donde hablamos de la curacin del alma y de la locura, de traidores, vctimas y deserciones, de psiquiatra y filosofa, de antipsiquiatra

y postpsiquiatra... (signifique todo ello lo que signifique)

postPsiquiatra

viernes, 15 de junio de 2012

Psicosis Agudas vs. Primeros Episodios Psicticos o delriesgo de cronificar desde el diagnstico (SimposioXXV Congreso Nacional AEN)

Transcribiremos textualmente en esta entrada el contenido de la introduccin y las dos primeras

ponencias del simposio que tuvimos el honor de presentar en el XXV Congreso Nacional de la AEN,

celebrado la semana pasada en Tenerife. El ttulo del mismo es el de nuestra entrada. La introduccin al

simposio es de Jose Valdecasas y la primera ponencia (Revisin histrica y nosogrfica del concepto

de psicosis aguda) de Amaia Vispe. La segunda ponencia (Primeros Episodios Psicticos: las

trampas del lenguaje o de cmo confundir hiptesis con hechos) fue obra de Miguel Hernndez

Gonzlez, que ha tenido la amabilidad de permitirnos recogerla tambin en nuestro blog. La tercera

ponencia (Abordaje integral del paciente con psicosis aguda) fue realizada por Miguel Ruz-Flores

Bistuer y est ya publicada en su imprescindible blog Psiquiatra Ibiza. Esto s que es estar entre

amigos.

Introduccin

Buenos das a todos. Mi nombre es Jose Valdecasas, soy psiquiatra, y tengo el honor de presentar las

tres ponencias que vamos a poder or a continuacin, como diferentes aspectos de un punto de vista

comn, que compartimos los cuatro. Como introduccin al tema me gustara comentar cmo surge la

idea de este simposio, a partir de tres eventos aparentemente poco relacionados entre s.

El primero ocurri hace unos quince aos, cuando comenzaba mi residencia de psiquiatra en el Hospital

Insular de Gran Canaria. Recuerdo que uno de los primeros casos que atend en la unidad de agudos era

el de un hombre de unos treinta y tantos aos, sin antecedentes conocidos, que de forma brusca

desarrollaba un cuadro delirante paranoide, vivido con mucha angustia, en relacin con cierta

problemtica ambiental. El psiquiatra que lo trataba, el Dr.Agustn Caas, lo diagnostic de reaccin

paranoide y, en un par de semanas, la clnica haba desaparecido y la recuperacin fue completa. Me

caus cierta fascinacin el concepto de reaccin. El hecho de que alguien, si me permiten la expresin,

pudiera volverse loco y luego recuperarse totalmente.

El segundo hecho ocurri hace un par de aos. En una sesin clnica una residente de psiquiatra

present un caso acerca de lo que ella consideraba un diagnstico extrao y poco frecuente, que no era

otro que una psicosis aguda. Poco frecuente porque, y es un poco el leit motiv de esta sesin, donde

antes se diagnosticaban psicosis agudas, se diagnostican ahora otras cosas, tales como primeros

episodios psicticos, con un pronstico bien diferente. O bien se atribuye cualquier episodio psictico

agudo en el que aparezca presente el consumo de cannabis, como debido a dicho consumo, afirmando

una causalidad que no necesariamente es tal. O cualquier psicosis aguda con cierto tono afectivo

expansivo queda catalogada como episodio manaco.

El tercer evento de esta pequea historia fue el vdeo de una de las conferencias post-APA

correspondientes al Congreso Mundial de Psiquiatra de Nueva Orleans, acerca de los trastornos

psicticos. Me llam mucha la atencin uno de los comentarios que, al parecer, se haban hecho en tal

Congreso acerca de que, en la psiquiatra actual, ya slo eran importantes los primeros episodios

psicticos Un comentario provocador, sin duda, pero revelador de todo un trasfondo

En fin, en nuestra opinin, algo ha ido ocurriendo para que un diagnstico habitual e incluso frecuente

para un residente en 1998 se convierta, al menos en nuestro entorno, en algo raro y extrao para otro en

2012. Y creemos que puede tener que ver con el extraordinario auge del concepto de primer episodio

psictico, que vemos abundantemente en jornadas, congresos y publicaciones a nuestro alrededor. En

slo 15 aos, o sa es nuestra percepcin, hemos pasado a considerar como muy poco frecuentes

sndromes psicticos agudos con resolucin completa, considerndolos slo como el estado inicial de

Amaia Vispe

Jose Valdecasas

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un proceso psictico crnico de tipo esquizofrnico, con lo que ello implica, por ejemplo, a nivel de

estigma o de necesidad de tratamiento antipsictico de forma indefinida, con el riesgo de efectos

secundarios y, no lo olvidemos tampoco, el coste que ello conlleva.

Nos gustara reivindicar en este simposio la categora diagnstica de la psicosis aguda, frente a los

cada vez ms frecuentes primeros episodios psicticos, concepto que, aparentemente, podra ser

parecido, pero que implica una gran diferencia del orden del pronstico: no es necesario ser un

lacaniano ms o menos obsesionado por el lenguaje para darse cuenta de que el trmino primero

inaugura una serie y conlleva que el profesional, el paciente y la familia asuman que es inevitable la

aparicin de un segundo, tercero o un cuarto

La primera ponencia ser expuesta por Amaia Vispe Astola, enfermera especialista en Salud Mental,

que desempea su actividad laboral en la actualidad en el Equipo Comunitario Asertivo de Tenerife,

dedicado a la recuperacin de personas diagnosticadas de trastornos mentales graves. Es autora de

distintas publicaciones, varias de ellas recogidas en la Revista de la AEN, acerca de la controversia

entre psicosis agudas y psicosis histricas, acerca de las psicosis cicloides y sobre la influencia de la

industria farmacutica en la Psiquiatra actual, entre otras. Tambin es coautora del blog postPsiquiatra,

que recoge inquietudes sobre diferentes temas y cuestiones de la disciplina. Su ponencia se titula

Revisin histrica y nosogrfica del concepto de Psicosis Aguda.

