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Postoperatorioinmediato:
puntos claves manejo Tx
pulmón
Judit Sacanell LacasaEquipo Trasplante PulmonarServicio Medicina Intensiva
Hospital Universitari Vall d´Hebron
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Hoja de ruta...
• Peculiaridades del trasplante pulmonar
• Manejo ventilación mecánica
• Disfunción Primaria Injerto
• Profilaxis infecciosa: bacteriana, vírica y fúngica
• Inmunosupresión
• Complicaciones médicas
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Trasplante pulmonar
Unipulmonar Bipulmonar
Toracotomia posterolateral Toracotomia bilateral transesternalClamshell
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Monitorización estricta del paciente:
- Constantes horarias (TA, Tª)- Pulsioximetría continua- Catéter Swan-Ganz (GC, PAD, PAP, PCP, SvO2)- GSA / 6h- Diuresis horaria- Débito drenajes pleurales - Rx tórax / 24h- Ecocardiografia transtorácica
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Perfil hemodinámico post trasplante
Lesión isquémica alveolar
Alteración drenaje linfático pulmonar
↑Permeabilidad capilar
Patrón hemodinámico: Hipovolemia
Tratamiento: Reposición hídrica
- Drogas vasoactivas
- Reposición volumen prudente
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Shock hemorrágico
TRATAMIENTO:- Reposición volemia para mantener cifras de hemoglobina > 7 g/dl.
- Corrección coagulación
• Transfusión• Protamina (si CEC)• Fibrinógeno > 1gr/L
- Valorar reintervención. - Hemorragia >200 ml en 30 min, una veznormalizada coagulación
- Shock hipovolémico y/o imposibilidad de normalizar hematocrito a pesar de transfusiónmasiva.- Imposibilidad de corregir coagulación a pesar de la transfusión.
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Aporte de O2 mínimo para mantener SatO2 >95%
Ventilación mecánica protectora del parénquima pulmonar y suturas bronquiales:
• Vt 6 – 7 ml/KgPI• Pr Pico < 30-35 cmH2O; Pr Platteau < 30 cmH2O• PEEP suficiente según fístula broncopleural
Weaning precoz y según protocolo
Soporte Respiratorio
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Lesión de preservación, isquemia-reperfusión, lesión de reimplantación,...
Definición:
Lesión pulmonar aguda que aparece en las primeras 72h post
trasplante, habiendo descartado otras causas.
Disfunción Primaria Injerto(DPI)
J Heart Lung Transplant 2017:36: 1104-1113
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✓ Factores del receptor:- Demográficos- Comorbilidades- Genéticos
Factores del donante: tipo de muerte
✓ Factores dependientes del acto quirúrgico:- Tipo trasplante- Circuito extracorpóreo (CEC)- Politransfusión
DPI: Factores de riesgo
Diamond J. J Heart Lung Transplant 2017 ;36: 1104-1113
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Grado PaO2/FIO2 Infiltrado Rx
0 Cualquier NO
1 > 300 Presente
2 200-300 Presente
3 < 200 Presente
Disfunción Primaria Injerto
J Heart Lung Transplant 2017; 36:1097-1113
Clasificación:
T0,T24,T48,T72
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Incidencia varia 30% inicial al 15-20% a las 48-72h
HUVH
DPI: Incidencia
Christie JD et al, J Heart Lung Transplant. 2010;29(11):1231Snell G. J Heart Lung Transplant 2017 vol 3
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6270
26
101217
01020304050607080
2016 2017
DPIalas72h
DPI0-1
DPI2
DPI3
62
70
26
10
12
17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2016 2017
DPIalas72h
DPI0-1
DPI2
DPI3
Chart1
201620162016
201720172017
DPI 0-1
DPI 2
DPI 3
DPI a las 72h
62
26
12
70
10
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Hoja1
DPI 0-1DPI 2DPI 3
2016622612
2017701017
Para actualizar el gráfico, introduzca los datos en esta tabla. Los datos se guardarán automáticamente en el gráfico.
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DPI y supervivencia
J Heart Lung Transplant. 2010;29(11):1231
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Restricción hídrica, balance negativo
Óxido nítrico inhalado: (VD pulmonar)
Tratamiento postural: decúbito-prono; decúbito lateral
ECMO (Membrana Oxigenación Extracorpórea)
Disfunción Primaria Injerto
Tratamiento:
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DPI: Prevención
La prevención de la DPI incluye la actuación en diferentes pasos:
optimizar la selección donante y receptor, manejo del donante y receptor
preTx.
mejorar las técnicas de preservación.
mejorar las técnicas de implantación y reperfusión.
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Infecciones más frecuentes que otros órganos sólidos trasplantados
Factores que predisponen:- Lesión isquémica de la mucosa movimiento ciliar- Disminuye reflejo tusígeno- Disminuye la tos por el dolor- Interrupción linfática- Debilidad muscular- Ventilación mecánica- Inmunosupresión
Infecciones post trasplantepulmonar
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RESITRA
2003-2005N 236 LTx
85 neumonia
Incidencia72x100 pat / año 82%
12%6%
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(10): 639
Tipo de neumonia en TxP
Chart1
Bacterial
Fungal
Viral
Ventas
82
12
6
Hoja1
Ventas
Bacterial82
Fungal12
Viral6
Para actualizar el gráfico, introduzca los datos en esta tabla. Los datos se guardarán automáticamente en el gráfico.
