Seminario n° 10“Manejo de pacientes sistémicamente

comprometidos”

Integrantes:- Josefa Castro S.- Isabel Celhay R.- Leonardo Cisternas.- Francisca Contreras L.- Paula Contreras.

- Docente: Dr. Matías San Martín.- 16 Junio, 2012.

Hipertensión

La presión arterial es la medición de la fuerza ejercida sobre las paredes de los vasos sanguíneos cuando el corazón bombea la sangre a todo el cuerpo.(1)

La hipertensión arterial es el aumento sostenido de la presión sanguínea

en el tiempo, lo que si no es tratado se asocia a un aumento de la

mortalidad y morbilidad, siendo uno de los factores de riesgo de

mayor importancia para la enfermedad coronaria y cerebro

vascular.

EtiologíaSegún su etiología, podemos dividir los cuadros de hipertensión

en dos: (1)

1. HTA Esencial o Idiopática.2. HTA Secundaria.

• No existe una causa clara.• Las variables epidemiológicas que se

consideran son: factores genéticos, ambientales, fisiológicos y emocionales.

• Corresponde al 90% de los casos.

HTA Idiopática

HTA Secundaria

• Su causa esta bien establecida.• Es secundaria a otra patología o al consumo

de fármacos.• Corresponde al 10% de los casos.(2)

Epidemiología (3)

• El 26.9% de la población general presenta esta patología.• El 65.05% sabe que padece hipertensión.• El 37.26% está en tratamiento.• El 16.49% tiene la presión controlada o dentro de los rangos normales.

Prevención y Tratamiento (4)

• La prevención y tratamiento inicial apuntan al cambio a estilos de vida saludables que involucran actividad física y buena alimentación, así como también eliminar el tabaco, sal en exceso, alcohol y evitar el stress.

• Una vez la enfermedad es diagnosticada, el tratamiento pasa a ser farmacológico.

• Los fármacos para la HTA son muy variados y podemos encontrar: Diuréticos, Betabloqueadores, ECA inhibidores, Bloqueadores de canales de calcio, Bloqueadores alfa-1, Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

HTA y odontología(5)

• En pacientes son un control médico adecuado, podríamos apreciar los diguientes signos:

- Odontalgias: Se produce hiperemia pulpar por aumento de la presión arterial.

- Hemorragias: Al realizar procedimientos quirúrgicos el tiempo de sangrado está aumentado debido al aumento de la presión.

• En pacientes bajo tratamiento farmacológico se puede observar:- Boca seca, hiposialia y/o xerostomía.- Autoclisis deficiente.- Predisposición a caries y enfermedad periodontal.- Estomatitis (hipersensibilidad a fármacos).- Liquen plano (cuando se administra metildopa y propanolol).

Manejo Odontológico• Identificar a través de la anamnesis y medición de la PA a aquellos

pacientes con hipertensión arterial.• Averiguar fármacos que toma para establecer posibles interacciones.• Evitar el uso de vasoconstrictor en pacientes sin control de su presión

arterial.• Reducir stress durante la atención.• Establecer relación estable y honesta con el paciente.• Discutir con el paciente sus miedos.• Evitar situaciones estresantes.• Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas).• Usar óxido nitroso si es necesario, evitando hipoxia porque puede

producir un aumento brusco de la PA.• Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural.• Evitar estimulación de reflejos vagales.

Mapa Conceptual

Diabetes Mellitus (6)

Desorden metabólico organizado como síndrome, que se caracteriza por anormalidades en carbohidratos lípidos y proteínas, caracterizada por hiperglucemia resultante de una alteración

en la acción, la secreción de la insulina, o ambas

Diabetes Mellitus Tipo 1. (Niños y adolescentes)- Destrucción de la célula beta pancreática.- Falla de la secreción insulínica. - Tendencia a la cetoacidosis.

Diabetes Mellitus Tipo 2. - Mayores de 40 años, asociada a obesidad.- Forma más frecuente de DM.- Resistencia insulínica asociada con un déficit real o relativo de insulina. - No existe destrucción autoinmune de la célula beta.

Otros Tipos Específicos de Diabetes

Diabetes gestacionalCualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo.

1. Mediada inmunológicamente

2. Idiopática

1. Defectos genéticos en la función de la célula beta2. Defectos genéticos en la acción de la insulina 3. Enfermedades pediátricas como el leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall4. Diabetes lipotrófica5. Enfermedades del páncreas exocrino6. Endocrinopatías, drogas, infecciones virales que provocan hiperglicemia7. Síndromes genéticos asociados

Clasificación ADA

Epidemiologia:9,4% de las personas en chile padecen de esta enfermedad. De éstas el 78,49% está en conocimiento de su enfermedad, el 52,05% está en tratamiento y el 34,32% tiene la enfermedad bajo control.

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Prevalencia de diabetes según sexo y edad

Etiología DM tipo II

Patogenia• En general comienzo en mayores de 40

años.• Factores personales predisponentes.• No insulino dependiente (insulinemia

normal o alta).• Continua disminución de Insulina a través

del tiempo.• Obesidad es el factor de riesgo más

frecuentemente asociado.