La segunda ponencia corre a cargo de Miguel Hernndez Gonzlez, psiquiatra, que desempea

ahora su labor en una Unidad de Salud Mental Comunitaria. Coordina el Experto de la Universidad de La

Laguna Intrvenciones Sistmicas Breves, y es autor de artculos tambin publicados en la Revista de la

AEN, de forma destacada un trabajo de revisin y crtica acerca del concepto de transexualidad desde

una ptica postmoderna. Su ponencia se titula Primeros Episodios Psicticos. Las trampas del

lenguaje o de cmo confundir hiptesis con hechos. Tratar acerca de cmo se nos hacen llegar a

los profesionales determinadas hiptesis e ideas no demostradas cientficamente como si fueran

hechos, que luego tomamos acrticamente y, lo que es ms grave, transmitimos a su vez a los

especialistas en formacin e incluso a la opinin pblica. De esta forma, ciertos lugares comunes,

muchas veces ms eslganes publicitarios que hechos cientficos, adquieren un estatus de veracidad y

realidad que nadie ha demostrado y, desde l, ejercen su influencia sobre profesionales y, lo que es ms

preocupante, sobre pacientes. Todo ello en relacin con el campo de los llamados primeros episodios

psicticos y otros temas relacionados.

La tercera y ltima ponencia ser realizada por Miguel Ruz-Flores Bistuer, psiquiatra, que

desempea su labor profesional en una Unidad de Salud Mental en Ibiza. Cuenta con una amplia

formacin en psicoterapia y es miembro de la asociacin ADISAMEF para la divulgacin de la salud

mental y colaborador de APFEM, una asociacin de familiares y pacientes con trastorno mental grave.

Su ponencia se titula Abordaje integral de la persona con psicosis aguda, y en ella hablar acerca

del tratamiento, por supuesto no slo farmacolgico, de la persona, y la eleccin de este trmino no es

casual, con Psicosis Aguda, desde el punto de vista sintomatolgico y, ms all de eso, encaminado a

su plena recuperacin. Recuperacin que es realmente la meta que debera guiarnos siempre en estas

profesiones nuestras.

Revisin histrica y nosogrfica del concepto de Psicosis Aguda

Buenos das a todos. Me propongo revisar la aparicin del constructo de psicosis aguda a lo largo de la

historia de la psiquiatra, as como sus clasificaciones. Ir reseando la aparicin con distintos nombres

y por parte de distintos autores de cuadros clnicos con sintomatologa psictica y remisin completa.

Parte de lo que hablar en esta ponencia ha sido publicado en algunos artculos en la Revista de la AEN

por m y Jose Valdecasas.

Comenzar dicha revisin histrica del concepto de psicosis aguda siguiendo a Paul Bercherie en su

obra Los fundamentos de la clnica, donde podemos rastrear el concepto de psicosis aguda hasta

1876, momento en que Westphal divide la locura sistematizada de Griesinger en diversas formas, una

de las cuales es aguda, caracterizada por la explosin sbita de alucinaciones de todos los sentidos,

pero especialmente auditivas, y de ideas delirantes diversas.

En la misma poca, Krafft-Ebing impondr para la locura sistematizada el trmino de paranoia, tomado

de Kahlbaum, centrndose los debates psiquitricos en torno al problema de la paranoia aguda, por

ejemplo en la cuestin de la delimitacin entre paranoia aguda y crnica. Unos autores defienden que la

paranoia aguda no es ms que una forma de confusin alucinatoria, mientras que otros, como Schule,

insisten en las numerosas formas de transicin entre paranoia aguda y crnica, en particular en las fases

de exacerbacin de la forma crnica, que son idnticas a la forma aguda. Wille sugiere la idea de que

existe una confusin alucinatoria aguda por una parte y una paranoia aguda por otra. En 1879 se publica

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el tratado de Krafft-Ebing, que recoge las llamadas psiconeurosis. stas ocurren bajo causas

ocasionales fsicas o morales y terminan en la cura o en un estado de debilitamiento. Las psiconeurosis

que se resuelven las llama wahnsinn o delirio alucinatorio, es decir, la paranoia aguda. En 1878

aparece el tratado de Schule el cual, por su parte, recoge quince formas diferentes de paranoia aguda.

Magnan describe los cuadros clnicos que llama bouffes dlirantes, en 1897. Citando textualmente las

palabras de dicho autor, diremos: delirio primario, mltiple, polimorfo, a veces de corta o a veces de

larga duracin, pero sin sucesin evolutiva determinada [], gran nmero de delirios tienen por carcter

principal aparecer bruscamente, sin preparacin ninguna, en medio de la calma ms perfecta. En

algunos das, en algunas horas, un desorden completo arrastra al enfermo al seno de las ms extraas

concepciones. Todas las formas de delirio pueden observarse: manaco, melanclico, mstico, ertico,

de persecucin, ambicioso. El delirio puede ser simple, es decir, no estar constituido ms que por una

sola de esas formas; a menudo es mltiple, polimorfo. Las ideas delirantes se suceden, se enredan, se

mezclan: las ideas ambiciosas son contemporneas de las ideas de persecucin; las preceden o las

siguen, despus desaparecen para reaparecer nuevamente; ideas hipocondracas, msticas, etc. [] se

mezclan o se les agregan confusamente, sin ningn orden. Estos delirios pueden ser exclusivamente

intelectuales, sin el menor rastro de perturbaciones sensoriales. Cuando las alucinaciones se

desencadenan, es casi siempre por bouffes, sbitamente; en esos casos no hay ninguna

sistematizacin; por el contrario, hay una confusin extrema de las ideas, secundaria a la invasin de la

conciencia por las alucinaciones mltiples. Nacidos sin incubacin, instantneamente, estos delirios

cesan de la misma forma, pero pueden ms tarde reproducirse, ya sea en una forma idntica a la

primera o bajo un aspecto diferente Retengamos solamente estos caracteres: delirio nacido

repentinamente, por lo comn mltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la sistematizacin,

rpidamente extinguido.

