STATUS EPILEPTICO

DRA PAPAYANNIS CRISTINA

CENTRO DE REFERENCIA DE EPILEPSIA-G.C.B.A.

HOSPITAL RAMOS MEJIA

Estado en el que la actividad epiléptica persiste por más de 30 minutos.

La actividad ictal puede manifestarse:

- En forma sostenida.

- Crisis repetitivas sin recuperación completa del estado de conciencia.

Status inminente: act epiléptica que persiste por más de 5 minutos.

Status eléctrico o no convulsivo: Actividad EEG

ictal continua, durante un período de 30 minutos, sin evidencia clínica de crisis epiléptica”.

Definición:

Criterios temporales

5’ de crisis convulsivas continuas

3 convulsiones TC generalizadas en 60’

30’ de crisis continuas o sin recuperacion entre ellas para CPS, CPC, Ausencias y otras formas de SENC.

Epidemiología:

La incidencia anual del status convulsivo (SEC) se estima en 18 a 28 casos cada 100.000 hab.

El 5% de los adultos que concurren a un servicio de Epilepsia tendrán al menos un episodio de SEC.

En pediatría la proporción se ubica entre el 10 y el 25%.

Epidemiología:

Se considera que en el 12 al 30% de los adultos, su primer evento epiléptico se manifestará como SE.

Distribución bimodal debido al predominio en menores de 1 año y mayores de 60 años.

INCIDENCIA DE SE Población de mayor riesgo:

Edad:

1ª Población pediátrica

2ª Ancianos

Etiología:

1ª Sintomática

Clasificación del SE

Clasificación:

-”Existen tantos tipos de status epilepticus como tipos de crisis hay”-

- Gastaut -

Clasificación:

Estado de Mal Epiléptico

Convulsivo No convulsivo

Parcial Generalizado (de ausencia) Simple Complejo

No existe un

consenso claro

sobre su

clasificación

Estado de Mal Epiléptico

Convulsivo No convulsivo

Clasificación:

Espectro semiológico de las crisis no

convulsivas y status epiléptico no convulsivo

Etiología:

Sintomático Agudo.-

Sintomático Remoto.-

Idiopático.-

Etiología:

Sintomático Agudo.-

Suspensión de drogas antiepilépticas. Trastornos en el equilibrio ácido base: hipoxia. Trastornos metabólicos: hipo/ hiperglucemia,

insuficiencia renal o hepática. Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia. Trastornos del metabolismo fosfocálcico: hipo/

hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, etc. Eventos tóxicos: Intoxicación/ deprivación alcohólica. Eventos iatrogénicos: toxicidad por fármacos (DAE). Eventos infecciosos: del SNC, sistémicos. Eventos traumáticos: TEC. Eventos vasculares: (ACV) isquémico, hemorrágico.

Etiología:

Sintomático Remoto.-

Eventos vasculares: (secuelas de ACV) isquémico, hemorrágico.

Eventos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis. Eventos tumorales: quistes, metástasis, tumores

primarios del SNC, etc. Eventos traumáticos: secuelas de TEC. Lesiones cicatrizales, gliosis. Atrofia cerebral difusa o focal.

Riesgo de muerte o injuria neuronal permanente:

Pronóstico:

Edad

Etiología.

Tipo de status.

Duración del Status.

Fase evolutiva en que se instala el tratamiento.

Complicaciones y enfermedades asociadas.

Mortalidad:

Global: 22 al 26%.

Status epiléptico convulsivo: 30%.

Niños: 3%.

Adultos: 14%.

Mayores de: 60 años: 38%.

80 años: 50%.

Diagnósticos Diferenciales:

Eventos no epilépticos.

Encefalopatías o comas metabólicos.

Encefalopatías tóxicas.

Estado post-ictal.

Sobredosificación con DAE.

Otras: Catatonía, amnesia global transitoria.

Manejo del SE.:

Debido a su significativa morbimortalidad el SE requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz para

evitar potenciales complicaciones sistémicas y daño neuronal.

- EMERGENCIA NEUROLÓGICA-

Manejo del SE.:

Objetivos principales:

- Detener la actividad epiléptica.

- Corregir la causa.

“La duración del cuadro es la mayor variable a modificar con un rápido y eficaz tratamiento”.