Evolución y pronostico (7)

Complicaciones metabólicas agudas: Coma hiperosmolar, Hipoglicemia, cetoacidosis diabética(raro en DM tipo II)

• Coma hiperosmolar: Elevación marcada de niveles plasmáticos de glucosa por disminución de capacidad para excretar y captar glucosa, deshidratación extracelular. nivel elevado de hormonas de estrés (glucocorticoides, catecolaminas), hiperglicemia. Hiperdiuresis osmótica con perdida de electrolitos y agua: depleción de volumen intravascular, hiperosmolaridad, disminución de la perfusión renal, reducción de capacidad renal de excreción de glucosa.

• Hipoglicemia: pacientes de edad avanzada tratados con hipoglicemiantes orales o insulina. Pacientes con añosos tratados con sulfonilureas (disminución metabolismo hepático). Deterioro función renal. Consumen fármacos que contribuyen a hipoglicemia a través de interacciones (salicilatos, taco, sulfonamidas, alcohol, bloqueadores beta adrenérgicos). Complicaciones graves como: AVE, IAM, coma, muerte

• Complicaciones a largo plazo:• Enfermedad macrovascular: a medida que paciente envejece enfermedad aterosclerótica

aumenta (en D y No D). Diabetes acelera y magnifica el proceso. Enfermedad coronaria (causa mas común de muerte en pacientes diabéticos), enfermedad vascular periférica, AVE, amputación extremidades inferiores. Factores de R: tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia

• Microangiopatía capilar: retinopatía: edema muscular, principal causa de la perdida de visión, nefropatía diabética.

• Neuropatía sensitivomotora: amputaciones, disfunción sexual, enfermedad vascular pelviana, disfunción vesical, alteraciones en la regulación de la presión sanguínea.

Tratamiento no farmacológico (8)

• Cambios en estilo de vida:- Alimentación saludable- Reducción de peso- Actividad física- Dejar habito tabáquico- Tratar depresión

Tratamiento farmacológico (8)

OJO!Pese a que tienen más de 50 años de uso clínico, la metformina y las sulfonilureas siguen considerándose como los hipoglicemiantes orales más efectivos y, por lo tanto, de primera línea, en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Tratamiento Farmacológico

Diabetes Mellitus y salud bucal (9)

• Xerostomía crónica• Palidez de mucosas• Enfermedad periodontal• Mayor incidencia de caries• Aliento cetónico (en casos de cetoacidosis)

DM + Anemia• Mucositis.• Xerostomía.• Depapilación.• Estomatitis urente.

• Citas en la mañana, ya que los niveles endógenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azúcar en sangre

• En insulino-dependientes, las citas deberían ser en el horario que no coincidan con los peaks de la actividad insulínica. (riesgo de evento hipo glicémico)

• Asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicación usual.• Glicemia: - Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberían tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicémico- Derivar a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un

procedimiento dental- Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestión

por vía oral, se considera como intolerancia a la glucosa. Es recomendable no atender a estos pacientes por riesgo de descompensación.- El riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta

odontológica

Medidas a considerar durante la atención (10)

Medidas a considerar durante la atención (9,10)

Infección bucal aguda• Profilaxis antibiótica en pacientes no compensados- Amoxicilina 2 grs. vía oral 1 hr. antes del procedimiento- Amoxicilina 750 mg/8 hrs. por 7 dosis más- Alérgicos a las penicilinas: Clindamicina 600 mg 60 minutos antes de la atención dental.

• Tratar la infección mediante métodos convencionalesa) Colutorios de clorhexidinab) Irrigación y drenajec) Exodoncia

¿Hasta que nivel de glicemia atender?- Se recomienda atender hasta 200 mg/dl de glicemia.

Por regla general los diabéticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas médicos concurrentes,

pueden recibir todos los tratamientos odontológicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atención.

Si el paciente no está controlado, no debe realizarse el tratamiento odontológico.

• Pacientes pobremente controlados están bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas.

• La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucémico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deberá aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalización de la glicemia, y una vez logrado esto, podrá realizarse el tratamiento odontológico.

• Puede ser necesario el tratamiento con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos extenso

• Salicilatos y otros AINEs incrementan la secreción de insulina, por su competencia con los hipoglicemientes orales por las proteínas plasmáticas, necesitan una indicación muy precisa. Se recomienda usar Paracetamol.

• Control del dolor muy importante: estrés agudo aumenta la liberación de adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la disminución de la secreción de insulina. Incremento de la glucosa sanguínea y de ácidos grasos libres que pueden descompensar una DM.

Consideraciones postoperatorias (10)

Atención odontológica de pacientes diabéticos

Compensados

Tratamiento normal, sin modificación de protocolos

No compensados

Profilaxis antibiótica

Terapia antibiótica

Paciente con glicemia mayor a 200 mg/dl

Derivación e interconsulta

No toma regularmente medicamentos

Mal control metabólicoNo ha asistido a control con

medico Glicemia elevada

Precauciones generales

- Citas en la mañana- Conocer peaks de insulina - Adecuado control del dolor

- No usar salicilatos

Insuficiencia Renal, Riñón:• Juega un papel fundamental en la mantención del volumen normal de los

fluidos del organismo.• Balance electrolítico• Regulación del equilibrio ácido-base.• Excreción de desechos y compuestos farmacológicos.• Producción y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas. (11)

Etiología y fisiopatología• Cuando un nefrón (unidad funcional del riñón) es destruido, este no se regenera. Sin

embargo el riñón compensa esta pérdida a través de la hipertrofia de los nefrones que siguen en buenas condiciones hasta que aproximadamente el 50% de los nefrones ha sido destruido.

