y en concordancia con otros estudios el tratamiento definitivo es el quirúrgico (84.5%) (8), con reportes post histerectomía de ana-tomía patológica de muy baja malignidad (2.8%)

En conclusión se encontró que la miomatosis uteri-na sintomática es una patología que se presenta frecuentemente en nuestra población y que asiste a la consulta en gran número a este hospital, por sangrado uterino anormal, al igual que lo refiere la literatura mundial (10).

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MANEJO DE PIELONEFR1T1S AGUDA EN MUJERES EMBARAZADAS. ESTUDIO COMPARATIVO CON AMPICILINA Y CEFALOTINA

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

MANAGEMENT OF ACUTE PYELONEPHRITIS IN PREGNANT WOMEN. COMPARATIVE STUDY AMPICILLIN VRS.

CEPHALOTIN, HOSPITAL MATERNO INFANTIL

Jorge Becerra Domínguez*, Rubén Fernández Suazo**

RESUMEN. El presente estudio, tiene como propósito determinar la incidencia de la resistencia al tratamiento con ampicilina en las mujeres embarazadas con pielone-fritis MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio se realizó del 1ro. de mayo al 15 de noviembre de 1998 en el Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa, Honduras. Se tomaron un total de 44 urocultivos, de los cuales se reportó creci-miento bacteriano en el 50% de los casos. 12 pacientes manejados con ampicilina y 10 con cefalotina. RESULTADOS. Se reportó resistencia a la ampicilina en un 58% de los casos y sensibilidad a la Cefalotina en un 80% de las muestras; con disminución de la estancia intrahospitalaria en las pacientes manejadas con Cefalo-tina. CONCLUSIÓN. Las pacientes manejadas con ampicili-na tienen una mayor resistencia, con aumento de la es-tancia intrahospitalaria en comparación al grupo maneja-do con Cefalotina.

PALABRAS CLAVE. Peilinefritis, embrazo, ampicili-na, cefalotina.

SUMMARY. To determine the incidence of resis-tance to the treatment of pyelonephritis with ampicillin in pregnant women. MATERIAL AND METHOD. The study was realized from may 1 to November 15, 1998 in the Hospital Ma-terno Infantil of Tegucigalpa, Honduras. 44 urocultives were practiced and in 50% of cases bacterial growth was * Residente III año. Postgrado de Gineco-Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Gineco-Obstetricia, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

reported. Twelve patients were treated ampicillin and ten

patients with cephalotin.

RESULTS- Ampicillin resistance was reported in 58% of cases and 80% of samples were sensitive to cephalotin, with lowering of hospitalization time in those patients treated with cephalotin. CONCLUSION. The patients treated with ampicillin showed a higher resistance and rise the hospilalization time compared with the group treated with cephalotin.

KEY WORDS. Pyelonephritis, pregnant, ampicillin, cephalotin.

INTRODUCCIÓN.

El propósito de este trabajo es realizar un estudio comparativo en el manejo de la pielonefritis en la mujer embarazada donde se compara la eficacia de la Ampicilina vrs. Cepalotina, ya que en el área de Ginecoobstetricia se utiliza la ampicilina como medicamento de primera elección.

Estudios anteriores refieren que el principal agente bacteriano es la E. Coli en un 80% de los casos (1,2) y una resistencia bacteriana en 25% de los pacientes manejados con Ampicilina (1,3) a su vez en el uro-cultivo de control se ha reportado crecimiento bac-teriano en 50% de los cultivos (4,5).

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Es una complicación médica común en la mujer embarazada y se presenta en el 1-2% de las mujeres gestantes (6), es más frecuente después de la primera mitad del embarazo generalmente afecta el riñon derecho y en un 25% de los casos es bilateral (1,7, 8). El inicio de la pielonefritis suele ser rápido con presencia de fiebre elevada, escalofríos, dolor lumbar. El diagnóstico diferencial suele tomarse en consideración el trabajo de parto, corioamnionitis, apendicitis, desprendimiento prematuro de placenta y en el puerperio normal con celulitis pélvica.

En la realización del presente estudio contamos con las limitantes del apoyo laboratorial y carencia en la cantidad de antibióticos a utilizar en ambos grupos de pacientes.


El estudio se realizó con pacientes ingresadas a las salas de Gineco-Obstetricia durante el período comprendido del primero de Mayo al 15 de Noviembre de 1998, para lo cual se tomó como muestra 44 pacientes, de la cual el 60% correspondía a pacientes manejados con ampicilina y el 40% con cefalotina.

En ambos grupos se reportó crecimiento bacteriano, sólo en 22 pacientes siendo el 54% para ampicilina y 46% con cefalotina. Se tomaron en consideración como criterios de inclusión que la pacientes residiera en Tegucigalpa, toma de urocultivo previo antes de iniciar tratamiento antibiótico y que no amerite manejo en UC1.

Los parámetros más importantes son: grupo de edad, diagnóstico de ingreso, complicaciones, nivel socioeconómico, historia ginecoobstétrica, semanas gestacionales, cultivo bacteriano, sensibilidad al antibiótico, días intrahospitalarios.

Los antibióticos utilizados se prescribieron en el siguiente esquema:

• Ampicilina 2 g. IV c/6 horas. • Cefalotina lg. IV c/6 horas. • Ampicilina 500 mg. V.O. c/6 horas/10 días. • Cefalitona 500 mg. V.O. c/6 horas/10 dias.

Alta al cumplir 24 horas afebril

Se toma urocultivo al ingreso y control en 2 semanas.

RESULTADOS.

De las pacientes manejadas con ampicilina el 50% correspondían al grupo de edad en el rango de 20-24 años, el 42% al grupo comprendido entre 25-29 años, el 8% a las pacientes comprendidas entre 30-34 años. De las pacientes tratadas con Cefalotina el 70% comprendidas entre el rango de 20-24 años, el 20% entre 25-29 años, y el 10% entre 15-19años.

A su ingreso en ambos grupos solamente se detectó una paciente que además del diagnóstico de pielonefritis, tenía el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino; la cual fue manejada con ampicilina correspondiendo al 8% de la muestra, no se detectaron otras complicaciones al ingreso.

El nivel socioeconómico en las 22 pacientes con cultivo inicial positivo se encontró 77% pertenecían a la clase pobre y el 23% a clase media.

Respecto a la historia ginecoobstétrica se observó que las pacientes con menos de dos gestas correspondían al 59% de la muestra de las cuales el 32% correspondían al grupo manejado con ampicilina y el 27% manejado con cefalotina. Las pacientes con más de dos gestaciones corresponden al 41% de la muestra, siendo el 23% para ampicilina y el 18% con cefalotina. Se realiza prueba de Chi cuadrado que reporta un valor para p=0.9368978, que no es estadísticamente significativo (Cuadro 1).

CUADRO 1

HISTORIA GINECO-OBSTÉTRICA EN PACIENTES CON PIELONEFRITIS

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En las pacientes que se sometieron o no a control prenatal, se encontró que de las 12 pacientes mane-jadas con ampicilina el 50% se controlaron su em-barazo, el 42% no, y el 8% no estaba documentado. Las manejadas con cefalotina el 50% controló su embarazo, el 30% no y el 20% no estaba documen-tado. Al realizar la prueba de Chi cuadrado se en-contró valor de p=0.7287 que no es estadísticamente significativo.

La edad gestacional encontrada en las mujeres con pielonefritis, en ambos grupos se encontraban dis-tribuida de la siguiente forma: Pacientes tratadas con ampicilina, el 50% se encontraban comprendi-das dentro del intervalo de 25-36 semanas de gesta-ción, el 25% comprendidas dentro del intervalo de 13-14 semanas gestacional es, y mayor de 37 sema-nas correspondía al 16.6%. De las pacientes mane-jadas con Cefalotina, el 40% correspondían a los grupos comprendidos entre 13-24 semanas gesta-cionales y, el 25% de las pacientes reportó resisten-cia a la ampicilina, 33% reportaron no crecimiento bacteriano y el 42% no realizó urocultivo de con-trol.

De las 44 pacientes en las que se toma urocultivo solamente el 50% reportó crecimiento bacteriano, en las cuales se reportó E. coli en todos estos culti-vos, siendo doce para ampicilina (54%) y diez (46%) para cefalotina (Cuadro 2).

En cuanto a la sensibilidad al antibiótico, se mues-tra en el grupo manejado con ampicilina sensibili-dad de un 33.33% con resistencia de 58.33% y no consignado de 8.33%.

En las pacientes manejadas con cefalotina se mostró una sensibilidad de 80%, con resistencia del 10% y no consignado en un 10%. Al calcular el valor de p=0.01705 se demuestra diferencia estadísticamente significativa.

Al dar de alta a las pacientes se solicitó urocultivo de control en dos semanas, donde se obtuvieron los siguientes resultados: reportó crecimiento bacteria-no en el 40% de los cultivos y no se realizaron uro-cultivo de control en el 60% de los casos. Se realizó prueba de Chi cuadrado. La cual reportó valor de p=0.1247 que no es significativa.

Se toman en consideración los días intrahospitala-rios de la paciente al ingreso hasta el día del alta, encontrándose los siguientes resultados: Pacientes manejados con ampicilina el 50% fueron dadas de alta al segundo día intrahospitalario, y el 25% fue-ron dadas de alta al quinto día. De las pacientes menajadas con cefalotina, el 80% fueron dadas de alta al 2do día de tratamiento y el 10% al 5to día. Se calcula Chi cuadrado encontrando valor de p=0.1452510 que no es estadísticamente significa-tivo en vista del tamaño de la muestra (Cuadro 3).

Valor de p=0.1452510

DISCUSIÓN.

En este estudio se encontró que el grupo de edad más afectado corresponde a las mujeres en edad comprendida entre los 20-29 años, representando el 90% de los casos; en la literatura revisada no se

CUADRO 2

RESULTADO DE UROCULTIVO AL INGRESO EN PIELONEFRITIS

CUADRO 3

DÍAS INTRAHOSPITALARIOS EN PIELONEFRITIS

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic.: 2000 MANEJO DE PIELONEFRITIS AGUDA EN EMBARAZADAS

encuentran datos para realizar comparación con los obtenidos en este estudio (6,9).

De las 22 pacientes que fueron manejadas como pielonefritis, se detectó un caso de amenaza de par-to pretérmino, correspondiendo al grupo manejado con ampicilina; no se reportaron otras complicacio-nes como insuficiencia renal, choque séptico, parto pretérnimo u otros. Por las limitantes laboratoriales en el Hospital no fue posible realizarles pruebas de función renal.

De las 22 pacientes con cultivo inicial positivo el 77% pertenecían a la clase pobre, y un 23% a la clase media, según reportes en E.E.U.U. exite un riesgo de dos a tres veces mayor de desarrollar in-fecciones urinarias en pacientes atendídas en clínicas públicas, en comparación con la práctica privada (8), coincidiendo ésto con estos resultados, en con-secuencia consideramos que las pacientes atendidas en nuestro medio, de la clase pobre, tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario durante el embarazo.

Respecto a la historia ginecoobstétrica, no se en-cuentra una relación significativa en el presente estudio entre las pacientes con menos o más de 2 gestas y el desarrollo de pielonefritis, ya que el valor de p no es estadísticamente significativo.

Las pacientes que se realizaron control prenatal, correspondieron al 50% de ambas muestras, para el riesgo de desarrollar pielonefritis y controles prena-tales se obtuvo un valor de p que no es estadística-mente significativo, considerando el pequeño tama-ño de la muestra. De acuerdo a la literatura actual se considera que las pacientes con control prenatal adecuado, a las cuales se les realiza urocultivos al azar, se encuentra una mayor incidencia de bacte-riuria asintomática, que al recibir tratamiento redu-ce el porcentaje de casos de 4 a 1-2% (2,8)-

En el presente estudio se documenta que las 12 pacientes manejadas con ampicilina, el 50% de los casos se presentaron en el tercer trimestre, el 25% en el segundo trimestre.

De las 10 pacientes manejadas con Cefalotina, el 40% de los casos se presentaron en el segundo, con igual número de casos en el tercer trimestre. De acuerdo a la literatura se documenta que el segundo

o tercer trimestre; por lo cual nuestros hallazgos corresponden a los descritos en la literatura (5,8,10).

De las 44 pacientes a las que se les tomó urocuitivo inicial, solamente el 50% reportó crecimiento bacte-riano, siendo la bacteria encontrada en todos los casos E. coli. La literatura muestra que E. Coli es el agente causal en 80-90% de los casos de pielonefri-tis (8).

En las pacientes manejadas con ampicilina se de-mostró sensibilidad a este antibiótico en un 33%, resistencia bacteriana en un 58%, en las pacientes manejadas con Cefalotina se reporta sensibilidad de un 80%, y resistencia de un 10%, al revisar los es-tudios previos publicados se encuentra resistencia bacteriana a la Ampicilina de un 25-27%, por lo cual algunos centros hospitalarios prefieren iniciar el tratamiento con Cefalotina, ya que reportan sen-sibilidad de un 92-96% (4,5,8).

Se realizó urocultivo de control dos semanas des-pués del alta, donde el 25% de las pacientes mane-jadas con Ampicilina, reportaron crecimiento bacte-riano, el 33% no crecimiento bacteriano, y 41% no se realizaron urocultivo de control. En las pacientes manejadas con Cefalotina no se reportó crecimiento bacteriano en el 40% de los casos, y el 60% no se realizó urocultivo de control. Estudios previos men-cionan que en las pacientes manejadas con ampici-lina, hay crecimiento bacteriano en el urocultivo de control en el 50% de los casos (5,8).

En vista de que no todas las pacientes se realizaron urocultivo de control, no tenemos suficientes datos para negar o afirmar esta aseveración.

Se observó que de las pacientes manejadas con cefalotina, el 80% de los casos fueron dadas de alta al segundo día de manejo intrahospitalario, en com-paración con el 50% de las pacientes manejadas con Ampicilina. En caso de que no exista resistencia bacteriana, se espera que en 48 horas el 85% de los casos manejados respondan al tratamiento, y el 90% en 72 horas (8,11).

Se concluye:

En el presente estudio se reporta resistencia bacte-riana en las mujeres manejadas con ampicilina en un 58% de los casos y respuesta a la Cefalotina en

240

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept-Dic, 2000 MANEJO DE PIELONEFRITIS AGUDA EN EMBARAZADAS

un 80%.

Se observa que la incidencia de pielonefritis es mayor en las mujeres comprendidas entre los 20-29 años en nuestro hospital.

Se documentó como complicación un caso de ame-naza de parto pretérmino en una paciente manejada con Ampicilina, no podemos aseverar si es secunda-rio a la pielonefritis ya que no se tomó cultivo de secreción vaginal para descartar vaginosis.

No se encontró en el presenta estudio relación entre el control prenatal y el riesgo de desarrollar píelone-fritis, lo cual consideramos se debe al pequeño nú-mero de casos estudiados, y la falta de un segui-miento adecuado de las pacientes.

Se confirma que la incidencia de pielonefritis es mayor durante el segundo y tercer trimestre, esto de acuerdo a la literatura actual.

La estadía intrahospitalaria con el uso de Cefalotina es menor en comparación con las pacientes maneja-das con Ampicilina.

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241


FIJACIÓN DE FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CON CLAVOS DE

ENDER

FIXING OF INTERTROCHANTERIC FRACTURES WHIT ENDER'S NAILS

Willian Castro-Majano*, Octavio Alvarenga**

RESUMEN. Confirmar las ventajas de la fijación con clavos de Ender de las fracturas intertrocantericas en pacientes de edad avanzada. MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyen pacientes de la tercera edad; se utilizó un mínimo de 3 clavos de En-der, en mesa ortopédica versátil en posición supina con técnica de Ender y con intensificador de imágenes- El estudio se realizó del Io de marzo al 31 de octubre en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Escue-la. RESULTADOS. El 80% de los pacientes fueron mascu-linos, 68% mayores de 70 años de edad y 32% entre 50 y 70 años. El tiempo quirúrgico fue menor de una hora en el 76%. El sangrado fue menos de 50ml en 76% y entre 50 y l00ml en 16%. No se presentó ninguna complicación transoperatoria. CONCLUSIÓN. La fijación de fracturas intertrocanteri-cas de fémur con clavos de Ender en personas de edad avanzada, es un procedimiento seguro que reduce ade-más el tiempo de hospitalización.

PALABRAS CLAVE: Fracturas Intertrocantéricas, Clavos de Ender

SUMARY. To confirm the advantages of fixing inter-trochanteric fractures with Ender's nails in elderly pa-tients. MATERIAL AND METHODS. Elderly patients were included; at least 3 Ender's nails were used, in change-able orthopedic table in supine position with Ender's techníc and image intensificator. The study was realiazed from march 1 to October 31 in the service of orthopedic and traumatology of the Hospital Escuela.

RESULTS. 80% of patients were males, 68% above 70 years of age and 32% between 50 and 70 years. The

operatory time was under one hour un 76% of cases. Bleeding was under 50 ml in 76% and 100rnl in 36%. There was no transoperatory comptications. CONCLUSIÓN. The fíxing of fémur's intertrochanteric fractures with Ender's nails elderly patients is a safe procedure that lowers the hospitalization time also.

KEY WORDS: Intertrochanteric fractures, Ender's nails.

INTRODUCCIÓN.

Las fracturas intertrocantericas han sido manejadas con diversos métodos como: 1. Dispositivos de placa lateral con clavo/tornillo y 2. Dispositivos de fijación endomedular (1).

Estas fracturas se han manejado en forma conserva-dora y quirúrgica; en los pacientes ancianos tienen una mortalidad relativamente elevada. Siendo más elevada si se maneja conservadoramente, debido a largos períodos de encarnamiento y mayores conse-cuencias, que los métodos quirúrgicos. Horowitz reportó mortalidad de 34.6% de pacientes con ma-nejo conservador, 17.5% en aquellos tratados qui-rúrgicamente (1).

Los dispositivos de placa clavo/tomillo que ameri-tan amplia exposición del foco de la fractura, san-grado y tiempo quirúrgico, considerablemente ma

* Residente III año Postgrado de Ortopedia y Traumatología Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Escuela.

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic, 2000 FIJACIÓN DE FRACTURAS ÍNTERTROCANT ERICAS...

yor al de los dispositivos endomedulares ya que son realizados ha cielo cerrado, disminuyendo el riesgo quirúrgico y las complicaciones (2).

El enclavamiento condilocefálico de las fracturas intertrocantéricas se inició con Lezius, 1950; luego Kuntcher, Rush y Simon-Weiduer continuaron con enclavamientos condilocefálicos, en 1970 ENDER lo modificó con clavos flexibles y más angostos, que colocándolo en número de tres o cuatro desde el cóndilo medial al canal medular e insertándolos divergentemente en la cabeza femoral, haciéndolo mecánicamente eficiente y permitiendo apoyo pon-deral temprano.

Entre las complicaciones potenciales de los varios dispositivos placa-clavo/tornillo para las fracturas intertrocantéricas se encuentran: morbilidad post-operatoria, consolidación retardada, pérdida sanguí-nea, infección de la herida y retardo del soporte ponderal (1-2).

Sí bien el uso de los clavos condilocefálicos dismi-nuyen todas esas complicaciones, se ha informado que produce: irritación dolorosa de la rodilla, dis-minución del rango del movimiento de la misma migración proximal y distal del clavo y fractura cortical a nivel del sitio de inserción de los misinos (2).

Roshkovich y Toraahishy 19809, citaron cuatro ventajas:

1. Cirugía de corta duración con incisión mí nima y poca perdida sanguínea.

2. El paciente vuelve al estado ambulatorio a los pocos días.

3. Infección mínima del sitio de entrada de los clavos.

4. La frecuencia mínima del retardo de conso lidación y pseudoartrosis.

Como sea, exponer a pacientes ancianos a cirugías cruentas y de larga duración acompaña mayores riesgos vitales, por lo cual estos pacientes deben ser considerados para el enclavamiento con clavos de Ender (3,4). Por la experiencia de muchos autores se confirma las ventajas del enclavamiento con Ender para los pacientes de la 3a. Edad, además la posibi-lidad de rehabilitación funcional e iniciar marcha precoz con muletas es grande (4,5).


En marzo de 1998 se inició el uso del enclavamiento endomedular de Ender para el manejo de facturas trocantéricas en el departamento de ortopedia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras. Este estudio se realizó de marzo-octubre de 1998.

El estudio fue prospectivo y longitudinal. Se inclu-yeron pacientes de la 3a edad o que alguna condi-ción agregada indicaba una cirugía con pocos ries-gos; se realizó evaluación general preoperatoria y se utilizó la clasificación de Tronzo.

El manejo inicial fue con tracción esquelética trans-tibial y profilaxis anticoagulante.

Se utilizaron un mínimo de tres clavos de Ender seleccionados individualmente según la longitud del fémur.

En sala de operaciones se utilizó una mesa ortopé-dica versátil con el paciente en posición supina, se utilizó la técnica de Ender con el intensificador de imágenes. Se tomó el tiempo de inicio y conclusión al suturar la herida y el sangrado aproximado se calculó con el sistema de succión y la impregnación ha campos y compresas.

La aumentación de la cirugía con yeso, se refiere a la colocación de una bota corta antirotatoria en el miembro afectado para los pacientes con trozo de fractura es más inestable y que se cree que tendrán tendencia a la consolidación viciosa en rotación externa. Además se evaluaron las complicaciones postquirúrgicas inmediatas como, sangrado, dolor, fiebre, infección de la herida, hasta el momento del alta y se contabilizó el tiempo intrahospitalario. Finalmente se evaluaron los paciente a los 15 días en consulta Externa (1er control), a las 6 semanas (2 ° control) y 12 semanas (3er control) evaluando infección, cambios radiológicos, afección de rodilla, inicio de fisioterapia e inicio de la marcha.

RESULTADOS El 80% de los pacientes fueron femeninos y 20% masculinos. El 68% fueron mayores de 70 años, 32% fueron entre 50 y 70 años incluidos en el estudio por ser pacientes politraumatizados, en los cua-

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept-Dic., 2000 FIJACIÓN DE FRACTURAS INTERTROCANTERICAS...

les era mandatario reducir tiempo quirúrgico y vo-lumen de sangrado. El oficio doméstico fue encon-trado en 60% y 32% ninguna actividad. Solamente nueve pacientes negaron antecedentes patológicos. Cuatro con problemas cardiológico y la misma cantidad pulmonares. Cinco pacientes con problemas neurológicos secundarios a ACV con secuelas. A la totalidad de los pacientes se les instaló tracción esquelética para restaurar longitud y disminuir la sintomatología local.

Un 52% de los pacientes llegó al Servicio de Ur-gencias antes de las 24 horas de evolución. 24% en los primeros siete días. Un paciente en la 3a semana.

El tiempo desde la fractura al momento de la ciru-gía fue en 56% antes de las dos semanas, seis pa-cientes (24%) antes de tres semanas y cinco pacien-tes dentro de la cuarta semana (20%) (Cuadro i).

CUADRO 1

TIEMPO DE EVOLUCIÓN AL OPERARSE EN FRACTURAS INTERTROCANTERICAS

La evaluación cardiológico preoperatoria fue reali-zada por el servicio de cardiología del departamento de medicina interna encontrando 52% con riesgo tipo II y 48% riesgo tipo 1. En el transoperatorio el tiempo quirúrgico obtenido fue (76%) menor a una hora, de los cuales casi la mitad fue menor de 30 minutos, 20% (5 casos) es-tuvieron dentro de los 90 minutos y un caso dentro de dos horas realizado al inicio del estudio donde se comenzaba a obtener experiencia en el procedi-miento (Cuadro 2).

