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HOSPITAL HERNAN HENRIQUEZ ARAVENAUNIVERSIDAD DE LA FRONTERA TEMUCO
Fracturas de Muñeca y Mano
Dr. Eduardo Guzmán DíazTraumatologo
Fracturas de Muñeca
“la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor; la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”
Dr. Abraham Colles (1814)
Fracturas de Muñeca• Muy frecuentes• 8-15 % todas las fracturas.• 1/6 fracturas en urgencia.• 75 % de fracturas de antebrazo.
• Distribución bimodal:<50 años (20-40 a): alta energía. Igual por sexo.>60 años: mujeres 3-4/1, baja energía, osteoporosis.
Osteoporosis y Fx EDR• Postmenopáusicas con fx: 50% tiene OTP.
– >65a: 80% fx.
• TRH disminuye riesgo: – 90% de EDR a 5ª– 50% fx en general.
• <3% estudiados. De ellos sólo 1/3 tratados.
Anatomía•Dorsal:
Cortical delgada, fuerzas de tensión.
Engrosada en tubérculo de Lister.Surcos para extensores.
• PalmarCortical gruesa.Fuerza compresiva.
Anatomía
• Articulación:RadiocarpianaRadio-cubital distal
• Complejo FCT
Biomecánica
• 40% fosa semilunar• 40% fosa escafoídea,• 20% FCT
La consolidación en dorsiflexión aumenta la transferencia de cargas al cubito.
- 20º a 50%- 45º a 67% (Linsheid, 1986)
Fuerza muscular: 500 NT (Brand, 1981)
Mecanismo de Lesión• Lo más frecuente: caída a nivel con apoyo de muñeca en
extensión (dorsiflexión)
DIAGNOSTICO
Clínico: • Aumento de volumen
impotencia funcional y deformidad de muñeca.
• Adulto mayor, caída de nivel o baja energía
• Joven, caída de altura o alta energía.
Examen físico
Examen físico
Evaluación clínica• Lesiones asociadas
– Fibrocartílago triangular.– Lig. Escafolunar (30%), Lig Luno piramidal (15%).– Fractura escafoides.
• Ex. Neurovascular33% neuropatía medianoLiberación si aparece o empeora después de reducción
• Ex. Tendinoso
Rx Anteroposterior y Lateral
• Superficie articular.• Articulación radio cubital distal.• Articulación radio carpiana.• Magnitud conminución.• Grado desplazamiento.
Siempre Rx en 2 planos
Evaluación Radiológica
Evaluación Radiológica
lndice Frontal: 22 a 24º Indice Sagital: 10º-12º
Varianza Ulnar: 0 a –2mm
Evaluación Radiológica
Altura radial:
9-12mm
Ancho radial: < 2mm diferencia contralateral
• Compromiso intrarticular• Grado desplazamiento• 30% Rx sobre o subestiman
desplazamiento 2mm (Cole,1997)• Reconstrucción 3D
Evaluación RadiológicaTAC
• Compromiso intrarticular• Grado desplazamiento• 30% Rx sobre o subestiman
desplazamiento 2mm (Cole,1997)• Reconstrucción 3D
Evaluación RadiológicaTAC
Clasificación AO: A: extraarticulares
B: Articulares parciales
C: Articulares completas
Clasificación
Fractura de Colles: Extraarticular con desplazamiento dorsal (A2–A3)
Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar
Fractura de Hutshinson: Articular que compromete la estiloides radial (B1)
Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar (B2)
Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal (B3)
Clasificación
Criterios Radiológicos de Inestabilidad
• Angulación dorsal > 20° a dorsal (índice sagital).• Acortamiento radial > 5 mm.• Rasgos cizallantes ( tipo B de la AO).• Conminución volar.• Conminución dorsal >50°.• Desplazamiento articular >2 mm.• Pérdida secundaria de la reducción.
• Lograr parámetros anatómicos aceptables
• Preservar movilidad
• Fuerza de Puño
• Prevenir dolor
• Evitar complicaciones
Objetivos Terapéuticos
Parámetros Radiológicos Aceptables
• Desplazamiento articular = o < 1mm. >2mm: 75% artrosis a 3a (Axelrod)100% artrosis Rx a 7 años. 2/3 sintomática
• Índice sagital neutro 0°. >10º de dorsalización: Inestabilidad carpiana
Disminución fuerza puño. DolorTransferencia cargas al cúbito
>25º: alteración art. RCD (Krnik, 1986)
• Acortamiento Radial < 3 mm: 96% buen resultado3-5mm: 25% mal resultado (Aro,1991)>6mm: Alteración RCD (Krnik,1986)
Parámetros Radiológicos Aceptables
• Varianza Ulnar -2mm a 0 mm. -1mm 20% artrosis a 30ª
-2mm 30% artrosis a 30ª
• Índice frontal >15°. < 10º disminuye fza. Puo
• Factores del paciente:– Edad– Mano dominante– Ocupación– Nivel de actividad– Condición Médica General
Tratamiento
• Factores propios de la fractura– Tipo de fractura
• Parámetros radiológicos• Criterios de inestabilidad
¿ Quirúrgico u ortopédico ?
Tratamiento
• Estables• No desplazadas• Reductibles• Parámetros radiológicos post reducción
aceptables o satisfactorios
Tratamiento Ortopédico
Ausencia de criterios radiológicos de inestabilidad
• Yeso Braquiopalmar (BP) por 3 semanas
• Control Rx. Semanal
• Luego Yeso Antebraquipalmar (ABP) (completar 6 sem)
Tratamiento Ortopédico
Reducción cerrada + yeso
• Recuperar:– Longitud por tracción– Tilt volar por traslación volar– Indice frontal por cubitalización– Moldeo del yeso
Tratamiento Ortopédico
TTO ORTOPEDICO
YESO BP 3 SEMANAS
YESO ABP 3 SEMANAS
CONTROL CON RX1,2 ,3, 6 SEMANAS
KINESIOTERAPIAT.O.