Seglas delimita de la paranoia aguda o bouffe dlirante de Magnan la confusin mental por un lado y,

por otro, los llamados delirios alucinatorios, en los cuales es la alucinacin la que constituye

manifiestamente su pivote, su fundamento; hablando con propiedad, no hay delirio pues no puede casi

aplicarse esta palabra a las interrogaciones que se plantea el enfermo a propsito de sus alucinaciones.

Estos cuadros sern descritos por Farnarier en 1899 bajo el nombre de psicosis alucinatorias agudas.

Dupr y Logre en 1910 describen los delirios de imaginacin y, en el contexto de los mismos, una

forma de psicosis imaginativa aguda.

Srieux y Capgras en 1921 escriben un artculo en el cual, dentro de su descripcin de la psicosis

alucinatoria crnica, reconocen la existencia de formas abortivas, con las que asimilan las antiguas

descripciones de la paranoia aguda.

Kretschmer describe el delirio sensitivo de relacin como un tipo reactivo paranoico condicionado por

la disposicin caracterolgica sensitiva. Es provocado por una experiencia de insuficiencia humillante

que entraa una tensin psquica abrumadora, apareciendo un delirio en el que la autodesvaloracin del

sujeto se proyecta al exterior y desencadena un delirio de relacin. Es caracterstica, y por eso lo

comentamos aqu, su evolucin tpicamente benigna, es decir, suele curar de forma ms o menos rpida,

con total conservacin de la personalidad, incluso en los casos ms graves.

Kraepelin, en sucesivas ediciones de su tratado, va modificando de forma considerable su nosologa.

En la octava edicin, que se publica entre 1909 y 1913, reconoce la existencia de paranoias benignas o

abortivas.

Bleuler publica en 1911 el texto Demencia precoz y el grupo de las esquizofrenias, donde insiste en el

criterio psicopatolgico para el diagnstico de la esquizofrenia, es decir, sincrnico y psicolgico,

abriendo la puerta a la existencia de las esquizofrenias agudas, curables por definicin, en oposicin al

criterio kraepeliniano basado en la evolucin diacrnica y el debilitamiento intelectual como definitorio de

la demencia precoz, incurable tambin por definicin.

Jaspers, en su Psicopatologa General, propone una clasificacin que recoge expresamente la

existencia de reacciones anormales, entendidas como psicosis reactivas.

Tras seguir hasta aqu la imprescindible obra de Bercherie, iremos ahora en la lnea del exhaustivo

trabajo de Luque titulado Psicosis agudas: anlisis histrico, conceptual y clnico.

Tras cierto ostracismo debido al predominio de la nosologa kraepeliniana y el amplio concepto de la

esquizofrenia de Bleuler (que asimilaba estos cuadros a las llamadas esquizofrenias agudas), la

recuperacin de la bouffe dlirante fue llevada a cabo por Henri Ey, quien las describe siguiendo a

Magnan, como cuadros caracterizados por la eclosin sbita de un delirio transitorio y polimorfo en sus

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temas y manifestaciones, rico en intuiciones e interpretaciones delirantes, alucinaciones diversas y

alteraciones del humor, que puede oscilar de la exaltacin a la angustia. Henri Ey ordena las

enfermedades mentales en agudas, clasificadas como alteraciones de la conciencia, y crnicas,

clasificadas como alteraciones de la personalidad. Las bouffes dlirantes seran formas delirantes

agudas opuestas a los delirios crnicos. La descripcin que hace Ey de estas psicosis agudas es

difcilmente superable: [...] El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son mltiples y variables: de

persecucin, de grandeza, de transformacin sexual, de posesin, de envenenamiento, de influencia, de

riqueza o de fabulosa potencia, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis, como

en la sucesin caleidoscpica de las imgenes onricas [...] El carcter polimorfo de este delirio

episdico se manifiesta tambin en la yuxtaposicin de los fenmenos que lo componen. Clsicamente,

se distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo [...] Pero las

alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero ms generalmente psquicas

(voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Estn asociadas a interpretaciones

delirantes, a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la

incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmsfera de misterio y apocalipsis. Las

variaciones del cuadro clnico son caractersticas de esta rica diversidad de episodios que se imbrican y

se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones [...] El humor

est alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparicin sbita corresponden, en efecto,

violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto est exaltado y expansivo como un manaco. Otras, por

el contrario, se halla preso de gran angustia, ms o menos prxima a la experiencia melanclica [...] Esta

alternancia o esta combinacin de excitacin e inhibicin es tan caracterstica de estos brotes delirantes

polimorfos que [...] hace que en la clnica sea a veces difcil establecer un diagnstico diferencial entre

una bouffe dlirante y una crisis maniacodepresiva. En cuanto al pronstico, Ey afirma que se llega a

una remisin sin secuelas ni complicaciones, aunque, al suponer que el paciente tiene una

predisposicin a estos cuadros, existe riesgo de recidiva. Aunque tambin es posible que algunos casos

de psicosis delirantes agudas terminaran evolucionando a una psicosis esquizofrnica o a un delirio

crnico del tipo de la paranoia o la parafrenia. En el sistema clasificatorio actual empleado en la

psiquiatra francesa, el INSERM, todava se emplea el concepto de bouffe dlirante, en base a unos

criterios operacionales que siguen las descripciones clsicas.