El tipo de anestesia usado fue en el 72% raquídeo (18 casos), general con intubación (5 casos) 20% y en 2 casos se utilizó general con mascarilla.El sangrado aproximado fue de menos de 50 mi en 76% (19) 16% entre 50 y 100 mi y 8% entre (150 y 200 mi). No se presentó ninguna complicación transoperatoria (Cuadro 3).

Se aumentó la cirugía con una bota de yeso antirro-tatoria en 48% (12 casos) y no se obtuvieron com-plicaciones post quirúrgicos inmediatos hasta el momento del alta. El 64% de los pacientes el tiem-po de hospitalización estuvo dentro de dos semanas, 20% entre dos y tres semanas

DISCUSIÓN. Las fracturas intertrocantéricas son y seguirán teniendo incidencia importante en pacientes de edad avanzada, etapa de la vida, en la cual se requiere tomar consideraciones especiales, esto debido a la condición general de salud, que puede hacer menos

CUADRO 3 SANGRADO APROXIMADO EN FRACTURAS INTERTROCANTÉRJCAS

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Rev Med Post UNAH Vol 5 No 3 Sept -Dic, 2000 FIJACIÓN DE FRACTURAS ÍNTERTROCANTERICAS...

tolerables los procedimientos quirúrgicos de alta envergadura com destaca el Dr, Liang W. Y Cois., Kenzova E., Wieror J.: autores que han realizado estudios con clavos de Ender recomendándola, de-bido a las ventajas que ya discutimos en este trabajo y que fueron manifestadas en los resultados obtenidos (3-5).

En nuestro hospital encontramos que la técnica se realizó en gran medida entre la 2da y 3ra semana, creemos que a tardanza es por la ausencia del mate-rial de osteosíntesis en la institución, que como solución los familares tienen que comprarlo fuera del hospital, pese a las dificultades económicas que puedan existir, prorrogando su cirugía hasta que los clavos de Ender estén disponibles.

Creemos que si la institución tuviera este material de Osteosíntesis los pacientes reducirían su estadía intrahospitalaria.

Se confirma también que la técnica quirúrgica, haciendo uso de una mesa versátil y un intensifica-dor de imágenes es de corta duración y poca dificul-tad técnica, ya que fue realizada en su gran mayoría dentro de los 60 minutos.

Además los riesgos transoperatorios fueron míni-mos, ya que de no haber alguna contraindicación el procedimiento puede realizarse con anestesia raquí-dea, el sangrado fue escaso debido a que requería incisión y disección de tejidos y no hubo complica-ción transoperatoria ni postquirúrgicas inmediatas siendo los pacientes dados de alta en el 1er o 2do día postoperatorio.

Con las dificultades presentadas los pacientes en su mayoría (64%) el tiempo hospitalario fue dentro de dos semanas, creemos que se puede reducir más en la totalidad de los pacientes, teniendo los instrumentos adecuados.

Todos estos resultados nos confirman que la técnica es esencialmente favorable para aquellos pacientes en los cuales una cirugía de mayor proporciones representa peligro para la vida como recomienda Muller y Cois., Wieror J. y otros autores (5-7).

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245


ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA EN EL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL-BLOQUE MATERNO INFANTIL

ABRIL-OCTUBRE 1998

MANUAL ENDOUTERINE ASPIRATE IN THE INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL MATERNO INFANTIL BLOCK APRIL TO OCTOBER,

1998

Enrique Ovidio Villatoro*, Ángel López-Pineda**

RESUMEN. Se estudió la aspiración manual endouterina (AMEU) en pacientes que se presentaron al Instituto Hondureño de seguridad Social (IHSS) por aborto incompleto y sangrado uterino anormal principalmente valorando la eficacia y las ventajas que ofrece la AMEU en la atención rápida y disminución de los costos hospitalarios. OBJETIVO. Determinar la relación costo beneficio entre la aspiración manual endouterina y el legrado ute-rino instrumental (LUI). MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, des-criptivo y transversal, realizado en 25 pacientes que se presentaron a la Emergencia de Ginecología del IHSS de Tegucigalpa, Honduras con diagnostico de aborto in-completo y sangrado uterino anormal, en un período comprendido de abril a octubre 1998, a las que se les realizó la AMEU y LUÍ. RESULTADOS. La edad más frecuente en la realiza-ción de la AMEU fue de 30 a 39 años (28%). El grado de escolaridad más frecuente fue entre los 6 y 10 años. Se realizaron 18 AMEU por aborto incompleto y 8 por sangrado uterino anormal, en la mayoría se utilizó anes-tesia local y no se observó ninguna complicación tanto médica como quirúrgica. CONCLUSIONES. El procedimiento conlleva un gasto de Lps. 900.00 (novecientos lempiras) para seis horas de hospitalización mucho más económico que el legrado uterino instrumental (LUÍ) con un costo de cinco mil a seis mil lempiras por 24 horas de hospitalización.

El 100% de las pacientes no presentaron ninguna com-plicación médica postprocedimiento, no fue necesario la transfusión sanguínea y el 84% no necesitó administra-ción de líquido intravenoso.

PALABRAS CLAVE: AMEU (aspiración manual en-douterina), LUÍ (legrado uterino instrumental), aborto incompleto, SUA (sangrado uterino anormal).

SUMMARY. The manual endouterine aspírate (MEUA) was studied in patients who atended to the Instituto Hon-dureno de Seguridad Social (IHSS) with incomplete abortion and abnormal uterine bleeding (AIJB), evalua-ing the efficacy and advantages that offers the MEUA in prompt attentíon and lawering in the hospitalary costs.. OBJECTIVE. To determine the cost benefit relationship between MEUA and instrumental uterine curettage (IUC). MATERIAL AND METHOD. Prospectiva descnptive and transversal study realized with 25 patients who attended at the Emergency Room of Gynecohgy of the IHSS in Tegucigalpa, Honduras with diagnoses of in-complete ahortion and AUB from April to October, 1998 in whom MEUA and 1UC was practiced. RESULTS. The MEUA was most frequently realized in patients between 30-39 years of age (28%). The scolarity level was between 6-JO years. In cases of incompleta abortion, 18 MEUA were realized and 8 procedures for AUB. In the majority of patients local anesthesia was used and no complications were founded.

*Residente 3o año Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **Departamento de Ginecología y Obstetricia Instituto Hondureño de Seguridad Social

246

Rev Med Posl UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic 2000 ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERiNA..

CONCLUSIONS. The procedure expenditives were of nine hundred lempiras (Lps. 900.00)) for a six hours hospitalization that represente a lower cost compared with IUC that has a expent offive lo six thousand lempiras for a hospitalizaüon of'24 hours. No complications were founded in 100% ofpatients and no blood transfusión was needed and 84% not received intravenous fluids.

KEY WORBS: Manual endouterine aspirate (MEUA), instrumental uterine curettage (IUC), incomplete abor-tion, abdomínal uterine bleeding (A UB).

INTRODUCCION.

La aspiración manual endouterina (AMEU) es un procedimiento quirúrgico ginecoobstétrico mucho más barato que el legrado uterino instrumental y puede sustituir a éste para el tratamiento de abortos incompletos y sangrado uterino anormal y para tomar biopsias de endometrio para estudio patológi-co (1)

Está contraindicado en pacientes que cursan con cervicitis purulenta aguda, infecciones pélvicas, fibromas grandes, aborto séptico y trastornos san-guíneos. El procedimiento tiene las complicaciones de perforación uterina, hipotensión por reacción vagal, infección pélvica, hemorragia, hematometra y embolismo de aire principalmente (2).

Para llevar a cabo el procedimiento sólo se necesita sedación o anestesia local paracervical; una enfermera circulante y el médico con adiestramiento. La estancia hospitalaria solamente es de dos a tres horas, postprocedimiento y la paciente puede termi-nar su tratamiento ambulatoriamente.

MATERIAL Y MÉTODOS ~

Es un estudio prospectivo, descriptivo y transversal realizado con las pacientes que se presentaron a la Emergencia de Ginecología del Instituto Hondureno de Seguridad Social por aborto incompleto o san-grado uterino anormal en el período comprendido de abril a octubre de 1998.

EL equipo necesario para realizar la AMEU está constituido por jeringas de 60 ml con válvula senci-lla y doble; silicona para lubricar, cánula flexible de

plástico estéril de 3 diámetros para evacuar el con-tenido uterino.

Los equipos con jeringas válvula doble constan de una jeringa de 60 ml, émbolo anillo de seguridad, silicona para lubricar, cánulas Karman flexibles estériles de 6, 10 y 12mm; un juego de adaptadores para ajustar a las jeringas.

En embarazo de 8 semanas se puede utilizar jeringa con válvula sencilla o doble con cánula de Karman de 5mm, para úteros de 8 a 12 semanas se puede utilizar cánulas de 7, 8, 9, 10 o de 12 mm de diáme-tro.

Se utilizó un cuestionario que fue llenado por el residente de tercer año y se tomaron algunos datos de los expedientes clínicos de las pacientes. A la información recolectada se le realizó análisis esta-dístico en base de datos elaborado en EPI INFO. Versión 5.00 de C.D.C Atlanta.

RESULTADOS

Este estudio de la AMEU se realizó en 25 pacientes, 17 con abortos incompletos y ocho con sangrado uterino anormal.

Según grupo etario por causa que se practicó la AMEU el intervalo de 30-39 años correspondió al 28% para los pacientes con aborto incompleto y el 24% correspondió al intervalo de 40-49 años (Cua-dro 1).

CUADRO 1

GRUPO ETARIO Y CAUSA POR LA QUE SE PRACTICÓ LA AMEU

247 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic, 2000 ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA...

Según la distribución por ario de escolaridad el 72% correspondió al intervalo de 6-10 años con una media de 8-0 años de escolaridad y una desviación estándar de ± 2.94 años de escolaridad (Cuadro 2). Se realizó la prueba estadística Chi cuadrado para ver la significancia estadística de éste resultado en la producción de abortos y sangrado uterino anor-mal X2=28.64 para seis grados de libertad (p<0.05) siendo de significancia estadística.

Según el estado conyuga] el 60% de las pacientes correspondió a las casadas.

La descripción según el número de abortos previos que habían tenido las pacientes que se les practicó la AMEU, el 68% no había tenido, el 28% habían tenido 1 y el 4% tuvieron dos abortos. Estos datos también resultaron de significancia estadística con Chi cuadrado de X2=:11.8 para cuatro grados de libertad p<0.05 (Cuadro 3).

CUADRO 3

NÚMERO DE ABORTOS PREVIOS QUE HABÍAN TENIDO LAS PACIENTES QUE SE

LES PRACTICÓ LA AMEU

a la anestesia local y el 44% a la anestesia IV com-binado a la anestesia local y otras modalidades 8%.

Según las complicaciones médicas, el 100% de las pacientes que se les practicó la AMEU no presenta-ron ninguna complicación.

DISCUSIÓN.

Este estudio, aunque no es comparativo nos sirve para hacer ver los beneficios económicos institucio-nales en relación con la práctica de LUÍ.

El costo de la AMEU para seis horas de hospitali-zación es de alrededor de novecientos lempiras y de LUÍ para veinticuatro horas es de aproximadamente de 5,000 a 6,000 lempiras.

Además se observa según los resultados, los benefi-cios para la paciente: no hubo complicaciones mé-dicas, no se transfundió sangre, sólo el 16% de las pacientes necesitó algún tipo de líquido IV y no por una complicación médica debida al procedimiento quirúrgico (1-4).

De la significancia del hecho que el 84% de las pacientes tenían menos de 10 años de escolaridad cursada se deduce que es importante en la produc-ción de aborto el nivel cultural de las pacientes y que posiblemente si incida en la producción de los mismos (5-7).

También tuvo significancia estadística el hecho de que el 68% de las pacientes no habían tenido nin-gún aborto (2,8).

Posiblemente por el hecho de no haber tenido una experiencia previa de un aborto y lo que esto impli-ca para la paciente que lo padece.

Se concluye que la práctica de la aspiración manual endouterina (AMEU) si tiene sus ventajas económi-cas institucionales en relación a legrado uterino instrumental, sin menoscabo, en la salud de la pa-ciente.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Guía práctica para la aspiración manual endouterina. IPA. USA. 1995;5-70. Según el tipo de anestesia, el 48% correspondió

CUADRO 2

AÑOS DE ESCOLARIDAD APROBADA DE LAS PACIENTES QUE SE LES PRACTICÓ LA AMEU

248

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sept.-Dic.; 2000 ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA.

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249

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR REACCIONES A MEDICAMENTOS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL ESCUELA, TEGUCIGALPA

CUTANEOUS REACTIONS TO DRUGS IN PATIENTS ATTENDED AT HOSPITAL ESCUELA, TEGUCIGALPA

Martha Herrera-Guzmán1, Xenia Velásquez1. Ofelia Wilkinson-Oberti, Ramón J. Soto, Jackeline Alger4

RESUMEN. OBJETIVO. Identificar las manifestaciones cutáneas más frecuentemente asociadas al uso de medicamentos sistémicos y determinar cuáles son estos fármacos en pacientes atendidos en el Hospital Escuela. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, transversal en pacientes con manifestaciones cutáneas al momento de estar en un curso terapéutico que asistieron a la Consulta Externa del Servicio de Dermatología del Hospital Escuela, en el período de Septiembre 1998 a Septiembre 1999. A través de un cuestionario se obtuvieron datos sociodemográficos, se caracterizó la (s) lesión (es) y se investigó el tipo de fármaco asociado en tiempo a la aparición de la lesión. Los datos se procesaron con el Programa Epí Info versión 6.04b (CDC, Atlanta, EUA). RESULTADOS. El promedio de edad de los pacientes fue 27 años ± DE 20, con predominio del sexo femenino (55%), el 79% procedían del área urbana y un 43.1% eran estudiantes. Las manifestaciones cutáneas más frecuentemente vistas fueron toxidermia fija medicamentosa (43.1%), eritema polimorfo (19.0%), reacción foto-tóxica (13.8%) y exantema generalizado (10.3%). Los fármacos involucrados en estas dermatosis fueron antibióticos (36.2%) y de estos el más frecuente fue trimeto-prim-sulfametoxazole (24.1%). El tiempo promedio de exposición a drogas fue 11.7 días ± DE 10.5. el antecedente de manifestaciones cutáneas por exposición medicamentosa se asoció a la presentación de lesiones en forma más rápida, menos de una semana (OR=18.5 p= 0.00006).

CONCLUSIONES. La toxidermia fija medicamentosa es la farmacodermia más frecuentemente observada en este estudio. Trimetoprim sulfametoxazole es el antibiótico más frecuentemente implicado. La presencia previa de reacciones medicamentosas en piel se asocia a la presentación más rápida de las lesiones cutáneas.

PALABRAS CLAVE: Reacciones medicamentosas, toxidermias, farmacodermías.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To identify the cutaneous reactions more frequently associated to systemic drugs and to determine which of these drugs are most com-monly sean. MATERIAL AND METHODS. A descriptiva transversal study was made in patients who developed cutaneous manifestations at the time of a therapentic course who assisted to the out patient Service of Dermatology, Hospital Escuela, during September 1998 through September 1999. Data concerning sociodemographic factors, type of lesión (s), type of drug associated in time to the lesión appearance were all obtained through a questionnaire. The data was processed with MS Epi Info versión 6.04b (CDC, Atlanta, USA). RESULTS. The mean age of the patients studied was 2 7 years ± SD 20, with a female predominance (55%), 79% carne from urban áreas and 43% were students. The most frequentfy observed cutaneous reactions were fixed drug eruptions (43.1%), erytema multiforme (19.0%), phototoxic reaction (13.8%) and generalized macular

1 Residente III Año Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH). 2 Servicio de Dermatología, Hospital Escuela (HE), 3 Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas. UNAH. 4 Servicio de Parasitología, Departamento de Laboratorio Clínico. HE.

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rash (10.3%). The drugs most frequently involved were antibiotics (36.2%) and of these it was trimethoprim-sulfamethoxazole the most commonly seen. The mean time of drug exposure was 11.7 days i SD 10.5. The fact that the patient had a history of previous cutameous drug reaction was associated to the quicker appearance of the new cutaneous reaction, less than one week, (OR 18.5 p= 0.000006). CONCLUSIÓN. Fixed drug eruptions are Ihe cutaneous reactions to drugs most frequently observed in this study. Trimethoprim-sulfametoxazole is the antibiotic most frequently involved. The history of a previous cutaneous reaction to drugs is associated with a sooner presentation of cutaneous lesions.

KEY WORDS: Drug reactions, fixed drug eruptions.

INTRODUCCIÓN.

Las reacciones cutáneas a medicamentos sistémicos son manifestaciones que se observan frecuentemen-te en los ambientes hospitalarios y especialmente en clínicas dermatológicas de todo el mundo (1). Se estima que la incidencia de farmacodermias en pa-cientes hospitalizados es del 2 al 5% y en pacientes de Consulta Externa es de un rango muy amplio que va del 2 al 40% (2).

Las farmacodermias tienen un espectro clínico muy variado, sin embargo, nos limitaremos a los más comunes que son la toxidermia fija medicamentosa, eritema polimorfo menor y mayor (Sd. Stevens-Johnson, Sd. de Lyell), rash generalizado, urticaria y reacciones fototóxicas. Dentro de las drogas que más se han asociado a farmacodermias están antiin-flamatorios no esteroidales, sulfas, hidantoinatos y antifímicos (3).

Aunque las farmacodermias no figuran dentro de las primeras diez causas de consulta dermatológica, es importante que tanto el médico tratante como el paciente estén concientes que existen drogas utili-zadas comúnmente que pueden producir ciertas manifestaciones dentro de las cuales se incluyen las dermatológicas. En vista de que en el país se desco-nocen la frecuencia con que ocurren las farmaco-dermias así como las drogas implicadas, se conside-ró importante realizar una investigación sobre el tema. Aunque el presente estudio es descriptivo y no está diseñado para establecer una relación causa-efecto, se espera que la información sea útil para el clínico que aborde estos problemas.


Durante el período de un año, septiembre 1998 a septiembre 1999, entre los pacientes atendidos en la Consulta Externa del Servicio de Dermatología, Hospital Escuela se identificaron aquellos que desa-rrollaron manifestaciones cutáneas en el momento de estar cumpliendo un curso terapéutico. Los pacientes registrados en el estudio fueron evaluados clínicamente y se recolectaron datos asociados a su patología a través de un cuestionario. De manera particular se determinó las características de la lesión, los medicamentos ingeridos y se determinó una asociación temporal (días a semanas) entre la ingesta del medicamento y la aparición de la lesión.

Los datos fueron procesados y analizados utilizando el programa Epi ínfo 6.04b (CDC, Atlanta, GA) y los resultados se presentan como frecuencias y por-centajes de las variables en estudio, y se utilizó las pruebas de Chi cuadrado y Razones de disparidad (Odds Ratio) para determinar la significancia esta-dística de las diferencias o asociaciones entre algu-nas variables.

RESULTADOS.

CARACTERÍSTICAS SOC1ODEMOGRÁFICA S.

Se estudiaron 58 pacientes, 32 femeninas (55%) y 26 masculinos (45%) atendidos en la Consulta Ex-terna del Servicio de Dermatología quienes cursa-ban con alguna manifestación cutánea por reacción a medicamentos. La mediana de la edad de este grupo de pacientes estudiados fue de 23 años (rango de 1-86 años). La mayoría de ellos procedían del área urbana (77.6%) y eran estudiantes (43.1%) (Cuadro 1).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

Las manifestaciones cutáneas por reacciones a me-dicamentos más frecuentemente encontradas fueron toxidermia fija medicamentosa (43.1%), eritema polimorfo (19.0%), reacciones fototóxicas (13.8%) y rash generalizado (10.3%) (Cuadro 2).

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Las drogas más comúnmente implicadas en estas dermatosis fueron antibióticos (36.2%) y de éstos a su vez fue trimetoprim-sulfametoxazole (24.1%) (Cuadro 3).

Se pudo observar que la mayoría de personas que desarrollaron una toxidermia fija medicamentosa y eritema polimorfo la hicieron al estar cumpliendo un curso terapéutico con trimetoprim-sulfametoxazole. La reacción fototóxica se vio más cuando los pacientes tomaban tanto antibióticos (tetraciclinas) e hidantoinatos y el rash generalizado se observó durante el uso de aspirina.

El promedio de tiempo que los pacientes estuvieron utilizando estos fármacos fue entre 1-3 semanas (51.7%) (Cuadro 4). Es necesario señalar que cuan-do los pacientes tenían antecedente de algún tipo de farmacodermia, el tiempo de aparición de la nueva

dermatosis se acortaba a menos de una semana (Cuadro 5), dato estadísticamente significativo (OR 18.5,p=0.000006), aunque con un intervalo de confianza amplio (IC 95% 3.9<OR< 98.7).

CUADRO 1

CARACTERÍSTICAS SOC1ODEMO-GRÁF1CAS DE LOS PACIENTES CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR

REACCIONES A MEDICAMENTOS

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DISCUSIÓN.

Las farmacodermias son dermatosis reaccionales atribuibles a un medicamento sistémico o tópico que alcanza la circulación general. Las farmaco-dermias son bastante frecuentes (4) y en un momen-to dado, la mayoría de los medicamentos pueden producir alguna reacción medicamentosa por dife-rentes mecanismos. Sin embargo, hacer diagnóstico preciso puede ser muy difícil ya que en casos como el rash generalizado o eritema polimorfo deben excluirse causas infecciosas (5, 6) para poder con-cluir que un medicamento dado sea la causa de la

farmacodermia. En vista de esto este estudio es descriptivo y no está diseñado para demostrar aso-ciación entre uso de una droga y desarrollo de la reacción medicamentosa. Las reacciones pueden ser muy variadas y heterogéneas. La mayoría de los síntomas cutáneos frecuentemente son transitorios e inofensivos pero algunos como la necrólisis epi-dérmica tóxica pueden llevar a la muerte. De manera que los medicamentos pueden causar no sólo el efecto deseado sino que también otros indeseados.

En este estudio, la farmacodermia más frecuente-mente observada fue la toxidermia fija medicamen-tosa debida a trimetoprim-sulfametoxazole. Esto no coincide con lo que la mayoría de la literatura mun-dial describe en la que el rash macular generalizado ocupa el primer lugar asociado a una amplia gama de medicamentos (7). Esta dermatosis se describe con mayor frecuencia secundaria al uso de oxitetra-ciclina o tetraciclina.

La reacción medicamentosa que ocupó el segundo lugar en frecuencia en este estudio fue el eritema polimorfo, que al igual que la toxidermia fija medi-camentosa fue por trimetoprim-sulfametoxazole. Esto si coincide con lo descrito del eritema polimor-fo menor el cual es producido generalmente por combinaciones de derivados de sulfonamidas con trimetoprim (7). Las reacciones fototóxicas ocupa-ron el tercer lugar en frecuencia en este grupo de pacientes. Tal como lo describe la literatura, estas pueden ser producidas en la mayoría de las ocasio-nes por tetraciclinas o fenotiazinas (8). En el caso del rash generalizado no se observó predominancia por ningún medicamento o grupo de medicamentos. Ya se ha descrito que casi todos los fármacos pue-den producir una erupción macular o maculopapu-lar. Sólo se encontraron tres urticarias relacionadas a medicamentos: una por ofloxacina, otra por cefu-roxime y la tercera por un complejo vitamínico. A todos los pacientes que acudían a nuestra consulta por urticaria se les practicaban exámenes de rutina con el fin de excluir causas infecciosas. Según lo descrito en la literatura, la urticaria es la segunda causa más común de reacción medicamentosa; sin embargo, nuestros hallazgos no corroboraron esta observación.

