Presentac Direct 015 GG ESSALUD 2014

Gerencia de Prestaciones EconmicasSub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluacin Mdica

Directiva N 015-GG-ESSALUD-2014

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MDICAS POR INCAPACIDAD

TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD

Resolucin de

Gerencia General

N 1311-GG-

ESSALUD-2014

Publicada el 09 de

Febrero de 2015

Certificado de Incapacidad Temporal para el

Trabajo - CITT

Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se haceconstar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente omaternidad), y la duracin del periodo de incapacidadtemporal para el trabajo.

Se otorga al asegurado regular acreditado con derechoal mismo, determinado por el tipo de seguro ycaracterstica de cobertura que genera subsidio porincapacidad temporal o maternidad.

Este documento es emitido obligatoriamente y de oficiopor el profesional de salud autorizado por EsSalud y lainformacin del mismo es registrada en la historia clnicadel asegurado.

Los profesionales de la salud

autorizados a emitir CITT

son:

1. Mdicos Especialistas

2. Mdicos Cirujanos

3. Mdicos de Control

4. Mdicos de Personal

5. Cirujanos Dentistas

6. Obstetrices

Criterios Tcnicos para la emisin de

CITT

Tiempo estndar por patologa

Trabajo Habitual

Edad

TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad

TEDIT = Tiempo estndar de los Das de Incapacidad Temporal

TEI = Tiempo Estndar del impedimento por patologa

FC Trabajo Habitual = Factor de Correccin por Trabajo Habitual

FC Edad = Factor de Correccin por Edad

Contingencias

Comunes Enfermedad Comn Accidente Comn

Accidente comn propiamente dicho Accidente de Trnsito Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR

Maternidad Embarazo nico Embarazo mltiple Embarazo prolongado Recin Nacido con discapacidad

Laborales Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional

USUARIO

El CITT emitido en los

Establecimientos de

Salud, est compuesto

por un original rotulado

como USUARIO y un

original rotulado como

AUDITORA, ambos

debern estar con firma y

sello del profesional de la

salud autorizado.

Caractersticas del CITT Electrnico

Servicios y momentos de la emisin de CITT

En Consulta Externa: al trmino del acto mdico.

En Emergencia: al trmino de la Atencin del Servicio.

En Hospitalizacin: al Alta, (o cada 30 das en casocontine hospitalizado).

En el Consultorio del Mdico de Control: hasta las 72horas de recibido la solicitud de regularizacin, en elcaso de validacin de certificados mdicos, de acuerdoal plazo mximo establecido en el TUPA.

En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas derealizada la atencin mdica.

CITT por contingencias laborales

Laborar en una Entidad Empleadora que realizaactividades de Alto Riesgo descritas D.S. N 009-97-SA.

El siniestro laboral se produzca en el Centro deTrabajo o por ocasin del trabajo, en horario o turnohabitual.

En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio lapresentacin de la notificacin correspondiente (Avisode Accidente de Trabajo).

EsSalud emite y expide CITT por contingenciaslaborales tan slo por 340 das, sean das consecutivoso no consecutivos.

En caso de Incapacidad Temporal Prolongada lacalificacin de la naturaleza de la Incapacidad no escompetencia de la COMECI.

INFORMES MDICOS DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD

Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades

COMECI

La COMECI califica los expedientes de losasegurados que presenten:

Impedimento configurado

Tratamiento de larga data o

Pronstico incierto

Acumulen 150 das consecutivos

Acumulen 90 das no consecutivos en 365das

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Autogenerado Gnero Edad

DNI C.Extranjera

II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIN

Historia Clnica Establecimiento de Salud Red Asistencial

Resumen de la Historia Clnica

Exmenes de Ayuda al Diagnstico

Tratamiento

III. DIAGNSTICOS

IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES

V. PRONSTICO

Recuperable en 340 das consecutivos

VI.FIRMA Y SELLO DEL MDICO

CIE 10

CIE 10

SI NO

Tiempo de Incapacidad

Das Consecutivos

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIN MDICA

Firma y Sello

Das No Consecutivos

Trabajo Habitual

ANEXO N 4

INFORME DE EVALUACIN MDICA - LEY 26790

FECHA

M F

Documento de Identidad Es el documento registrado por el

Mdico, donde se determina la

evolucin de la enfermedad,

respuesta al tratamiento, secuelas o

complicaciones y el pronstico de la

enfermedad, lesin o secuela. El

Mdico con los datos y evidencias

establece si el impedimento que

ocasiona la Incapacidad, podr estar

resuelto en un periodo igual o menor

al tiempo mximo reconocido por ley,

es decir antes o como mximo 11

meses y 10 das (340 das), contados

a partir del vigsimo primer da de la

incapacidad

INFORME DE EVALUACIN

MDICA LEY 26790

Solicitan la calificacin por la COMECI:

El Mdico Tratante El Mdico de Control El Asegurado El Empleador El Jefe de la Unidad de PrestacionesEconmicas (UPE)

La Gerencia de Prestaciones Econmicas

Fecha

1 3

2 4

ANEXO N 09

Naturaleza de la Incapacidad:

RUC Empleador Trabajo Habitual

Sexo

VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

INFORME MDICO NO VLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES

DIAGNSTICO CIE - 10:

La Comisin Mdica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con

Resolucin N y visto(s) el(los) Informe(s) Mdico(s) adjunto a folio(s) por

unanimidad, resuelve calificar la:

AUDITORIA

Comisin Fecha de Informe Informe

FORMULARIO 8004 INFORME MDICO DE CALIFICACIN DE LA INCAPACIDAD

Ley N 26790

Apellido Paterno

Documento Nacional de Identidad Cdigo Autogenerado

Apellido Materno Nombres

Si la Comisin Mdica

Calificadora de Incapacidades

(COMECI), determina que la

incapacidad es de naturaleza

temporal, se procede a emitir los

CITT, siempre y cuando persista

la incapacidad, teniendo un

mximo de 340 das.

Si la Comisin Mdica Calificadora

de Incapacidades (COMECI),

determina que la incapacidad es

de naturaleza no temporal, se

emitir el CITT, hasta un mximo

de 180 das para los periodos

consecutivos y no se otorgar

CITT por ms das, para los

periodos no consecutivos.

CERTIFICACIONES MDICAS POR MATERNIDAD

Descanso por Maternidad

Toda asegurada regular

gestante que solicite un

Descanso por Maternidad

deber tener vnculo laboral

en el mes de concepcin, el

mismo que se determina como

el noveno mes anterior a la

fecha probable de parto. En el

caso de aseguradas agrarias

no se le exige estar afiliadas al

momento de la concepcin

En el caso de que la

paciente haya sido referida

para la atencin del parto,

el profesional del

Establecimiento de Salud

de Origen, est en la

obligacin de expedir el

CITT por Maternidad, en la

consulta que origin la

referencia, a partir de la

semana 30 de gestacin

En caso de embarazo nico (CIE

10 Z02.7), el descanso por

maternidad que corresponde por

ley a una asegurada regular

gestante, se expide por el mdico

u obstetriz que regularmente

controla su embarazo y se otorga

por un perodo de 90 das.

En caso de embarazo mltiple (CIE

10 O30), el CITT por maternidad

solo podr ser expedido por el

mdico tratante, por un periodo de

120 das.

La Gestante tiene derecho a

que el descanso por

maternidad, se inicie 45 das

antes de la fecha probable de

parto (FPP), pudiendo ser

diferido parcial o totalmente,

previo Informe del Medico

Tratante que certifique que la

postergacin del descanso

pre natal por dicho nmero

de das no afectar de

ningn modo a la trabajadora

gestante o al concebido

Establecimiento de Salud Red Asistencial

Nombres y Apellidos del Mdico Tratante

Nombres y Apellidos de la Asegurada

DNI C.Extranjera

CONDICIONES DE LA GESTACIN

Frmula Gestacional FUR FPP EG sem

CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto

Altura Uterina Canal Vaginal

Placenta Posicin Estadio

Antecedentes Patolgicos y Obsttricos

CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestacin nica Gestacin Mltiple N Fetos

Posicin Peso Latidos Fetales

Morfologa

Conclusin

CONDICIONES LABORALES

Trabajo Habitual Empleador

Riesgos Laborales Adaptacin al Trabajo

FIRMA Y SELLO

Documento de Identidad

RNE

Fecha

CMP

SI NO

NO

SI NO SI NO

El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de

la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin plena

a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el

.........................................

Firma y Sello

INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD




ANEXO N 18

SI NO SI

Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITTsiempre que el recin nacido sobreviva por ms de 72 horas.

Cuando el parto se produce despus de la semana 30 degestacin, el CITT es otorgado por 90 das, sobreviva o no el

recin nacido.

Embarazo Prolongado (el parto se produce despus de laFPP), se otorgar un CITT al final del perodo de Maternidad

por la diferencia de das que existan entre la FPP y la FP (CIE

10 O48.X).

Recin nacido con Discapacidad, se otorga 30 dasnaturales adicionales, registrando el cdigo CIE 10 Z02.7,siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en

apego a la regulacin y reglamento correspondiente.

