HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Ingreso a emergencia: 17/05/15 Hora: 3:00 p.m. Ingreso a cuidados intermedios: 20/05/15 Hora: 4:30 p.m. Ingreso a piso: 27/05/15 Hora: 3:00 p.m.

Fecha de examen: 30/05/15 Hora: 6 p.m.INFORMANTE:

Nombre: Carmen Rosa Tronco Magan Parentesco: Hija Grado de instruccin: secundaria completa Confiabilidad: no confiable.FILIACION:

Nombres y Apellidos: Rosa Magan de Franco Edad: 68 aos. Sexo: femenino. Estado Civil: casada. Grado de instruccin: primaria completa Ocupacin: ama de casa. Domicilio: Bruces K-1 Nuevo Chimbote. Procedencia: Nuevo Chimbote. Lugar y fecha de nacimiento: Bellavista Callao 20/06/1946 Religin: Mormn

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:

Hogar y familia: 2 hijas, 2 yernos y 4 nietos Vivienda: material noble, saneamiento bsico, tiene un perro. Situacin econmica: dependiente.

Ocupacin: ama de casa. Actividades religiosas: mormn (conferencias) Hbitos:

Alimentarios:

Detalles de alimentacin en un da: Desayuno: estracto (zanahoria, veterraga, pan integral (1), pan con aceituna.

Almuerzo: arroz, pescado sancochado, sopa de verduras.

Cena: sopa de verduras/ t.

Kcal/ da:-Gasto energtico basal (1204,6 Kcal/da)

-Actividad fsica: ligera con un gasto de 1,56 aprox. Kcal/da- Requerimiento Proteico Diario: 60g

Consumo de sal: cucharadita al da. Sueo: sin alteraciones. Higiene: sin alteraciones. Caf: no consume. Tabaco: no consume. Alcohol: no consume. Drogas ilegales: no consume. Medicamentos: losartan 5mg, anlodipina, metformina, sucralex Actividad Fsica diaria: no reliza. Descripcin de un da rutinario en su vida:6:30 a.m se levanta para ir al bao, regresa a su cama para esperar su desayuno a las 7:00 a.m. Almorzaba a las 11:00a.m, cenaban a las 7:00, conversaban con la familia 30 minutos maso menos. Y se acostaba a las 8:30 p.m

MOTIVO DE CONSULTA:Alteracin de la conciencia, vmitos con contenido espumoso y disneaENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 14 das. 2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: sbito, progresivo.RELATO:

17/05/15 familiar refiere que hace masomenos 14 das, la paciente presento alteracin de la conciencia, con vmitos espumosos y disnea de manera sbita y progresiva, aproximadamente a la 1:30 p.m. mientras esperaba el almuerzo.17/05/15 a las 3:00 p.m ingresa a emergencia con los mismos sntomas, presentando hipotensin, siendo tratado al momento.A las 10:00 p.m aproximadamente presenta fiebre, hipotensin indicndole oxigenacin con cnula binasal para favorecer la disnea.

Los tres das en emergencia presentaba una variacin de aumento y disminucin de la fiebre, con hipotensin y tena cnula binasal.

El 20/05/15 ingreso a cuidados intermedios debido a su estado crtico.

Y el da 27/05/15 regreso a piso.

3. Funciones biolgicas:

3.1. Apetito: disminuido3.2. Sed: aumentada3.3. Orina: aumentada (oscuro, espumoso)3.4. Deposiciones: constipacin3.5. Sueo: sin alteraciones3.6. Peso: disminuido.ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

1. Enfermedades previas: Hipertensin (10 aos)

Diabetes mellitus II (3 aos)

Arritmia (1 mes) en abril

Tumor heptico (1 mes) en abril.

Bronconeumona (1 semana)

2. Hospitalizaciones: si ( por el mismo cuadro en el mes de abril de este ao)3. Alergias y reacciones a frmacos: ninguna.4. Intervenciones quirrgicas: prolapso (3 aos)5. Transfusiones sanguneas: no6. Traumatismos y fracturas: ninguno.ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: cncer de mama.Padre: no refiere.II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37.3 c Pulso: 43 x` Frecuencia respiratoria: 16 x` Presin arterial: 140/90 mmHg2. SOMATOMETRIA:

Peso: 60 kg. Talla: 1.62 cm IMC:22.6 (normal)3. EXAMEN GENERAL:

3.1: APRECIACION GENERAL:

MEG

OTEP

MEN

MEH

Escleras y conjuntivas plidas.

Mucosas secas.

Decbito dorsal, pasivo.

3.2. PIEL Y ANEXOS

3.2.1. Piel: Plida, fra, normotensa, delgada.

Presencia de arrugas en rostro.

Equimosis en mueca izquierda 4 x 2 cm y 1/3 inferior de brazo de 2 x 2 cm de diametro Cicatriz atrfica hipopigmentada 1 x 4 cm de dimetro en rodilla derecha Eritema en 1/3 superior del antebrazo derecho de 4 x 8 cm de diametro Quemadura de bordes irregulares circular hipopigmentada en hemitorax izquierdo de 4 x 4 cm de diametro Palpitacin supraesternal.

3.2.2. Pelo: Mala implantacion Perlo terminal castao

Cabello ondulado

Hmedo, delgado, quebradizo.