• La insuficiencia renal crónica se presenta cuando la destrucción de nefrones o partes específicas de ellos como glomérulo, túbulos renales y vasculatura renal, supera el 80% de la masa orgánica disponible. (12)

• Es un síndrome irreversible y progresivo que reduce la filtración glomerular.• Inicialmente el paciente puede no manifestar síntomas y sólo detectar alteraciones en

exámenes de laboratorio, con disminución de la rasa de filtración glomerular.• Origen múltiples entidades como:- Glomerulopatías primarias o secundarias.- Enfermedades metabólicas como diabetes mellitus.- Enfermedades inmunológicas como lupus eritematodo sistémico.- Enfermedades neoplásicas.- Hipertensión Arterial.

Epidemiología Magnitud del Problema

Insuficiencia Renal es un problema de Salud pública

mundial, de incidencia y prevalencia crecientes, pobre pronóstico y alto

costo.

Frecuentemente se asocia a otras enfermedades crónicas

como la diabetes, hipertensión arterial y

enfermedad cardiovascular.

En hemodiálisis en Chile hay 10.400

personas, entre niños y adultos.

Tasa en Chile de: 648 pacientes por millón de población (pmp).

En tratamiento por peritoneo diálisis

cerca de 473 personas pmp.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

Prevención y Tratamiento• Tratamiento Conservador medidas para prevenir y corregir

alteraciones metabólicas de la insuficiencia renal y preservar la función remanente:

Modificación de la dieta para controlar problemas metabólicos e impedir progresión de la insuficiencia renal.

Tratamiento farmacológico de la HTA secundaria. Tratamiento de la acidosis y de la anemia, se inicia cuando el

hematocrito es inferior al 30%. Por lo anterior, 1 vez al mes pacientes deben ser tratados con

eritropoyetina.

• Tratamiento de sustitución renal puede realizarse en las siguientes modalidades:

Hemodiálisis: procedimiento de sustitución renal extracorpóreo, se extrae la sangre del organismo y se hace pasar por una membrana semipermeable filtrándola.

Peritoneodiálisis: se utiliza la membrana peritoneal del propio paciente para realizar la depuración y ultrafiltración sanguínea.

Transplante Renal: utiliza un órgano (riñón) proveniente de un sujeto vivo o cadáver, el que se injerta preferentemente a los vasos ilíacos. (13) (14)

Manifestaciones Orales• No son patognomónicas de la enfermedad.• Primeros síntomas: mal olor debido a mayor concentración de urea en la

saliva y posterior metabolismo a amonio. (15)

• Elevación de niveles de nitrógeno úrico en la sangre puede generar estomatitis urémica: mucosa enrojecida cubierta por delgada pseudomembrana. Desaparece cuando los niveles vuelven a la normalidad.

• Xerostomía como consecuencia de alteraciones en glándulas salivales.• Deshidratación y respiración bucal producto de alteraciones a nivel de la

perfusión pulmonar.• Mucosas pálidas producto de la anemia.• Pérdida del límite mucogingival.

Medidas a considerar en la atención Odontológica

Pacientes bajo tratamiento médico conservador: restaurar salud bucal y eliminar posibles focos de infección. • Cuando la enfermedad está controlada realizamos tratamiento convencional. • Paciente sin control adecuado interconsulta con el médico tratante. • Previo al inicio del tratamiento solicitar hemograma y pruebas de coagulación.• Monitorear P.A.• Algunos autores indican profilaxis antibiótica.

Paciente Dializado:• Aumenta el riesgo de sangramiento (por bajo hematocrito, plaquetas y uso de TACO) e infección.• Tratamiento dental debe realizarse entre diálisis: paciente se encuentra en mejores condiciones de hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. Además se encuentra libre de heparina.• Antes de un procedimiento invasivo hemograma.• Técnica quirúrgica meticulosa y uso de hemostáticos locales.• Profilaxis y terapia antibiótica por mayor riesgo de infección.• Monitorear P.A.

Paciente Transplantado Renal:• Eliminar focos infecciosos.•Pacientes se encuentran generalmente inmunosuprimidos.•Tratamiento dental convencional no se requiere profilaxis antibiótica.• Paciente presenta signos de infección profilaxis antibiótica.• Hemograma completo.•Puebas de coagulación.• Monitoreo de la presión arterial.

Insuficiencia Hepática

• Corresponde a la incapacidad del hígado para llevar a cabo adecuadamente su función metabólica y de síntesis.

• Se puede dar de forma Aguda hepatitis fulminante, encefalopatía hepática, disminución de la producción de proteínas. O de forma Crónica cirrosis hepática como consecuencia de excesiva ingesta de alcohol, hepatitis C o B, causas autoinmunes, hereditarias y metabólicas, entre otras.

