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Pre-eclampsia
Dr. Javier Salas BolañosEspecialista Ginecología – Obstetricia
Especialista Docencia Universitaria
Universidad Nacional de Colombia
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Pre-eclampsia diagnóstico
TA
140 / 90
Proteinuria > 300 mg en 24 horas
Creatinina plasmática > 1.01 mg / dL
Acido úrico mayor de 5.5
TGO > 72 TGP > 48
Síntomas inminencia de eclampsia
Plaquetas < de 150.000
TP - TPT elevación doble.
Aumento en niveles del dímero D
Aumento en productos degradación fibrina
Bilirrubinas mayores de 1.2 mg
LDH mayor de 600
Monitoria no reactiva - Oligoamnios -
Anormalidades en doppler
Redman CW. Plasma-urate of serum measurements in hipertensive disease of pregnancy.
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Pre-eclampsiaPre-eclampsiaPrimipaternidad
Exposición al esperma• Los métodos de barrera contribuyen hasta con 60 % • Duración de la cohabitación• 0 a 4 meses 11.6 R.R.• 5 a 8 meses 5.9• 9 a 12 meses 4.2
Bajo nivel socioeconómico
Antecedente personal y familiar
Infección materna: la infección aumenta el riesgo de aterosis uteroplacentaria aguda. (bacteriuria – dental - vaginal)
Patologías maternas: obesidad – diabetes – nefropatía – vasculopatías - nefropatía – embarazo múltiple - polihidramnios
Riesgo biopsicosocial
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PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
POSIBLE ETIOLOGIA - ESTADO DEL ARTE 2005
Etiología (Predisposición Genética)
Mala AdaptaciónInmune
EstrésOxidativo
Disfunción Endotelial
Placentación Anormal
Isquemia Placentaria
Cambios en Citokinas
PE-E
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La pre-eclampsia puede ser una enfermedad hereditaria asociada a un gen materno recesivo; la expresión de la enfermedad depende del padre.
La mujer nacida de embarazos complicados con pre-eclampsia tienen mayor riesgo de esta complicación.
La mujer cuya pareja ha tenido un niño con otra mujer y un embarazo con pre-eclampsia es el doble de riesgo.
Polimorfismo genético materno
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Pre-eclampsia - Fisiopatología
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Invasión anormal de las células espirales x troboblasto.
La resistencia decidual + poderosa que la invasión trofoblástica impide al citotrofoblasto alcanzar las arterias espirales.
El citotrofoblasto ha perdido su capacidad invasora profunda.
La segunda invasión troboblástica no ocurre o es incompleta.
Hipoxia con aumento de la peroxidación lipidica y alteración de la relación tromboxano / prostaciclina.
Aumento de la produccion de endotelina y disminución de óxido nítrico.
Pre-eclampsia - Fisiopatología
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Pre-eclampsia - Fisiopatología
hiperinsulinemiahipertrigliceridemia
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MODELO FISIOPATOLOGICO PRE-ECLAMPSIA
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Eric A P Steegers, Peter von Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg published juul 2010
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Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of PregnancyJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada The official voice of reproductive health care in Canada
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DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
PARÁMETROS
Bioquímicos
ClínicosEpidemiológicos
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Factores - Epidemiológicos Factores - Epidemiológicos
PARÁMETROS
Factores de Riesgo
1-Primigestación o Primipaternidad
2-Edad materna mayor de 35 años
3-Herencia o antecedente personal
4-Hipertensión crónica
5-Malformación fetal
6-Embarazo múltiple
7-Obesidad
8-Madres solterasConde-Agudelo A. Risk factor for preeclampsia in a large cohort of latin american and caribbean women. BJOG 2000 107: 75 - 83
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PACIENTES EN RIESGO DE PEC
Primigestante adolescente 14 % Primigestante mayor de 35 años 35 % Multigestante con primipaternidad 24 % Antecedente de preeclampsia 27 % Antecedente familiar (madre-hermana) 24 % Embarazo múltiple 35 % I.M.C. mayor a 29 20 % Riesgo biopsicosocial elevado.