3.2.3. Uas:

Uas de pies con onicolisis Uas de manos, delgadas, transparentes con llenado capilar mayor de 2 segundos

Sin otras lesiones

3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

No edemas, ni signos de fvea3.4. GANGLIOS LINFATICOS:

No presencia de ganglios linfticos palpables, no dolorosos4. EXAMEN REGIONAL

4.1. CABEZA:

4.1.1. Crneo:

Normocefalo, superficie lisa. Sin lesiones en el cuero cabelludo.

Ojos: pupilas fotoreactivas (isocricas)

4.1.2. Cara:

Facie decada, simtrica, plida, con ausencia de movimientos faciales Labios delgados, secos, simtricos.

Mucosa oral seca.

Presencia de dentadura total

4.2. CUELLO

Cuello simtrico, no doloroso, movible. No se palpa glndula tiroides.

No IY4.3. TORAX

Trax: simtrico, movible en la inspiracin

Sin lesiones.

Color plido, elasticidad disminuida4.3.3. Aparato respiratorio:

Inspeccin: expansin torcica a la respiracin, disminucin de la amplitud, frecuencia respiratoria conservada, no uso de msculos accesoriosPalpacin: poco expansible. Vibraciones Vocales levemente disminuidos

Percusion: sonoridad conservada

Auscultacin: MV conservado en ACP, no ruidos adventicios

4.3.4. Aparato cardiovascular: Inspeccin: presencia de choque de punta Palpacin: presencia de choque mitral Percusin: matidez cardiaca conservada.

Auscultacin: RRC arrtmicos, no soplos ni extrasstoles4.4. ABDOMEN

4.4.1. Inspeccin: abdomen blando, depresible, sin circulacin colateral4.4.2. Auscultacin: RHA presentes, latidos de aorta abdominal presente4.4.3. Percusion: matidez heptica aumentada hasta flanco derecho 4.4.4. Palpacin: hepatomegalia, masas dolorosas a nivel de cuadrantes inferiores, punto doloroso en flanco izquierdo4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Disminucin en la masa muscular de MMSS y MMII

Extremidades simtricas, sin alteraciones en su estructura

Articulaciones dentro de las caractersticas normales, sin prepitaciones en rodillas, ni dolores articulares

4.8. SISTEMA NERVIOSO

Conciente

Decbito dorsal con actitud pasiva

No rigidez de nuca

ROT ++/++ Funcin motora:

- Involuntaria: tono muscular de MMSS y MMII disminuido, con disminucin a la resistencia al movimiento pasivo

Sin otros signos patolgicos

III. RESUMEN SEMIOLGICO

1. RMF

2. mujer

3. 60 aos

4. Alteracin de la conciencia, vmitos espumosos y disnea5. Sudoracin nocturna6. Hipotensin

7. Fiebre

8. T 37,3

9. PA 140/90 mmHg

10. MEG

11. OTEP

12. MEN

13. MEH

14. Escleras y conjuntivas plidas

15. Mucosa oral seca

16. Pterigin en ojo izquierdo

17. Equimosis en mueca izquierda 4 x 2 cm y 1/3 inferior de brazo de 2 x 2 cm de dimetro

18. Cicatriz atrfica hipopigmentada 1 x 4 cm de dimetro en rodilla derecha

19. Eritema en 1/3 superior del antebrazo derecho de 4 x 8 cm de diametro

20. Quemadura de bordes irregulares circular hipopigmentada en hemitorax izquierdo de 4 x 4 cm de dimetro

21. Palpitacin supraesternal.

22. Llenado capilar > 2 segundos

23. AP. Resp - Palpacin: poco expansible. Vibraciones Vocales levemente disminuidos

24. AP. Cardio - Inspeccin: presencia de choque de punta

25. Palpacin: presencia de choque mitral26. Auscultacin: RRC arrtmicos, no soplos ni extrasstoles

27. Abdomen - Auscultacin: RHA presentes, latidos de aorta abdominal presente

28. Percusion: matidez heptica aumentada hasta flanco derecho

29. Palpacin: hepatomegalia, masas dolorosas a nivel de cuadrantes inferiores, punto doloroso en flanco izquierdo

30. Hipertensin (10 aos)

31. Diabetes mellitus II (3 aos)

32. Arritmia (1 mes) en abril

33. Tumor heptico (1 mes) en abril.

34. Bronconeumona (1 semana)

35. Prolapso (hace 3 aos)

36. Medicamentos: losartan, anlodipina, metformina, sucralex

IV. PROBLEMAS DE SALUD

1. Alteracin de la conciencia2. Sx Febril3. Sx emtico4. Sx doloroso hipocondrio y flanco derecho5. Sx metablico6. Hipertensin (10 aos)

7. Diabetes mellitus II (3 aos)

8. Arritmia (1 mes) en abril

9. Tumor heptico (1 mes) en abril.

10. Bronconeumona (1 semana)

11. Prolapso (hace 3 aos)

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

ICC

Encefalopata metablica

Encefalopata hipertensiva

Bronconeumona

Diabetes mellitus II no controlada

Descompensacin cardiorespiratoria

Neoplasia maligna heptica

VI. PLAN DE TRABAJO

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemograma

Gasometra arterial

Rx de trax AP y Lateral

Examen de LCR

Perfil heptico completo

EKG

Ecografa abdominal

TAC abdominal

Examen de glucosa

Examen renal completo