Etiología y fisiopatología• Los hepatocitos desempeñan numerosas funciones para mantener la homeostasis y salud:- Síntesis de la mayoría de las proteínas séricas esenciales: albúmina, proteínas transportadoras,

factores de coagulación, factores hormonales y de crecimiento.- Producción de bilis y sus transportadores.- Regulación de nutrientes: glucosa, lípidos, colesterol, aminoácidos.- Metabolismo y conjugación de compuestos lipófilos: bilirrubina, cationes, fármacos.• En la insuficiencia hepática se produce una disfunción del hepatocito que se traduce en una

disminución de la síntesis y excreción de productos finales de metabolismo hepático. Disminuye el tiempo de protrombina porque disminuyen los factores de coagulación producidos en el hígado. Disminuyen proteínas como albúmina. Aumento de la bilirrubina por su falta de excreción y ésta es tóxica se da un color amarillo típico en la piel de los enfermos con insuficiencia hepática.

• En procesos avanzados se produce hipertensión portal producto de la inflamación de capilares hepáticos, lo que genera:

- Ascitis salida de líquido y acumulación en la cavidad peritoneal. Paciente tiene un abdomen glubuloso.

- Circulación colateral que produce várices gastroesofágicas. - Esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo).

EpidemiologíaHepatitis B: una de las

enfermedades infecciosas más frecuentes. 300 millones

de personas infectadas crónicamente, mortalidad

anual de 25.000 personas en el mundo.

Insuficiencia Hepática fulminante: prevalencia no conocida en Chile. EE.UU

ocurren 2000 casos al año, con causa no identificable en

el 15-30% de los casos y mortalidad global sin

transplante hepático del 80%.

Prevención y tratamiento• Hepatitis vacunas para A y B.• Cirrosis por alcohol disminución de la ingesta de alcohol. Ingesta

de fármacos también puede producir cirrosis.• Cirrosis por NACH infiltración grasa en el hígado de obesos que

puede producir cirrosis, controlar obesidad.• Vacuna contra influenza y neumococo.• Vigilancia en búsqueda de complicaciones de la hepatopatía

crónica como hemorragia de varices y carcinoma hepatocelular.• No hay tratamiento específico pero sí las medidas de sostén

anteriormente nombradas.• Administrar albúmina, vitamina K, en caso de ascitis drenar el

líquido peritonean, entre otros.

Manifestaciones Orales y medidas a considerar

Manifestaciones Orales: • Desinterés por la higiene bucal.• Abundante Sarro y placa bacteriana.• Alta prevalencia de enfermedad periodontal crónica y lesiones cariosas producto de consumo de bebidas azucaradas.• Glositis y queilitis producto del consumo de alcohol y lengua lisa con carácter atrófico.• Hemorragias por alteración de los factores de la coagulación.• Candidiasis tiene mayor prevalencia por xerostomía y falta de higiene.(16)

Medidas a considerar en la atención dental:• 3 grandes complicaciones que podemos enfrentar: riesgo de contagio, posibilidad de que se produzcan hemorragias, disfunción metabólica.• Realizar adecuada anamnesis, examen clínico y complementarios para determinar enfermedad hepática del paciente.• Prevención de hemorragias hemograma y pruebas de coagulación previo a cualquier procedimiento donde exista riesgo de hemorragia. Utilización de medidas hemostáticas locales y de ser necesario sistémicas (ácido tranexámico).• Evitar medicamentos de metabolización hepática, ajustar dosis y consultar al médico tratante.

Osteoporosis (21)

La osteoporosis es una enfermedad en la que la masa ósea está disminuida, se afecta la microarquitectura del hueso y hay un aumento de la fragilidad ósea.

Etiología: no existen factores patogénicos específicos. Ver factores de riesgo en “prevención”.

Epidemiología:- Mayores de 50 años- La osteoporosis es la causa más común de fracturas, afectando al 20% de las mujeres

postmenopáusicas en EE.UU y se estima una población de 7.8 millones a nivel mundial y que el año 2040 el problema se habrá triplicado.

- El riesgo de por vida de sufrir una fractura a partir de los 50 años es de 40% para las mujeres y de un 13% para los hombres, debido a la osteoporosis.

- Incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente después de los 50 años en las mujeres y después de los 60 en los hombres.

- Prevalencia de fracturas por compresión vertebral es del 20% en las mujeres postmenopáusicas.

• Patogenia: alteración de la secuencia de remodelación ósea normal a nivel tisular (las células responsables son los osteoblastos y los osteoclastos)

• La reabsorción ósea excede a la formación.

• Hay una pérdida de cantidad de masa ósea.

• Aumenta el riesgo de fractura, ya que la masa ósea es el determinante principal del riesgo de fractura.

• El diagnóstico se hace por densitometría ósea

PrevenciónSe debe actuar sobre

Factores de Riesgo

- Privación de estrógenos.- Déficit de calcio.- Inactividad.- Envejecimiento.- Delgadez extrema.- Tabaco.- Alcohol.- Consumo de medicamentos: corticoesteroides, heparina y el uso de hormonas tiroídeas de reemplazo en exceso.

• Ingesta de calcio diario en al menos 1200 mg. por día• Vitamina D 400-800 UI/día en riesgo de deficiencia• Ejercicio regular• Prevención de caídas• Evitar el uso de tabaco• Evitar el uso de alcohol.