Baha Sibai, Gus Dekker, Michael Kupferminc lancet 2005; 365:785-99 clinical Baha Sibai, Gus Dekker, Michael Kupferminc lancet 2005; 365:785-99 clinical collage of medicine collage of medicine
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Parámetros clínicos Parámetros clínicos
PARÁMETROSClínicos
HipertensiónArterial
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PRESIÓNDIASTÓLICA
5o.Ruido de Korotkoff
1-Refleja mejor la PA intraarterial
2-Es obtenible bién clara en el 90% de los casos
3-Hay < variabilidad interobservador
4-Se asocia más a Proteinuria,RCIU, hiperuricemia
López MC, Belizán JM et al.The measurement of diastolic blood pressure during pregnancy: wich Korotkoff phase should be used? AJOG 1994, 170:574
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
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DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
HIPERTENSIÓN
TAD > 90 mm Hg En 2 ocasiones
TAD > 110 mm Hg En 1 ocasión
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group
on High Blood Pressure in Pregnancy Bethesda, Maryland
TAS > 140
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DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
HIPERTENSIÓN
TAS > 30 mm Hg
TAD > 15 mm Hg
Eficiencia Diagnóstica
En el momento no hay evidencia que este aumento pueda definir hipertensión en el embarazo.
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DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
EDEMA
No se considera
como criterio diagnóstico, pero sí de
riesgo
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Parámetros clínicos Parámetros clínicos
Parametros Clínicos
HipertensiónArterial
Inminenciade Eclampsia
-Cefalea severa “en casco”
-Tinnitus
-Escotomas o visión borrosa
-Epigastralgia o dolor ardor en hipocondrio derecho.
-Hiperreflexia o clonus
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Parámetros bioquímicos Parámetros bioquímicos
Proteinuria > 300 mg en 24 horas
Creatinina plasmática > 1.01 mg / dL
Acido úrico mayor de 5.5
TGO > 72 TGP > 48
Síntomas inminencia de eclampsia
Plaquetas < de 150.000
TP - TPT elevación mayor de 2 segundos.
Aumento en niveles del dímero D
Aumento en productos degradación fibrina
Bilirrubinas mayores de 1.2 mg
LDH mayor de 600
Monitoria no reactiva - Oligoamnios -
Anormalidades en doppler
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Dx Trastorno hipertensivo asociado al embarazo Dx Trastorno hipertensivo asociado al embarazo
PARÁMETROS
Epidemiológicos BioquímicosClínicos
Factores de riesgo
HipertensiónInminencia eclampsia.
HemogramaProteinuriaP. renales
P. Hepáticas y +
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¿Marcadores?
EndoglinaEndoglina FibronectinaFibronectina
Proteína placentaria 13Proteína placentaria 13
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¿Cuándo remitir ?
Las gestantes con hipertensión arterial deben ser manejadas en centros especializados.
La terapia antihipertensiva tiene poco efecto sobre el progreso del embarazo.
El tratamiento de la pre-eclampsia es el nacimiento del feto y la placenta.
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TA > 140 / 90TA > 140 / 90
Actualmente todas las pacientes con diagnóstico de pre-eclampsia padecen de un trastorno potencialmente severo y mortal.
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TA > 140 / 90TA > 140 / 90
Una vez hecho el Dx. la paciente debe ser remitida a hospitales donde se pueda realizar la valoración completa del compromiso general de la paciente y el feto. (Nivel II - III).
Dichas instituciones deben tener los recursos necesarios para terminar el embarazo en caso de progresión de la enfermedad: UCI neonatal - unidad de alta dependencia obstétrica.
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Sistema de Clasificación
Hipertensión gestacional Preeclampsia Eclampsia Hipertensión crónica Preeclampsia sobrepuesta a
hipertensión crónica.
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Hipertensión gestacional
No se acompaña de proteinuria ní de otros criterios de gravedad.
Resolución espontanea antes del décimo día.
Dx retrospectivo
Nunca clasifique a una paciente como hipertensión gestacional
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PRE-ECLAMPSIA
Hipertensión acompañada de proteinuria mayor de 300 mg/24 hrs y/o otro signo de disfunción endotelial.
Aparece después de la semana 20 del embarazo.
Ante la sospecha siempre hospitalizar.
Búsqueda exhaustiva de criterios de severidad.
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Hipertensión crónica Dx antes del embarazo o antes de la semana
20 de gestación
Persiste después del tercer mes del parto.
La hipertensión crónica predispone al desarrollo de preeclampsia.
Mayor riesgo de RCIU – Abrupcio y Muerte fetal.
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Hipertensión crónica +preeclampsia sobreagregada
Hipertensa crónica cuyas cifras tensionales empeoran.