Otra denominacin que han recibido histricamente las psicosis agudas ha sido el de psicosis

psicognicas, empleado hoy en da como prcticamente sinnimo de psicosis reactivas. En un intento

de definicin sencillo pero eficaz, Sommer distingue a las enfermedades psicognicas como estados

mentales patolgicos que pueden evocarse y ser influidos por las ideas. Estas psicosis fueron

estudiadas en profundidad por Wimmer que defini a las psicosis psicognicas como un grupo de

psicosis clnicamente independientes causadas por traumas psquicos en sujetos con una

predisposicin psicoptica. Strmgren ha defendido la independencia nosolgica de estas psicosis,

aduciendo una serie de razones que son:

- el pronstico de las psicosis reactivas es bueno comparado con la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

- aunque puede haber recidivas, no son tan frecuentes como en estos ltimos.

Adems, Strmgren comenta que el tratamiento de eleccin en estas psicosis sera la psicoterapia de

apoyo, que podra combinarse brevemente con ansiolticos, llegando a afirmar que un tratamiento

prolongado con neurolpticos, como si se tratase de una esquizofrenia, sera innecesario y provocara

efectos secundarios sin beneficio alguno.

Otra categora que encuadra trastornos dentro del mbito de las psicosis agudas son las siempre

polmicas psicosis histricas, estrechamente relacionadas con las psicosis psicognicas o reactivas y

frecuentemente confundidas con ellas. Faergeman consideraba las psicosis histricas como un

subgrupo de las psicosis psicognicas en las que existe una motivacin para la sintomatologa. Para

Hollender y Hirsch, algunas de las caractersticas de las psicosis histricas seran:

- comienzo sbito en relacin con algn acontecimiento perturbador.

- alucinaciones, delirios, despersonalizacin y alteraciones conductuales.

- si la afectividad est alterada, sta es inestable y voluble, no aplanada.

- con una duracin entre una y tres semanas, con recuperacin completa.

- y una personalidad previa con rasgos histricos presentes.

Modestin, tras un estudio de seguimiento de varios aos a un grupo de pacientes, concluy que la

psicosis histrica no constituye una entidad clnica diferenciada del conjunto de las psicosis

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DE LA IDEA A LA PALABRAPSICOTERAPIA AUTOPERSONAL -

Faringitis aparte, sigo en un estado de

psicognicas / reactivas.

Otro grupo de psicosis agudas descritas fueron las psicosis esquizofreniformes de Langfeldt. Son

casos de comienzo agudo en relacin con algn factor precipitante, en sujetos con personalidad previa

ajustada, con sntomas similares a la esquizofrenia pero con frecuente obnubilacin de la conciencia y

depresin.

Un trmino que ha llegado hasta nuestros das, aunque con un significado ostensiblemente modificado,

es el de psicosis esquizoafectivas. Acuado originalmente por Kasanin, haca referencia a un cuadro

psictico caracterizado por:

- pacientes jvenes.

- con gran labilidad emocional.

- sntomas esquizofrnicos y afectivos.

- grave distorsin de la percepcin del mundo exterior.

- y presencia de impresiones sensoriales falsas.

Estos enfermos se recuperaban completamente en pocas semanas, aunque haba una clara tendencia a

la recidiva.

Un autor que tambin ha dejado su aproximacin a estos cuadros ha sido Castilla del Pino. Emplea la

denominacin de psicosis paranoide aguda y la define como un cuadro clnico delirante alucinatorio, de

carcter benigno, con tendencia a la curacin sin secuelas, de evolucin breve y que comienza y

concluye de forma abrupta. Suele haber algn desencadenante y ciertos prdromos consistentes en

desasosiego y angustia junto a intenso insomnio. Aparecen delirios polimorfos y pluritemticos,

alucinaciones auditivas, cenestsicas y visuales, alteraciones del discurso con disgregaciones e

incoherencias, con un estado de nimo marcado por la angustia o el xtasis, con agitacin o inhibicin

psicomotriz.

Existe otra entidad nosolgica, fuera como tal de las clasificaciones actuales, que es la llamada psicosis

cicloide. Estos cuadros presentan las caractersticas de algunas de las psicosis agudas que ya hemos

visto, pero prestando atencin al aspecto del curso longitudinal, marcado por las recurrencias sin

defecto. Como muchos autores que hemos visto sealaban ya, la recuperacin es completa, sin

deterioro, pero son posibles las recidivas. En nuestro entorno, ha sido Barcia quien ms ha insistido en

reivindicar la importancia de este tipo de trastorno psictico.

Siguiendo a este autor, puede seguirse el desarrollo histrico de estas psicosis desde Kleist, quien

plante el concepto de psicosis marginales, a partir de los cuadros descritos por distintos autores. El

trmino psicosis marginales hace referencia a que estaban en relacin con las otras psicosis

endgenas de la nosologa kraepeliniana, pero slo respecto a algunos rasgos y sntomas, ya que Kleist

consideraba que constituan un grupo autnomo, que dividi en cinco subtipos.

Como seala Barcia, los planteamientos de Kleist fueron seguidos por Leonhard, quien propuso el

nombre de psicosis cicloides para todo el grupo, empleando el trmino que Kleist haba usado para uno

de sus subtipos. Leonhard habl de tres tipos:

- la psicosis de angustia-felicidad.

- la psicosis confusional (incoherente-estuporosa).

- la psicosis de la motilidad (acintica-hipercintica).