Pronóstico• Perdida de masa ósea gradual, cuando ocurren fracturas la enfermedad se encuentra en etapa severa. • Puede producir discapacidad grave por fracturas óseas y limitación funcional. • Las fracturas de cadera dejan alrededor de la mitad de los pacientes imposibilitados para caminar en

forma independiente. • No afecta a la expectativa de vida

Tratamiento de la osteoporosis (objetivos)• Disminuir la reabsorción de hueso impidiendo mayor pérdida de hueso.• Aumentar la formación ósea y remplazar el hueso perdido.• disminuir el riesgo de fractura.

• Calcio• Estrógenos• Calcitonina• Bifosfonatos• Vitamina D

Agentes que inhiben

reabsorción ósea

• Programa de ejercicios• Fluoruro de Sodio• Esteroides anabólicos• Péptido de la hormona paratiroidea

Agentes que estimulan

formación ósea

Osteoporosis, salud oral y medidas en la atención

• Ulceraciones orales espontaneas osteo-necrosis maxilar asociada al uso de bifosfonatos como pamidronato y zoledronato. (17)

• Mayor riesgo en pacientes que consumen bifosfonatos intravenosos

• Mayor reabsorción de reborde residual

• Evitar sobre compresión del reborde• Buena adaptación de dispositivos protésicos• Disminuir área oclusal en dispositivos protésicos• Rebasados periódicos• No comprimir tablas óseas al realizar exodoncias• Técnica de exodoncia atraumática

Durante la atención

ARTRIRIS (AR) ARTROSIS (OA)

Definición Enfermedad sistémica de tipo autoinmune inflamatorio, que afecta primariamente las articulaciones y produce destrucción progresiva de las articulaciones afectadas, con deformaciones asociadas

También llamada osteoartritis (OA)Grupo de condiciones degenerativas que afecta a las articulaciones sinoviales

Etiología Causa desconocida, estudios sugieren que podría ser desencadenada por una infección en individuos genéticamente predispuestos.

Causa desconocida, asociada a asociaciones de la OA con la mayor edad, sexo femenino y obesidad, y factores locales como sobrecarga mecánica, forma articular anormal, trauma, actividades físicas especiales

Prevalencia 0.5 a 1% de la población. Chile: Chile entre 27.000 y 90.000 pacientes.Mas en mujeres (3 a 8 veces mas frecuente que en hombres). Suele ocurrir entre los 40 y 50 años de edad, sin embargo, puede aparecer a cualquier edad.

Alrededor del 10% de los adultos presenta OA moderada o grave. La incidencia aumenta con la edad y es la principal causa de discapacidad de las personas de mayor edad. Mayor prevalencia en mujeres

Artritis y Artrosis (18,19,20)

ARTRITIS ARTROSIS

Pato fisiología Afectación bilateral.Mecanismo de hipersensibilidad tipo III, con depósito en la membrana sinovial de las articulaciones, de complejos IgG-FR-Complemento origina la inflamación de ellas.Se produce proliferación y activación de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo cartílago articular, hueso subcondral, tendones y ligamentos.

Desorden de toda la articulación (cartílago, hueso, membrana sinovial y la cápsula articular)Destrucción focal de áreas de cartílago hialino, con fibrilación y pérdida de volumen de éste, acompañado de esclerosis del hueso subyacente y osteofitos en los márgenes de la articulación.

Signos y síntomas Rigidez matutina, que dura por más de una hora. Dolor articular bilateral. Deformación y limitación funcional. Dolor a la compresión, nódulos subcutáneos.

Dolor articular (empeora con actividad) rigidez matinal breve, aumento de volumen, rechinamiento o crujidos articulares, limitación funcional.

Prevención y pronóstico

• AR : causa desconocida múltiples factores interactúan en un sujeto genéticamente susceptible.

• El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de AR y posiblemente también para la gravedad de la enfermedad. La suspensión del hábito tabáquico puede ayudar a prevenir el desarrollo de la AR

• OA: controlar estilos de vida (obesidad) y sobrecarga articular.• Pronóstico: impacto en la calidad de vida del paciente, limitación funcional, sin tratamiento

mal pronostico. Importante realizad diagnóstico precoz e iniciar tratamiento lo antes posible.

Tratamiento (AR/OA)• Educación.• Fisioterapia.• Tratamientos no farmacológicos:- Acupuntura.- Termoterapia.- Ultrasonido.- Láser.

• Terapia farmacológica.• Tratamiento Quirúrgico: - Artroscopia.- Artrocentesis. - Artroplastía.

Terapia Farmacológica AR/OA

• Los analgésicos, opiodes, AINEs y Coxibs son medicamentos que ofrecen una ayuda sintomática para el dolor y/o la inflamación. No deben ser utilizados como único y tratamiento

• Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular. Deben ser usados en la menor dosis posible (idealmente < 15 mg) por el menor tiempo posible. No deben ser utilizados como único tratamiento.

• Prevenir o al menos reducir el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al máximo la articulación y la función articular.

• En la mayoría de los casos el metrotrexato es de primera elección.

