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Primera Edición, Octubre de 1997
INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES ISS
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME
llustración y Diseño portada:EDITORIAL MALDONADO S.A.Calle 124 No. 27-46Tel. 2138395 Fax 2136100Santafé de Bogotá D.C.
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DoctorCARLOS WOLFF ISAZA
Presidente
DoctorLUIS FERNANDO SACHICA MENDEZ
Secretario General
DoctorALVARO AUGUSTO GUTIERREZ GUERRERO
Vicepresidente IPS
DoctorALFONSO ERNESTO ROA CIFUENTES
Vicepresidente EPS
DoctorJAVIER HERNAN PARGA COCA
Vicepresidente Protección de Riesgos Laborales
DoctorRODRIGO A. CASTILLO SARMIENTO
Vicepresidente de Pensiones
DoctorJAVIER EDUARDO GUZMAN SILVA
Vicepresidente Financiero
DoctoraAMPARO ARAUJO JIMENEZ
Vicepresidenta Administrativa
DoctoraDIANA MARGARITA OJEDA VISBAL
Directora Jurídica Nacional
DoctorVLADIMIR RINCON CABRERA
Director Planeación Corporativa
DoctorJAIRO HERNANDO VARGAS BUITRAGO
Director Auditoría Interna
DoctorALVARO FIERRO TRUJILLO
Director Auditoría Disciplinaria
DoctorLUIS ALBERTO LOPERA RESTREPO
Director Relaciones Corporativas y Comunicaciones
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Dr. Alberto Uribe CorreaDecano Facultad de Medicina
Universidad del Antioquia
Dra. Cecilia Realpe DelgadoDecana Facultad de Medicina
Universidad de Caldas
Dr. Jaime Alberto NatesDecano Facultad de Medicina
Universidad del Cauca
Dr. Gustavo PradillaDecano Facultad de Medicina
Universidad Industrial de Santander
Dr. Marco Mendoza RomeroDecano Facultad de Medicina
Universidad Libre Sec. Atlántico
Dr. Fernando VásquezDecano Facultad de Medicina
Universidad Metropolitana
Dr. Jaime CamposDecano Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Alfonso Tribín FerroDecano Facultad de Medicina
Universidad del Rosario
Dr. Alvaro EcheverriDecano Facultad de Medicina
Universidad Pontificia Bolivariana
Dr. Faustino EspañaDecano Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena
Dr. Hernando MatizDecano Facultad de Medicina
Universidad de El Bosque
Dr. Jaime Alvarado B.Decano Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Dr. Edward GonzálezDecano Facultad de Medicina
Universidad Libre Sec. Cali
Cap. Navío. Dr. Guillermo UrregoDecano Facultad de Medicina
Universidad Militar Nueva Granada
Dr. Diego Gutiérrez M.Decano Facultad de Medicina
Universidad del Quindío
Dr. Eduardo BordaDecano Facultad de Medicina
Universidad de la Sabana
Dr. Luis A. CerqueraDecano Facultad de Medicina
Universidad Surcolombiana
Dr. Luis Alfredo CastrillónDecano Facultad de Medicina
Universidad Tecnológica de Pereira
Dra. Angela María BoteroRepresentante de los Profesores
Universidad de Caldas
Dr. Jaime RoaRepresentante de los Profesores
Universidad del Valle
ASCOFAMEMIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVOPresidente
Dr. Héctor Raúl EchavarríaDecano
Facultad de SaludUniversidad del Valle
VicepresidenteDr. José María Maya
Decano Instituto de Cienciasde la Salud
CES - Medellín
SecretarioDr. Carlos Malabet Santoro
Decano Facultad deMedicina
Universidad del Norte
Dr. Carlos Gross GuevaraDirector Recursos Humanos
Ministerio de Salud
Dr. Héctor Gómez TriviñoDecano Facultad de Medicina
Universidad San Martín
Dr. Julio Rafael BustosDecano Facultad de MedicinaCorporación Universitaria de
Ciencias Aplicadas y AmbientalesU D C A
MIEMBROS EN PERIODO DE OBSERVACION
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DIRECTIVOS ASCOFAME
DoctorJulio Enrique Ospina Lugo
Director Ejecutivo
DoctoraJacqueline Molina de Uriza
Gerente
DoctorRicardo H. Escobar Gaviria
Jefe División de Salud y Seguridad Social
DoctorFernando Sánchez TorresJefe División Educación
DoctorDiego Giraldo Samper
Jefe División de Evaluación
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA
- ASCOFAME -
ASISTENTES TECNICOS
DoctorGermán Riaño Gamboa
Asesor
DoctoraMaría Consuelo Tarazona
Asesora
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COMITE DIRECTIVONACIONAL
PROYECTO ISS-ASCOFAME
DoctorJulio Enrique Ospina Lugo
Director General del ProyectoISS-ASCOFAME
DoctoraJacqueline Molina de Uriza
Gerente del Proyecto ISS-ASCOFAME
DoctorRicardo H. Escobar Gaviria
Coordinador General Guías de PrácticaClínica ISS-ASCOFAME
DoctorFernando Sánchez TorresRevisor Etico y Lingüístico
DoctorDiego Giraldo Samper
Coordinador Proyecto Sistema deInformación ISS-ASCOFAME
DoctorAlvaro Augusto Gutiérrez Guerrero
Director General del ProyectoISS-ASCOFAME
DoctorAlonso Gómez Duque
Promotor Proyecto GuiasISS-ASCOFAME
DoctoraMarta Inés Valdivieso C.