La clnica de estos cuadros tiene algunos rasgos fundamentales. Es caracterstico el polimorfismo, que

hace referencia a la gran variabilidad sintomatolgica, tanto dentro de un mismo episodio como entre

unos episodios y otros. Hay una alteracin global de la vida psquica, lo que hizo que fueran

denominadas holodisfrenias por Barahona Fernandes, modificndose en pocos das de manera

radical el pensamiento, el afecto y la conducta. Los sntomas aparecen de forma muy aguda, aunque

puede haber ciertos prdromos tales como ligeros cambios de humor, inquietud y logorrea, junto a

discretas alteraciones del sueo o incluso algunas vivencias autorreferenciales, siendo frecuente la

presencia de insomnio total en los das previos a la eclosin del cuadro. Estas psicosis tienen una

tendencia a la alternancia, es decir, una estructura polar muy caracterstica, existiendo fluctuaciones entre

cuadros de excitacin con otros de retardo, con una remisin completa del episodio en un tiempo

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recuerdo total de los sntomas, refiriendo que lo que s recuerda lo vivencia de un modo anlogo a los

sueos. Es clara tambin la tendencia a la repeticin de los episodios con buen pronstico a largo plazo

en el sentido de que no aparece deterioro, mantenindose una buena adaptacin familiar, social y

laboral.

Perris considera que en la clnica prcticamente no es posible distinguir los tres tipos de Leonhard

aisladamente, por lo que sera preferible hablar de las psicosis cicloides como un solo grupo. Barcia

insiste en el hecho de la gran labilidad o variabilidad sintomatolgica y la bipolaridad entres excitacin y

retardo, presentes en estas psicosis en cada episodio y entre diferentes episodios, considerndolo un

aspecto esencial y el carcter diferenciador ms importante de las psicosis cicloides respecto a otras

formas de psicosis endgenas y reactivas.

Aproximndonos a las clasificaciones en uso actualmente en Psiquiatra, nos encontramos con el

trastorno psictico agudo y transitorio, como categora recogida en la CIE-10, la cual supone un

comienzo agudo en menos de dos semanas desde un estado previo no psictico a otro con

sintomatologa delirante o alucinatoria, as como alteraciones conductuales y otros sntomas posibles

como, por ejemplo, lenguaje disgregado. Puede haber cambios emocionales o sntomas afectivos

ocasionalmente en primer plano, pero sin llegar a configurar un episodio manaco o depresivo. Cuando la

sintomatologa es rpidamente cambiante y variable se usa el subtipo de polimorfo. Es posible que

haya habido presencia de estrs agudo previo o no y la evolucin ser a una recuperacin completa en

un plazo no determinado de forma concreta.

Los cuadros con estas caractersticas son diagnosticados segn los criterios del DSM-IV-TR como

trastorno psictico breve si la duracin es menor de un mes y como trastorno esquizofreniforme si es

mayor de un mes pero menor de seis.

Una vez completada la revisin histrica, me gustara concluir con algunas reflexiones finales. Parece

evidente que, en distintas pocas y en distintas escuelas, se han descrito por multitud de autores, desde

finales del siglo XIX a nuestros comienzos del XXI, cuadros clnicos que, por elegir un trmino ms o

menos exento de polmica, podramos agrupar como psicosis agudas. La pregunta que inevitablemente

se hace presente sera: son estas psicosis agudas diferentes entidades nosolgicas o bien

nicamente una, con variaciones segn las caractersticas propias del individuo? Es decir: existen las

psicosis reactivas por un lado, por otro las histricas, por otro las bouffes dlirantes, por otro etc.,

etc? O bien: podramos considerar que dichos cuadros no son ms que nombres puestos a

experiencias psicticas que aparecen de formas diferentes en personas diferentes? Creemos que la

respuesta, para el objetivo de esta ponencia, es irrelevante.

Lo que s nos parece de extraordinaria relevancia es que las descripciones de sndromes psicticos con

recuperacin completa son abrumadoras por su frecuencia y detalle a lo largo de casi siglo y medio de

Psiquiatra. Nos parece evidente que existen casos de personas que sufren experiencias psicticas, que

enloquecen, con psicopatologa delirante y alucinatoria, con alteraciones en la vivencia del yo, en la

afectividad, en el lenguaje, con una amplia riqueza y variedad de sntomas que, muchas veces y como

Bleuler defendi, haca indistinguibles esos cuadros en la observacin sincrnica y transversal de

procesos psicticos crnicos como la esquizofrenia o la paranoia. Pero la clave est es que eso ocurre

slo en la observacin sincrnica y transversal. Por eso es necesario prestar tambin atencin a la

observacin diacrnica y longitudinal, segn la cual y como deca clsicamente la literatura, un tercio de

las esquizofrenia bleulerianas se curan completamente. Lo que nos lleva a la interesante conclusin de

que un tercio de los pacientes psicticos agudos (o, usando la lamentable terminologa que se va

imponiendo, los primeros episodios psicticos) se recuperarn de forma completa. Y eso con datos de

autores que vivieron y trabajaron antes del advenimiento de la clorpromazina en 1952 y el inicio a

continuacin de la era neurolptica.

Y dichas psicosis agudas pueden recidivar, encuadrndose o no a gusto del clnico en las siempre

polmicas psicosis cicloides. Pero equis nmero de psicosis agudas de repeticin no transforman ese

diagnstico en esquizofrenia.

En nuestra opinin, en base a lo que la historia de la Psiquiatra ha estudiado durante ms de cien aos,

aunque nos esforcemos en ignorarlo, las psicosis agudas existen. Las personas que se vuelven locas y

luego se recuperan de forma espontnea, existen. Y si no las reconocemos como tales sino que les

condenamos a un diagnstico de psicosis crnica, no estamos haciendo nuestro trabajo, que no es otro

que ayudarles a recuperarse.