Dentro de las farmacodermias más graves se encuentran el síndrome de Stevens-Johnson y el

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síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica). De los pacientes estudiados se encontraron cuatro casos de síndrome de Stevens-Johnson y las drogas implicadas fueron diferentes en cada caso no mos-trando predominancia de un grupo farmacológico. Según la literatura lo más frecuente es que se deban a antibióticos derivados de las sulfonamidas (9-11). El único caso de síndrome de Lyell encontrado fue por trimetoprim-sulfametoxazole. Todos estos pa-cientes evolucionaron favorablemente.

En este estudio no hubo predilección por sexo y en la mayoría de las reacciones medicamentosas no se describe en la literatura que exista esta preferencia, a excepción del síndrome de Lyell en el que se ob-serva con mayor frecuencia en las mujeres (12). Sin embargo, sólo hubo un paciente masculino con necrólisis epidérmica tóxica.

El tiempo promedio entre la exposición a la droga y la aparición de la farmacodermia fue entre una y tres semanas. Encontrando que los pacientes con antecedente de farmacodermias requerían mucho menos que el tiempo promedio para desarrollar nuevamente otra farmacodermia, lo cual fue un hallazgo estadísticamente significativo. Llama la atención que la droga identificada como tratamiento en los pacientes estudiados fueron trimetoprim-sulfametoxazole la cual es ampliamente utilizada en los servicios de salud y como práctica de auto-medicación. Por lo tanto, es importante que el per-sonal de salud tenga conocimiento que este medi-camento no es completamente inocuo.

Se recomienda interrogar extensamente al paciente en quien se sospeche un rash medicamentoso, de-terminar los medicamentos sistémicos que ha utili-zado, con énfasis en documentar el uso de trime-toprim sulfa-metoxazole y por cuanto tiempo. Además, es necesario investigar el antecedente de alguna farmacodermia ya que en estos pacientes, el tiempo en que pueden desarrollar una nueva reac-ción medicamentosa se reduce a menos de una semana. Estos hallazgos demuestran que aún las drogas más inofensivas pueden en un momento dado causar una farmacodermia.

AGRADECIMIENTO.

Agradecemos la colaboración del Dr. Gustavo Lizardo Castro y del Dr. Elmer López Lutz por hacer posible la toma de fotografías de los pacientes estudiados.

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ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL ALBENDAZOL VERSUS METRONIDAZOL EN EL TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS INFANTIL EN EL HOSPITAL ESCUELA, TEGUCIGALPA.

COMPARATIVE STUDY OF SAFETY AND EFFICACY OF ALBENDAZOL VRS METRONIDAZOLE IN THE TREATMENT OF CHILDHOOD

GIARDIASIS AT HOSPITAL ESCUELA, TEGUCIGALPA.

José Samra-Vázquez*, Ramón 1 Soto**, Jacqueline Alger-Pineda'

RESUMEN.OBJETFVO: Comparar la eficacia y seguridad de! Albendazol versus Metronidazol en el tratamiento de la giardiasis infantil. MATERIAL Y MÉTODOS: De Agosto 1998-Agosto 1999 se estudiaron 134 niños atendidos en el bloque Materno Infantil del Hospital Escuela. Niños entre 2 y 13 años se seleccionaron si se demostraba Gíardia lamblia en el examen general de heces y no habían recibido tratamiento antiparasitario en los últimos 3 meses. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, uno tratado con Aíbendazol y otro con Metronidazol, en ambos casos durante cinco dias. Al quinto día de tratamiento se realizó evaluación clínica, parasitológica, bioquímica y hematológica. RESULTADOS. El 69% (92/134) de los niños tenían edad entre 2-5 años, 51% del área rural y 49% tenía algún grado de desnutrición aguda al inicio del tratamiento. El síntoma más frecuente fije dolor abdominal 65% (83/134). En el 12% del grupo albendazol y 25% del grupo metronidazol se demostró parásitos al final de! tratamiento (OR=0.44, P=0.067). No hubo valores bioquímicos y hematológicos alterados en ambos grupos postratamiento. CONCLUSIÓN. Aunque estadísticamente se observó mayor eficacia del albendazo! (88%) sobre metronidazol (75%) la seguridad fue similar para ambos medicamentos.

PALABRAS CLAVE: Giardiasis, eficacia terapéutica, albendazol. metronidazol.

SUMMARY. OBJECTÍVE. To compae efficacy and safety of albendazole versus metronidazol in the treatment of giardiasis in children. MATERIAL AND METHODS. From august, 1998 to august, 1999, 134 children who attended Hospital Es-cuela were studied. Children between 2-13 years old were selected If they showed giardia lamblia in stool and not had received antiprotozoal treatment in the las 3 months. Patients were separated in two groups, one treated with albendazole and another with metronidazole during five days each. Afler five days of treatment a clinical, parasitológical, biochemical and hematological evaluation were performed. RESULTS. 69% (92/134) of children had ages between 2-5 years, 51% come from rural áreas and 49% had some degree of acute malnutrition. The most frequent symptom was abdominal pain in 65% of cases (83/134). In 12% of patients with albendazole therapy and 25% of the metronidazole groups were demonstrated parasites after treatment. (OR=0.44, P-0.067). Biochemical and hematological valúes were not altered in either group after treatment. CONCLUSIÓN. Even through albendazole (88%) showed more efficacy than metronidazole (75%), safety of hoth was similar.

Residente III año de Postgrado de Pediatría. Universidad Nacional Autónoma de Honduras (U.N.A.H.). : Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas. U.N.A.H. '* Servicio de Parasitología, Departamento de Laboratorio Clínico, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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KEY WORDS: Giardiasis, therapeutic efficacy, alben-dazole, metronidazole.

INTRODUCCIÓN.

Las protozoosis intestinales se encuentran entre las causas infecciosas de morbilidad más frecuentes en todo el mundo (l). Entre los agentes protozoos intestinales de mayor importancia por su distribución cosmopolita se encuentra la Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium parvum (1,2). Además G. lamblia es una de las causas de dolor abdominal más frecuente en la población infantil. La giardiasis se transmite por contaminación fecal del ambiente e inadecuadas medidas de higiene lo que origina su distribución compolita y tasas de prevalencia a nivel mundial que varían entre 1 y 50%, modificándose de acuerdo a la localización geográfica, disponibilidad de servicios sanitarios y hábitos higiénicos de la población (2). En algunas regiones del mundo, particularmente en Latinoamérica, esta parasitosis se encuentra entre las veinte primeras causas de enfermedad infecciosa. Sin embargo, también se le encuentra con relativa frecuencia en los países industrializados (1,2). En Honduras, el parasitismo intestinal y la diarrea se encuentran entre las primeras diez causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria y de consulta ambulatoria en todos los grupos de edad (3). Los informes de giardiasis disponibles en el país de-muestran tasas de prevalencia variable (4). En un estudio longitudinal de tres años de duración en un barrio marginal y dos domunidades rurales. G. lam-blia se detectó en el 61% de los episodios diarréicos en 266 niños de 0 a 6 años (5). Un informe de tres años (1989-1991) de los resultados del Servicio de Parasitología, Laboratorio Clínico del Hospital Escuela, demostró infecciones entre 4.2 y 5.2% de la población examinada, incluyendo todos los gru-pos de edad (6). Cuando se analizó las muestras diarréicas en las que se detectó el parásito en el año de 1991, se encontró que la mayoría de las infec-ciones (32/57) estaban en niños menores de 11 años (6). Una revisión más reciente (Julio 98-Julio 99) el libro de registro del Servicio de Parasitología de-mostró una frecuencia de 8.4% con aproximada-mente la mitad (42%) de los casos en menores de 13 años.

La giardiasis se asocia como factor predisponente para la desnutrición aguda en niños, ya que inter-viene en la absorción de nutrientes a nivel de intes-tino delgado, en especial de lípidos y proteínas, pero además también disminuye la acción de las disacaridasas yeyunales afectando a la lactosa, saca-rosa y maltosa (7,8)- La infección usualmente es asintomática en dos terceras partes de los sujetos infectados. Los síntomas más comunes son dolor y distensión abdominal, diarrea, pérdida de peso, pérdida de apetito y vómitos en su fase aguda y en su fase crónica, dolor abdominal recurrente, malab-sorción, diarrea crónica y falla del medro (7,8). De-bido a este impacto sobre el crecimiento y desarro-llo del niño, la infección por G. lamblia debe tratar-se. El metronidazol, es la droga de elección reco-mendado por la F.D.A. (Foot and Drug Administra-ción, U.S. A.), el cual ha probado ser efectivo a dosis diarias múltiples (tres) por un período de cinco días (9,10). Sin embargo, produce efectos adversos como nauseas, vómitos, cefalea, sequedad de la mucosa oral, sabor metálico, intolerancia oral, urticaria y vértigo, lo cual puede ocasionar que el tratamiento sea abandonado antes de completarse (9). Por otro lado, se ha demostrado resistencia de hasta 10 a 15% contra el tratamiento de la giardiasis en los últimos años debido al uso de indiscriminado de metronidazol en el tratamiento de diarreas ambula-torias (9,11). Lo anterior ha originado la búsqueda de drogas alternativas y más recientemente se ha utilizado el albendazol, un benzimidazole cuyo blanco es la tubulina, y con una buena absorción por vía oral (9,12). Se ha informado un índice de curación de 95% en niños con giardiasis utilizando albendazol en dosis única diaria durante cinco días y con escaso o ningún efecto adverso (9). Por lo tanto, este medicamento se ha constituido en una importante alternativa como tratamiento de elección en el tratamiento de la giardiasis infantil.

En vista de las ventajas potenciales del albendazol sobre el metronidazol y con el propósito de obtener una experiencia local sistemática en el tratamiento de la giardiasis, el presente trabajo estudió comparativamente la eficacia y seguridad de ambas drogas en niños atendidos en el Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela.


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El presente es un ensayo clínico controlado que compara la eficacia y seguridad del albendazol (grupo albendazol) contra el metronidazol (grupo metronidazol) en el tratamiento de la giardiasis. La asignación al grupo de tratamiento fue alterna, por orden de llegada, y con enmascaramiento simple ciego donde el paciente desconocía a que grupo fue asignado, excepto en el caso de los pacientes de Consulta Extema (8%). Asimismo, el técnico de laboratorio que realizó el examen parasitológico desconocía la asignación deí paciente.

Área de estudio y población.

Se incluyeron niños hospitalizados en las diferentes salas pediátricas del Hospital Escuela en los cuales se demostró G. lamblia en el examen directo de heces. El estudio se realizó del Io. de Agosto de 1998 hasta el 30 de Agosto de 1999.

Los pacientes se seleccionaron a partir del reporte diario de los resultados de los exámenes de heces realizados en el Servicio de parasitología del Labo-ratorio Clínico del Hospital escuela y que cumplie-ran los siguientes requisitos: una edad entre 2 y 13 años que no hubieran recibido tratamiento antipara-sitario en los últimos tres meses, que no presentaran ninguna enfermedad que contraindicara el uso de alguno de los medicamentos utilizados y el consen-timiento verbal de los padres o encargado, para que sus hijos participaran en el estudio.

Intervención terapéutica.

Los niños eran asignados a uno de los dos grupos de tratamiento de manera alterna; el primer grupo reci-bió tratamiento con Albendazol a dosis diaria de 400 mg por vía oral por cinco días y el segundo grupo recibió tratamiento con metronidazol 15 mg/kg/día por vía oral dividido en tres dosis al día durante cinco días. El tratamiento se administró en las salas de internamiento en la mayoría de los ca-sos y únicamente un 8% fue administrado a través de la Consulta Externa Pediátrica. La evaluación del cumplimiento al tratamiento se realizó a través de una ficha de seguimiento con información obtenida del expediente clínico.

Estudios laboratoriales.

Se realizaron controles de examen directo de heces con observación de 2 mg de heces en solución sali-na y solución de Lugol los días 3, 5, 14 y 90 postra-tamiento. Solamente en una cuarta parte de los ca-sos, debido a la disponibilidad del personal de labo-ratorio, fue posible realizar el método de concentra-ción de Sulfato de Zinc (confirmatorio), cuando el examen directo de heces era negativo (13). Los niños fueron evaluados en parámetros bioquímicos y hematológicos a través de pruebas de función hepática (TGOP, TGPS), pruebas de función renal (nitrógeno uréico y creatinina) y hemograma (hematocrito y número de plaquetas) al principio y al final del tratamiento.

Evaluación clínica.

Se realizó una evaluación clínica de los síntomas al inicio del tratamiento y en los días 3 y 5 posterior al tratamiento. Finalmente se evaluó el peso y la talla el día que iniciaron el tratamiento, y el día 90 posí-tratamiento aprovechando los distintos controles para asegurar que las madres entendieran la impor-tancia de completar el tratamiento. También se educó a las madres en las medidas de higiene nece-sarias para evitar que sus niños se reinfectaran.

Recolección de datos.

Con el propósito de describir las características demográficas, clínicas y nutricionales de los pacien-tes se utilizó una ficha, cuya información se obtuvo del familiar encargado del niño. Entre estos datos se incluyó la edad, sexo, procedencia, fechas de ingre-so, sintomatología asociada a la giardiasis al mo-mento del ingreso, resultados del examen copropa-rasitológico el medicamento que recibía como tra-tamiento, los resultados de los estudios coproparasi-tológicos, bioquímicos y hematológicos en los días control y la evaluación de la sintomatología.

Procesamiento de datos y análisis estadístico.

Los datos fueron capturados utilizando una base matricial de datos en Excel versión 97. Para el aná-lisis se utilizó el programa Epi info versión 6.04B (CDC, Atlanta, GA). Se obtuvieron frecuencias simples de cada variable y se realizó análisis esta-dístico univariado. Se utilizó chi cuadrado de Man-tel Hanzel como prueba de significancia estadística

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y la razón de disparidad (OR, Odds Ratio) para medir la asociación de variables calculándose ade-más intervalos de confianza del 95%.

RESULTADOS.

Se registraron en el estudio un total de 150 niños de los cuales 134 (89%) completaron los cinco días de tratamiento. A continuación se describen los resul-tados de los niños que completaron el tratamiento, de manera similar para albendazol (65/134) como para el metronidazol (69/134). Del grupo albenda-zol, el 86% (56/65) y 80% (52/65), fueron evalua-dos a los días 14 y 90, respectivamente. Del grupo metronidazol, el 91% (63/69) y 75% (52/69), asis-tieron a los controles de los días 14 y 90, respecti-vamente (Cuadro 1).

El 32% de los pacientes fueron captados de las salas de Nutrición, un 25% de la Sala de Medicina Pediá-trica y el resto de las otras salas pediátricas del Hospital Escuela. En ambos grupos de estudio la mayoría de los pacientes presentaron una edad entre los dos y cinco años de edad, 66% en el grupo del albendazol, 71% en el grupo metronidazol. La ma-yoría de los pacientes estudiados en ambos grupos pertenecían al sexo femenino, en el grupo albenda-zol 54% y 58% en el grupo metronidazol (Cuadro 2).

El 49% de los niños presentaron algún grado de desnutrición aguda (curva peso/talla) y solamente un 34% algún grado de desnutrición crónica (curva

talla/edad) (Cuadro 2), distribuidos de manera simi-lar en ambos grupos de estudio.

Evaluación clínica y parasitológica.

El hallazgo clínico más frecuente fue el dolor ab-dominal crónico recurrente con un 65% de lo pa-cientes estudiados, seguidos por la distensión ab-dominal con un 50% y diarrea con 37%. Hay ade-más que resaltar la importancia de la pérdida de peso referida por un 46% de los pacientes estudia-dos (Cuadro 3). Únicamente un 5% de los pacientes tratados con albendazol persistió con diarrea al final del tratamiento versus un 12% de los tratados con metronidazol. Con respecto a la distensión abdomi-nal, únicamente un 9% de los pacientes tratados con albendazol presentaron distensión abdominal al final del tratamiento versus un 16% de los tratados con metronidazol (Cuadro 4). De la pérdida del apetito, únicamente un 9% de los pacientes tratados con albendazol tenían pérdida del apetito al final del tratamiento versus un 12% de los pacientes tratados con metronjdazo). La forma de presentación de la G. lamblia más frecuente fue el quiste (65%). Los controles coproparasitológicos demostraron la pre-sencia de G. lamblia al final de los cinco días de tratamiento únicamente en 12% de los pacientes

CUADRO 2 CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS DE LOS PACIENTES TRATADOS CON ALBENDAZOL VRS METRONIDAZOL n=134

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tratados con albendazol versus un 25% de los trata-dos con metronidazol.

Evaluación de los aspectos bioquímicos y hemato-lógicos.

En el Cuadro 5 podemos observar que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los valores bioquímicos antes y después del tratamiento tanto para el grupo de albendazol como para el gru-po metronidazol.

* Prueba T-Student

En cuanto a pruebas hematológicas el valor del hematocrito al final del tratamiento del grupo trata-do con aíbendazol fue de 32.4% versus 31.07% del grupo tratado con metronidazol, ambos valores son aceptables, finalmente eí valor promedio de las plaquetas en el grupo tratado con albendazol al final del tratamiento fue 262,876 plaquetas versus 279,028 en el grupo tratado con metronidazol, am-bos valores son normales (Cuadro 5).

Eficacia terapéutica (clínica y labor otoñal).

Al final del quinto día de tratamiento el grupo trata-do con albendazol presentó menor número de pa-cientes (ocho casos) cuyo resultado de sus exáme-nes coproparasitológicos eran positivos en una rela-ción 1:2.2 con respecto al grupo tratado con metro-nidazol (17 casos). Esta diferencia resultó ser mar-ginalmentc significativa (P=0.067), el OR (0.43), indica que los niños tratados con albendazol tendrí-an alrededor de 50% menos probabilidad de persis-tir con la infección por G. ¡amblia (OR=0.43 IC 95%, [0.15<OR<1.18] P-0.0Ó70) (Cuadro 6). Al final del quinto día de tratamiento, encontrarnos que el grupo tratado con albendazol presentó menor cantidad de niños sintomáticos (seis casos) que el grupo de niños trados con metronidazol (13 casos). (OR=0.44, IC 95%, [0.15<OR<1.35] P=0.1609). Ambas diferencias no fueron estadísticamente sig-nificativas, pero demuestran una tendencia a mayor eficacia del albendazol (Cuadro 6).

CUADRO 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y

LABORATORJALES DE LA GIARDIASIS PREVIO AL TNICIO DEL TRATAMIENTO N=134

CUADRO 4 EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARASITOLÓGICA DE

LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

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McdPoslUNAH VoL 5 No 3 SeP|-tf ic 200Ü ESTUDIO fOMPAJLVTlVO AL-BENlUZOL VERSlS ME] ROMDAZOL EN EL 1 KATAMÍEÍN í O DE LA GIARD1AS1S

Respuzsla rtu/rid&nal ai tratamiento.

A los 90 días posri atamiento Jos niños de ambos gmpos de paciente1; tratados con aJbendazol y me-[ronida¿ol mejoraron su cafado nutncionaf agudo ¡índice peso/lalla) de manera muy similar, habiendo una disminución del número de niños con algún (irado de desnutrieron de manera general d¿ 66 a 42 caso;* Estas diferencias tío fueron estadísticamente significamas. (OR=1.G", [C 95%. [0,49<OR<2,41] P=0.SJ53) ÍCuadroól

DISCLSiO^.

La G.Iamblia es el Hablado intestinal más común en el ser humano. Es una causa Lumün de diarrea aguda y crónica. Se acompaña usualnienie de doloi abdominal y de malabsorcion intestinal con un in-adecuado estado nuinoional agudo F.n la actualidad existe un rani:o limitado de agentes qaimioterapiiLi-tícos (metronidazol, iuiiJüzol y furazolidonaf (1J), djsponibles para el traEamienio de h gjardiasis. Ninguna de estas drogsü CÍ la ideal, ninguna es completamente efectiva, ya que exhiben efectos ad^tíT^os indeiieables secúndanos > algunos son potencial mente carcinogáücos (14). Los resultados in varo han demostrado que el albenda^i.]! es un

agente antigiardiásico tan efectivo como el merto-nidazol (15,16). En el présenle estudio se encontró mayor eficacia del albendazol sobre el metronidazol para eliminar los parásitos, 88% versus 75%. en cuanto a la eva-luación clínica de la terapéutica se encontró que el grupo tratado con albendazol presento menor numero de pacientes asintomaticos al final del tratamiento, que el tratado con metronidazol en una relación de 1:2.2.en la India, Dutta y cols realizaron un estudio similar en 1994 encontrando la misma efi-cacia terapéutica (97%) para ambas drogas (17"). En otro estudio comparativo realizado en la ciudad de México por Romero-Cabello y col en 1995 se encontró que la eficacia del albendazol fue de un 94% versus un 98% de los tratados con metronida-zol en una población de 100 niños estudiados, encontrando mayor efectos adversos en los pacientes tratados con metronidazol (18). En un estudio hecho en Bostón. U. S.A en 19% por Meloney y cols, se encontró una mayor eficacia del albendazol 91% versu 84% del metronodazol in vitro (19). este estudio no encontró ninguna diferencia en cuanto a los efectos adversos desde el punto de vista bioquímico y hematologico en ambos grupos tratados, y ademas no se obtuvo ningún caso que hubiera abandonado la terapéutica por encontrar efectos adversos gastrointestinales Los v alores promedio de las pruebas bioquímicas y hematológicas se reportaron dentro de los valores considerados corno normales en la lileratura por lo que no se encontró ninguna diferencia estadísticamente signicativa con respecto a los efectos adversos de la terapia con albendazol o metronidazol Sin embargo, se ha reconocido en otros estudios que el metronidazol presenta mayor número de efectos adversos cuando se compara ton albendazol ( 18, 20, 21).

El síntoma más frecuente asociado a la gardiasis en el presente estudio fue el dolor abdominal con un 65%, seguido de distensión abdominal y luego la pérdida de apetito asi como la pérdida de peso. La diarrea se presentó en un tercio de los pacientes estudiados. En México (18) se encontró unicamente UN 8%, pero tenemos que aclarar que toda la pobla-ción que ellos utilrzaron era de un estado nutncional eutrófico; no así en la India (17 ) en donde el estado nutricional era variado y la diarrea tuvo una fre-cuencia de 52% de los pacientes estudiados Es probable que la cantidad de casos de giardiasis que

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se acompañan de diarrea va estar determinado por el estado nutricional y otros agentes causales de diarrea que se encuentren concomitantemente en los pacientes con giardiasis. La recuperación del déficit nutricional agudo a los 90 días postratamiento fue buena, demostrando que el número de pacientes con algún grado de desnutrición habían disminuido de 54/65 a 21/65 en el grupo de albendazol. De manera similar se observó en el grupo tratado con metroni-dazol en donde el número disminuyó de 46/69 a 21/69. Aunque este estudio no estaba diseñado para demostrar los efectos del tratamiento de la giardia-sis sobre el estado nutricional, creemos que el tra-tamiento de la misma en conjunto con los otros cuidados hospitalarios y la educación impartida a las madres, contribuyó a la recuperación. Conside-ramos que el control y prevención de la giardiasis y de las otras parasitosis intestinales prevalentes en la infancia son acciones que contribuirían a mejorar considerablemente el estado nutricional y calidad de vida de los niños hondurenos.

Este estudio se realizó con algunas limitaciones técnicas como ser el hecho que la evaluación parasi-tológica de la respuesta terapéutica se basó primor-dialmente en el examen directo en fresco de heces, y que solamente una tercera parte de ¡os pacientes se les pudo realizar el método de concentración de Sulfato de Zinc que pudo haber detectado infeccio-nes leves no detectables en el examen directo. Otra limitante fue que el tamaño de la muestra para de-tectar diferencias con significancia estadística ten-dría que haber sido aproximadamente cuatro veces mayor, ya que la efectividad de ambos rnedicamen-tes es similar (22). Un factor adicional que pudo haber afectado los resultados es el hecho de que en un 8% de los pacientes manejados de forma ambu-latoria el tratamiento no fue enmascarado, es decir que conocían el nombre del medicamento con que fueron tratados.