Tratamiento QuirúrgicoPérdida de reducción
• Inestables• Irreductibles• Parámetros radiológicos post reducción no aceptables.
Tratamiento Quirúrgico
• Lesión asociada que requiera cirugía
• Presencia de criterios radiológicos de inestabilidad
• Agujas de Kirshner percutáneas.
• Reducción y osteosíntesis abierta– Placas con tornillos– Placas Bloqueadas
• Tutor Externo
• Apoyo artroscópico
Tratamiento QuirúrgicoALTERNATIVAS
LambotteLambotte De PalmaDe Palma SteinStein
UhlUhl KapandjiKapandji RahyackRahyack
Tratamiento QuirúrgicoAgujas de Kirshner
Agujas de Kirshner
Tratamiento QuirúrgicoPlacas
Placas
• Ligamentotaxis
• Alineamiento Fx extrarticulares
• Recuperar longitud
• Reducir fx. Intrarticulares (Sólo los con inserción ligamentosa periférica)
Tratamiento QuirúrgicoTutor Externo Trans articular
Tutor Externo Trans articular
• Mal union o Consolidación Viciosa (23%)• Lesión N. Mediano (hasta un 30%), la
forma más grave es un STC agudo.• Sd. Dolor regional complejo• Lesiones Tendineas (EPL)• No unión (rara)• Artrosis.
Complicaciones
Fracturas de la Mano
• Huesos tubulares. Unen el carpo con las falanges.
• El 3º posee flexión de 10º-15º. El 4º de 20º-30º. Articulan con el ganchoso, • Oposición del anular y meñique /pulgar.
• 2º y 3º articulan con el trapezoides y grande respectivamente, son prácticamente inmóviles.
• El 1º MTC: articula con el trapecio,posee una amplia movilidad (abducción, aducción, flexoextensión y oposición).
• 30% de las fx de la mano. – 45 % de las fx falange distal, 15 % a la falange proximal, 10
% a la falange media.
• Fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:
Fracturas del 2º al 5º MTC
• FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: – Muy frecuentes, en especial la del 5º
(“fractura del puñetazo”)
– Angulación dorsal dpor acción de los interóseos.
– Se tolera una angulación hasta 15º en el 2º y 3º, hasta 35º en el 4º y 45º en el 5º.
No se toleran alteraciones rotacionales.
Tratamiento: Brace funcional antiálgico y movilización precoz, o Yeso
antebraquial con fèrula, para fracturas con desplazamiento aceptable.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Cuello)
• Reducción cerrada y fijación con agujas: mantener reducción de fracturas con desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmética. – Agujas de Kirshner intramedulares o transversos al MTC
adyacente. Se mantienen por 3-4 semanas.
• Reducción abierta y fijación interna : Rara, indicada cuando existe un desplazamiento completo de la cabeza.
• Fijador externo: en daño severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares y con acortamiento.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Cuello)
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: • Oblicuas, espiroídeas, transversas y conminuta. Angulación
dorsal por acción de los interóseos.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)
• No se tolera angulación en el 2º y 3º, hasta 20º en el 4º y 30º en el 5º.
• No se toleran acortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5º de rotación producen sobreposición de 1,5cm de los dedos en flexión).
• Tto ortopédico en Fx no desplazadas.– Yeso funcional por 6 semanas.
• Reducción y fijación con agujas de Kirshner en las desplazadas.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)
• Reducción abierta y fijación interna.– Fx con acortamiento, con
rotación o clinodactilia.– Fx de 2 o más MTC, Fx
expuestas. – Minitornillos (1.5, 2.0 o 2.4
mm) o miniplacas. Permite movilidad precoz.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Diáfisis)
• Generalmente son estables, impactadas, con mínimo acortamiento.
• Pequeñas rotaciones pueden causar gran sobreposición en los dedos al realiza flexión (Clinodactilia).
• Pueden acompañarse de luxación carpo-metacarpiana.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Base)
Tratamiento:
• Ortopédico: fracturas estables no desplazadas (la mayoría)
• Quirúrgico: Luxofracturas carpo- MTC y fracturas con rotación de los fragmentos.
Agujas de Kirshner. Si el fragmento es único y grande pueden usarse mini tornillos. Agujas se retiran a las 3-4 semanas.
Fracturas del 2º al 5º MTC (Base)
• Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1º MTC. • subluxación de la diáfisis por acción del abductor largo del
pulgar. Un fragmento triangular que queda en su sitio.
Fracturas del 1º Metacarpiano
Fracturas del 1º Metacarpiano
Fractura de Rolando: Fx de la base del 1º MTC en Y o en T, intraarticulares.
• Menos frecuente que la de Bennett.
• Tratamiento con reducción por tracción y fijación con agujas. En algunos casos se requiere Reduccion y fijacion interina (RAFI). Se puede usar fijador externo si hay acortamiento y conminución.
Fracturas del 1º Metacarpiano
Fracturas extraarticulares: l as más frecuentes del 1º MTC.• Transversas y las oblicuas. Tratamiento con reducción cerrada
e inmovilización de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4 semanas.
• Se pueden tolerar hasta 30º de angulación.
Fracturas del 1º Metacarpiano