Considerar las psicosis agudas como exclusivamente un primer episodio de esquizofrenia es, en el

mejor de los casos, una simpleza, y en el peor, una tergiversacin, ignorante o interesada, que condena a

un montn de personas a un diagnstico equivocado, una medicacin crnica no exenta de graves

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que nada queramos daros las gracias por

hacer que este proyecto fuese realidad.

Siempre tuvimos claro que erais vosotros

los que...

Hace 8 meses

Primeros Episodios Psicticos. Las trampas del lenguaje o de cmo confundir hiptesis con

hechos

Quera antes que nada agradecer a la organizacin la realizacin de esta mesa redonda sobre el tema y

tambin haber tenido la cortesa de invitarme a participar, para mi es un orgullo, un honor pero sobre

todo un inmenso placer compartir mesa con tan selecta compaa y espero contar con la indulgencia de

la amable audiencia si, como es probable, no estoy a la altura de dicha compaa.

El tema del que voy a hablar tiene que ver con las trampas del lenguaje, tema por el que siento gran

inters, en concreto me han pedido que hable de la trampa que encierra el sutil deslizamiento del ordinal

primero asociado al concepto de psicosis.

Desde que, pstumamente, Austin explicara en su Cmo hacer cosas con palabras la teora de los

actos de habla introduciendo por primera vez la dicotoma entre el uso del lenguaje constatativo , es decir

el que describe las cosas (la silla es de color verde por ejemplo) y el uso del lenguaje performativo es

decir el que es capaz de crear cosas (les declaro marido y mujer o su hijo tiene esquizofrenia, por

ejemplo), la performance se ha puesto en evidencia como un acto discursivo que genera una nueva

realidad. Muchos pensadores han aplicado el concepto a lo largo y ancho de la experiencia humana o

ms bien del discurso que sobre la experiencia humana se hace. Incluso del discurso que crea la

experiencia humana que la dicta y la organiza. Performativamente construimos el sexo, el gnero, el

poder, la jerarqua, etc. A travs de pequeos actos aparentemente inocuos se construyen revoluciones,

e involuciones.

Como habrn imaginado creemos que es performativa la creacin del concepto de primer episodio de

psicosis, trmino este ltimo ms bien amplio que encierra muchas posibilidades de la experiencia

humana. Se desliza asocindolo inmediatamente al concepto de esquizofrenia cuando en general el

diagnstico de esquizofrenia es un diagnstico longitudinal que requiere, aparte de la aparicin de

sntomas positivos y negativos y ocasionalmente afectivos de forma continua o episdica, la existencia

de mayor o menor menoscabo cognitivo que requerir una rehabilitacin psicosocial, lo que las

diferencia de las psicosis agudas que remiten sin tal menoscabo independientemente de que sean

nicas o recidivantes y tambin de los trastornos de ideas delirantes crnicas o paranoia que tampoco

se deterioran. No me resisto a comentar que el trmino esquizofrenia tampoco es que sea muy

restringido que digamos. En efecto, bajo este epgrafe se incluyen un amplio repertorio de posibilidades

que van desde personas que viven en condiciones infrahumanas, casi como animales, hasta algunos

grandes artistas e incluso premios Nobel.

El primer mecanismo para que se cree un nuevo concepto es, aunque parezca obvio, simplemente

afirmar su existencia. La aparicin del concepto de primer episodio en un artculo o en una ponencia de

un congreso genera rpidamente una adhesin al mismo por parte de algunos profesionales. El

reclutamiento de algunos expertos de gran prestigio y la repentina aparicin de expertos en primeros

episodios se comporta como catalizador.

Otro mtodo consiste en hacer mltiples referencias al concepto de primeros episodios de psicosis, por

ejemplo en los ttulos de los artculos, o en las convocatorias de simposium, cursos etc., que luego en

realidad versan sobre psicosis crnicas o bien, como ya dijimos, se sustituye el trmino esquizofrenia

por psicosis, ms inespecfico confundiendo de esta manera la parte con el todo.

Priorizar la investigacin sobre aquellos sujetos que sufren una evolucin trpida parece lgico ya que

probablemente son los que precisan ms atencin; sin embargo tiene el efecto de generar un volumen de

literatura mucho ms importante que en el tema de las psicosis agudas que evolucionan bien. Lo que a

su vez puede generar la sensacin de que estas ltimas representan un fenmeno residual desde el

punto de vista cuantitativo o que carece de inters. No entrar a decir que podra ser ms interesante

profundizar en el conocimiento de por qu mejoran las psicosis agudas, quizs nos podra dar pistas

para ayudar mejor a las personas que no van tan bien. O tal vez estudiar por qu en los pases del

llamado tercer mundo este tipo de trastornos presentan una mejor evolucin y tienen un mejor pronostico

que en los pases desarrollados con toda la inversin en frmacos que hay en este lado del planeta. La

importancia de empezar el tratamiento farmacolgico pronto, y de continuar tratando a personas que no

quisieran seguir en tratamiento, es a menudo justificado por la prevalente creencia de que la

esquizofrenia o la psicosis implica una prdida progresiva de tejido cerebral que puede ser detenido o

reducido por el tratamiento con frmacos antipsicticos. En consecuencia, a veces se hace referencia a

estos frmacos como poseedores de propiedades "neuroprotectoras". Esta creencia se funda en una

serie de pruebas, todas las cuales son discutibles y abiertas a otras interpretaciones.

La principal rea de apoyo a la hiptesis de "neuroproteccin" es la investigacin de imagen cerebral,

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monarqua. En su Historia nicamente

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con ella. Sin embargo, ahora ...