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Infección vírica más frecuente durante el postoperatorio inmediato será la causada por el Citomegalovirus
Otras Infecciones
Formas clínicas:
•Infección subclínica•Virasis (fiebre, malestar, leucopenia)•Invasión orgánica: pulmonar, gastrointestinal, SNC,retina)
Infección fúngica más frecuente será la candidemia pero la más grave la infecciónpulmonar por Aspergillus
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Bacteriana: Ceftazidima (2 gr / 8 h ev) Amoxicilina – clavulánico (2 gr / 8h ev)
SDD Decontaminación digestiva selectivaATB nebulizados (tobramicina, colistina)
Vírica: Ganciclovir 5 mg / Kg / 24h ev pasar aValganciclovir 900 mg / 24h vo
Fúngica: Anfotericina B convencional 6 mg / 8h nebulizada
A partir de la 4ª semana iniciamos cotrimoxazol 1 comp/ día
Profilaxis infecciosa
PsM
CMV
Aspergillus
Pneumocistis
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Calcineurínicos: CyA, Tacrolimus (FK-506) FK 506 0,05 mg/Kg/12 h x SNG (N 8-12 ng/ml)
Antiproliferativos :Micofenolato: 0,5 – 1 gr/12h vo
Corticoides: Metilprednisolona
500 mg ev desclampaje125 mg / 8h ev (3 dosis) 1 mg / Kg / día (2º- 4º día)0,5 mg / Kg/ día (4º - 10º día)0,2 mg / Kg/día (3º semana mantenimiento)
Inmunosupresión
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Sintomas inespecíficos:
- Hipoxemia- Fiebre- Leucocitosis- Rx radiológico
Rechazo Agudo
Tratamiento:
Bolus de metilprednisolona x3
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Rechazo hiperagudo (min-hores)Muy poco frecSe asocia a cross-match +Mal pronóstico
Rechazo agudo (10 d-6 m post-Tx)Muy frecuenteRechazo celular y mediadoresHipoxemia, infiltrados radiológicos, ...
Disfunción crónica del injerto (> 6 meses)Limitación al flujo. Bronquiolitis obliteranteCausa mortalidad tardana.
Rechazo Humoral: Mediado por Ac. C4d
Tipos de Rechazo
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1.- Disfunción diafragmática
Lesión por frío (C.cardíaca 10-85%)Manipulación directa durante el acto QLesión nervio frénico
Otras complicaciones
Frecuente
30-35% del TxP
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2.- Gastrointestinales
MUY FRECUENTES 40%UlcusGastritisColitis pseudomembranosaInfección digestiva per CMVPerforación intestinalGastroparesia (lesión vago + tóxicos + infección CMV) Reflujo gástrico → Rechazo crónico
Otras complicaciones
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0
10
20
30
40
50
0-30 Days(N=3,574)
31 Days - 1 Year(N=6,367)
>1 Year - 3 Years(N=6,194)
>3 Years - 5Years (N=3,656)
>5 Years - 10Years (N=4,578)
>10 Years(N=1,837)
% o
f Dea
ths
OB/BOS Graft FailureMalignancy (non-Lymphoma/PTLD) Infection (non-CMV)Cardiovascular
2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Adult Lung Transplants Relative Incidence of Leading Causes of Death
(Deaths: January 1990 – June 2016)
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-Christie et al. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454
- Christie. J Heart Lung Transplant. 2010;29(11):1231
- Amstrong. Heart Lung. 2016 Nov - Dec;45(6):544-549.
- Suarez. Med Intensiva. 2012 Oct;36(7):506-12.
- Leal S. Minerva Anestesiol. 2014 Nov;80(11):1234-45.
- Gavaldà. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(10): 639
- J Heart Lung Transplant. 2016:35 (10).
- J Heart Lung Transplant. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
BIBLIOGRAFIAGracias,
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Postoperatorio inmediato: puntos claves manejo Tx pulmónHoja de ruta... Número de diapositiva 3Trasplante pulmonarNúmero de diapositiva 5Perfil hemodinámico post trasplanteNúmero de diapositiva 7 Soporte RespiratorioDisfunción Primaria Injerto (DPI)Número de diapositiva 10Disfunción Primaria InjertoNúmero de diapositiva 12DPI y supervivenciaDisfunción Primaria InjertoNúmero de diapositiva 15Número de diapositiva 16Infecciones post trasplante pulmonarNúmero de diapositiva 18Número de diapositiva 19Otras Infecciones Profilaxis infecciosaInmunosupresiónRechazo AgudoTipos de RechazoOtras complicaciones Otras complicaciones Número de diapositiva 27Número de diapositiva 28Número de diapositiva 29