Se concluye que el albendazol en una dosis de 400 mg diarios vía oral por cinco días consecutivos es un tratamiento seguro y efectivo para la giardiasis en niños, con proporciones de curación mayores a las del metronidazol. Sin embargo, esta diferencia en efectividad probablemente no fue significativa estadísticamente debido al tamaño de la muestra. El albendazol tiene además las ventajas de tratar los helmintos asintomáticos y de administrarse a una

sola dosis diaria. En vista que la dosificación ade-cuada aún no ha sido aprobada por la F.D.A. (Food and Drug Administraron, U.S.A.) (9). El presente estudio contribuye a apoyar los de México e India, ya que una dosis de 400 mg v.o día fue efectiva para el tratamiento de giardiasis. Finalmente este estudio provee una experiencia local alternativa para el tratamiento de la giardiasis, da información sobre otra opción terapéutica diferente al metroni-dazol para el tratamiento de la giardiasis infantil (albendazol) el cual tiene una mayor tolerancia oral y menos efectos adversos clínicos (nauseas, vómi-tos, cefalea y sabor metálico).

A G R A D E C I M I E N T O.

Al personal del Servicio de Parasitología del Hospital Escuela, Sras. Herminia Valladares. Magdalena Moreira. Hilda Sanabria y Ester Pineda, por los diagnósticos coproparasitológicos y el mantenimiento del material. A la Dra. Rjna Kaminsky por su disponibilidad para cualquier consulta y por autorizarnos para usar ios archivos de! laboratorio. A Jos Residentes de Pediatría por los reportes de los casos detectados en las diferentes Salas. Reconocemos la paciencia y colaboración de la Sita. Wendohn Zelaya y los Srcs. Luis Alberto Lagos y Envin Ernesto Ochoa por su apoyo en la transcripción del manuscrito. Nuestro agra-decimiento por la valiosa colaboración del Laboratorio Unip-harni por la donación de los medicamentos utilizados en el estudio.

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HALLAZGOS ANATOMO-PATOLOGICOS EN PACIENTES SOMETIDAS A LEGRADO-BIOPSIA CON DIAGNÓSTICO DE SANGRADO UTERINO

ANORMAL

ANATOMO-PATHOLOGICAL FINDINGS IN PATIENTS UIT DIAGNOSIS OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING

UNDERGOING ENDOMETRIAL CURETTAGE

Héctor Deras-Rosa*, Jorge Gozales-Colindres**

RESUMEN. OBJETIVO. El presente es un estudio que tiene como objetivo conocer los hallazgos anatomo-patológicos que se encuentran en pacientes sometidas a legrado-biopsia, con diagnóstico de sangrado uterino anormal (SUA). MATERIAL Y MÉTODOS. Se recolectaron 68 casos de pacientes con diagnóstico de sangrado uterino anor-mal que fueron sometidas a legrado-biopsia y atendidas en la sala de séptico del Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras; con el obje-to de mostrar factores epidemiológicos, hallazgos anato-mo-patológicos y valorar la eficacia del legrado-biopsia como método diagnóstico. RESULTADOS. Los resultados de la biopsia más fre-cuentes fueron el endometrio proliferatívo y secretor con un 30.9% y 22% respectivamente. Entre ¡as patologías premalignas más frecuentes se obtuvieron la hiperplasia quística y la hiperpiasia simple, se diagnosticaron dos carcinomas de endometrio con un 2-9%. CONCLUSIÓN. La realización de un legrado-biopsia en pacientes que presentan SUA y que sean mayores de 35 años, nos ayuda a establecer etiología y tener un dia-gnóstico más preciso, para que el tratamiento sea más eficiente.

PALABRAS CLAVE: Sangrado uterino anormal (SUA), legrado-biopsia, hallazgos anatomo-patológicos.

SUMMARY. OBJECTIVE. To knowThe anatomo-

Pathological findings in patients with diagnosis of abnormal ule riñe bleeding (A UB) undergoing endo-metrial curettage. MATERIAL AND METHOD. 68 patients with diagno-sis of AUB ihal underwent etidomelrial curettage, hospi-talized at the Septic ward in the Hospital Escuela of Tegucigatpa, Honduras were gaíhered with the objective of lo demónstrate epidemiológica/ factors, analomo-pathological findings and to evalúale the efficacy of endometrial curettage as d/agnostic tnefhod. RESULTS. The most frequent biopsy reports were pro-liferalive and secrelory endometrium with 30.9% and 22% respective/y. The most frequent premalignant pa-thologies were cyslic hyperplasia and simple hyperpla-sia. Two endometriai carcinoma were diagnosed that represented 2.9%. CONCLUSIÓN. The endometrial curettage in patients above 35 years with A UB is ttseful to establish the etiol-ogy and having a more aecuraie diagnosis for a more efficient treatment.

KEY WORDS: Abnormal uterine bleeding (AUB), en-dometrial curettage, anaiomo-pathologicai findings.

INTRODUCTION

El propósito de éste estudio es establecer y conocer los hallazgos anatomo-patológicos en pacientes

Residente de III Año. Post Grado de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ''Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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sometidas a legrado-biopsia con diagnóstico de sangrado uterino anormal (SUA).

La definición de hemorragia disfuncional ó hemo-rragia uterina anormal es motivo de controversia.

Aunque la hemorragia uterina es un acontecimiento fisiológico normal, en la mayoría de las mujeres sus características vanan considerablemente.

Como no se comprenden a fondo las causas del S.U.A., su tratamiento es deficiente. Resulta indis-pensable identificar la etiología para que la terapéu-tica sea adecuada incluyendo la prevención de nue-vos episodios. Como la mayoría de las patologías que se manifiestan como S.U.A., se necesita de un diagnóstico anatomo-patológico (1-3).

El legrado uterino es una de las intervenciones gi-necológicas más frecuentes e importantes entre las que se llevan a cabo tanto para fines diagnósticos como terapéuticos, aunque no es un procedimiento absolutamente seguro, incluso empleando una téc-nica rigurosa existen fallos en el diagnóstico de pequeñas alteraciones patológicas de la cavidad uterina.

El legrado debe de practicarse tan cuidadosamente como sea posible.

MATERIAL Y MÉTODOS. ~~

El estudio es de tipo prospectivo analítico llevado a cabo en la sala de Séptico del Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa. Honduras, en pacientes que ingresaron con diagnóstico de Sangrado Uterino Anormal y que fueron sometidas a legrado biopsia, en el período comprendido de Marzo a Octubre de 1998.

El criterio diagnóstico para determinar la causa de sangrado uterino anormal fiie obtenida a través de los resultados de las biopsias emitidas por el Depar-tamento de Patología del Hospital Escuela.

La información se volcó en una encuesta, anotándo-se: edad, historia gineco-obtétrica, ciclos menstrua-les, planificación familiar, tipo de planificación, antecedentes personales patológicos, diagnóstico de

ingreso, inicio de síntomas, tratamiento previo, procedimiento realizado y resultados de biopsia.

RESULTADOS

Se recolectaron 68 casos de pacientes con diagnós-tico de sangrado uterino anormal en un período de ocho meses (desde el mes de marzo al mes de octu-bre de 1998). La mayor frecuencia de sangrado uterino anormal se presentó en el rango de edad de 46-50 años re-presentando el 29.5%. Con respecto a los antece-dentes ginecobtétricos en un 36.7% pertenecían a la paridad de cuatro a seis partos; un 67.6% se encon-traban con ciclos menstruales regulares, con una duración de menos de tres días con 41.2% (28 pa-cientes) (Cuadro 1 y 2).

CUADRO 1 DIAGNÓSTICO

POR BIOPSIA SEGÚN EDAD

El 51.9% de las pacientes no habían planificado, de las que lo hacían correspondió a la esterilización quirúrgica voluntaria y método del ritmo en 48.4% y 25.8% respectivamente (Cuadro3).

El 75% de las encuestadas no tenían patología aso-ciada y en 11.8% se relacionó con enfermedad hípertensiva crónica y 4.4% con artritis reumatoi-dea.

De las pacientes que referían haber recibido trata-miento médico previo, el 19.1% (13 pacientes) les habían realizado un iegrado-uterino, y 16.2% trata-miento hormonal. El 64.7% no recibió tratamiento.

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ACO= Anticonceptivos Orales DIU= Dispositivo Intrauterino EQV= Esterilización Quirúrgica Voluntaria

El proceso realizado para la obtención de la muestra fue por legrado instrumental y por Aspiración Ma-nual Endo-Uterina (A.M.E.U.) con un porcentaje del 52.9 y 47.1 respectivamente.

El resultado de las biopsias más frecuente fue el Endometrio Proliferativo y el Endometrio Secretor con 30.9% y 22% respectivamente, se diagnostica-

ron 2 casos de carcinoma de endometrio correspon-diendo aun 2.9%.

Se detectaron 12 casos de muestras insuficientes tanto en los legrados realizados por A.M.E.U. como los de manera instrumental.

DISCUSIÓN. Los hallazgos observados en la presente investiga-ción, nos demuestran la importancia de la realiza-ción del legrado-biopsia en aquellas pacientes que presentan SU.A. mayores de 35 años, porque la mayoría de estos ameritan un examen histológico del tejido que servirá para establecer ó confirmar el diagnóstico y poder dar un tratamiento adecuado, circunstancia ya observada en otros estudios (1,4,5).

La edad de las pacientes fluctuó entre los 35 a los 60 años, encontrándose la mayoría entre los 46 a 50 años y los 36 a 40 años con un 29.5% y 22% res-pectivamente siendo éstas edades reproductivas, como lo menciona Nickelsen (5).

El mayor número de pacientes se encontraba en el rango de más de 4 a 6 gestas con un 36.7%, como ocurre en otros reportes (1).

Los ciclos menstruales la mayoría los referían como regulares con una duración de 4 a 5 días arrojando un porcentaje de un 67.6% y 41.2% respectivamen-te. Aunque un factor de riesgo es presentar ciclos irregulares, según otros autores (1,4).

El S.U.A. es asociado a patologías orgánicas como no orgánicas. Sólo un 11.8% se asoció a enferme-dad hipertensiva y un 4.4% relacionado con la in-gesta de medicamentos anti-reumáticos (A1NES), comparado con un 14.3% por el estudio de Ash S. (4).

La mayoría de las paciente presentaban inicio de su trastorno menstrual de más de 180 días (6 meses) en un 39.7%, entre algunas de elias referían haber recibido tratamiento previo: hormonal y realización de un legrado previo, con un porcentaje de 16.2% y 19.1% respectivamente, sugerencia que Shelly ma-nifiesta en su estudio, de realizar nuevo legrado si los síntomas persisten (6-8).

La mejor manera para tratar de establecer la etioío-

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gía del sangrado uterino anormal es mediante la realización de un legrado-biopsia, éste fue el proce-dimiento que se utilizó para este estudio, los legra-dos se realizaron de dos maneras: La Aspiración Manual Endo-Uterina (A.M.E.U.) y el legrado ins-trumental. Los porcentajes de éstos procedimentos fueron 47.1% y 52.9% para los A.M.E.U. y legrado instrumental respectivamente, circunstancia ya su-gerida por otros (7).

Los resultados de las biopsias revelaron la siguiente información: endometrio proliferativo, endometrio secretor, hiperplasia simple, hiperplasia quística, carcinoma de endometrio y carcinoma de cervix similares a otros estudios aunque la muestra de éste sea pequeña (9-11).

Se encontró que 12 de las muestras eran insuficien-tes para realizar el estudio correspondiendo a un 17.7%, considerando que este alto número de muestras se puede deber a la falta de experiencia del personal que realiza el procedimiento.

Algunas investigaciones indican que tanto la edad de la paciente, que a mayor número de embarazos, el uso prolongado de anticonceptivos orales vienen de cierto modo a proteger el endometrio de patolo-gías neoplásicas, aunque en éste estudio se demos-tró que ía mayoría de las mujeres no había hecho uso de A.C.O., eran personas mayores de 35 años, y sólo en el número de embarazos era el medio en donde podían estar protegidas para evitar la presen-cia de una degeneración neoplásica uterina como ya ha sido señalado (1,4).

El carcinoma de endometrio se presentó en un 1.5% entre los 36 a 40 años y >50 años respectivamente, con una paridad de más d e 4 embarazos para cada una de ellas.

De la mayoría de los resultados de biopsia que re-portan hiperplasias simples como quística (47.2%), que vienen a convertirse en el mayor número de los casos, siendo éstas patologías precursoras del carci-noma de endometrio, el legrado-biopsia se convier-te en un procedimiento fundamental que debe de realizarse a todas las pacientes que presenten san-grado uterino anormal y sea mayor de 35 años, datos similares a otros estudios (5,9).

Se concluye que: Realizar el legrado-biopsia en pacientes que presentan sangrado uterino anormal y que sean mayores de 35 años ayuda a establecer etiología y tener un diagnóstico más preciso.

Tanto el legrado instrumental como el A.M.E.U. son procedimientos en los que se puede confiar y que la muestra para la realización de la biopsia es adecuada para su estudio anatomo-patológico.

Aunque a mayor número de embarazos, el endome-trio se encuentra más protegido a presentar alguna patología pre-maligna ó maligna de endometrio, se observó que la paridad era alta en éstas pacientes y aun así el reporte de procesos neoplásicos era alto.

Los factores epidemiológicos no fueron contribu-yentes a la aparición de sangrado uterino anonnal.

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REV MED POST UNAH Vol. 5 No. 3 Septiembre-Diciembre* 2000,

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL ESCUELA: EXPERIENCIA DE ENERO A SEPTIEMBRE DE 1999

LAPAROSCOPIC SURGERY IN HOSPITAL ESCUELA: EXPERIENCE FROM JANUAHY TO SEPTEMBE,r1999

Juan Carlos Mendoza", Roberto Eaquível**. Marcela Ramírez***

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la morbimortali- Dad y segundad de los procedimientos Laparoscopicos,analizando la factibilidad tecnica y los- resultados a corto plazo. MATERIAL. Y MÉTODOS- Entre Enero y Septiembre de l999 se evaluaron 63 paciemes sometidos a cirugía l.aparoscópica en el Hospital Escuela Se Excluyeron los pacientes a quienes no se pudo dar seguimiento intrahos-pitalaria ni en Consulta Externa RESlLTADOS. Los procedimientos realizados en su mayoría fueron Colecistectomias Laparoscópicas (84%) en pacientes femeninos (74 5%) La morbilidad transope-ratoría. que necesito conversión y reoperacion abierta fue de 0 5*/*. Solamente un paciente tuvo lesión de colédoco en el grupo de las colecistectomias. (1.8%) No hubo mortalidad en relación al tiempo operatorio fue en pro-medio de 83 minutos para la colecistectomia, 300, 18O, 171, 133 y 111 para la esofagomiotomia, esplenectomia, adrenelectomía. colecistectomia mas colangiografia y apendicectomia respectivamente Las complicaciones transope rato rias fueron (perforación de vesícula biliar con derrame de bilis y cálculos en 28%( y solo una infección de herida quirúrgica (1.8%) La estancia postoperatoria fue de 3.5 días CONCLUSIÓN. La cirugia laparoscópica se practica de manera segura, con morbilidad aceptable sin mortalidad La factibilidad técnica depende de la experiencia del cirujano y los resultados en cuanto a complicaciones y estancia hospilalaria son adecuados según los estudios reportados

PALABRAS CLAVE LAparoscopia, colecistectomía laparoscopica (CL), colangiografia, adrenalectomia, esofagomiotomia

SUMARY. To determine morbimortality and sqfety of laparoscopic procederes, analyzing tecnical feasi-bility and short time results. MATERIAL AND METHOD. 63 patients that under-went laparoscopic surgery at Hospital Escuela were evaluated between January and September. 1999 pa-tients that couldn't be followed were excluded. RESULTS. the majority of procedures realized were laparoscopic cholecystectomy (84%) in female patíents (74 5%)the transoperatory morbidtiy that needed convertían and open reoperation WAS 9.5%. One patient had choledoc duct injury in the cholecystectamy group (1.8%). there was no mortalíty. The operatory time was, in average. 83 minute* for cholecystectomy, 300. 18Q. 171. 133 y 111 for esophagomiyotomy. splenectomy, adrenelectmy. Choecystectomy plus cholangiography and appendectomy respectively. the transoperatory cumpiication were galbhladder perforation with bile and stones sheddnig (28%) and only one wound infection (1.8%). The postoperaturv stay WAS 3.5 days. CONCLUSIONS.. Laparoscopic srgery is a safe proce-dure with acceptábte morbidity. The technical feasibility depends ON SURGEON experience The complications and hospitalary stay are adecuated. According to reported studies KEY WORDS: Iasparoscopy, laparoscopy cholecustec-tomy, cholangiography, adrenalectomy. esophago-myotomy.

* Residente de III año Postgrado de Cirugía Universidad'Nacional Autónoma de Honduras. ** **departamento de Cirugía Hospital Escuela, Tegucigatpa, Honduras **Rresidente II año potgrado de Cirugía UNAH.

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Rev Mcd Post UNAH Vol 5 No 3 Setp.-Dic, 2000 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL ESCUELA-

INTRODUCCIÓN.

La cirugía laparoscópica se practica desde princi-pios de la década de los 70 (1). Fueron los ginecólo-gos alemanes y cirujanos dedicados a cirugía gine-cológica los pioneros en esta rama, desarrollando la pelviscopía y reportando el Dr. K. Sem la primera apendicectomía a principios de los 80 (1). Fue un alemán también, Erick Mühe al que se atribuye la primera colecístectomía laparoscópica en 1985 casi 100 años después que su compatriota Langenbuch hiciera la primera como tratamiento de la litiasis biliar. Luego se populariza la colecistectomía en Europa con Mouret Jacques Perissat y Dubois; y en Estados Unidos con Olsen y Reddick a finales de los 80.

Desde entonces y con la adaptación de la tecnolo-gía, introducción de la cámara de vídeo e instru-mentos adecuados, la cirugía laparoscópica ha pa-sado de ser una simple técnica, a una revolucionaria teoría quirúrgica que ha cambiado totalmente el curso de la historia de la cirugía (1-3). La Introduc-ción de la laparoscopía al área de la cirugía general comienza en 1994 (Hospital Escuela), pasando de un nivel básico a realizar procedimientos avanzados en laparoscopía en 1999.

El propósito del estudio es revisar la seguridad de los procedimientos laparoscópicos, determinar limi-tantes, morbilidad, factibilidad técnica y demostrar que hemos llegado al nivel que la enseñanza de la cirugía laparoscópica debe establecerse de manera formal como paite integral de un programa de resi-dencia.


Se incluyeron de manera prospectiva todos los pa-cientes que fueron sometidos a cirugía laparoscópica a partir del mes de Enero hasta Septiembre de 1999 en el Hospital Escuela de Tegucigalpa, Hon-duras. La recolección de datos se hizo después de la cirugía y al momento del alta, luego se revisó el control de consulta externa que se realizó para completar una muestra de 63 pacientes,

Se excluyeron 3 9 pacientes a quienes no se les pudo llenar adecuados datos de la cirugía, control post operatorio y control de consulta externa y a los que

por falla de equipo no se les completó el procedi-miento. La mayoría eran pacientes femeninas (n=54). Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general y operados por especialistas (n=54) y por médicos residentes (n=9). De manera rutinaria se les colocó sonda nasogástrica y vendaje de miembros inferiores y a la mayoría se les aplicó profilaxis antibiótica con cefalosporina de primera o segunda generación (n=60). El neumoperitoneo se realizó entre 12 y 15mm Hg.

RESULTADOS.

Se encontraron un total de_63 casos de los cuales la mayoría fueron colecistectomías. Los otros proce-dimientos se detallan en la Tabla 1.

Se convirtieron un total de 8 procedimientos de ios cuales 7 (13.2% n=53) fueron colecistectomías, únicamente se convirtió un caso de esofagomioto-mía por perforación de esófago. La lesión de vía biliar sólo ocurrió en 1 de 53 colecistectomías cons-tituyendo el 1.8% (este caso fue manejado feruli-zando conducto con sonda de Kerh presentado bue-na evolución) (Tabla 2).

El tiempo operatorio promedio para las colecistec-tomías fue de 83 minutos, la mayoría de éstas se completan adecuadamente en 1 hora y media, la cantidad promedio de gas es de 50 litros. El tiempo promedio para las tres apendicentomías es de 2 horas con un consumo de gas muy bajo. El proce-

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Re\ Mcd Post UNAH Vol. 5 No. 3 Setp.-Dic. 2000 CIRUGÍA LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL ESCUELA...

dimiento más largo es la esofagomi otomía en un caso de acaíasia. La estancia hospitalria post cole-cistectomía es de 2 días, en el de las apendicectomí-as se ve afectado por la estancia prolongada de un absceso peroapendicular que permaneció 12 días post operado recibiendo antibióticos (Tabla 3).

En cuanto a las complicaciones de ía colecistecto-mía tenemos que se pueden dividir en transoperato-rias y postoperatorias (37.7% y 3.7%) algunas de estas provocaron conversiones inmediatas (n=3; 5.5%) y en 2 casos se tuvo que reíntervenír mediante laparotomía post laparoscopía (3.7%) ya que presentaron sangrado intrabdominal. La mayoría de las complicaciones transoperatorias fueron perfora-ción de la vesícula biliar con derrame de litos y bilis que no requiere más que lavado de_ la cavidad. (28.3%) (Tabla 4 y 5).

Se practicaron cuatro colangiogramas transoperato-rios de los cuales uno salió positivo por litos convir-tiéndose a procedimiento abierto encontrándose 10 litos en colédoco.

En cuanto a la habilidad para desarrollar procedi-mientos lapaioscópicos encontramos que depende de la experiencia del cirujano y puede variar mucho como se muestra en la Tabla 6.

El índice de conversiones, tiempo, cantidad de CO2 consumida puede verse afectada por la complejidad del procedimiento que es una variable no incluida (Si se hace colangiograiía estos aumentan el grado de dificultad, así como adherencias y estado de la pared de la vesícula).

TABLA 4 COMPLICACIONES TRANSOPERATORiAS

TABLA 2

CAUSAS DE CONVERSIÓN

Rev Mcd Post UNAH Vo! 5 No 3 Setp.-Dic, 2000 CIRUGÍA LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL ESCUELA...

DISCUSIÓN.

Los procedimientos laparoscópicos se dividen en niveles por el grado de complejidad (4) como se ilustra en el Cuadro 1.

En nuestro Hospital se practican los dos niveles, la principal limitante en procedimientos laparos-cópicos es que se requiere de engrapadora espe-cial, es por eso que todavía no se realizan cirugías colorrectales ni gástricas. La mayor experiencia es la cirugía biliar practicándose cada vez más la coiecisteetomía en todos los casos. Las restantes cirugías podríamos llamarlas casos reportes ya que apenas se comienzan a realizar. A pesar de esto se han practicado sin morbimortalidad inme-diata (infección del tracto urinario de la paciente sometida a adrenelectomía).

Los tiempos operatorios de los procedimientos complejos son aceptablemente buenos: Esplenec-

tomía 180 minutos con reportes de 186+12 (5), Adrenelectomía 171 con informes de 155 a 254 minutos (6,7) y apendicectomía 111 minutos.