Manejo del SE.:

Atención en servicio de urgencias

Diagnósticos

diferenciales

Medidas Tratamiento

generales antiepiléptico

Manejo del SE: Medidas Generales.-

Tranquilidad. Recostar al paciente. Proteger la cabeza / Colocar en decúbito

lateral. Recolectar mínimos datos del paciente. Chequear A, B, C. Control de parámetros vitales, HGT. Mínimo examen neurológico. Vía periférica. Solicitar y aplicar DAE de 1º línea (benzodiace-

pina).

Es el manejo de una crisis epiléptica!!

Manejo del SE.:

Medidas Generales.-

Obtención de muestra para laboratorio: Ionograma,

GSA, Mg, glucemia, Ca, GB, CPK, Hto, urea, hepatograma, creatinina.

Dosaje de tóxicos y de DAE en plasma.

Monitoreo ECG. Si el cuadro continúa:

“proseguir con esquema de tratamiento farma- cológico para estado de mal epiléptico.” Estudios complementarios:

- EEG. - Neuroimágenes. - Punción lumbar.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

La instalación de la terapéutica farmacológica debe ser simultánea a la aplicación de las medidas generales.

Estudios y fármacos:

Treinman, et al. NEJM.1998; 339 (12): 792.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Lorazepam:

- Droga de 1era. línea (recomendada en SECG). - Menor liposolubilidad que diazepam. - Vida media: 6 a 14 hs. - Dosis de carga es de 0,1 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - Velocidad de infusión: 2 mg/min. - 1 amp. Trapax (NR) = 4 mg Lorazepam. - Efectos adversos: depresión respiratoria, se-

dación, hipotensión, irritación local.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Diazepam:

- Droga de 1era. línea. - Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. Redistribución a otros órganos. - Dosis a administrar: 0,15 a 0,25 mg/kg.

- Vía de administración: endovenosa. - Velocidad máxima de infusión: 5 mg/min. - 1 amp. Valium(NR) = 10 mg diazepam. - Efectos adversos: idem lorazepam.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Fenitoína:

- Fármaco de 2 da. línea. - Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa, en SF. - Velocidad máxima de infusión de 50 mg/min. - 1 amp. Epamín(NR) = 100 mg Fenitoína sódica. - Dosis de mantenimiento: 300 a 400 mg/día. - Efectos adversos: arritmias cardíacas, hipo- tensión arterial (ligados a la velocidad de infusión).

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Valproato de Sodio:

- Uso a criterio del médico de guardia. - Está indicado en cuadros de status de ausen-

cias típicas y atípicas y status mioclónicos. - La dosis de carga: 30 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - 1 amp. Valcote(NR) = 500 mg Valproato de so-

dio. - Velocidad de infusión 6 mg/kg/min. - Mantenimiento: 15 mg/kg dividido en 3 tomas.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Fenobarbital:

- Fármaco de 3 era. línea. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Dosis mantenimiento: 1 a 5 mg/kg (100-200 mg/día). - Vida media larga. - Efectos adversos: depresión respiratoria, seda-

ción e hipotensión.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Midazolam: - Puede se inyectada por vía intramuscular. - Dosis de carga: 0,2 mg/kg (bolo lento), repetir c/15´ hasta máx de 2mg/kg. - Dosis de mantenimiento: 0,05 a 0,6 mg/kg/h hasta 2 mg/kg/h. - Útil en etapa prehospitalaria y SE refractario. - Efectos adversos: acumulación de metabolito hidroximidazolam, prolongación de vida media. - Siempre iniciar con la mínima dosis de manteni- miento.

Manejo del SE.:

Fármacos.-

Pentobarbital: DC.: 5 a 10 mg/kg.

DM.: 0,5 a 5 mg/kg/h.

Thiopental: DC.: 100 a 250 mg en bolo

lento (2´). Seguido por bolos

de 50 mg. c/2 a 3´ hasta el cese de las crisis.

DM.: 3 a 5 mg/kg/h.

Propofol: DC.: 1 a 2 mg/kg.

DM.: 2 a 15 mg/kg/h.

Lowenstein, et al. NEJM. 1998; 338 (14): 973.