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Oficina de Evaluacin deMedicamentos-

Mdicos Sin Marca |-

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Unported License.

que muestra que las personas con esquizofrenia o psicosis presentan una progresiva reduccin en el

volumen cerebral y un aumento de los ventrculos y el lquido cefalorraqudeo. Todos estos estudios, sin

embargo, se han hecho en personas que han tomado medicacin antipsictica durante largo tiempo.

La gran mayora de estudios de individuos que no han tomado tratamiento o lo han recibido slo de

forma mnima, no muestran el dficit global en volumen cerebral comnmente asociado con pacientes

que s han recibido tratamiento farmacolgico, incluyendo, y es lo ms importante, los tres nicos

estudios que analizan personas con enfermedades de larga evolucin que no han estado expuestas a

tratamiento farmacolgico nunca.

En contraposicin con las ideas de "neuroproteccin", hay indicios que sugieren que los antipsicticos

reducen el volumen de tejido cerebral, y es sabido que causan el sndrome cerebral conocido como

discinesia tarda. La investigacin sugiere que adems de con movimientos involuntarios, la discinesia

tarda se asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicticos pueden inducir

disfuncin cerebral generalizada.

A pesar de todo ello no es raro que el concepto de primer episodio se identifique claramente con la idea

de la esquizofrenia / psicosis como enfermedad del cerebro, es razonable que aquellos que defienden

la comparacin con, por ejemplo, la diabetes mellitus, se sientan atrados por la idea de enfermedad que

permanece dormida durante la mayor parte de la infancia y debuta en la adolescencia y juventud. No

encaja la existencia de estresores ni de reaccin al medio.

Por supuesto que cualquier intento de abordaje teraputico al margen de los usos de las llamadas guas

clnicas o consensos de expertos, fundamentalmente partidarios de abordajes farmacolgicos, tenga

muchas dificultades para poder obtener un lugar en las prestigiosas revistas de la psiquiatra biolgica o

de la medicina en general. Existen proyectos que llevan aos funcionando en pases de nuestro entorno

(como el proyecto Soteria Berna y otros similares) con resultados al menos comparables al uso de los

frmacos, o los abordajes familiares que encontramos en algunos pases europeos, sobre todo del norte

(no me resisto a recordar los trabajos de Julian Leff sobre intervencin familiar en esquizofrenia que

demostraron cmo este tipo de intervencin era significativamente mejor que cualquier otro tipo de

intervencin, aisladamente, en la prevencin de ingresos), los modelos de intervencin cognitivo

conductuales de tercera generacin tambin estn ofreciendo interesantsimos modelos de intervencin

en los que merecera la pena profundizar. Sin embargo mantienen una prcticamente residual presencia

en los medios cientficos y carecen de inters para la divulgacin tan interesada en el cerebro y la

neurobiologa.

Por qu me preocupa esto. Porque es un paso ms en el aislamiento de la experiencia psictica del

contexto en el que se desarrolla. Es algo neurolgico, algo que se chafa en la va mesolmbica o en locus

no se cuntos. La vida, la familia, la biografa no tiene nada que ver, en todo caso la gentica. Me

preocupa porque nos lleva al peligroso campo de la prevencin secundaria (es decir la prevencin de

nuevos episodios) y el ticamente discutible terreno de la prevencin primaria con la aparicin del

sndrome de riesgo de psicosis o incluso el planteamiento de tratar (farmacolgicamente) a los hijos de

personas diagnosticadas de esquizofrenia. Me preocupa porque como dije antes que la mayor parte de

la investigacin vaya a este campo implica que las otras lneas queden en el ms absoluto marasmo y

toda la investigacin sobre abordajes psicoteraputicos, ltimamente ms reactivada, pase a mejor vida

y se limite a cmo convencer a nuestros usuarios y sus familias que se tomen las medicinas

correctamente y que entiendan que lo suyo no tiene arreglo. Me preocupa, finalmente, porque en la

formacin de los profesionales sanitarios, tanto especialistas en salud mental, como de otras

especialidades, esta orientacin tambin generar una simplificacin de un fenmeno, el de la psicosis,

rico y complejo, lo que contribuir al empobrecimiento de la especialidad.

Y como no solo de quejas viven las personas. Nos permitimos soar algo y contarlo, (rogamos que los

psicoanalistas de la sala se abstengan de comunicar sus interpretaciones):

a) Dejemos de utilizar categoras cerradas o etiquetas imposibilitadoras para describir las

experiencias de las personas con las que trabajamos; en lugar de eso intentemos entender lo que

sienten y ayudemos a conectar con los aspectos positivos y sanos de sus vidas.

b) O, al menos, favorezcamos en nuestras facultades y escuelas de formacin el conocimiento a las

nuevas generaciones de profesionales de las diferentes clasificaciones y de la evolucin histrica

de los conceptos para entender el fenmeno en su contexto y no convertirnos en meros

compiladores y contadores de criterios estadsticos.

c) Combatamos la absurda idea de que las personas que sufren experiencias psicticas tengan que

ser declarados minusvlidos para iniciar un proceso de rehabilitacin cuando la minusvala en

cualquier patologa o accidente se solicita al final de dicho proceso.

Etiquetas: concepto de psicosis, diagnstico psiquitrico, historia de la psiquiatra, nosografa psiquitrica, psicosis agudas

d) Incorporemos precozmente los abordajes multidisciplinares y no cuando las cosas se complican o

el pastilleo es intolerable por el precio y por los efectos secundarios.

e) Instemos a las autoridades a favorecer la bajada del precio de las medicaciones que usamos y

abstengmonos de prcticas psicofarmcolgicas no fundamentadas en estudios cientficos

fiables e independientes.

f) Finalmente, no desesperemos, tommonos un respiro y declinemos la invitacin a sentirnos

sobrecargados por la urgencia, la ansiedad, la frustracin y la sobrerresponsabilizacin cuando

tratamos a estas personas.