AR/OA y salud bucal

Artrosis ATM (22% y un 38% de la población)- sobrecarga articular producida por hábitos parafuncionales.- falta dentaria (edentulismo parcial o completo).- interferencias oclusales.

CaracterísticasDolor de la cápsula articular, dolor de la musculatura masticatoria, crépito al realizar la auscultación de las articulaciones, grados limitados en la movilidad mandibular, alteraciones morfológicas en las superficies articulares en radiografías.

ARTRITIS/ ARTROSIS

ATM

Medidas a considerar durante la atención

• Xerostomía asociada a la polifarmacia: caries, candidiasis o dificultades para el uso de las prótesis.

• Limitación funcional sistema Estomatognático cuando se ve afectada la ATM: Dificultad en higiene, masticación, alimentación, apertura bucal.

• Se recomienda realizar sesiones cortas.• En relación a la toma de RCM, se debe rehabilitar en una

posición estable y que no genere sobrecarga articular, devolviendo una dimensión vertical adecuada.

• Realizar Rebasados y reparaciones en prótesis en uso, cuando sea necesario, para mantener carga articular fisiológica.

Depresión

La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico,

infeliz, abatido o derrumbado. La mayoría de nosotros se siente de esta

manera una que otra vez durante períodos cortos, sin embargo la

depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los

sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida

diaria durante un período de tiempo prolongado (22)

Etiología y Patofisiología

Biológicos

Psicosociales

Genéticos

Alteración de Neurotransmisores, Citoquinas y Hormonas (23)

Baja autoestimaPresentar otras enfermedades limitantes que llevan a la depresión

Epidemiología• OMS Problema de Salud Pública a nivel mundial (24)

Tratamiento: - Psicoterapia. - Farmacológico. (25)

Farmacología

Inhibidores de la recaptación de

serotonina (ISRS)

Fluoxetina

Antisicóticos

Haloperidol

Ansiolíticos Antidepresivos Triciclicos

Amitriptilina Imipramina

Manifestaciones orales y complicaciones para el tratamiento

• Pacientes con mas disconformidad de prótesis dentales (26)

• Mayor dificultad en la adherencia al tratamiento• Fármacos Xerostomia Disconfort para el paciente

(Benzodiacepinas, Antidepresivos tricíclicos)

Accidente Vascular Encefálico

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se

detiene. (27)

Clasificación y etiología

Isquémico

Interrupción súbita e inmediata

del flujo sanguíneo

Origen Vascular

Estenosis por Vasoconstricción

Disminución Gasto Cardiaco

Disminución Presión Arterial

Intravascular

Aterotrombótico

Coagulo, en venas Cerebrales

Embólico

Coágulo Vena de otra parte

del cuerpo

Extravascular

Compresión

Quistes, Tumores

Hemorrágico

Ruptura Vaso Sanguíneo encefálico

Aumento de presión Arterial

súbita

Aneurisma Congenito

Epidemiología“El ACV agudo isquémico es un importante problema de salud pública en Chile, genera una significativa carga de enfermedad por

años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura” (28)

!La ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes el año 2005. 1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en mayores de 65 años, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de edad el 2005. 7.698 personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnóstico de ECV en Chile el 2005. (7)

Pronóstico

Pronóstico Depende de muchos factores

• El tipo de accidente cerebrovascular• La cantidad de tejido cerebral dañado• Qué funciones corporales han resultado afectadas• La prontitud para recibir el tratamiento

Grado de Discapacidad

“Alrededor del 30% a 40% de los supervivientes en el primer año después del accidente cerebrovascular no están en condiciones de volver a trabajar y requieren algún tipo de ayuda” (29)

Manifestaciones en la Salud oral y consideraciones durante la atención

• Incapacidad Física Dificultad en la Higiene Dental, adaptar técnicas de higiene• Dificultad para deglutir o tragar (disfagia), esto debe comprometernos a la

protección de la vía aérea, se debe tener en cuenta:• Usar goma dique• Limitar el uso de agua en la turbina• Mantener al paciente en una posición sentada• Aspirar rápidamente los líquidos orales

• Consumo de Fármacos Anticoagulantes, Consideraciones durante los procedimientos dentales

Incapacidad Física:

• Motora• Disfagia• Afasia

Anemia(30)

• La OMS la define como una condición en la cual el contenido de hemoglobina en la sangre está por debajo de valores considerados normales, los cuales varían con la edad, el sexo, el embarazo y la altitud

• La etiología mas común es la falta de hierro, Ac. Fólico o vitamina B12 que son tres factores claves en la producción de hemoglobina.

• Lo anterior puede ser por: - Cambios en el revestimiento estomacal lo que no permite la absorción de

nutrientes.- Alimentación deficiente.- Pérdida lenta de sangre (Ej. Menstruación copiosa).- Cirugías en las que se extirpan partes del estómago o intestino.

• El 8.7% de los chilenos presentan déficit de vitamina B12.• Los adultos mayores muestran bajos índices de anemia y los que la tienen, por lo

general es por fármacos o mala alimentación.• En las embarazadas es común encontrar anemia ferropriva por hemodilución e

incremento del volumen plasmático materno.