Otra forma de estudiar el tratamiento: Por secuencias de tiempo:

TIEMPO 0 MINUTOS Asegurarse el sostén de funciones vitales:

- Vía Aérea permeable.

- Manejo de TA.

- Monitoreo Cardiovascular.

Laboratorio: Iono, funciones renal y hepática,

hemograma, Calcio, Magnesio, Glucemia,

Gasometría, Dosajes de tóxicos y AEDs.

Punción Lumbar: Pleocitosis benigna postictal.

TIEMPO 0-10 MINUTOS Colocar Vía con solución salina.

No corregir acidosis metabólica.

Administrar Tiamina 100 mg/IV.

Luego 50 ml de Solución glucosada al

50%.

Obtener registro de EEG.

TIEMPO 11-30 MINUTOS

Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV a una infusión

de 2 mg/min.

Difenilhidantoína 15-20 mg/Kg IV en solución

salina a una infusión de 50 mg/min.

Reducir a la mitad la DFH si el paciente

tomaba previamente esta droga.

TIEMPO 11-30 MINUTOS (otras Opciones de tratamiento)

Loracepam 0,1 a 0,15 mg/Kg a una

infusión de 2 mg/min.

Fosfenitoína 15-20 mg/Kg a una

infusión de 150 mg/min.

TIEMPO 31-60 MINUTOS

Intubar con la ayuda de bloqueantes

neuromusculares.

Registro de EEG.

Fenobarbital 10 a 20 mg/Kg IV a una infusión

de 50 a 100 mg/min.

TIEMPO > 60 MINUTOS (Status Epiléptico Refractario) Tiopental 200 mg IV en bolo y proseguir con

1 a 2 mg/min.

Tratamiento de hipertermia con bloqueantes

neuromusculares.

Monitoreo continuo de EEG.

TIEMPO > 60 MINUTOS (Status Epiléptico Refractario)

Continuar hasta desaparición de descargas en el

EEG o patrón de supresión mayor de 1 seg. de

actividad cerebral.

STATUS REFRACTARIO (OPCIONES DE TRATAMIENTO)

Pentobarbital 100 mg IV en bolo y luego 1 a 4

mg/Kg/hora.

Midazolam 0,2 mg/Kg IV y luego 0,75

microgramos/Kg/min.

Propofol 1 a 2 mg/Kg en bolo y luego 2 a 10

mg/Kg/hora.

Ácido Valproico 15 mg/Kg a una infusión de 3

mg/min.

Paraldehído 0,1 a 0,2 ml/Kg IM.

Otras formas de SE

MIOCLONICO BZD y/o VPA

AUSENCIA BZD con VPA

y/o ETS

SE Parcial Complejo Protocolo similar

SE TC

Manejo del SE.:

Errores.-

Error diagnóstico. Tratar las crisis sin tratar la causa. No corregir trastornos emergentes. Intubación tardía. Error en vías y formas de administración

de DAE. No indicar DAE de mantenimiento. Subdiagnóstico de SE no convulsivos.

Complicaciones del SE.:

Alteraciones autonómicas y cardiovasculares:

- Arritmias cardíacas. - Hiper / hipotensión arterial. - Insuficiencia respiratoria. - Hipertermia. - Aumento de secreciones traqueobronquiales. - Edema pulmonar. - Shock cardiogénico. - Broncoaspiración.

Complicaciones del SE.:

Alteraciones metabólicas:

- Hipoglucemia - Hiponatremia. - Hipo / hipercalemia. - Acidosis láctica. - Disfunción hepática y renal. - Deshidratación. - Pancreatitis aguda.

Complicaciones del SE.:

Alteraciones cerebrales:

- Hipoxia. - Isquemia. - Edema cerebral. - Trombosis venosa. - Hemorragia cerebral. - Encefalopatía. - Trastornos mnésicos. - Déficit motor. - Afasias.

Complicaciones del SE.:

Otras alteraciones:

- Coagulación intravascular diseminada. - Rabdomiolisis. - Mioglobulinuria. - Fracturas. - Tromboflebitis. - Infecciones: respiratorias.

Conclusiones:

El “Estado de Mal Epiléptico” es una

emergencia médica

y como tal debe ser tratado eficaz y

rápidamente.