Coordinadora InterinstitucionalISS- ASCOFAME
ASOCIACION COLOMBIANA DEFACULTADES DE MEDICINA
- ASCOFAME -
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANAFacultad de Medicina
Unidad de Epidemiología Clínica
ASESORES METODOLOGICOS
RODOLFO DENNIS VERANO, MD., MscDirector
LUIS GABRIEL CUERVO, MD.Medicina Familiar
GABRIEL GOMEZ MORALES, MD.Cirugía General
CARLOS GOMEZ RESTREPO, MD.Psiquiatría
MARY BERMUDEZ, MD.Neumología
DARIO LONDOÑO TRUJILLO, MD., Msc.Neumología, Economía Clínica
ADRIANA PEREZ MEDINA Msc., PhD.Bioestadística
JUAN MANUEL LOZANO, MD., Msc.Pediatría
NELCY RODRIGUEZ MALAGON, M.P.H.Bioestadística
JAVIER ARDILA, MD.Ginecoobstetricia
ALVARO RUIZ MORALES, MD. FACPMedicina Interna
JUAN GABRIEL RUIZ PELAEZ, MD., Msc.Pediatría
LUIS ENRIQUE MORILLO ZARATE, MD.Neurología-Neurofisiología
MARTHA BEATRIZ DELGADO, MD.Anestesiología
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDERFacultad de Ciencias de la Salud
LUIS ANGEL VILLAR CENTENO, MD.Médico Cirujano
Epidemiólogo Clínico
LEONELO BAUTISTA, MD.Médico Cirujano-Epidemiólogo Clínico
GERMAN GAMARRA HERNANDEZ, MD.Médico Internista-Nefrólogo
Epidemiólogo Clínico
LUIS CARLOS OROZCO, MD.Médico Epidemiólogo
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD - CESFacultad de Medicina
ALEJANDRO SANIN BERNAL, MD.Médico EpidemiólogoSalubrista Ocupacional
HUMBERTO RAMIREZEstadístico-Epidemiólogo
HELENA DE RESTREPO, MD.Médica Salubrista
Asesora OPS-MINSALUDAsesora Universidad del Valle
UNIVERSIDAD DEL VALLEFacultad de Salud
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DR. ALVARO AUGUSTO GUTIERREZ, M.D.Vicepresidente IPS
Seguro Social
INTRODUCCION A LASGUIAS DE MANEJO CLINICO
Unificar parámetros en el manejo de las patologías de mayor impacto,por su incidencia, costo social y económico en el Seguro Social, apoyadosen criterios de calidad, representa un logro importante, desde el punto devista científico y financiero y lo que es aún más importante, de calidad en laprestación de los servicios.
Las Guías, que a continuación se exponen, fueron elaboradas comorespuesta a una de las necesidades prioritarias del Instituto, y en su diseñoparticiparon en forma conjunta la academia, a través de los docentes de lasFacultades de Medicina del país y del extranjero, y la asistencia, conrepresentantes de las IPS del Seguro Social. En tal sentido, es un esfuerzo enel cual se unen la docencia y la asistencia.
Su aplicabilidad es de carácter obligatorio y corresponde a cada uno delos médicos el compromiso de actuar en forma consecuente, no sin antesadvertir que cada usuario es un ser bio-sico-social, con sus propiascaracterísticas, las cuales deben ser tenidas en cuenta en el momento de laactuación médica. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), consiste en unproceso de investigación, mediante el cual la comprobación de resultadosjustifica la toma de decisiones clínicas. Utiliza la consulta bibliográficaexhaustiva, computarizada; desarrolla software para la ubicación rápida dela evidencia y a través de un enfoque crítico, determina su validez yaplicabilidad.
Actualmente se utiliza este Sistema de reconocida eficacia mundial, paraevaluar experiencias acerca de diagnósticos, tratamientos, pronósticos,calidad de la atención y economía de las Instituciones Prestadoras de Salud.
Se puede afirmar que esta metodología constituye no sólo el punto deunión entre la investigación clínica y la práctica clínica, sino también unametodología que promueve el autoaprendizaje y apoya la educación médicacontinuada.
Los avances científicos, en materia de conocimientos y desarrollostecnológicos, han expuesto la medicina a constantes cambios, sustentadosen una creciente información proveniente de toda clase de descubrimientos.La MBE permite, por medio de una visión crítica, evaluar los beneficios o lano conveniencia de utilizar cada una de las evidencias identificadas.
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PRESENTACIONEn la práctica de la medicina es frecuente encontrar que una misma
situación patológica, bajo circunstancias tecnológicas, científicas yambientales similares, pueda ser tratada por dos profesionales con lasmismas calificaciones, de manera diferente sin que ésto implique una acciónequivocada de ninguno que, sin embargo, genera contradicciones eindecisiones de difícil manejo científico y económico.