Es obligatorio analizar con detalle las colecistec-tomías ya que se tiene más experiencia en este tipo de procedimiento. Una de las preocupaciones más grandes es el incremento de lesiones de la vía biliar con el advenimiento de la laparoscopia, que aumentaron, de 0.2 - 0.3% a 0.6% (2,3). En. nuestra serie obtenemos un número alto ya que se presentó una en 53 obteniendo un 1.8% (6 veces mayor) probablemente por el reducido número de casos. La tasa de procedimientos convertidos es variable en los reportes y varía desde 3 hasta el 8.9%; esta aumenta en colecistitis aguda de manera tan cam-biante que oscila entre 2 y 33% (233-11). La nues-tra es ligeramente mayor para colecistecíomías electivas con 13.2%.

Tomando en cuenta las complicaciones mortales la más frecuente reportada es el sangrado post operatorio (7.5%). Esta motivó 2 reintervenciones y 2 conversiones coincidiendo con lo referido por los autores (2,9-11). La complicación más frecuente en el quirófano se debió a derrame biliar y litos que no ameritaron más que lavado de la cavidad tal como ocurre en las series revisadas.

El índice de infecciones oscila entre 0.3-1% y dentro de las complicaciones post operatorias tardías únicamente se presentó una infección (2%) de la herida umbilical que en la literatura se asocia al sitio de extracción de la vesícula (2) que en el

CUADRO 1 PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS

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Rev Mcd Post UNAH Vol. 5 No. 3 Setp.-Dic, 2000 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL ESCUELA...

presente trabajo no se pudo establecer por lo redu-cido de los casos.

La habilidad y factibilidad de la técnica quirúrgi-ca desarrollada puede medirse en términos de tiempo, complicaciones y consumo de CO2 mos-trando notables diferencias entre los distintos cirujanos, llamando la atención que las cirugías hechas por residentes presentan menor consumo de gas, índice de complicaciones menores que el resto, resultando significativo con p<0.05 (proba-blemente se debe a la realización de casos con grado de dificultad menores y la asistencia de un cirujano con experiencia en procedimientos Japa-roscópicos avanzados). Además existe correlación entre los cirujanos que consumen mayor cantidad de CO2 durante el procedimiento y el mayor nú-mero de conversiones, reoperaciones y complica-ciones estadísticamente significativa (p<0.05). El tiempo de permanencia post operatoria reportado en la literatura es variable 1-3 días, estando dentro de lo normal el de nuestro reporte (10.11).

Se concluye que: Los procedimientos laparoscó-picos realizados aumentan en complejidad en nuestro Hospital con morbilidad adecuada sin mortalidad.

Llama la atención un relativo aumento del porcen-taje de vía biliar (1.8%) que está por encima de lo reportado en la literatura, puede influir el tamaño de la muestra o el nivel de destreza que se ha al-canzado ya que es relativamente reciente la intro-ducción de esta técnica. En cuanto a tiempo hospi-talaric. Complicaciones, índice de conversión y de reintervención estamos en un nivel aceptable. El aprendizaje por parte de los Residentes y la intro-ducción de la teoría íaparoscópica debe de conver-tirse en prioridad, ya que se ha alcanzado un nivel adecuada para la práctica y aprendizaje en el Hos-pital Escuela como se realiza en el resto de cen-tros quirúrgicos modernos del mundo.

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REV MED POST ÜNAH Vol. 5 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2000.

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FRACTURAS EXPUESTAS PRODUCIDAS POR ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS O ATROPELLADOS CON MENOS DE 6 HORAS DE

EVOLUCIÓN EN EL HOSPITAL ESCUELA

OPEN FRACTURES PRODUCED BY AUTOMOBILE ACCIDENT OR RUN OVER WITH EVOLUTION LESS THAM SIX HOURS

Dr. Silvio Gonzáles-Fernández*, Dr. Alexis López Flores**

RESUMEN. Se estudiaron en forma prospectiva 24 pacientes con fracturas expuestas producidas por acci-dentes automovilísticos y atropelíamientos con menos de 6 horas de evolución atendidas en la emergencia del Hospital Escuela y que requirieron procedimientos qui-rúrgicos de emergencia. OBJETIVOS. E! objetivo principal era determinar los factores administrativos específicos a los que nos enfren-tamos en la emergencia en la atención de esta patología y el impacto de estos factores sobre la evolución del pa-ciente. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio, prospectivo, descriptivo y transversal, recolectando in-formación mediante una encuesta previamente elaborada, se incluyeron pacientes adultos (mayores de 13 años) con fracturas expuestas por accidentes automovilísticos con menos de 6 horas de evolución que necesitaran desbri-damiento de urgencia RESULTADOS. Se logró determinar el tiempo que se necesita para obtener los estudios pertinentes para poder realizar los procedimientos quirúrgicos de emergencia. Se encontró que los factores que más afectan la prontitud de esta cirugía son la obtención de los exámenes de labo-ratorio: Hematrocito (1 hora 45 minutos) Glicemia (2 horas 20 minutos) y la obtención del cupo quirúrgico (9 horas). Las complicaciones que se presentaron en estos pacientes fueron principalmente la Osteomielitis (33%), prolonga-da estancia hospitalaria (33%), muerte (8%). CONCLUSIONES. Los factores administrativos retra-san en forma significativa el proceso terapéutico de aten-ción de las fracturas expuestas y que se requieren de medidas sencillas para corregir estos factores.

PALABRAS CLAVE: Fracturas expuestas, cupo qui-rúrgico, Osteomielitis, Prolongada estancia hospitalaria. Muerte.

SUMARY. ln a prospective way, 24 patíents with open fractures produced by automobile accídent or run over with less than six hours of evaluatíon who needed an emergency surgical procedure, were studied at the Hospital Escuela. OBJETIVE. To determine the specifíc administrad ve factors faced in the Emergency Room with this kind of patients and the importance of these factors over the patients outcome. MATERIAL AND METHODS. A prospective, descriptive and transversal study was realized. The ínfor-mation was collected through a survey previously elabo-rated, paíients over 13 years with open fractures pro-duced by automobile accident, with less them six hours of eva!uation and that needed an emergency procedure were included. RESISLTS. it was determine the required time to obtain the necessary tests to perform the emergency surgical procedures. The most important factors that affects the promptness of these surgical procedures were the avaii-abüity of laboratory tesis: Hematocrit (1:45 hours) and blood glucose (2:20 hours) and obtaining of operato room (9 hours). The complications founded patients were: osteomyelitis (33%), prolonged hospitalization (33%) and death (8%). CONCLUSIÓN. The adminístrate factors signicatively delays the attention process of open fractures and simple measures are required to solve these factors.

* Residente de 111 año Postgrado de Ortopedia y Traumatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ortopedia y Traumatología Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras.

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No 3 Setp.-Dic. 2000 FRACTURAS EXPUESTAS PRODUCIDAS POR ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS...

KEY WORDS: Open fractures, surgical chance, osteomielitis, prolonged hospital i zation, death.

INTRODUCCIÓN.

Las fracturas expuestas constituyen una causa fre-cuente de atención en los servicios de emergencia de adultos del Hospital Escuela y un porcentaje de los mismo son producidos por accidentes automovi-lísticos o atropellamientos. Estas ameritan procedi-mientos quirúrgicos de emergencia de limpieza y desbridamiento y dependiendo de cómo se encuen-tre la herida traumática y una evolución menor de 8 horas se puede realizar una fijación interna rígida

Las fracturas expuestas son clasificadas en 3 grados designados con números romanos I, II, III. En la tipo I las heridas son menores de Icm., en las tipo II de l-5cm. y en las tipo III mayores de 5cm; las de grado III se subdividen en tres tipos A, B y C. Las tipo A el hueso puede ser cubierto con paites blan-das y piel, las tipo B presentan perdida de partes hondas que impiden la cobertura ósea y las tipo C presentan lesión vascular independientemente del estado de las partes blandas (3).

Las osteosíntesis o fijación de las fracturas expues-tas está indicada cuando la herida, tejidos blandos y tejido óseo expuesto se encuentra limpio macroscó-picamente y cuando existe una evolución menor de 8 horas (44). Un método popular de tratamiento de las fracturas expuesta en especial las Grado II1B de las piernas son los fijadores externos y presentan la ventaja que la evolución del trauma no los contrain-dica (6-8).

Estos pacientes frecuentemente son politraumatiza-dos y son tributarios de un manejo conjunto con otras especialidades y consumen una cantidad im-portante de los recursos asignados a la emergencia.

Hay una serie de problemas propios de nuestro medio a los cuales nos enfrentamos en la atención de los pacientes que presentan esta patología.

Estos problemas retrasan el proceso terapéutico para resolver estas lesiones, causando sentimientos de frustración en los médicos a cargo de la emer-

gencia y en muchas ocasiones modifica el pronósti-co del paciente.

Los múltiples factores administrativos a los que nos enfrentamos se estudiarán y analizarán en este estu-dio. Enumerándolos en forma sistemática desde la obtención del número de expedientes, exámenes de laboratorio, proyecciones radiológicas, administra-ción de medicamentos hasta la obtención de cupo quirúrgico en sala de operaciones y se pretende proponer soluciones prácticas para resolverlas.


Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, y transversal, recolectando la información mediante un instrumento previamente elaborado. Se incluye-ron todos los pacientes adultos (mayores de 13 años) que ingresaron a la emergencia de Ortopedia del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, con fracturas expuestas producidas por accidentes au-tomovilísticos y atropellamientos durante el periodo del primero de mayo al treinta y uno de octubre de 1998.

Los criterios de inclusión fueron presentar menos de 6 horas de evolución (porque la literatura inter-nacional limita la osteosintesis interna hasta las 8 horas de evolución de una fractura expuesta) y el otro criterio que ameritan procedimientos de lim-pieza y desbridamiento de emergencia.

Se determinó el tiempo en horas y minutos desde la llegada del paciente a la emergencia hasta la obten-ción del número de expediente, hematocrito, glice-mia, proyecciones radiológicas, aplicación de medi-camentos, traslado del paciente a sala de operacio-nes y obtención del cupo quirúrgico. Se determinó la causa de la demora en obtención de éstos y se realizó un seguimiento intrahospitalario del paciente hasta su egreso.

RESULTADOS.

Se estudiaron 24 pacientes con fracturas expuestas producidas por accidentes automovilísticos y atro-pellamientos que cumplieron los criterios de inclu-sión.

273

Rev Med Posí UNAH Vol 5 No 3 Setp.-Dic. 2000 FRACTURAS EXPUESTAS PRODUCIDAS POR ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS...

Se encontró una mayor incidencia entre los 20 y 49 años (75%) (Cuadro 1), predominó el sexo masculi-no con 22 pacientes (89%).

Los mecanismos de producción fueron atropella-miento 14 pacientes (58%) voícamiento seis pacien-tes (25%) y accidente automóvilistico cuatro pa-cientes (17%).

El área anatómica afectada con más frecuencia fue la pierna (54%), muslo (16%) y antebrazo (16%) (Cuadro 2). Un paciente tenía trauma torácico ce-rrado con hemo-neumotorax, dos pacientes presen-taron trauma abdominal cerrado que ameritaron laparotomía exploradora, un paciente presentó trauma torácico y abdominal y tres pacientes pre-sentaron traumas encéfalocraneanos cerrados con contusión cerebral.

El grado de exposición en la clasificación de An-derson-Gustillo que se presentó fue el GUIA (50%) seguidos por Gil (20.8%) y GIIIB (20.8%) y dos pacientes GIIIC (8.4%).

El tiempo de obtención del número de expediente fue de 16 minutos con un mínimo de cuatro minutos y un máximo de 68 minutos. El retraso en la obten-ción de este se debió en ocho pacientes (33%) a que no encontraban la ventanilla asignada ( se envió de la admisión de emergencia al departamento de esta-dística al familiar del paciente a solicitar el núme-ro), en ocho pacientes (33%) el encargado de la admisión de emergencia y de la ventanilla del de-partamento de estadística se encontraba en la hora de toma de alimentos y en cuatro pacientes no se

encontraba el personal en la admisión (no se logró establecer la razón) (Cuadro 3).

El tiempo de obtención de los exámenes de labora-torio fue: para Hematrocito una hora 45 minutos con un mínimo de 25 minutos y un máximo de 2 horas 20 minutos; para glicemia fue: de dos horas 20 minutos con un mínimo de 45 minutos y máxi-mo de tres horas 10 minutos. La causa del retraso en la realización de estos exámenes se debió en 12 pacientes (50%) dificultad en encontrar el laborato-rio; ocho pacientes (33%) el encargado del labora-torio de urgencia nos explicó que había exceso de trabajo y seis pacientes no encontraban a la persona pues era hora de alimentación (Cuadro 3).

Las proyecciones radiológicas se obtuvieron en un tiempo promedio de 48 minutos y máximo de una hora y 15 minutos. Las causas del retraso fueron la hora de alimentación del personal, ocho pacientes (33%), necesidad de realizar arterografías tres pa-cientes (12.5%) y dificultad de encontrar la caja del hospital cuatro pacientes (16%) (Cuadro 3).

El tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la aplicación de medicamentos fue de 27 minutos con un mínimo de 18 y un máximo de 59 minutos.

Las causas de atraso fueron hora de alimentación del personal siete pacientes (29%) y falta de medi-camentos en área de emergencia cuatro pacientes (16.6%) (Cuadro 3).

El traslado del paciente desde su ingreso a Sala de Operaciones se realizó en tres horas. Pero el retraso

CUADRO 2

ÁREA ANATÓMICA EN FRACTURAS EXPUESTAS

CUADRO 1 FRECUENCIA POR EDAD DE FRACTURA

EXPUESTAS

275

Rc\ Mcd Posl UNAH Vol 5 No 3 Sclp.-Dic. 2000 FRACTURAS EXPUESTAS P&Oni-ClDAS POK ACCIDENTES ALTOMO VILIST1COS.-

Las oblencion de exámenes de laboratorio como ser Hematocrito (1 hora 45 minutos) y glicemia (2 horas 20 minutos) fue extremadamente retardado Las causas fueron que se le dificulta a los familiares encontrar el laboratorio pues deben de sabir a este por las gradas e incluso hubo dos casos en que los familiares regresaron a la emergencia pues no lo encontraron: en algunos casos el personal de labora-torio de urgencia justificó el retraso por el exceso de trabajo

Ahora con la remodelación de la emergencia iniciado en el Hospital Escuela se deberá de asignar un área para laboratorio y banco de sangre de urgencia para agilizar estos trámites

En el departamento de Rayos X se encontraron situaciones similares, el tiempo promedio fue de 27 minutos la causa comun y más importante fue la hora de toma de alimentos

El tiempo promedio desde la llegada del paciente a la emergencia hasia estar listo para traslado a sala de operaciones fue de tres horas La obtencion del cupo quirúrgico fue el factor que retraso en mayor medida la realización de la cirugía de emergencia y este retraso promedio fue de nueve horas.se le atribuyó en mayor medida al hecho que en turno "B" y "C" en forma inaudita solo hay dos equipos de enfermería (instrumentista y circulante) lo que dificulta poder realizar cirugías de emergencia por parte de ortopedia, pues se les da prioridad a los pacientes con traumas abdominales y lesiones ma-nejadas por cirugía general. La solución es obvia no se puede manejar la sala de operaciones con solo dos equipos quirúrgicos de enfermería y anestesia por lo que se debe de contar por lo menos con cua-tro equipos de enfermería y anestesia

En centros de trauma nivel tres en E.E.U.U. se plan-tea que los pacientes con fracturas expuestas que están estables Hemodinamicamenite y ue no tienen otras lesiones que retrasen el procedí míenlo quirúr-gico de Ortopedia son llevados a quirófanos en un término de 15 a 25 minutos, nuestra media de tiem-po encontrado fue de tres horas.

Las complicaciones planteadas para fracturas ex-puestas en la literatura internacional están muy por debajo de las complicaciones encontradas* alrede-

dor del 5% se complican con osteomielitis en 10% presentan rigidez articular y La estancia hospitalaria es muy variable (9,10)

Las lesiones asociadas con traumas de alta energía producen politraumatismo y son pacientes que se manejan en forma multídisciplinaria. Los pacientes con traumas encéfalocraneanos fueron los que pro-vocaron major retraso en el manejo quirúrgico, en promedio 24 horas pues se les ordenan tomografias que deben de ser pagados por los familiares o auto-rizadas por las autoridades del hospilal

Este ierraso provocó que se disminuyera la fijación interna a ocho casos (33%); seis pacientes tenian conlammactón microscópica por lo qut; no lenian indicación de fijación y siete pacientes (29%) no se fijaron por la larga evolución desde el inicio de su LESION.

Las complicaciones más sobresalientes fueron la ostomielitis (33%), prolongada estancia hospitalaria (33%) y rigidez articular (25%). Esto se refleja en aumento de los costos hospitalarios porque se incrementa !a frecuencia de cirugía, la administra-ción de antibióticos más sofisticados y el elevado promedio de días estancia hospitalaria

Estas medidas planteadas están dentro de las proba-bilidades de ejecución de las autoridades del Hospi-tal, pues es preocupante que siendo el 1 ro centro de referencia a nivel nacional trabajemos con tanta deficiencia y que sigamos con el mismo personal desde que se inauguró el hospital a sabiendas que la demanda de atención ha crecido en forma geométrica

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EFICACIA DE MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

EFFICIENCY OF MISOPROSTOL IN LABOUR INDUCTION

Maura Bustillo-urbina*, Roberto Figueroa-Fuentes**

RESUMEN. OBJETIVO. Validar la eficacia y seguri-dad del uso de misoprostol, un análogo sintético de pros-taglandina E2 por vía intravaginal, en la inducción de trabajo de parto en gestaciones con indicación de induc-ción. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en que se incluyeron 85 gestan-tes, 51 de fetos viables a término y pretérniino (A1,A2), 21 fetos no viables de término y pretérmino (B1,B2) y 13 casos de gestación menor de 20 semanas (C) utilizando dosis de Misoprostol diferentes para cada grupo según la edad gestacional (Al:25 ug, A2:50 ug), Bl:50 ug, B2:100ug), (C:200ug). RESULTADOS. 81% de pacientes tenían entre 18-35 años de edad, 80% tenían menos de cuatro gestas, la indicación más frecuente de interrupción del embarazo ftie: embarazo postérmino. En 54 pacientes sólo se aplicó una dosis de Misoprostol hasta el parto, 28% necesitaron adicionalmente ocitocina para resolver e embarazo; 75% terminaron su embarazo entre 6 y 24 horas posteriores a la inducción, hubo complicaciones en 5.8% de los casos, la más frecuente fue la presencia de taquisistolia. CONCLUSIÓN. La inducción con misoprostol con dosis bajas, disminuye el porcentaje de taquisistoüa y aumenta la necesidad de conducción con ociíocina.

PALABRAS CLAVE: misoprostol.

SUMMARY. OBJECTIVE. To valídate efficacy and sqfety of using intravaginal misoprostol, a sintetic artalogus of prostaglandin E2, in labour induction of pregnancies that warrants labour induction.

MATERIAL AND METHOD. A prospectíve, descriptive study was realized, it inchtded 85 pregnant women, 51 with viable fetus full term and preterm (Al, A2), 21 with

no viable fetus full term and preterm (Bl, B2) and 13 cases of pregnancies under 20 weeks {(.'), using different dosis of misoprostol for each group depending on gesta-lional age (Ai 25 mcq, A2=5Q mcgj, (Bl 50 mcg, B2-l00mcg), (C-200 mcg), RESULTS. 81% qfpaüents had age between, 18 and 35 years, 80% had less of 4 pregnancies: posterm preg-nancy was the mosl frequení cause of labour induction. ín 54 patients jusf one doses of misoprostol was u sed for delivery, 28% of cases needed oxytoxyn additionally to resoluc pregnancy, labour induction. In 5.8% ihere was complications and the most frequent was tachisysiolia. CONCLUSIÓN. The laobur induction with low doses of misoprostol lowers the rafe of tachisystoha and nses the need ofconduction with ocylocyn.

KEY WORDS: Labour induction, misprostol.

INTRODUCCIÓN.

Las prostaglandinas (PG) son uno de varios agrega-dos de compuestos biológicamente activos, deriva-dos de ácidos grados de 20 carbonos; el precursor más frecuente de modo natural es el ácido araqui-dónico; los elementos de interés en esta revisión se derivan de la vía de la ciclooxigenasa y se conocen como prostaglandinas o de modo más general como prostanoides.

Dado que la actividad uterina depende de estos compuestos, no sorprende que uno de los primeros usos terapéuticos fue para la inducción de trabajo de parto. Algunos principios se han generado de estos estudios tales como: 1) La acción de prostaglandina E2 es más específica que la acción de PGF2. 2) La

* Residente de 111 Año Post Grado de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ^Departamento de Gincecologia y Obstetricia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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Rev Med Post UNAH Vol 5 No 3 Sept.-Dic.: 2000 MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO...

vía de administración no es muy importante. 3) La participación de prostaglandina tal vez no está en competencia con la inducción con ocitocina sino en apoyo de la misma (1).

Las bondades que ha demostrado la ocitocina a través de los años en la iniciación de inducción del trabajo de parto se ven limitados en aquellos casos donde ia condición cervical es "desfavorable" para el proceso inductivo; en este sentido las prostaglan-dinas ofrecen la ventaja de promover tanto el bo-rramiento cervical como la contractilidad miome-trial, habiéndose incluido la administración intrave-nosa, oral y local; debido a los problemas relacio-nados conn la vía sistémica en la inducción del parto, la aplicación local ha sido el método más adecuado (23).

El Misoprostol es un análogo de Prostaglandina, que ha demostrado ventajas para promover cambios cervicales e inducir el trabajo de parto; sin embargo hay evidencias de complicaciones derivadas de su uso como ser mayor frecuencia de síndrome de hiperestimulación, definido como la presencia de un monitoreo fetal anormal o sufrimiento fetal en rela-ción a taquisistolia (4), y en algunos casos ruptura secundaria a la sobreestimulación (5).

El objetivo de esta investigación fue evaluar la efec-tividad y seguridad de la aplicación vaginal de mi-soprostol para inducción de trabajo de parto, en grupos de diferente edad gestacional a dosis dife-rentes.


El estudio fue llevado a cabo en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela. Tegucigalpa Honduras, en el período del Io. De Marzo al 15 de Octubre de 1998 realizándose en forma descriptiva y prospectiva, se incluyeron todas las pacientes que tuvieron indicación de interrup-ción del embarazo, utilizándose tabletas de miso-prostol de 200 microgramos que se fraccionaron a las dosis indicada.

Se dividieron los casos en tres grupos: Grupo A, gestaciones con productos viables, de término (mayor de 37 semanas gestación al es) y pretérmino (de 30 a 37 semanas gestación ales).

Grupo Bs gestaciones con productos no viables (menores de 30 semanas, productos muertos o con malformaciones incompatibles con la vida de tér-mino y pretérmino). Grupo C, todas las gestaciones menores de 20 se-manas (Tabla 1).

Para todos los grupos se consideraron los siguientes requisitos:

1) Que no existiera contraindicación de la vía vaginal.

2) Sin contraindicación del uso de análogos de pro st agí andinas.

3) Inducción con una dosis determinada de misoprostol realizándose evaluaciones cada seis horas y aplicando todas las dosis nece sarias si la puntuación de Bishop para las condiciones cervicales (6), era menor de cinco puntos y la dinámica uterina menor de tres contracciones en 10 minutos.

4) Se indujeron únicamente pacientes con puntaje de Bishop menor de cinco puntos.

5) Si la dinámica uterina era menor a tres con tracciones en 10 minutos y el Bishop mayor de cinco puntos, se continuó conducción con infusión de ocitocina de dos unidades en 500 mi de solución glucosada al 5% en progresión aritmética.