Epidemiología (30)

TratamientoEl tratamiento se debe orientar hacia la causa de la anemia y puede incluir:• Transfusiones de sangre.• Corticoesteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario.• Eritropoyetina, un medicamento que ayuda a que la médula ósea produzca más células

sanguíneas.• Suplementos de hierro, vitamina B12, ácido fólico u otras vitaminas y minerales.

• Lengua depapilada, una lengua completamente lisa.

• Palidez de mucosas, glositis, disfagia.

• Síndrome de boca urente (SBU)

Manifestaciones Orales (31)

Manejo Odontológico

• En caso de encontrarse con los síntomas o identificar a un paciente con las características se debe derivar a un hematólogo para su tratamiento.

• El manejo odontológico es sintomático en el caso de SBU.

• Conocer lo medicamentos en caso de estar en tratamiento y saber interacciones y efectos sistémicos de éstos.

Enfermedad de Sjögren

Enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas por

linfocitos y células plasmáticas. (32)

• Síntomas clínicos Principales:- Querato conjuntivitis seca.- Xerostomía. - Sequedad vaginal.

Clasificación (32)

• Primario: No asociado con la presencia de otra enfermedad inmunológica • Secundario: Se asocia con la presencia de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoídea (AR),

lupus, esclerodermia, miositis, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica, crioglobulinemia, vasculitis y tiroiditis.

Patogénesis:Autoinmunidad + Suceptibilidad genética + Desencadenante ambiental

Criteros Diagnósticos

Alteraciones de Laboratorio (32)

Hallazgos Inmunológicos (32)

Manifestaciones Bucales (33)

• Sequedad y ardor bucal.• Dificultad para tragar y masticar.• Disgeusia.• Aumento de la incidencia de lesiones de caries.• Glándulas parótidas o submandibulares aumentadas de tamaño• Mucosa oral seca, pegajosa y ulcerada.• Lengua seca, enrojecida y con atrofia de papilas filiformes.

Manifestaciones Extraglandulares

Tratamiento (34)

• Aplicación tópica de preparados que reemplacen fluidos: hay numerosos tipos de lágrimas artificiales; humidifacion oral con agua o con saliva artificial y cuidado extremo de la higiene bucal; geles vaginales. Evitar las drogas que disminuyen la función salival y lacrimal como diuréticos, antidepresivos, antihipertensivos.

• Corticoesteroides sistémicos y los agentes alquilantes como la ciclofosfamida para tratar la enfermedad extraglandular progresiva como el compromiso renal grave, neumonitis intersticial, neuropatía periférica o vasculitis sistémica. Es controvertido el uso de cloroquina.

Enfermedades de Coagulación Sanguínea

Cascada de Coagulación

Factores de coagulaciónplasmática

Manejo de pacientes que usan Anticoagulantes o antiagregantes

• Enfermedad isquémica del corazón

• Trombosis venosa profunda• Implantación de prótesis

valvulares

Petición de INR

Cociente entre el TP del paciente expresado en segundos y un TP denominado control (de un grupo de plasmas de pacientes con coagulación normal).

- 1: rango normal- 2-3: Tratamiento de trombosis venosa profunda- Más de 3.5: Tratamiento de prótesis valvulares

3.5 Límite de Tto. odontológico

Fármacos Asociados (35)

• Heparina inhibe el efecto de la trombina y de los factores IX, X y XII activados Se mide con el tiempo de tromboplastina parcial activado

• Fármacos cumarínicos Antagonistas de la Vit K Se miden con TP• Anti agregantes plaquetarios inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria, bloqueando

así la formación de tromboxano A2 Se miden mediante Tiempo de sangría.

Trastornos de la Hemostasia

Atención de Paciente con coagulopatía (35)

• Historia clínica completa, que incluya: • - Valoración de la condición médica del paciente, determinando la necesidad de administrar profilaxis antibiótica

- Presencia de factores que puedan incrementar el riesgo de sangrado - Experiencias de sangrado tras procedimientos de cirugía oral - Hábitos (alcohol)

• Examen oral que determine:• - Grado de urgencia del procedimiento quirúrgico;

- Valoración del estado gingival• Analítica preoperatoria:• - Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas

- Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR, tiempo de sangría• INR del mismo día de la intervención. El rango terapéutico de IINR está entre 2-5; para la realización de cirugías

menores debe ser menor de 3,5, y el sangrado puede ser controlado con medidas locales o tópicas, que ya han sido explicadas en apartados anteriores. Pacientes con INR superior a 3,5 y con otros factores de riesgo (coagulopatÍas, aspirina, enfermedad hepática), deben ser tratados en ámbito hospitalario.

• Técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática posible• Sutura reabsorbible, para disminuir el riesgo de sangrado, al no ser preciso retirar los puntos• Apósito de gasa con ácido tranexámico, durante 20 minutos. Enjuagues con ácido tranexámico 1ami durante 2 minutos

cada 6 horas (7 días).• En caso de necesidad de indicar analgésico se recomienda paracetamol y/o codeÍna• Los procedimientos de operatoria dental pueden realizarse con un INR de hasta 3. No se recomienda realizar ningún

tratamiento en la cavidad bucal con un INR superior a 3,5.• Se debe indicar al paciente medidas terapéuticas que reduzcan el riesgo de hemorragia postoperatoria como: hielo,

dieta blanda, evitar enjuagues y cuerpos extraños intraorales, evitar hábitos de succión y evitar ejercicios físicos violentos (2).