Muchas gracias por su atencin.

Y hasta aqu, la transcripcin del simposio (recuerden que la tercera ponencia est disponible aqu).

Nuestro agradecimiento a los que nos escucharon y a los que nos han ledo. Por delante, como siempre,

el trabajo de reflexin.

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7 comentarios:

Miguel 15 de junio de 2012, 23:44

LA verdad es que fue un placer compartir mesa con vosotros. Cuando querais montamos otra ;-)

No puedo dejar de sealar que las intervenciones del pblico- desde el dr. Tizon que nos coment un metaanlisis

donde ya se demostraban los efectos sociales sobre la esquizofrenia al compaero que seal el exceso de

diagnstico de bipolares- fueron excelentes.

Besos y abrazos a todos.

Responder

Jose Valdecasas 15 de junio de 2012, 23:49

Querido Miguel, compaero y amigo, el placer -y el honor- fueron mutuos. En compaas as s que se puede ir a

cualquier parte.

Besos y abrazos.

Responder

ancar 16 de junio de 2012, 2:54

Responder

Este comentario ha sido eliminado por el autor.

ancar 16 de junio de 2012, 3:24

Es histresis, ese fenmeno tan normal en la materia. sorry.

Responder

Blog salud mental 16 de junio de 2012, 10:48

Gracias por compartir por aqu vuestras ponencias que tuvimos el placer de "DISFRUTAR" en directo en el Congreso.

Genial el tema de la mesa y geniales los ponentes. Desde aqu nuestro respeto y admiracin sincera.

Espectacular repaso histrico realizado por Amaya haciendo amena e interesante un desglose arduo con mucho

trabajo detrs; de forma amena y distendida Miguel Ruiz-Flores se cuestion y dio datos para que nos

cuestionramos muchos aspectos sobre el paradigma actual en el abordaje de las crisis psicticas y en general en

la visin de la Salud Mental (actitud como valor fundamental); de estos ponentes y del moderador ya conoca sus

enfoques y me senta muy cercano a ellos. Por ltimo Miguel Hdez. a quien curiosamente s conoca personalmente

(por motivos laborales pero de forma superficial) y que realiz una ponencia a la antigua usanza sin apoyos

multimedia ni los tan socorridos "bastones ppt" pero que realiz una exposicin brillante tanto en su reflexin (soy un

apasionado del lenguaje y de la fuerza en positivo y negativo de la palabra) como en la forma de expresar estas ideas

(estoy cruzando los dedos para que entre a saco en esto de la blogosfera mental).

Lo dicho felicidades a todos y gracias por compartir.

Seguimos creciendo! Seguimos saltando muros!

Csar M.

Responder

Annimo 16 de junio de 2012, 11:23

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Hola, buenos das, cada vez que os leo se me cae el mundo a mis pies. Puedo empezar por decir que me alegro

mucho de no tener hijos, as ya s que no los van a machacar. Eso es una especie de broma o de la irona que nos

gastamos los gallegxs.

Ahora en serio, quiero daros las gracias a Jorge y a Amaia por el trabajo que estis haciendo, serio, riguroso, crtico,

valiente y que era tan y tan necesario. Estamos hablando de vidas humanas, estamos hablando que tanta psiquiatra

biolgica tiene tras de s unos resultados espantosos, citando el extremo de todxs los que se suicidan, al margen de

lxs que lo intentan, creo que es tremendo todo esto.

Es hora de hacer como un borrn y cuenta nueva, los resultados estn ah a la vista, no puede ser que sigan

insistiendo en lo mismo, que no hagan una valoracin en conjunta de la persona, que no se le ofrezcan otras ayudas,

como la asitencia personal, etctera.

Como usuaria de salud mental desde hace casi 18 aos me duele mucho reconocerme en todo esto que redactis.

Llegar un da en que todo esto formar parte de la historia, o eso espero

Isabel

Responder

Annimo 17 de febrero de 2014, 19:07

Hola. Llegu a esta pgina porque hace 2 aos tuve un "Episodio delirante agudo". Estuve en internacin 2 veces en

menos de un mes y, en la ltima, recib tratamiento con Micronarcosis. La recuperacin fue bastante dura. Yo estaba

cursando mi carrera y me vi obligada a dejarla por 2 aos.

Tom muchas pastillas (que de no todas recuerdo el nombre) Risperidona, Aripiprazol, Quetiapina y unas ms.

El primer ao fue de recuperacin y el segundo tambin pero de manera ms leve. Por suerte puede ir suprimiendo

medicamentos dada mi mejora. Hoy 2 aos despus del episodio solo tomo Quetiapina 50 mg y Lorazepam 2 mg,

cuando me siento muy ansiosa. Por lo cual estoy muy contenta, no tuve recadas y estoy recuperando mi vida

lentamente.

En mi caso considero como efectos malos de la Quetiapina el excesivo sueo que me da cuando la tomo, en breves

minutos me quedo dormida profundamente y al da siguiente me cuesta mucho poner en marcha el cerebro. Y la

segunda es que luego de salir de la segunda internacin aumente 20 kilos mi peso. Pesaba unos 57 kilos y llegu a

pesar 78 kg. Actualmente me encuentro en 71 kg. Soy una persona que no come demasiado, es verdad que no hago

ejercicio, pero solo pude bajar esos 7 kilos y no logro salir de los 70.

Si alguien me puede brindar informacin al respecto estara muy agradecida. Me gusta mucho que hayan lugares

como estos donde uno puede entender un poco ms de lo que le pasa. Saludos y gracias

Responder

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