El grupo A debió ser una gestación única, sin ante-cedente de cirugía uterina, sin datos de retardo del crecimiento intrauterino, con índice de líquido am-niótico normal (Manning 5-25) (7) y con prueba de monitoreo fetal normal, previo a la inducción se aplicó 25 microgramos de misoprostol cada seis horas en gestaciones de término y 50 microgramos en gestaciones pretérmino.

TABLA 1 GRUPOS DE ESTUDIO Y DOSIS

DE MEDICAMENTO

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Rev Med Post UNAH Vol 5 No 3 Sept.-Dic-, 2000 MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO...

En el grupo B se aplicó 50 microgramos de miso-prostol cada seis horas en gestaciones de término y 100 microgramos en gestaciones pretérminos.

En el grupo C se aplicaron 200 microgramos de misoprostol cada seis horas y se adicionó oxitocina si fue necesario en dosis de 20 unidades en 500 mi de solución glucosada al 5% a 40 mu por minuto estable. A todas las pacientes se documentó la evolución mediante una encuesta elaborada. El análisis esta-dístico fue realizado mediante el programa Epilnfo versión 6.04b, describiendo frecuencia, cálculo de probabilidad y Chi cuadrado.

RESULTADOS^

El estudio fue integrado por 85 pacientes, 51 para el grupo A, 21 para el grupo B y 13 para el grupo C; 69 pacientes (81%) contaban con una edad com-prendida entre 18 y 35 años, 80% tenían menos de cuatro gestas, siendo el 51% prirnigestas.

La indicación para la interrupción del embarazo se debió en 33 casos (38.8%) a embarazo post-término y 25 casos (29.4%) a óbito fetal, 54.1% de las pa-cientes necesitaron una única dosis de misoprostol hasta el parto, dos dosis el 22.3% y tres dosis el 17.6% de casos.

El 73% de pacientes iniciaron actividad uterina antes de seis horas de inducción; el 11.7% de pa-cientes del total terminaron su embarazo antes de seis horas de inducción, 35.2% en seis a 12 hrs5 40% en 12-24 horas y 13% (11 casos) después de 24 hrs; se adicionó oxitocina como coadyuvante a la inducción en 28.2% (Tabla 2) de casos, de los cua-les 21% fueron del grupo A-l.

El 37.5% de casos modificaron la puntuación de Bishop en la primera evaluación, 80 pacientes (94.1%) terminaron su embarazo por vía vaginal, cinco casos terminaron mediante cesárea cuya indi-cación fue: tres casos de sufrimiento fetal relacio-nado (dos casos a taquisistolia y un caso por moni-toreo fetal control anormal), en otro caso la indica-ción fue desproporción fetopélvica no diagnosticada y el restante por inducción fallida.

El 78.4% de los recién nacidos en el grupo A tuvie-ron un peso al nacer entre 2500 a 4000 gramos.

El tiempo de resolución del embarazo para cada grupo de estudio se detalla en la Tabla 3.

No se presentaron efectos secundarios matemos por el uso de prostaglandinas como nausea, vómito, fiebre o diarrea; se detectó taquisistolia clínicamente en cuatro casos (4.7%) e hipotonía uterina en un caso. En este estudio no se encontró evidencias suficientes de que la edad gestacional afecte la efi-cacia del misoprostol en cuanto al número de dosis necesarias hasta el parto (2 dosis: p=0.94, 3 dosis: p=0.27 y 4 dosis: p=0.56).

DISCUSIÓN.

La eficacia de las prostaglandinas en la inducción del parto en embarazo de término y pretérmino, ha sido documentada en varios estudios (8-10); y apli-cación de protocolos que demuestran eficacia dis-minuyendo el riesgo de hiperestimulación uterina.

TABLA 2 CASOS EN LOS QUE SE ADICIONÓ

OXITOCTNA POR GRUPOS DE ESTUDIO

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Rev Mcd Post UNAH Vol. 5 No 3 Scpt.-Dic, 2000 MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO...

Mundle y Young en 1994 iniciaron un protocolo de misoprostol vaginal a dosis de 50 microgramos cada cuatro horas obteniendo rangos de 753 rnás o menos 588 minutos desde la inducción del parto, otros esquemas: 25 microgramos cada 2-3 horas resultaron en intervalos hasta el parto de 903-1308 minutos sugiriendo un gradiente de respuesta muy relacionado a las dosis (9).

Figueroa y otros realizaron en 1995 un estudio so-bre eficacia y seguridad de misoprostol en una po-blación equivalente a la nuestra, utilizando dosis de 50 microgramos cada seis horas vía vaginal; encon-traron 79% de resolución del embarazo antes de 24 horas requiriendo la mayoría de los pacientes una única dosis de medicamentos pero reportaron un 48% de presencia de taquisistolia (íl).

El interés de realizar el presente estudio estriba en la necesidad de rescatar este medicamento sus cua-lidades como iniciador del parto minimizando en la medida de lo posible sus complicaciones; de hecho se encontró que para el grupo A, en este caso el más importante por tratarse de productos viables, 84% de casos resolvieron su embarazo antes de 24 horas, encontrado por evaluación clínica 4.7% de casos de taquisistolia; si bien, mediante esta evaluación no logramos detectar el 100% de esta complicación si se encuentra una incidencia más baja a una dosis menor de medicamentos de lo antes ensayado en otros estudios (25 microgramos cada 6 horas).

Se encontró que la disminución de la dosis adminis-trada aumenta la frecuencia necesaria del medica-mento para la resolución del embarazo, sin embargo se adicionó oxitocina al 28% de casos del total y en relación al grupo A significó necesidad de conduc-ción con oxitocina en 39% de casos. En otros estu-dios se menciona porcentaje de usos de oxitocina coadyuvante hasta en 50% de casos, aún con dosis más altas de misoprostol (12).

Con los hallazgos encontrados se concluye que: 1. La disminución de la dosis en la inducción

aumenta la necesidad de adicionar oxitoci na.

2. El número de dosis necesarias para iniciar trabajo de parto en la mayoría de casos es una.

3. El efecto adverso más frecuente del uso de misoprostol es taquisistolia.

4. La inducción a dosis baja de misoprostol no es suficiente en todos los casos para resol-ver el embarazo pero si para modificar fa-vorablemente la puntuación de Bishop de cambios cervicales para permitir el uso de oxitocina y resolver favorablemente la ges-tación.

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281


ESTUDIO CLINTCO DE NEOPLASIAS CEREBRALES SÜPRATENTORÍALES EN SALA DE NEUROCIRUGÍA DE ADULTOS DEL

HOSPITAL ESCUELA DE TEGUCIGALPA DE MARZO DE 1997 A SEPTIEMBRE 2000.

CLINICAL STUDY OF SUPRATENTORIAL BRAIN NEOPLASMS IN ADULT NEUROSURGERY WARD OF HOSPITAL ESCUELA OF TEGUCIGALPA,

MARCH 1996 TO SEPTEMBER 2000.

Napoleón Urcuyo-Ramos *, Tulio Rigoberto-Nieto**

RESUMEN. OBJETIVO. Las neoplasias cerebrales supratentónales en el Hospital Escuela se expresan clínica e histológicamente en forma similar a lo generalmente reportado por la literatura internacional. La caracterización de tos tumores cerebrales supratento-riales en el Hospital Escuela permitirá conocer mejor esta enfermedad en nuestro país sirviendo con esta in-formación a futuros trabajos que permitan mejorar el tratamiento y la calidad de vida. MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyeron en el estu-dio todos los pacientes operados en la Sala de Neuroci-rugía del Hospital Escuela entre los años comprendidos desde marzo del 1997 a septiembre de 2.000, se registra-ron sus datos generales, síntomas principales y hallazgos neuroíógicos, además el diagnóstico patológico del tu-mor. RESULTADOS. La mayoría de los pacientes estaban entre la quinta y sexta década de la vida, encontrándose igual proporción de hombres y de mujeres; la mayoría eran procedentes del distrito central, siendo la cefalea y las manifestaciones motoras la sintomatología más refe-rida, El tipo histológico más frecuente fue el astrocitoma y en segundo lugar el adenoma hipofísiario, con edades promedio de presentación similares. La región cerebral parietal y la selar fueron las más afectadas, seguidas por la región frontal. El papiledema y las manifestaciones motoras fueron las más prominentes. CONCLUSIONES. El tumor supratentorial más fre-

cuente es el astrocitoma y la localización es la fronto-parietal, con una presentación en 4ta a 5ta década, sien-do la cefalea el síntoma más común.

PALABRAS CLAVE: Tumor cerebral, tumor supraten-torial, astrocitoma, adenoma hipofísiario. cirugía cere-bral.

SUMARY. OBJECTIVE. Supratentorial brain neoplasms present histológical and clinical as it is gener-ally described by intemational literature. Supratentorial brain tumour clinical presentation in Hospital Escuela will allow a betier tmderstanding of this disease and will permit future papers that will im-prove treatment and quality of patient's life. MATERIAL AND METHOD. Allpatients admitled and operated in Adult Neurosurgery Word for brain tumour removal surgery were included in the study, from March 1997 to September 2000; general data, relevant sympto-matology, neurological findings and pathology report were recorded. RESULTS. Most patients were in the 5th and 6lh decade, men and women in same ratio; central district was the most frequent residence, headache and motor déficits were more common symptoms referred. The most fre-quent histológical type was astrocytoma; in 2"d was adenoma, with similar age presentation. Parietal and selar brain regions were more affected, followed by

**Residente de 4to. Año del Postgrado de Neurocirugia Universidad Nacional Autónoma de Honduras **Departamento de Neurocirugía del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras

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Rev Med Post UNAH Vol, 5 No. 3 Sep.-Dic, 2000 NEOPLASIAS CEREBRALES SüPRATENTORIALES...

frontal. Papiledema and motor déficits were the most prominent neurológica! findings. CONCL USIONS. The most common supratentorial tumor is astrocytoma in afronto-parietal región, in 4l

and5l decade. Headache is the most frequent symptom.

KEY WORDS: Brain tumour, supratentorial tumour, astrocytoma, hypophysis adenoma, brain surgery.

INTRODUCCIÓN.

Las neoplasias supratentoriales constituyen una enfermedad sería que impacta en forma deletérea en la vida de los individuos que la sufren, signifi-cando un problema de salud personal importante en la vida del paciente. La poca frecuencia de esta patología en la población general ocasiona que el sector de salud pública no enfoque sus esfuerzos a enfermedades como ésta.

La caracterización de estos tumores en el Hospital Escuela permitirá conocer mejor esta enfermedad, sirviendo con esta información a futuros trabajos que permitan mejorar el tratamiento y la esperanza de vida. Las neoplasias del sistema nervioso central (SNC) son una patología no muy frecuente si se toman en cuenta el total de causas de muerte, aproximadamente el 1% de todas las autopsias (1,2), pero tiene efectos devastadores que le confieren una singular importancia, cuya mayor frecuencia en la vejez se reconoció desde los inicios de la neuroci-rugía (3), encontrándose que constituye principal-mente una enfermedad con mayor frecuencia en el sexo masculino.

La clasificación de los tumores del SNC se pudo realizar de diferentes formas en el pasado (2, 4-6), pero un intento para unificar criterios se logró con la clasificación propuesta en Colonia en 1950 en el Simposio internacional para la Clasificación de Tumores Cerebrales (6), en donde se tomó en cuenta principalmente el tipo celular.

Los gliomas son ios tumores intracraneales más comúnmente encontrados, seguidos por tumores meníngeos, tumores de la pituitaria, tumores de nervios craneales y neuroepiteliales (2, 7). Algunas de las regiones del cerebro son afectadas con mas frecuencia que otras dependiendo del tipo del tu-mor, ya que algunos tipos celulares tienen compor-tamientos diferentes en cuanto a su crecimiento por

arriba o abajo del tentorium o tienda del cerebelo (supratentorial o infratentorial respectivamente), cercanía a la corteza o a la línea media, así como la edad de presentación. (4).

Todos los pacientes con diagnóstico de tumor cere-bral enfrentan una situación muy difícil y especial, que en gran paite también es enfrentada por la fami-lia y la sociedad, de ahí la importancia de llegar a conocer la historia de la enfermedad para poder mejorar su manejo.

La falta de estudios nacionales indica la necesidad de éste y de nuevos estudios que nos permitan co-nocer esta enfermedad (8,9).


El presente es un estudio retrospectivo y longitudi-nal que comprende desde junio de 1997 a septiem-bre del año 2.000. Se tomaron todos los casos de pacientes adultos operados por tumor cerebral su-pratentorial en la Sala de Neurocirugía del Hospital Escuela de Tegucigalpa en dicho período. Se exclu-yeron los pacientes que por alguna razón no fueron operados.

Se tomaron los datos de los expedientes clínicos, registrándose los generales consignados a su ingre-so como ser el nombre, la edad, sexo, procedencia; también se registró la sintomatología referida y los hallazgos neurológicos contribuyentes encontrados en el examen clínico; la localización del tumor se estableció según el criterio del neurocirujano sobre el estudio de imagen, ya sea resonancia magnética o tomografía axial computarizada; además se consig-nó el diagnóstico histopatológico.

En caso de atender su cita a la Consulta Extema de Neurocirugía se consignó algún hallazgo de la evo-lución del paciente que se consideró relevante.

Con lo anterior se configuró una base de datos en el programa estadístico Prophet (National Institutes of Health de los Estados Unidos de América), la signi-ficancia estadística se calculó con ANOVA y prueba T de student.

RESULTADOS.

Se incluyeron 39 de pacientes con diagnóstico de

283

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Sctp.-Dic.; 2000 NEOPLASÍAS CEREBRALES SUPRATENTORIALES...

tumor cerebral supratentorial en el período citado.

Las edades de los pacientes con tumores supratento-riales que entraron al estudio se muestran en la Ta-bla 1, donde se muestran la edad promedio de los pacientes según el tipo de tumor cerebral.

La procedencia de los pacientes se especifica en la Tabla 2, en donde se agruparon los sitios de proce-dencia según el departamento de residencia, para darle mayor uniformidad a los datos. Se agruparon por departamento para evitar la dificultad que re-presentaba la enumeración de las diferentes comu-nidades rurales.

La distribución de los pacientes según sexo revela que de los 39 pacientes, 20 eran del sexo masculino

y 19 del femenino, esta mayor frecuencia del sexo masculino que el femenino no era significativa des-de el punto de vista estadístico.

Los diferentes síntomas más frecuentemente referi-dos por los pacientes al ingreso se registraron y se muestran en orden de frecuencia (Tabla 3).

*n = 39

El estado de conciencia se registró al ingreso al Hospital Escuela y la mayoría se encontró entre 13 y 14, esta diferencia en el puntaje de Glasgow al ingreso entre los diferentes tipos de tumores no fue estadísticamente significativa (P< 0.0889) en un nivel de significancia de P > 0.05 en la prueba de ANOVA, utilizando un análisis multifactorial.

También al ingreso se evaluó la presencia o ausen-cia de papiledema, encontrándose que de 31 pacien-tes, 23 lo presentaron al examen clínico, pero el análisis estadístico con ANOVA con un nivel de significancia de 95%, no encontró ninguna relación significativa entre el tipo de tumor y la presencia o ausencia de papiledema.

Al momento del ingreso también se consignó en el expediente clínico la presencia o ausencia de déficit motor y sensitivo, como se muestra en la Tabla 4.

TABLA 1 EDAD DE PACIENTES CON TUMOR

SUPRATENTORIAL

TABLA 3 SINTOMATOLOGÍA DE TUMORES

SUPRATENTORIALES

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Rev Med Post UNAH VoL 5 No. 3 Setp.-Dic.: 20Ü0 NEOPLASIAS CEREBRALES SUPRATENTGRIALES...

El compromiso de vías neurológícas largas demues-tra una mayor frecuencia del deterioro motor, rela-cionándose principalmente con la localización del tumor, frontal con el déficit motor 22 pacientes y parietal con el déficit sensorial 15 pacientes. Como es de esperarse, los tumores del área selar casi no mostraron manifestaciones motoras o sensitivas.

Eí tipo de compromiso motor la mayoría de las veces fue braquiocrural (60%) y en segundo lugar faciobraquiocrural (27%) y en braquial (13%); el lado derecho no fue más frecuente que izquierdo. El compromiso sensorial también fue braquiocrural (60%) en \ü mayoría de casos.

La alteración de reflejos osteotendinosos también se investigó, agrupándose los hallazgos en la siguiente forma: reflejos normales, aumentados o disminui-dos. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la presencia o ausencia del reflejo con algún tipo de tumor.

El diagnóstico histológico de los tumores se realizó por el médico especialista en Patología. No se tomó en cuenta las presunciones diagnósticas clínicas escritas en el expediente, ya sean pre-operatorias o transoperatonas. (Tabla 4)

La localización de las lesiones tumorales se descri-bió en las notas de ingreso o de evolución, consig-nándose de acuerdo a la localización en el cerebro según lo apreciaron los médicos tratantes en la ima-gen de tomografía axial computarizada cerebral o de resonancia magnética disponible en cada caso. Esta información se tabuló para obtener la frecuen-cia de las distintas localizaciones tumorales, siendo la selar y la parietal las más frecuentes (Tabla 5).

El abordaje quirúrgico de los pacientes se estableció según la descripción del cirujano, a continuación se presentan la locaiización de !os diferentes abordajes empleados (Tabla 6).

También fue de interés el número de cirugías, ob-servándose que a la mitad de pacientes se les realizó una cirugía, a la cuarta parte 2 cirugías y a un caso 4 cirugías. En los casos en que se solicitó por parte de los pacientes o familiares el alta exigida (n - 2), no se pudo realizar ningún procedimiento.

En cuanto a las complicaciones pos-operatorias, se encontró que sólo 4 pacientes presentaron lo si-guiente: un paciente con neumonía, otro un hema-toma intra parenquimatoso con osteomielitis de la

TABLA 4

FRECUENCIA DEL TIPO HISTOLOGICO DE TUMOR

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plaqueta ósea y el tercer paciente una meningitis y otro murió de una causa no determinada en el expe-diente. La morbilidad no ha sido bien evaluada debido a un subregistro en los expedientes, asimis-mo ocurre con la mortalidad, pero por un subregis-tro en estadística. Los expedientes carecen de un sistema que permita conocer la evolución posopera-toria en forma adecuada, lo que conlleva al subre-gistro de la morbilidad.

Además es necesario anotar que la asistencia a las citas en consulta externa de neurocirugía no es muy frecuente, ya que de los 39 pacientes, únicamente 10 acudieron a sus citas durante un seguimiento de casi 6 meses en la mayoría de los casos.

La condición de egreso se consignó un 60% de mejorados, 30% de iguales condiciones y un 10% peor estado.

Debido a las dificultades en el archivo no fue posi-ble encontrar los expedientes que incluían las de-funciones, por lo anterior, no se contabilizan. Sin embargo, al examinar el libro de los registros de ingresos a Sala de Neurocirugía y el libro de ías cirugías realizadas, se encontró que no supera el número de 7 pacientes, lo que arroja una mortalidad intrahospitalaria de 13% aproximadamente.

DISCUSIÓN:

Las edades de los pacientes con tumores supratento-riales que entraron al estudio se encontraron entre 40 a 50 años. Cushing (2), menciona un pico de presentación en pacientes entre 40 a 50 años, datos que concuerdan con lo encontrado en este estudio. Como se menciona en la presentación de los resul-tados, no hay una diferencia estadística significativa entre los diferentes tipos de tumores, pero esta falta de diferencia puede deberse a lo pequeño de la muestra.

Se observó una mayor frecuencia del sexo masculi-no que el femenino, sin embargo esta diferencia no era tampoco significativa estadísticamente. La lite-ratura señala una mayor frecuencia de neoplasias intracraneales en hombres, pero la razón de esto es desconocida (10).

La mayor frecuencia de pacientes procedentes del distrito central puede explicarse por ser ésta el área

mayor densidad poblacional, de influencia y refe-rencia para el Hospital Escuela, siendo los pacientes de la costa norte atendidos en esa área.

Las manifestaciones clínicas de los pacientes con tumores supratentoriales se encontraron de acuerdo a lo ya descrito clasicamente en la literatura, (2,10) y llama la atención que la cefalea ocupa el primer lugar en frecuencia, lo que nos obliga a pensar que un síntoma que es típico de muchas enfermedades comunes, es también característico de las neoplasias supratentoriales.

El déficit motor fue el síntoma y signo más común de esta enfermedad neurológica, y su presencia sumada a la del vómito, es indicativo de un trastor-no severo (10). El compromiso de vías neurológicas largas motoras, se relaciona con la localización más frecuente de los tumores, frontal y en segundo lugar parietal, pero si se toman en conjunto la localiza-ción frorrtoparietal es la más encontrada en ia mayo-ría de los casos, esta mayor incidencia de la región frontal es descrita en la literatura (2,10). Debido a la naturaleza funcional del área selar. la cual es de tipo endocrina, ésta casi no muestra manifestaciones motoras o sensitivas, mostrando en cambio altera-ciones visuales, lo cual esta de acuerdo con la litera-tura (2,10).

En la presentación clínica de los tumores, se consi-deró importante el estado de conciencia, y el puntaje de la Escala de Glasgow de los pacientes al ingreso fue generalmente alto, pero llama la atención el bajo puntaje alcanzado en los astrocitomas de alto grado de malignidad, los II y IV, pero ésta es sólo una tendencia que no es significativa desde el punto de vista estadístico. Esta alteración del estado de conciencia se explica en la literatura por el efecto de masa del tumor sobre estructuras neurales que mantienen el estado de conciencia (2).

Además, en la exploración clínica, la presencia o ausencia de papiledema está de acuerdo a lo expre-sado en la literatura, un 60 a 70% lo presentan (10).

Los reflejos fueron patológicos en la mayoría de los casos y esta separación de la normalidad es una herramienta sencilla y confiable que demuestra por si misma que debe siempre considerarse por el clí-nico en el examen físico o neurológico. El escaso valor que se le adjudica en la literatura a estos

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Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 3 Setp.-Dic. 2000 NEOPLASIAS CEREBRALES SUPRATENTORIALES...

hallazgos del examen neurológico destaca con la importancia de éstos en el examen clínico {2,10).

El tipo histológico de tumor más frecuente es del astrocitoma, lo que está de acuerdo con la literatura, en segundo lugar lo ocupa el adenoma Hipofisiario, tumor también muy frecuente que también se pre-sentó en forma común entre los pacientes. Los as-trocitomas clásicamente ocupan el primer lugar en cuanto a frecuencia en la mayoría de las referencias, pero el segundo lugar generalmente lo ocupan los meningiomas y no los tumores de pituitaria como lo presenta este estudio (2,4,5,10).

Un comentario especial lo merece la estancia intra-hospitalaria la cual se considera muy prolongada, de 35 días en promedio, lo cual se debe a múltiples razones, como ser los frecuentes y continuos pro-blemas en el Hospital, que van desde huelgas hasta falta de materiales con los cuales operar.

La morbilidad o la calidad de vida posoperatoria podría evaluarse mejor con un sistema como la Escala de Karnofsky, y se sugiere la inclusión de ésta en los expedientes para que una evaluación postoperatoria sea más sistematizada y adecuada. De esta manera se contaría con una herramienta objetiva y altamente sistemática de continuar el seguimiento de los pacientes, como se recomienda internacionalmente (11).

En conclusión: Los rumores supratentoriales en adultos en el Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, se presentan clínicamente de manera similar a lo que refiere la literatura internacional, el astrocitoma es el tipo histológico más frécente, y la localización más encontrada fue la fronto-parietal con papüedemay déficit motor.