• En todos los casos se recomienda la interconsulta con el médico responsable.

Valores de parámetros hematológicos Normales

Bibliografía• (1) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000560.htm• (2) Guía clínica hipertensión arterial. MINSAL.• (3) Encuesta Nacional en Salud 2009-2010. http://

www.encuestasalud.cl/ens/wp-content/uploads/2011/09/InformeENS_2009-2010_CAP5.pdf• (4) Dra. Jéssica Gazel Bonilla. Cuidados Dentales en pacientes adultos mayores con Hipertensión Arterial. Artículo de

Referencias Bibliográficas. En: http://www.clinicadentalgazel.com/articulos/cuidados-dentales-en-pacientes-adultos-con-hipertension-arterial/

• (5)San Martín C, Hampel H, Villanueva J. Manejo Odontológico del paciente hipertenso. Revista dental de Chile. 2001; 92 (2): 34 – 40

• (6) López Stewart G. Nueva clasificación y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus. Rev. méd. Chile v.126 n.7 Santiago jul. 1998

• (7) Kelley. Medicina interna Tomo II. • (8) Guia Clinica Diabetes Mellitus tipo 2. Series guias clinicas Minsal 2010. Gobierno de Chile.• (9) Cátedra Diabetes Mellitus 2012, Medicina Oral, Depto de Patologia, Facultad de Odontologia Universidad de Chile.• (10) Cardozo E. CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON DIABETES

MELLITUS. Vol. 41 (1) 2003. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA - FACULTAD DE ODONTOLOGÍA.• (11) Ziccardi V. B. y col. Management of the Oral and Maxillofacial Surgery Patient With End-Stage Renal Disease. J. Oral

Maxillofac. Surg. 1992, 50:1207-1212.• (12) Castellanos Suarez J.L. y col. Medicina en Odontología. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. Ed.

Manuel Moderno 2000 2ª Ed.• (13) Montero S, Basili A, Castellón L. Manejo Odontológico del paciente con insuficiencia renal crónica. Revista Dental de Chile.

2002; 93 (2): 14-18• (14) MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PREVENCION ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.• SANTIAGO: Minsal, 2010

Bibliografía• (15) Kho H-S y col. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing

hemodialysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999, 88:316-319. • (16) Firriolo FJ. Dental management of patients with end-stage liver disease. Dent Cl N Am 2006; 50: 563-590.• (17) Bisphosphonate therapy-associated osteonecrosis of the jaws: current situation cisterna c, yanine n, gonzalez c,villanueva j. Rev. Clin

periodoncia implantol rehabil. Oral vol. 1 (1); 32-37, 2008• (18) GUÍA CLÍNICA “SALUD ORAL INTEGRAL PARA ADULTOS DE 60 AÑOS”, MINSAL 2007• (19) GUÍA CLÍNICA “ARTRITIS REUMATOIDE” SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL N°52, 2007• (20) SRIKULMONTREE T. OSTEOARTHRITIS. AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 2012.• (21) Guia Clinica Diabetes Mellitus tipo 2. Series guias clinicas Minsal 2010. Gobierno de Chile• (22) Término depresión, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003213.htm• (23) Hernández, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira, I. y Lima, L. (2002). Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and serotonin transporter in

blood peripheral lymphocytes of patients with generalized anxiety disorder. J. Int.. Immunopharmacol, 2(7), 893-900• (24) “Diez cuestiones estadísticas de especial interés en salud pública mundial” OMS 2007, disponible en:• http://www.who.int/whosis/whostat/WHS2007Sp_Parte1.pdf• (25) Guía clínica Depresión Gobierno de Chile Julio 2006, Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf• (26) John MT, Micheelis W, Steele JG (2007): “Depression as a risk factor for denture dissatisfaction”. Dent Res. Sep; 86(9):852-6.• (27) Definición AVE disponible en : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm• (28) GUÍA CLÍNICA Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto (15 años y más) , 2007, Gobierno de Chile, Disponible en :

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/isquemico.pdf• (29) Paixão Teixeira C., Silva L.D.. Las incapacidades físicas de pacientes con accidente vascular cerebral: acciones de enfermería. Enferm.

glob. [revista en la Internet]. 2009 Feb [citado 2012 Jun 16] ; (15): . Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000100019&lng=es.

• (30) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000468.htm.• (31) Sanz-Sánchez I. Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. I: Periodontitis como manifestación de enfermedades

sistémicas. Avances en Periodoncia v.20 n.1 Madrid abr. 2008• (32) Massardo L., Enfermedades difusas del tejido conectivo, Síndrome de Sjogren. Pontificia Universidad Católica de Chile.• (33) Kruszka P, O'Brian RJ. Diagnosis and management of Sjogren syndrome. Am Fam Physician. 2009;79:465-470.• (34) Wu AJ. Optimizing dry mouth treatment for individuals with Sjögren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2008 Nov;34(4):1001-10, x.• (35) Catalano P.Trastornos hemostáticos. En: Roce L, Kaye D, editores. Medicina Interna en Odontología. 1 ed. Barcelona: Salvat; 1992. p.

431-65.