Cuando aparece proteinuria antes no documentada.
Empeora la proteinuria.
Aparecen marcadores de alteración endotelial.
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Manejo en primer nivel Hospitalización ante la sospecha.
Cristaloides.
Paraclinicos para buscar criterios de severidad.
Sulfato de magnesio.
Uso racional y precoz de antihipertensivos.
Remisión a nivel II - III.
![Page 35: Pre-eclampsia Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología – Obstetricia Especialista Docencia Universitaria Universidad Nacional de Colombia.](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081503/5665b4381a28abb57c9017c4/html5/thumbnails/35.jpg)
CRITERIOS SEVERIDAD
TA igual o mayor a 160 / 110 Proteinuria mayor a 2 gms / 24 hrs. Oliguria menor a 500 cc en 24 hrs. Inminencia de eclampsia Edema laringeo Edema pulmonar Dolor epigástrico persistente
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CRITERIOS SEVERIDAD
Oligohidramnios ILA menor 8 RCIU – Monitoria no reactiva – doppler
anormal. LDH mayor de 600 (elevación al doble) AST- ALT mayor 70 - Bilirrubinas
aumentadas Trombocitopenia menor 150.000 Creatinina mayor de 1.2 Disfunción ventricular
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Baha M. Sibai, MD; John R. Barton, MD American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2007
![Page 38: Pre-eclampsia Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología – Obstetricia Especialista Docencia Universitaria Universidad Nacional de Colombia.](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081503/5665b4381a28abb57c9017c4/html5/thumbnails/38.jpg)
HipertensiónArterial
InminenciaInminenciade Eclampsiade Eclampsia
-Cefalea severa “en casco”
-Tinnitus -Escotomas-Visión borrosa
-Epigastralgia dolor en hipocondrio der.
-Hiperreflexia -Clonus patelar
-Amaurosis
![Page 39: Pre-eclampsia Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología – Obstetricia Especialista Docencia Universitaria Universidad Nacional de Colombia.](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081503/5665b4381a28abb57c9017c4/html5/thumbnails/39.jpg)
SULFATO DE MAGNESIOR.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)
SULFATO DE MAGNESIOR.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)
Prevención de Convulsiones
FENITOÍNA FENOBARBITALX X
Inminencia de Eclampsia
R.Cifuentes 2005
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Sulfato de Magnesio
SSN 500 c.c. Sulfato Magnesio 5 ampollas
Bolo inicial de 200 c.c. en 30 min.Dosis de mantenimiento 55 c.c./ hora.
Si no se cuenta con bomba de infusión se recomienda utilizar equipo de microgoteo.
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PREVENCION DE ACV
HIDRALAZINA NIFEDIPINALABETALOL
CONTROL DE LA P. ARTERIAL
Criterios: TAS>160 y/o TAD>105
Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005 Feb;105(2):246-54
![Page 42: Pre-eclampsia Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología – Obstetricia Especialista Docencia Universitaria Universidad Nacional de Colombia.](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081503/5665b4381a28abb57c9017c4/html5/thumbnails/42.jpg)
Plaquetas <150.000 LDH > 414 U/L AST > 34 U/L
ALT > 55 U/L
![Page 43: Pre-eclampsia Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología – Obstetricia Especialista Docencia Universitaria Universidad Nacional de Colombia.](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081503/5665b4381a28abb57c9017c4/html5/thumbnails/43.jpg)
Clínica síndrome HELLP
Epigastralgia 80 % Náuseas y vómito 36 % Cefalea 31 % Sangrado 5 % Ictericia 5 % Diarrea 5 % Dolor hombro y cuello 5 %
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Complicaciones HELLP
Coagulación intravascular diseminada (21%). Abrupcio de placenta (16 a 20 %). Insuficiencia renal Aguda (8 %). Edema pulmonar (6 %). Edema cerebral - Hematoma hepático
subcapsular o ruptura hepática espontánea (1%).
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HELLP
La principal causa de mortalidad en síndrome de Hellp es la ruptura hepática
![Page 46: Pre-eclampsia Dr. Javier Salas Bolaños Especialista Ginecología – Obstetricia Especialista Docencia Universitaria Universidad Nacional de Colombia.](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081503/5665b4381a28abb57c9017c4/html5/thumbnails/46.jpg)
Baha Sibai, Gus Dekker, Michael Kupferminc LANCET 2005