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EFECTIVIDAD DE OXIMETAZOLINA COMPARADO CON SOLUCIÓN SALINA NORMAL EN NEBULIZACIONES EN PACIENTES CON CROUP

Yanira Tabora - Anderson*, Rogelio García - Orellana*

RESUMEN. OBJETIVO. Demostrar el efecto benéfico de la oximetazoiina en nebulizaciones comparado con la solución salina normal en pacientes con Croup estadios leve y leve-moderado. MATERIAL Y MÉTODOS. Es un estudio experimen-tal, realizado en 162 niños de hasta 5 años de edad, con diagnótico de Croup leve y leve-moderado, que fueron incluidos de forma aleatoria a simple ciego. Se estable-cieron dos grupos, el Grupo I recibió nebulizaciones con Oximetazoiina, el Grupo II con solución salina normal, ambos en tres ocasiones. Todos los pacientes fueron evaluados según parámetros clínicos de la escala de Taussing para Croup al inicio, durante y al final de cada tratamiento. RESULTADOS. Se encontró que el uso de oximetazoli-na induce una respuesta clínica benéfica comparado con el uso de solución salina normal, estadísticamente signi-ficativa (p=0.001). CONCLUSIÓN. Se considera que el uso de oximetazo-lina en nebulizaciones comparado con solución salina normal mejora y beneficia a los pacientes con estadios de Croup leve y leve a moderado, sin presentar complica-ciones relevantes.

PALABRAS CLAVE: Oximetazolina. Croup, solución salina normal, escala de Taussing.

INTRODUCCIÓN.

El Croup es un conjunto sindrómico caracterizado por afectar a la zona subglótica laringotraqueal (1-5), causa frecuente de obstrucción de la vía aérea en la infancia que ocasiona un número importante de hospitalizaciones en la edad pediátrica (6-8). Afecta primordialmente a niños entre los 6 meses y 6 años de edad con un pico entre 2-3 años (1-2). Se clasifica

en estadios según puntaje de Taussing en leve, leve a moderado, moderado y severo (3,9). Las formas más frecuentes son larintraqueobronquitis (LTB) de causa infecciosa, instalación progresiva, general-mente con fiebre, seguido de tos perruna, estridor y asfixia, siendo este en el 70% de los casos de etio-logía viral (1.7); y Croup espasmódico de inicio bnisco de iguales características que el anterior, generalmente sin fiebre y que se presenta princi-palmente por la noche, con tendencia a ser frecuente en familiares asi como ataques repetitivos en la misma noche o en las 2-4 noches siguientes (14). Aunque el Croup es una enfermedad común, no existe consenso en cuanto a su manejo clínico (7). los antibióticos, corticoides, ías nebulizaciones con adrenalina humidificadores del aire, sedantes, son tratamiento usados y sujetos a debate (2,4,7,10-12). La Oximetazolina en gotas nasales actúa como va-soconstrictor agonista alfa adrenérgico disminuyen-do la resistencia al flujo aéreo por reducción del volumen de la mucosa nasal, con activación de los receptores alfa adrenérgicos de los vasos de capaci-tancia venosa y arteriolas de los tejidos nasales con características eréctiles que la nutren (13). Acción similar a la adrenalina (2,4,7,10,13); sin embargo requiere de hospitalización del paciente por sus potenciales efectos de rebote en las siguientes 4 horas (1,2). La ventaja de la Oximetazolina es que tiene un mecanismo de acción de 8-12 horas (13); sus efectos colaterales se describen en la población adulta por su uso tópico nasal prolongado y excesi-vo: taquicardia, sequedad de mucosa, mareos, pali-dez y es limitado en hipertensos, glaucoma de ángulo cerrrado, hipertrofia prostática (13).

**Médico Residente de III. Postgrado de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras **Departamento de Pediatría. Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras,

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Este estudio tiene como propósito demostrar la efectividad de la Oximetazolina en nebulizaciones comparado con la solución salina normal en nebuli-zaciones con estadios de Croup leve y leve a mode-rado. No hay literatura ni estudios que respalden esta eficacia, motivo por el cual se decide realizar el presente trabajo.


Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo y experimental; se seleccionaron 162 niños de hasta cinco años de edad, afectos de sin-tomatología sugestiva de Croup que recurrieron a la emergencia Pediátrica del Instituto Hondureno de Seguridad Social (1HSS) durante el período com-prendido desde el lro. de Agosto hasta el 30 de Septiembre del 2000. Se incluyeron aquellos que presentaban estadios de Croup leve (0-4 puntos) y Croup leve a moderado (5-6 puntos): con valores de puntaje menor de 6 según Taussing (Tabla 1).

<4: Leve: 5-6 leve a moderado. 7-8 moderado, > 8 Grave

Se recolectaron datos por medio de una ficha dise-ñada para tal efecto que incluía: Fecha, edad, sexo, puntaje inicial según la escala de Croups solución utilizada (Oximetazolina, Solución salina normal), falla terapéutica y efectos secundarios.

Se efectuó una asignación en forma aleatoria a sim-ple ciego estableciendo dos grupos según el trata-miento administrado para cada paciente, siendo Oximetazolina y Solución salina normal respecti-

vamente. Todos los pacientes recibieron tres nebu-lizaciones de cada solución de la siguiente manera: Grupo 1: Oximetazolina (presentación en gotas nasales 0.25 mg/dl) 20 gotas + 3 ml. SSN. Grupo II: Solución salina normal (4 mi)

Cada nebulización fue administrada con un micro-nebulizador con un flujo de oxígeno de cinco litros por minuto, a través de mascarilla facial. La res-puesta al tratamiento se valoró mediante variables generadas resultantes al restar del puntaje los suce-sivos controles del puntaje basal (al ingreso) a los 20, 40 y 60 minutos, con lo que se llenaba la ficha anotando la valoración, según puntaje de Taussing para Croup, y los efectos secundarios que podrían manifestar los niños al finalizar el tratamiento que recibían, estos incluyeron: taquicardia, sequedad de mucosas y palidez. Se consideró como criterio de mejoría el descenso de la puntuación de la escala para Croup. Los pacientes que no cumplían este criterio al finalizar la hora de tratamiento en cual-quiera de los esquemas utilizados, se catalogaba como falla terapéutica y fueron manejados para brindarles el tratamiento estblecido según el proto-colo de Croup por la institución.

Se diseñó y procesó una base de datos en el pro-grama informático Epiínfo v.6.04b (CDC, Atlanta USA), con módulos ANALYSIS para cruces de variables, módulo EP1CALC para prueba de signi-ficancia (p<0.05) y ANOVA con DATA ANALYSIS de la hoja electrónica Microsoft Excel 2000 (p<0.05).

RESULTADOS.

Durante los 26 meses que duró la investigación se incluyeron en el estudio 162 pacientes, de estos 108 (66.7%) fueron del sexo masculino y el 33.3% fe-menino, con una relación de 2:1 respectivamente. El grupo de edad más afectado ñie el de 1-3 años 76 (46.9%) (Tabla 2).

Se establecieron dos grupos, el Grupo I con 80 pa-cientes (Oximetazolina) y el Grupo 11 con 82 pa-cientes (Solución salina normal). El estadio de Croup según puntaje de Taussing que con mayor frecuencia se presentó fue el Croup leve en 103/162 (63.1%); 59/162 fueron casos de Croup leve a mo-derado (36.4%). La valoración al ingreso de la esca-la de Croup del grupo en que se utilizó Oximetazo-

TABLA 1 VALORACION CLINICA: PUNTAJE

TAUSSING

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lina en promedio fue de 4.3 (+/-1.118 puntos), des-cendiendo progresivamente después de la adminis-tración de cada tratamiento nebulizado, siendo de 4.25+/-1.267, 3.1 (+/-1.79) y 2.075 (+/-1.003) para los 20, 40 y 60 minutos respectivamente. En rela-ción al grupo que se le administró solución salina normal la valoración promedio al ingreso en la es-cala de Croup fue de 3.805 (+/-1.071), con descen-sos no significativos después de la administración de la solución de 3.805 (+/-1.071), 3.780 (+/-1.155) y 3.450 (+/-1.422) a los 20, 40 y 60 minutos respec-tivamente (Gráfico 1).

GRÁFICO 1

EVOLUCIÓN SEGÚN TIEMPO EN PERÍODOS DE 20 MINUTOS Y ESCALA DE CROUP EN LOS DOS

GRUPOS DE TRATAMIENTO

Se encontró diferencia entre ambos grupos de tra-tamiento, para un valor de p significativo según ANOVA en relación a la evaluación inicial y final del uso de Oximetazolina vrs. SSN, (p<0.00I), a diferencia del grupo con solución salina normal en donde no hubo diferencias en cuanto al puntaje por tiempo de evolución a partir del inicio del trata-miento, con una p no estadísticamente significativo (p=0.14) (Tabla 3). Hubo falla en el tratamiento con el uso de SSN en el 64.6% (53/82 casos) contra 3.75% en el uso de oximetazolina (3/80 casos) (Ta-bla 4).

En cuanto a efectos secundarios con el uso de oximetazolina, el más relevante fue la taquicar-dia (de intensidad no significativa) en 30/80 casos (37.5%) en su mayoría comprendido en el grupo de edad de 7 a 36 meses (Tabla 5).

DISCUSIÓN.

En la literatura consultada (2) se reportan resultados en relación a la distribución por sexo, similares a las encontradas en este trabajo, siendo el sexo masculi-no en una proporción de 2:1 sin diferencia estadísti-

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ca con este estudio. La frecuencia del Croup en menores de 3 años (1,3) se correlaciona también en este estudio como la edad de mayor incidencia in-cluyendo el pico a los 2 años de edad.

No existen otras investigaciones que relacionen y/o documenten el uso de oximetazolina en nebuliza-ción para el Croup. Sin embargo Martínez Fernán-dez y cois. (8) reportan el uso de la adrenalina y dexametasona intramuscular vrs. SSN + dexameta-sona IM, con mejoría casi total según escala de Taussing a las 6 horas en el primer grupo, encon-trando además estos autores que el segundo grupo (SSN+Dexametasona) logró mejoría notable pero después de 6 horas, probablemente debido al efecto antiinflamatorio de la dexametasona, este resultado demuestra la importancia del efecto vasoconstrictor a nivel de la vasculatura mucosa por efecto alfa adrenérgico. En el presente estudio, la valoración al ingreso de la escala de Croup en los que se utilizó oximetazolina el promedio fue de 4.3 (+/-1.118) con un descenso del puntaje a las 3 nebulizaciones de 2.08 (+/-1.003 puntos) a los 60 minutos con una diferencia estadísticamente significativa (pO.001) entre evaluaciones clínicas inicial y final, lo que nos dice que la Oximetazolina tiene un efecto vasocons-trictor benéfico, comparable con adrenalina, acla-rando que este estudio comprende únicamente el estrato del puntaje correspondiente a leve y leve-moderado.

Cabe señalar además que el riesgo de falla terapéu-tica utilizando únicamente la solución salina normal es de 46.9 veces mayor (OR=46.9, ÍC95%, 12.69<0<204.86), en otras revisiones (1-4,7) es refe-rido como un método recomendado para humidifi-car el ambiente para mejorar el paciente con Croup, sin embargo en otra revisión (8f es referido única-mente como placebo.

Se encontró que los efectos secundarios producidos por el uso de oximetazolina, la taquicardia representó 37.5% y fue señalada como de intensidad mínima clínicamente, comparado esto con adrenalina con casi el 100% de los pacientes (l-4,11,13), en otras revisiones el uso de adrenalina inhalado ha demos-trado que poduce "rebote" a las 4-6 horas de haberlo utilizado (8,10-12). Contrario a este estudio, donde el efecto de rebote no se observó, no se encontró ningún caso en que el paciente haya regresado con iguales síntomas o con empeoramiento del cuadro.

En conclusión, la oximetazolina en gotas nasales (presentación pediátrica) en nebulizaciones repre-senta una alternativa en el manejo del paciente con Croup tanto ambulatorio como hospitalizado, en-contrando que tiene efecto benéfico significativo y pocos efectos secundarios.

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RESULTADOS NEONATALES DE PRODUCTOS PRETERMINO

NEONATAL OUTCOME IN PRETERM NEWBORNS

Germán David Velásquez*, Carlos Valladares-España

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar los resultados neonatales de los productos de embarazos pretérmino asociados o no a patología materna, de pacientes que ingresaron al Hospital Materno Infantil en el periodo de mayo a octubre de 1998. además revisar las medidas perinatológicas usadas para estos casos. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo de tipo transversal en 125 neonatos ingresados en la Sala de Labor y partos del Hospital Materno Infantil, se consideró edad, paridad, procedencia, patología asociada, uso de inductores de madurez pulmonar y antibióticos. Se excluyeron neonatos con malformaciones congénitas. A todos se les valoró edad gestaciona! por Dubowitz, Apgar y peso fetal en gramos- Se describieron las complicaciones, las muertes y los días intra-hospitalarios. RESULTADOS. Se encontró que las complicaciones más frecuentes que presenta el neonato fueron: Síndro-me de Dificultad Respiratoria (SDR) 74.4%, siendo Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) la causa más frecuente de morbilidad. Los procesos sépticos ocuparon el segundo lugar, los trastornos hipertensivos (15.4%) fueron las patologías mas frecuentemente asociadas a la interrupción del embarazo pretérmino. CONCLUSIONES. El pronóstico neonatal en productos pretérmino en nuestro medio es malo para productos menores de 28 SG y menores de l000g con un 100% de mortalidad. El pronóstico es muy bueno para productos de 35-36 SG con un 100% de sobrevivencia.

PALABRAS CLAVE: Edad gestacional, embarazo pretérmino.

SUMMARY. OBJECT1VE. To determine neonatal outcome in newborns from preterm pregnancies with or

without maternal disease in patients admitted to the Ma-terno Infantil from May to October 1998. reviewing the perinatological steps used in these cases. MATERL4L AND METHOD. A prospective, transver-sal study was realized with i 25 newborns admitted at the Labour and Deiivery Room of the Hospital. Age, parity. origin, associatcd diseases, use of pulrnonary maturation inductors and antibiotics. Newborns with congenital malformations were excluded. Each patient was evalu-ated for Dubowitz's gestational age, Apgar and fetal weigh in grams. Complications, deaths and hospitaliza-tion time were described. RESULTS. The most frequent complications in the newbom were: respiratory distress syndrome (RDS), 74.4% with hyaline membrane disease (HMD) as the most frequent cause of morbidity. Sepíic processes were in second piace. The hypertensive disorders (15.4%) were the most frequent diseases associated with interrup-tion of preterm pregnancy. CONCLUSIONS. The neonatal outcome in preterm newborns is poor in gestational age under 28 weeks and less than l000g of weight with 100% of mortality. The prognosis is very good in newborns of 35-36 weeks with 100%survival.

KEY WORDS: Gestational age, preterm pregnancies.

INTRODUCCIÓN.

El parto pretérmino es el responsable del 75% de las muertes perinatales y del 85% de las muertes neonatales (1). El parto prematuro es el resultado de tres entidades clínicas que se distribuyen aproxima

* Residente de III Año, Postgrado de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.

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damente en tercios. Estas entidades son: a) Parto prematuro idiopático o espontáneo., término que se aplica cuando no se ha identificado factor predispo-nente; b) Parto prematuro resultante de ruptura prematura de membranas en embarazos pretérmino; y c) Parto prematuro iatrogénico, o que resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal, desórdenes tales como: trastornos hipertensivos (preeclampsia-eclampsia. HTAC), desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, anomalías fetales incompatibles con la vida, sospecha de corioamnionitis, RCIU (1- 4).

La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable dependiendo principalmente del peso en el nacimiento y de la edad gestacional al nacer, así como de las intervenciones terapéuticas realizadas. Las complicaciones más frecuentes son: depresión al nacer, síndrome de dificultad respirato-ria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metabólicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia bron-copulmonar (DBP), apneas y fíbroplasia retrolental. Mortalidad neonatal, retardo mental severo, paráli-sis cerebral, dependencia prolongada de oxígeno y pérdida auditiva se presentan en los infantes extre-madamente bajos de peso (menos de l000g) nacidos antes de las 28 SG (4-6).

Ha habido un evidente adelanto en cuanto a los resultados neonatales durante los últimos 30 años. Este progreso también requiere de un mejor manejo obstétrico. En infantes que pesan más de 2000g al nacimiento y mayores de 34 SG a menudo dejan el hospital junto con la madre en pocos días. El riesgo de complicaciones más serias es relativamente bajo para este grupo. Morbilidad neonatal seria es usualmente vista en infantes de muy bajo peso al nacer (menor de 1500g) nacidos antes de las 32 SG estos neonatos frecuentemente desarrollan dificultad respiratoria severa, requiriendo de ventilación mecánica a pesar del uso de esteroides en la madre y de surfactante en el neonato. En nuestro medio, con las muchas limitaciones con que se cuentan se manejan neonatos prematuros, no hay estudios so-bre esos resultados cualquiera haya sido su causa. Es por eso que este estudio pretende determinar los resultados neonatales de productos pretérmino de pacientes que ingresan al Hospital Materno Infantil. Además revisa las medidas perinatológicas, tales

como uso de inductores de madurez pulmonar, rea-lización de partos menos traumáticos y realización de cesárea, esto nos servirá como obstetras para un mejor manejo.


Se realizó un estudio prospectivo de tipo transversal en 125 neonatos, productos de 110 pacientes con embarazos pretérmino, ingresados a la Sala de La-bor y Partos del Hospital Materno infantil de Tegu-cigalpa, Honduras, en el período de seis meses, desde mayo a octubre de 1998. Se planteó como objetivo principal describir los resultados neonata-les de esos productos asociados o no a patología materna fetal, se incluyen todos los pacientes con embarazos menores de 37 semanas de gestación por fecha de última regla, considerando edad, paridad, procedencia, patología asociada con el parto pre-térniino, vía de evacuación del producto, uso de inductores de madurez pulmonar y antibióticos. Se excluyeron productos con malformaciones congéni-tas, se incluyeron pacientes con embarazos gemela-res. A todos los productos obtenidos se les estimó la edad gestacional por Dubowitz, se valoró Apgar, se consignó el peso fetal en gramos y se describieron las complicaciones, las muertes y los días intrahos-pitalarios. Los datos se recolectaron por medio de una boleta que contemplaba aspectos maternos del expediente clínico y la hoja perinatológíca (CLAP). Se revisaron los expedientes de los neonatos, poste-riormente se procedió a la tabulación de datos, así como el análisis con cruce de variables realizando Chi cuadrado y valor p.

RESULTADOS.

La frecuencia del parto pretérmino fue mayor entre las edades de 16 a 25 años con 61 pacientes (55.4%). De estos casos 36 (37.7%) correspondie-ron a embarazadas adolescentes. No hubo diferen-cia significativa en lo que respecta a la procedencia de las pacientes. La mayor parte procedían del área urbana en un 54.5% en cuanto a la paridad, las pa-cientes que habían tenido uno a dos partos presenta-ron un 43.6% (48), en tanto que las primigestas ocuparon un 35.4% del total.

Las tres patologías más frecuentemente asociadas al parto pretérmino fueron la ruptura prematura de membranas en 21 casos (19.1%), los trastornos

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hipertensivos en 17 casos (15.4%) y el embarazo múltiple de 15 casos (13.6%) (Tabla 1).

Solamente en siete casos se aplicaron inductores de madurez pulmonar (a cinco se les aplicó dexameta-sona y a dos betametasona). En este grupo cinco pacientes (71.4%) presentaron morbilidad: dos en-fermedad de membrana hialina, dos síndrome de adaptación pulmonar y uno hemorragia pulmonar masiva. La mortalidad en esc grupo fue de 28.5%.

Se usaron antibióticos en 17 pacientes (i5.4%), ampicilina sola en 10 casos, gentamicina en un caso, cefoxitina más gentamicina en un caso, la unión de amplicilina y gentamicina en cuatro casos y cefoxitina en un caso.

La vía vaginal fue la forma más frecuente de ter-minación del embarazo correspondió a 76 pacientes (69.1?-í>). Se realizó cesárea a 34 pacientes (30.9%). Las indicaciones más frecuentes fueron: presenta-ciones anómalas (10 productos pélvicos, y 2 trans-versos) 35.2%; preeclampsia severa (14.7%) y em-barazo gemelar en 14.7% (Tabla 2).

Se determinó la morbilidad en los neonatos la cual fue del 90%, siendo la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) la más frecuente en 12 pacientes (36.6%), la morbilidad total en este grupo fue de 47.5% (19 pacientes). En lo que respecta a los resultados neonatales, se valoró el puntaje de APGAR, que en 67% (53.6% fue de 7 y 10 al minuto y disminuyó a los 5 minutos a 77.6%

La edad gestacional por fecha de última regla (FUM) fue corroborada y comprobada con la edad gestacional por Dubowitz. No hubo diferencia sig-nificativa.

La mortalidad neonatal en general fue del 75.1%. La enfermedad de membrana hialina fue la compli-cación más frecuente en prematuros en 37 casos (50%), taquipnea transitoria del recién nacido en 12

casos (12.6%).

En general los procesos respiratorios representan el 74.4% y los procesos sépticos el 17%, la morbilidad basada según edad gestacional por FUM fue del 100% en menores de 28 SG, entre las 28-32 SG fue del 81.8%, entre las 33-34SG fue de 86.2% y entre las 36-36 SG fue de un 79.7%. EMH fue la compli-cación más frecuente, siendo un 80% en las meno-res de 28 SG y de 28-32 SG del 66%.

Según peso fetal la morbilidad fue de 100% en los neonatos menores de 1000 g, en los pesos de 1000-1500 g fue de 87%, entre 1500 y 2000 g fue 65.2%, entre los 2000 a 2500 g fue de 61.1 % (Tabla 3). La mortalidad neonatal fue del 100% en los productos menores de 28 SG, del 59% en productos de 28-32 SG, de 31% con productos de 33-34 SG y de 8.1% en los de 35-36 SG (Tabla 4).

Según peso fetal los productos menores de 1000 g fue de 100%, en los de 1000-1500 fue del 60%, los de 1500 a 2000 g fue del 26%, por arriba de los 2000 g fue de 0.

TABLA 1 PATOLOGÍA ASOCIADA AL PARTO PRETÉRMTNO

TABLA 2 INDICACIÓN DE CESÁREA

EN PRODUCTOS PRETÉRMTNO

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DISCUSIÓN.

Los riesgos asociados al parto pretérmino y al bajo peso al nacer están relacionados con factores bioló-gicos y psicosociales (7).

En este estudio se pudo observar que éste fue más frecuente en pacientes con escolaridad mínima, el 67% cursaron algunos años de primaria, el 14% no tuvieron ninguna educación.

Es de importancia en este estudio la frecuencia del parto pretérmino en primigestas (35.4%) y en pa-cientes adolescentes (menores de 18 años) 36 pa-cientes constituyendo el 32.7%.

Las causas del parto prematuro se pueden clasificar en: 1) Parto prematuro idiopático; 2) Resultantes de RPM, y 3) latrogénico (1-4).

En este estudio se identificaron las causas de un 51.8%, pudiendo catalogar el 48.2% como idiopáti-co, el 19.1% que estaba relacionado a RPM y en un 20% iatrogénico.

Pacientes que presentaban trastornos hipertensivos (15.4%), placenta previa (2.7%) y Ca. de cerviz invasor (1.8%) se les interrumpió el embarazo por causas materno/fetales.