VALIDACIN DE CERTIFICADOS MDICOS

Todo Certificado Mdico Particular posterior al

vigsimo da de incapacidad acumulado en el

ao por el trabajador y que cumpla con los

requisitos respectivos; ser validado

procedindose a emitir el respectivo CITT.

La presentacin del expediente por el usuario

deber ser realizado dentro de los 30 primeros

das hbiles de emitido el certificado.

El trmite de validacin

del Certificado Mdico,

se realizar en el

establecimiento de

salud en el Centro de

Validacin de la

Incapacidad CEVIT dela Red Asistencial, de

ser el caso.

El Mdico de Control es el

profesional responsable y

acreditado para realizar el

proceso de validacin de los

Certificados Mdicos por el

CITT, y el plazo mximo de

das para resolver est

estipulado en el TUPA

vigente.

Cuando se solicite la validacin de

un Certificado Mdico que incluya

das anteriores al vigsimo primer

da de incapacidad del asegurado,

se entregar el (los) CITT por todo

el perodo a reconocer, siempre y

cuando se cumpla con todos los

documentos que sustenten la

incapacidad especificados en los

formatos respectivos y con la

Gua de Calificacin de laIncapacidad Temporal para el

Trabajo.

Cuando el Mdico de Control

detecte irregularidades o presuma

falsedad de los documentos

presentados para la validacin de

Certificados Mdicos por el CITT,

comunicar a la Direccin del

Establecimiento de Salud, quien

devolver la documentacin por

escrito al Empleador del

asegurado, comunicndole el

hallazgo, para las acciones

correspondientes, remitiendo una

copia a la OGIT y a la Sede

Central.

En caso el expediente de

validacin haya sido observado, se

le otorgar 30 das hbiles al

usuario para la subsanacin de las

observaciones, vencido el plazo,

de cumplir con los requisitos, el

CEVIT resolver emitiendo el CITT

por los das de incapacidad

temporal que las evidencias

medicas lo justifiquen, caso

contrario se notificara al usuario,

devolvindose el expediente.




I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT


Gnero Edad

DNI C.Extranjera

Trabajo Habitual (especificar ocupacin) Empleador

II. CONTINGENCIA

Accidente Accidente Accidente

Comn de Trnsito de Trabajo

sin SCTR

III. PERODO A VALIDAR Del Al Total de das

IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

1

2

Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida

3

4 En caso de la Primera validacin del ao:

Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das

5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atencin

6 Copia de los resultados de exmenes de ayuda al diagnstico, si fuera el caso

7 Copia de los resultados de diagnstico por imgenes, si fuera el caso

8

9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirrgicas

10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones

V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE

Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjera

Direccin Telfonos Correo electrnico

Total de folios

Copia del Informe Mdico (que incluya resumen de la historia clnica, resultados de exmenes de ayuda al diagnstico,

tratamiento, diagnsticos y pronstico) cuando la incapacidad supere los 20 das o cuando las evidencias presentadas no

sustenten el impedimento

En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:

FIRMA


Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado

o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.


M F

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN

N

Accidente ComunEnfermedad Comun

En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:

Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte

de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la

Historia Clnica)

ANEXO N 10

FORMULARIOS PARA EL TRMITE DE VALIDACIN

DE CERTIFICADOS MDICOS

Anexo N 10 Formulario para el trmite de validacin de

certificados mdicos por contingencias comunes

Anexo N 11 Formulario para el trmite de validacin decertificados mdicos por contingencias laborales

Anexo N 12 Formulario para el trmite de validacin decertificados mdicos por Maternidad






Gnero Edad

DNI C.Extranjera


II. CONTINGENCIA

Accidente Accidente Accidente

Comn de Trnsito de Trabajo

sin SCTR



1

2

Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin medica recibida

3

4 En caso de la Primera validacin del ao:

Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros das




8




Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjera


Total de folios




En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:

FIRMA


Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado

o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.


M F

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN

N

Accidente ComunEnfermedad Comun

En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros medicos particulares:

Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte

de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de Gastos o Carta de Garanta o Copia de la

Historia Clnica)

ANEXO N 10

Documentos a presentar

1. Certificado Mdico expedido por el

profesional de la salud.