La medicina institucionalizada debe desarrollar estrategias que permitanacoger diferentes criterios para situaciones clínicamente semejantes y, esallí donde los protocolos clínicos cobran particular importancia. Las Guíasde Práctica Clínica se convierten así en una metodología que permite, apartir del consenso de grupos de profesionales calificados en áreasespecíficas, adoptar medidas académicas, administrativas y de evaluaciónde la práctica médica en un campo determinado.
Para el desarrollo de 50 Guías de Práctica Clínica, sobre las patologíasde mayor impacto epidemiológico, económico y social en el Instituto deSeguros Sociales, fue seleccionada la metodología de Medicina Basada enla Evidencia.
En este proceso se han involucrado, además del equipo directivo, técnicoy asesor de ASCOFAME, 300 docentes universitarios (autores de las guías)y especialistas reconocidos de las respectivas áreas, 30 expertosinternacionales provenientes de prestantes universidades del mundo y unequipo de epidemiólogos clínicos altamente calificados. Además, se hanrevisado más de 10 mil artículos científicos, se han escrito más de 25 milpáginas y se publicarán 250 mil documentos, que contienen las respectivasguías (5 mil por guía).
La siguiente es la categorización de niveles de evidencia adoptada, sobrela efectividad de las intervenciones recomendadas:
Nivel I Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínicocontrolado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de altacalidad.
Nivel II Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínicocontrolado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de altacalidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsosnegativos.
Nivel III.1 Evidencia obtenida de experimentos controlados y noaleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.
Nivel III.2 Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionesbien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferible-mente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación.
Nivel III.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas),múltiples series de tiempo, o series de casos tratados.
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DR. JULIO ENRIQUE OSPINA LUGO, M.D.Director Ejecutivo
ASCOFAME
Nivel IV Opciones de autoridades respetadas, basadas en laexperiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.
Estos niveles de evidencia dan origen a los siguientes grados derecomendación:
Recomendación grado A: Existe evidencia satisfactoria (por lo generalnivel I) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado sepuede aceptar con evidencia derivada de niveles II o III cuando el eventoes mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal(hipertensión maligna).
Recomendación grado B: Existe evidencia razonable (por lo general nivelII, III.1 o III.2) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
Recomendación grado C: Existe poca o pobre evidencia (por lo generalnivel III.3 o IV) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
Recomendación grado D: Existe evidencia razonable (por lo menosgeneral nivel II, III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo laintervención para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.
Recomendación grado E: Existe evidencia satisfactoria (por lo generalnivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención por lacondición/enfermedad/situación bajo consideración.
El esfuerzo realizado por el ISS y ASCOFAME ha recibido sinceros elogiosde la comunidad científica internacional, que nos ha acompañado en esteproceso de honda significación para el futuro académico en nuestrasfacutades de medicina, lo cual, sin duda, se reflejará en nuestra organizacióncurricular de pregrado y postgrado.
Contribuirá, además, al restablecimiento de una sana relación docente-asistencial, al logro de un sistema de seguridad social más competente, alenriquecimiento del contexto científico y académico y, sobre todo, a laelevación del nivel de la calidad de la salud, a la cual tienen derecho loscolombianos.
Aprovecho la oportunidad para reconocer y agradecer la entusiastacolaboración del doctor Alonso Gómez Duque, Consejero Presidencial enSalud, quien ha prestado un apoyo incondicional para desarrollar estetrascendental proyecto, el cual presentamos a ustedes como unacontundente realidad.
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
Cualquier comentario adicional o ampliación a sus respuestas, son bienvenidos. Este formulario,y la información adicional, debe ser enviado a:
Doctor Ricardo H. Escobar GaviriaJefe Division de Salud y Seguridad SocialAsociación Colombiana de Facultades de MedicinaCalle 39A Nº 28-63. A.A. 53753. FAX: (91)2699584,email: [email protected]é de Bogotá, D.C.
Apreciado (a) doctor(a):Responder y enviar este formulario lo inscribirá de manera automática y gratuita en el SistemaNacional de Educación Contínua ASCOFAME-ISS , del cual, Usted recibirá mayor informaciónprontamente, y además, le significará créditos académicos importantes. Nos interesaprofundamente conocer sus apreciaciones sobre la guía de práctica clínica que tiene en susmanos, desde el punto de vista del impacto de la misma en su práctica profesional cotidiana,para lo cual, hemos diseñado este cuestionario.
Gracias
PREGUNTAS SOBRE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA
1. NOMBRE DE LA GUIA QUE ESTA RESPONDIENDO:
2. IDENTIFICACION:
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
No. de cédula Dirección y ciudad para correspondencia
No. Tarjeta profesional Teléfono
3. PERFIL LABORAL
Lugar de trabajo
Con el ISS SI N O
FICHA DE IDENTIFICACION BASICA
1. Esta guía, ¿en qué va a modificar su manejo diagnóstico y/o terapéutico?
2. ¿Qué recursos diagnósticos y/o terapéuticos requiere para llevar a la práctica susconductas, de acuerdo con la guía, en su sitio de trabajo?