Existe evidencia suficiente que apoya que la admi-nistración de esteroides a la madre puede mejorar la madurez pulmonar. En este estudio se aplicaron inductores de madurez pulmonar a siete pacientes. En este grupo hubo una morbilidad de 71.4%, dos pacientes presentaron EMH y dos con síndrome de adaptación pulmonar. La mortalidad fue del 28.5%. estadísticamente no se puede realizar una compara-ción significativa de esta morbimortalidad en gene-ral cuya morbilidad fue de 75.1% y mortalidad de 42.4% dada la diferencia en el número de pacientes.

Alguna literatura menciona que el parto abdominal en ciertos casos (productos pélvicos) pueden evitar la realización de técnicas que pueden ser dañinas para el producto (2,4,8).

En este estudio se realizaron 34 cesáreas (30.9%) que dieron un total de 40 productos que presentaron una morbilidad del 90% y una mortalidad del 47.5%, la cual es un poco mayor a la morbimortali-dad general.

Aceleración de la madurez pulmonar fetal ha sido reportada que ocurre en un número de condiciones obstétricas, incluyendo por ejemplo: desórdenes hipertensivos. hemoglobinopatías, adicción a narcó-ticos, RCÍU, Diabetes, etc. (9). En este estudio se presentaron 17 casos de desórdenes hipertensivos, de los cuales se presentó una morbilidad de 70.5% y una mortalidad de 36.2%, la cual es menor que la morbimortalidad en general.

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La madurez (edad gestacional) es el mejor predictor de supervivencia y el peso fetal en el nacimiento está altamente correlacionado (4).

El bajo peso al nacer (BPN) es considerado por la OMS como indicador fiel para avaluar la capacidad reproductora y las posibilidades de desarrollo de una población (10).

En esta experiencia la mortalidad es todavía del 100% en productos menores de 28 SG y menores de lOOOg, lo cual indica que aún no se tienen ios me-dios adecuados para el manejo de estos neonatos. La mortalidad disminuyó en los productos de 1000-1500g a un 60%, de 1500-2000g 26% y fue 0 en los productos por arriba de los 2000g.

Este estudio confirmó que la literatura menciona acerca de las complicaciones más frecuentes en el neonato, SDR en el 74.4% seguido de procesos sépticos que fue en el 17% EMH fue la patología asociada más frecuente en un 50% de los casos.

Las causa de mortalidad neonatal en general corres-pondió a Enfermedad de Membrana Hialina en un 67.8% y choque Séptico en el 13.2%.

Por todo lo anterior se concluye que: Las compli-caciones más frecuentes que presenta el neonato prematuro fueron: SDR en 74.4%, siendo la EMH la causa más frecuente en un 50%, los procesos sépticos ocuparon un segundo lugar.

Las patologías materno fetales más frecuentemente asociadas a la interrupción del embarazo, fueron los trastornos hipertensivos (15.4%), seguido de Pla-centa Previa (2.7%), y Ca. de cerviz invasor (1.8%).

El pronóstico neonatal en productos pretérmino según edad gestacional es malo para productos me-nores de 28 SG con un 100% de mortalidad, mejora en productos de 33 y 34 SG con una mortalidad de 8.1%.

BIBLIOGRAFÍA.

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Por peso fetal, el pronóstico neonatal es malo para productos menores de 1000, (100% de mortalidad), en 1000-1500g la mortalidad fue del 60%, entre 1500-2000g la mortalidad fue del 26%, y para pro-ductos mayores de 2000g el pronóstico es excelen-tes con una mortalidad de 0%.

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ARTICULO ESPECIAL

COLANGITIS AGUDA LOS MITOS VRS. LAS REALIDADES

Alejandro Membreño-Padilla*

UN INTROITO INICIAL INDESPENSABLE

Para poder aclarar lo que he planteado en el titulo de este artículo, es necesario conceptualizar con claridad y transparencia ciertos aspectos controver-siales relacionados con esta patología biliar. En primer lugar, ¿qué debemos entender por "Colangi-tis aguda el Dr. Conter simplemente la define (1) así:... "es una infección aguda del (los) conducto (s) biliar (es)"... pero el Dr. Rodríguez-Loeches, cono-cido cirujano cubano, agrega -al definirla (2)- el concepto de..."Infección piogena"... y además, re-calca algo elemental al decir que hay..."'inflamación de las vías biliares"...Si entrelazamos estas dos definiciones, fácilmente se entenderá porqué otros autores o profesores siempre hablan de "colangitis aguda supurada" -que es lo correcto- y de "bactibi-lia como el factor físiopatogénico indispensable de ella. En segundo lugar, ¿qué se inflama en la vía biliar al infectarse? Esto no es aclarado por los dos autores mencionados y, por lo tanto, fue necesario consultar dos libros de texto de Patología (3,4) para contestar esa interrogante y así poder bien decir que la inflamación ante todo es de la mucosa del "colé-doco", para luego ascender al "hepático común" y a los conductos biliares intrahepáticos. En tercer lugar, ¿cómo llegan a las vías biliares las bacterias? Esta interrogante es muy bien contestada por Conter (1) al explicarnos él que para que se infecte la bilis del colédoco se necesita que bacterias lleguen allí por a) reflujo duodeno-biliar, en primera instancia, provocando lo que la mayoría de nosotros conoce-mos como "colangitis ascendente"; o, en segunda instancia, por mecanismos menos entendidos y/o

demostrables como: b) por bacteremia portal, c) por la arteria hepática, d) por vía linfática gastrointesti-nal o bilíar" y e) por calculosis contaminada.

Ahora bien, retomemos textualmente algo que re-calca el Dr. Rodríguez-Loeches en su monografía (2) sobre: "Cirugía del abdomen Agudo", cuando dice:... "Para que se produzca la enfermedad'"... en el tema: "Colangitis Aguda Supurativa Obstructi-va"... "es necesario que exista obstrucción parcial o completa de la vía biliar", del colédoco, diría yo... "pues que la contaminación bacteriana de la bilis es difícil sin la obstrucción del conducto"... Entonces, clarificado este concepto, 6qué podría obstruir el colédoco como para provocar infección de la bilis -es decir: "bactibilia"- y eso producir "inflamación' de las vías biliares?

Recientemente -en 1989- Léese publicó (5) un inte-resante artículo sobre este tema y allí, el autor nos brinda estadísticas reales y aceptables (Tabla 1) que creo pueden responder esa interrogante y ser apli-cables para nuestro ambiente hospitalario. Queda claro, por supuesto, que el 50% de las "causas de la colangitis aguda es por coiedocoJitiasis". Conter (1) nos recuerda otras causas raras -además de las men-cionadas por Léese- pero posibles, de Colangitis Aguda, como: divertículos o úlceras duodenales, quistes del colédoco, seudoquistes o inflamación del páncreas, etc. y todas ellas por compresión ex-trínseca del colédoco.

' Departamento de Cirugía, Hospital Escuela.

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Por otro lado, nos queda por aclarar: ¿qué sucede al obstruirse el colédoco distal, por alguna de las causas mencionadas, e infectarse la bilis? Tanto Conter como Rodríguez-Locches dejan bien claro que estos dos factores -es decir: la "bactibilia" más el "aumento de la presión intraluminal en la vía biliar", al no poder pasar la bilis al duodeno- eventualmente provocarán, al proliferar esas bacterias en la bilis retenida, lo que todos conocemos como "sepsis biliar", ya que al alcanzar la presión intraluminal un grado superior a la presión de secreción del hígado, las bacterias y las "endotoxinas" son forzadas hacia la circulación sistémica a través de los sinusoides hepáticos provocando la consiguiente "bacteremia". Todo este fenómeno hemodinámíco-infeccioso biliar podría provocar, si no es oportunamente detenido, un "choque séptico" fatal para el paciente.

Finalmente, todos aprendimos que las manifesta-ciones clínicas de la colangitis aguda se resumen en la "triada clínica clásica de Charcot"", es decir; fiebre alta con escalofríos, ictericia evidentemente obstructiva y dolor en el CSD del abdomen. De tal manera que en todo paciente que ésta "tríada clínica" es detectada, nosotros debemos sospechar una "colangitis aguda", especialmente si se detecta -al mismo tiempo- alguna de las posibles causas de ella, mencionadas en la Tabla 1. en 1959, Dargan y Reynolds añadieron dos síntomas más a la tríada: confusión o letargo mental e hipotensión arterial y de ello nació la "Pentada de Reynols"; que nos ha hecho pensar en que "el comportamiento fisiopato-lógico de las colangitis agudas" puede dividirse en dos etapas: una inicial -que la llamaríamos simplemente "colangitis aguda ascendente"- y una subsiguiente -si el proceso inflamatorio no es detenido-que la llamaríamos "colangitis aguda supurada"; la primera esencialmente localizada en el colédoco y la segunda ya en toda la vía biliar extrahepática, y aún intrahepática, manifestándose clínicamente ambas por la mencionda "triada" y la segunda también -y en forma progresiva- por la "pentada", significando eso último que el paciente ha evolucionado a "sepsis biliar" y que está cayendo en un "choque séptico".

LOS DOS PRIMEROS MITOS Y LA REALIDAD.

Después de aclarar razonablemente ciertos aspectos

conceptuales puramente patológicos, fisiopatológicos, etiológicos y clínicos sobre esta controversia! patología abdominal aguda, paso a discutir los puntos claves de este artículo, es decir: los mitos y la realidad

EL "PRIMER MITO":... Siempre se nos enseñó -en las aulas del pregrado- o se nos recalcó -en las visitas diarias intrahospitaiarias o en las conferencias clínicas del postgrado- que para que se dijera que un paciente cualquiera presentaba la "triada de Charcot", tenía que tener dolor en el CSD del abdomen; lo cual, en la "REALIDAD" no se cumple, ya que muchos de los pacientes que se les demuestra que tienen "colangitis aguda" no se quejan de ni presentan... "dolor en el CSD del abdomen", tanto subjetivamente -como síntoma- como objetivamente -en el examen físico del abdomen- al hacerles una historia clínica completa y bien orientada. Empero, tanto Conter y Rodríguez-Loeches lo siguen enseñando (tal como Charcot lo descubrió en 1877) en sus escritos (1,2) sobre el tema en referencia. Ahora bien, ¿porqué algunos pacientes se quejan de o presentan dolor en el CSD del abdomen y otros no? En mi humilde opinión, la respuesta a esta pregunta sólo podrían darla los patólogos si ellos tuvieran la oportunidad de examinar "vías biliares inflamadas", de acuerdo al concepto histopatológico de ''inflamación aguda" dado por Fancone y Ward en el libro de texto de Patología de Rubin y Farber (4), lo cual no es posible estadísticamente -por razones obvias- como para decir que en todos los casos de "colangitis aguda" hay inflamación aguda de todo el espesor de las paredes de las vías biliares y que, lógicamente, eso si provocaría dolor. Por el contra

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rio -y afortunadamente, diría yo- la mayoría de los pacientes con colangitis aguda no pasan de tener inflamada la mucosa del colédoco, lo cual posiblemente no cause dolor agudo en los pacientes. Pero entonces, ¿porqué un buen número de los pacientes que realmente desarrollan colangitis aguda se quejan realmente de dolor en el CSD del abdomen? En mí opinión, este grupo de pacientes -talvez el 50%-tienen o se quejan de dolor intermitente-espasmódico, es decir: un "cólico biliar sostenido"; lo cual, empero, es difícil de demostrar histopatoló-gicamente o fisíopatológicamente pero si podemos sospechar que así es al hacer un buen "interrogatorio orientado" -en la historia de la enfermedad actual de una buena anamnesis- sobre las características semiológicas del dolor que el paciente nos refiere y además,... en el examen físico del abdomen -en esos pacientes- no encontramos signos de irritación peritoneal en el CSD, ni tan siquiera:... dolor a la palpación profunda. Esto nos deja como conclusión lógica que en realidad la famosa "Triada de Char-cot" debe enseñarse como:... la presencia de "ictericia evidentemente obstructiva" en un paciente cualquiera con antecedentes de cólico(s) biliar(es) sostenido(s) recientemente, o de cirugía biliar -en especial: derivaciones biliodigestivas- en el pasado, o de procedimientos endoscópicos o percutáneos para derivación o drenaje biliar hecho(s) recientemente, o con sintomatología y/o signología que sugiera malignidad de la vía biliar estrahepática o el páncreas y que, además, presente o refiera "fiebre alta cotidiana" documentada o cuantificada, acompañada de "escalofríos evidentes"; con o sin dolor abdominal -subjetivo(síntoma) u objetivo(signo) en el CSD- asociado(s)....

EL "SEGUNDO MITO":.... También, por muchos años hemos escuchado a la mayoría de los colegas -en especial: los internistas- decir y enseñar que esa famosa "triada de Charcot" siempre significa:... "colangitis aguda"; pero, la "REALIDAD" -según Conter- es que esa triada clínica sólo se ve en un tercio de los casos y -por otro lado- no todos los pacientes que la presentan tienen colangitis aguda. Es más, muchos de ellos tienen "colangitis aguda" o de repente "pancreatitis aguda", patologías que pueden ser descartadas rápidamente con un ultrasonido abdominal alto o una tomografía axial computada, o con una simple amilasa sérica. Otras posibi-lidades diagnosticas que pueden confundirse con

colangitis aguda son:... la "hepatitis aguda" y el "absceso hepático"; ya que ambas pueden manifestarse por una aparente "triada de Charcot" y -equivocadamente- alguien podría pensar que la "hepatomegalia dolorosa" que estos pacientes pre-sentan, al examen físico del abdomen, es secundaria a la "colangitis aguda ascendente"; lo cual es posible que suceda en una etapa avanzada, pero eso no va a suceder rápidamente como para que -como erróneamente algunos colegas lo enseñan- se llegue al extremo de creer o decir que esa hepatomegalia dolorosa es parte de la triada mencionada, o que es la causa o la explicación del dolor abdominal en el CSD que algunos pacientes con colangitis aguda presentan. Por supuesto que estas dos últimas posibilidades diagnosticas también pueden ser descartadas por ultrasonografía o tomografía abdominal alta y, por lo tanto, como conclusión lógica debemos reconocer que esas otras cuatro patologías abdominales agudas inflamatorias pueden simular una "colangitis aguda", al manifestarse clínicamente por la triada de Charcot clásica. Y por esa razón, todos debemos recalcar -en nuestras enseñanzas- que lo básico es el "diagnóstico", algo que ya yo les he aconsejado -en un reciente artículo (6)- a los futuros cirujanos generales de Honduras.

EL TERCER MITO Y OTRA GRAN REALIDAD.

Finalmente, después de que un médico general o un internista o un gastroenterólogo o, aún. algún cirujano general piense, sospeche o mejor: "diagnostique presuntivamente" -que es lo que cualquier médico hace en base a la historia clínica- que ese o esa paciente "parece" tener "colangitis aguda", en vista de que evidentemente tiene la "clásica triada de Charcot",... ¿qué debe hacer? Ante esta fría interrogante es que -desafortunadamente- se enseña a los alumnos de pregrado y postgrado que... "todos los casos de colangitis aguda deben ser operados de inmediato, es decir: que "si son urgencias quirúrgicas"... como lo han escrito (2,7,9) varios autores y en particular, el Dr. Rodríguez-Loeches afirma -en su mencionada monografía- lo siguiente:... "aprendimos hace años que el tratamiento de la colangitis aguda supurativa es básicamente quirúrgico y que ías medidas conservadoras sólo se emplearán no como una alternativa de la operación, sino con el fin de preparar al paciente en el menor tiempo posible

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para la intervención"... Este tercer mito es el que más conflictos ha creado entre otros colegas y noso-tros los cirujanos generales de guardia, cuando se nos pide que operemos de urgencia a uno de estos pacientes sólo por que se sospecha que tiene "co-langitis aguda", sin especificar si es solamente as-cendente o es supurada y/o sin haber todavía con-firmado ese diagnóstico presuntivo o haber descar-tado otras posibilidades diagnosticas, como las que ya se han mencionado. La "GRAN REALIDAD" en estos tiempos modernos -como bien lo dicen Léese y Col. (5) y Leung y Col. (10)- es que sólo habrá necesidad de o estaría justificado operar urgente-mente a los pacientes con "colangitis aguda supura-da evidente o confirmada", ó... a aquellos que pre-sentan -clínicamente- la "pentada de Reynolds"; ya que los pacientes que sólo se presenten o se diag-nostiquen como "colangitis aguda ascendente", o aún como "supurada leve", responderán bien al manejo médico conservador en unas 24 a 72 horas. y no necesitarán cirugía urgente, como otros autores (1,11) lo han enfatizado. Es más, la tendencia actual es (12,16) descomprimir la vía biliar en otros formas, ya que la mortalidad postoperatoria real y en gene-raí cuando se opera a estos pacientes oscila entre 20 y 60% (9,12), lo cual es inaceptable.

ACTUALIZACIÓN ACADÉMICA DE APOYO

Con el objeto de reforzar los dos conceptos moder-nos mencionados anteriormente -que constituyen la base que nos permite refutar o rebatir "el controver-sial tercer mito" y enunciar asi "la gran realidad"-realicé personalmente una exhaustiva "revisión bibliográfica" sobre el tema en "discusión", para luego hacer un "análisis crítico y realista" de las referencias bibliográficas foráneas encontradas.

TABLA 2

vas de "manejo" de las colangitis agudas y en el... ellos introducen una nueva alternativa, es decir: la "esfinterotomía endoscópica", para comparar el resultado final -y en especial: la mortalidad post-operatoria- de esa nueva opción de manejo, que yo mejor la llamo: "descompresión biliar urgente", con las otras dos alternativas tradicionales, es decir: la cirugía urgente y el manejo médico conservador. En la Tabla 2, clara y transparentemente se observa la gran diferencia entre la "descompresión biliar ur-gente" hecha por vía endoscópica, ya sea haciendo "esfinterotomía" o sólo colocando en el colédoco -por arriba de la obstrucción- un "catéter nasobilar" para drenaje, y las otras dos opciones ya menciona-das, en relación a "mortalidad postoperatoria". En base al evidente halagador resultado de esa nueva alternativa, el Dr. Léese escribe 3 años después otro interesante artículo (5) sobre un excelente trabajo de investigación clínica -relacionado con el tema en discusión- hecho en la Escuela de medicina de la Universidad del Sur de París Francia y que bien podría servir de complemento a otro similar (17) publicado en Inglaterra unos pocos años antes, con el objetivo de sentar las bases para un "sistema de puntajes" que nos pudieran servir para predecir la mortalidad en pacientes con colangitis aguda. En este artículo, Léese y Col. evaluaron 7 factores clínicos y laboratoriales que consideraron eran de "mal pronóstico" en cualquier paciente con colangi-tis aguda, dándoles ellos los puntajes anotados en la Tabla 3 -en la que yo reduje esos factores a 5- y que fueron obtenidos usando una "Ecuación Logística de Regresión". En base a estos puntajes, ellos pu-dieron predecir -con ciertos márgenes de error- la mortalidad en 449 ataques agudos de coíangitis (Tabla 4) demostrando, al mismo tiempo, que en 338 pacientes con puntaje < de 6, la mortalidad no llegó a 2%; mientras que si era > de 6, subía a cifras altas que oscilaron entre 21 y 100% en 61 pacientes. Es más, ellos nos demuestran transparentemente en ese artículo que ese "Sistema de Puntajes" debe "predecir" mortalidad con una "sensibilidad" de 81%, una "especificidad" de 92% y una "confiabilí-dad" de 91%. Además, los autores nos aclaran que en aquellos pacientes con 389 ataques agudos com-probados de colangitis aguda que rápidamente -en 24 a 48 horas.- respondieron a los antibióticos, la mortalidad apenas fue del 1.5%; mientras que aque-llos pacientes con sólo 60 ataques o episodios agu-dos demostrados de colangitis aguda que no res-

EVOLUCIÓN DE 82 CASOS DE "COLANGITIS AGUDA"... SEGÚN SEA EL MANEJO

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pondieron a la "antibioticoterapia", la mortalidad fue de 62% y por ello, la respuesta rápida a los anti-bióticos que se usen -desde el momento que sospe-chemos clínicamente que un paciente podría tener esta patología- debería de ser usada como una "po-sible variable de predicción o pronostico" en cual-quier caso sospechoso o demostrado de "colangitis aguda". Pero entonces,... si el paciente no responde rápidamente a esa antibioticoterapia y se logra de-mostrar que hay una obstrucción del colédoco distal que está provocando retención de bilis en la vía biliar, es decir; que ese paciente tiene un efecto una "'colangitis aguda'" y que -como dice el Dr. Loe-ches- si ya es "supurada"... "sólo puede ser salvado mediante una descompresión urgente del pus";... ¿en base a qué podríamos nosotros recomendar -en vez de cirugía- otras alternativas de descompresión biliar no quirúrgicas? Ya el Dr. Léese nos lo demos-tró (Tabla 2) en su primer articulo (13) pero -en segundo lugar- como para reforzar ese resultado, aparece tres años después otro excelente (10) artículo en donde se demuestra (Tabla 5) clara y transpa-rentemente que la D.B.E. de E. ('"Descompresión Biliar Endoscópica de Emergencia" ó... urgente, como yo la llamo) es excelente en estos casos, sea que se haga sólo "esfinterotomía" o se deje además un "catéter nasobiliar", para descompresión del colédoco. Posteriormente, en 1992 aparece otro artículo (12) todavía más científico que compara los resultados de dos grupos de pacientes -41 en cada uno- con colangitis agudas comprobadas y causadas exclusivamente por coledocolitiasis, que fueron manejadas en forma randomizada con descompre-sión biliar quirúrgica un grupo y descompresión biliar endoscópica el otro, ambas en forma urgente, para luego hacerles algún tipo de procedimiento definitivo, de acuerdo a cada caso. En este excelente artículo, el Dr. Lai y Cols, concluyen -después de analizar críticamente sus resultados- que hacer una "descompresión biliar urgente'' en estos casos es mejor alternativa que una "celiotomía urgente"; ya que, cuando se hizo drenaje endoscópico: la fiebre se controló más rápidamente, los pacientes con asistencia ventilatoria la necesitaron por menos tiempo y el ayuno fue menos prolongado (Tabla 6) que en el otro grupo de pacientes. Además, se de-mostró que la morbilidad -17 contra 39- fue menor cuando se hizo drenaje endoscópico urgente y en especial, asimismo, en ese grupo de pacientes, la mortalidad también fue menor: 10% contra 32%.

Para terminar -y en tercer lugar- a finales de la dé-cada de los 80, son publicados (14,15) dos artículos relacionados con la otra alternativa de descompre-sión biliar urgente en el manejo inicial de ciertos casos de colangitis aguda y de los que, luego de

analizarlos, yo resumo los resultados obtenidos en la Tabla 7 para concluir que esa alternativa puede ser recomendada o usada en vez de cirugía abierta.

UNA REFLEXIÓN FINAL NECESARIA De todo este exhaustivo análisis crítico-pragmático, no queda más conclusión -y a la vez "recomendación"- que si nosotros diagnosticamos correctamente esta patología, lo lógico es manejar en forma inicial a quien la presente con una "descompresión biliar urgente", luego de manejar correctamente -por un periodo inicial de 24 a 72 horas- al paciente con antibióticos y otras medidas conservadoras, de acuerdo al caso, en vez de someterlo a una operación urgente que podría -de repente- ser fatal (6,12).

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El Comité Organizador del V CONGRESO DE LOS POST-GRADOS DE MEDICINA y su V ENCUENTRO DE EGRESADOS desea agradecer a las siguientes casas comerciales e instituciones que con su ayuda hicieron posible el evento.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

SMITH KLINE BEECHAM

McKESSON

MENARINI

UNIPHARM

ROEMMERS

NUTRICIA

HOECHST

ZENECA

KARNEL

ROCHE

PFIZER

MERCK

ABBOTT

BAYER

LILLY

POSTGRADO - Centro de Información Sobre Desastres Y...

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