2. Copia de Recibo por Honorarios o

Boleta o Factura

3. Copia de documento que sustente

la atencin recibida

4. Copia de los certificados de los 20

primeros das

5. Copia de las indicaciones mdicas

6. Copia de los resultados de

exmenes de ayuda al diagnstico

7. Copia de resultados de diagnstico

por imgenes

8. Copia de Informe Mdico

9. Copia de Reporte Operatorio

10. Copia de Epicrisis






Gnero Edad

DNI C.Extranjera


II. CONTINGENCIA



1

2

3

4 Copia del Formato "Solicitud de Atencin Mdica" de la fecha de la atencin, a partir de la segunda validacin




8




Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjera


Accidente de Trabajo con SCTR Enfermedad Profesional

FIRMA

Total de folios



M FN

ANEXO N 11

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA LABORAL

Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Mdico visado o

apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.

Copia de la pliza de afiliacin al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del

asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia

Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad

Empleadora, Datos del Accidente y Certificacin Mdica de la primo atencin)




Documentos a presentar

1. Certificado Mdico expedido por el

profesional de la salud.

2. Copia de Pliza de afiliacin al

SCTR o copia de boleta de pago

3. Copia de Aviso de Accidente de

Trabajo

4. Copia del formato Solicitud deAtencin Mdica

5. Copia de las indicaciones mdicas

6. Copia de los resultados de

exmenes de ayuda al diagnstico

7. Copia de resultados de diagnstico

por imgenes

8. Copia de Informe Mdico

9. Copia de Reporte Operatorio

10. Copia de Epicrisis



Gnero Edad

DNI C.Extranjera


II. CONTINGENCIA MATERNIDAD



En caso de Embarazo unico o multiple:

1

2 Copia del Informe Ecogrfico del ltimo Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)

En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad

1


3 Copia del Informe de Postergacin del Descanso por Maternidad

1

2

3 Copia del ultimo informe ecogrfico.

En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido despus de la Fecha Probable de Parto - FPP)

1

2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atencin recibida

3

En caso el Recin Nacido presente Discapacidad

1

En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha del parto

1


3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido

V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE

Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjera





Embarazo nicoEmbarazo

Mltiple

Embarazo

Prolongado

Recin Nacido con

Discapacidad


FIRMA

Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O

42.X) por los das comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto

En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros particulares, se presentar copia de cualquier documento que sustente la

atencin recibida (Ejm: Orden de Atencin en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidacin Ambulatoria o Liquidacin de

Gastos o Carta de Garanta o Copia de la Historia Clnica)

Certificado Mdico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recin nacido

Certificado Mdico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Mdico visado o

apostillado por el Consulado, si ste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deber incluir la Fecha de la ltima Regla - FUR, la

Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.

Copia del informe del mdico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defuncin

en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.

En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 hrs

Total de folios










M FN

ANEXO N 12

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR MATERNIDAD


ANEXO N 12

Formulario para el trmite de

validacin de Certificado

Mdico por Maternidad

ANEXO N 12

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE

CERTIFICADOS MDICOS POR MATERNIDAD

En caso de embarazo nico o mltiple

En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad

En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas degestacin y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 horas.

En caso de embarazo prolongado

En caso de recin nacido con discapacidad

En caso se solicite la validacin en fecha posterior a la fecha delparto

En caso de

Embarazo

nico o

mltiple

Establecimiento de Salud Red Asistencial

Nombres y Apellidos del Mdico Tratante

Nombres y Apellidos de la Asegurada

DNI C.Extranjera

CONDICIONES DE LA GESTACIN

Frmula Gestacional FUR FPP EG sem

CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto

Altura Uterina Canal Vaginal

Placenta Posicin Estadio

Antecedentes Patolgicos y Obsttricos

CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestacin nica Gestacin Mltiple N Fetos

Posicin Peso Latidos Fetales

Morfologa

Conclusin

CONDICIONES LABORALES

Trabajo Habitual Empleador

Riesgos Laborales Adaptacin al Trabajo

FIRMA Y SELLO


RNE

Fecha

CMP

SI NO

NO

SI NO SI NO

El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de

la gestacin y del producto ., que permiten una adaptacin plena

a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el

.........................................

Firma y Sello

INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD




ANEXO N 18

SI NO SI

En caso de Diferimiento

En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestacin

y el recin nacido haya sobrevivido ms de 72 horas

En caso de Embarazo

Prolongado

En caso el Recin

Nacido presente

Discapacidad

CERTIFICADO MDICO

EXPEDIDO POR EL

PROFESIONAL DE LA

SALUD CON FIRMA DE

ACUERDO A RENIEC

QUE CERTIFICA LA

DISCAPACIDAD DEL

RECIEN NACIDO

En caso se solicite la validacin

en fecha posterior al parto

Muchas gracias

por su atencin

Gerencia de Prestaciones Econmicas

Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluacin Mdica

Presentac Direct 015 GG ESSALUD 2014

Documents

Transcript of Presentac Direct 015 GG ESSALUD 2014