TRAUMA TORÁCICO

ATLS

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

Indicaciones para la Intubación: Recordatorios • Incapacidad para mantener la permeabilidad de la vía aérea

• Trauma facial y de cuello • Hemorragia orofaríngea o hematoma

• Incapacidad para proteger la vía aérea contra broncoaspiración • Mal de altura o de las Montañas

• Compromiso ventilatorio

• Hipoxemia • Síndrome de distres respiratorio agudo • Contusión pulmonar

• Deterioro del cuadro clínico • Paciente no colaborador que necesita procedimientos de diagnostico por imagen • Herida por arma blanca en cuello • Hemorragia Intracraneal con empeoramiento del Mal de Altura • Fractura de columna cervical con edema asociado

B: Evaluación de la respiración

• Exponer el cuello y el tórax • Evaluar la respiración y las venas del cuello

• Evaluación respiratoria • Observación

• Palpación

• Auscultación

• Signos sutiles de trauma torácico • Hipoxia, Taquipnea, Respiraciones superficiales

• Cianosis es un signo tardío de hipoxia

Trauma Torácico

• Causa importante de mortalidad

• Trauma cerrado • <10% require una operación

• Trauma penetrante • 15-30% require una operación

• La mayoría • Require procedimientos simples

• Las lesiones potencialmente letales son identificadas durante la evaluación primaria

Trauma Torácico: Lo que no se debe descuidar durante la evaluación rimaria

• Obstrucción de vía aérea

• Neumotórax a tensión

• Neumotórax abierto

• Tórax flotante

• Hemotórax masivo

• Taponamiento cardiaco

Trauma Torácico

• ¿Cuáles son las consecuencias fisiopatológicas de estas lesiones en tórax?

• Hipoxia

• Hipoventilación

• Acidosis

• Respiratoria

• Metabólica

• Perfusión tisular inadecuada

Manejarlas durante la

evaluación primaria a

medida que se

identifiquen

Trauma Torácico

• ¿Cómo puedo identificar las lesiones torácicas potencialmente letales?

• Examen físico

• Rayos X de tórax

• Oximetría de pulso

• Gasometría arterial

• ECG

Obstrucción de Vía Aérea

• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio gaseoso • Evaluar el movimiento de la vía aérea en la nariz, boca, y campos pulmonares bilaterales • Inspección de la orofaringe

• Existen fracturas faciales? • Evaluar el trabajo ventilatorio

• Retracciones • Taquipnea

• Lesión laríngea • Ronquera, Dolor, Disnea, Disfagia

• Lesiones altas de tórax asociadas a compromiso de vía aérea • Fractura/Dislocación posterior de la articulación esternoclavicular

• Estridor; cambios en la voz; evidencia de trauma en la base del cuello; defecto palpable • Compresión traqueal

Lesión Laringotraqueal

• Obstrucción de la vía aérea

• Raro

• Ronquera

• Enfisema subcutáneo

• Menejarlo durante la evaluación primaria lo más antes posible

• intubación

• Traqueostomía

Neumotórax a Tensión

• Distres respiratorio

• Shock

• Distención de venas del cuello

• Murmullos vesiculares disminuidos

unilaterlamente

• Hiperresonancia

• Cianosis (signo tardío)

Neumotórax a Tensión

• Diagnóstico Clínico

• No esperar por la confirmación de

rayos X

• Descompresión inmediata

• Aguja

• Tubo torácico

Toracostomía con aguja

• Puntos clave:

• 2do/3er Espacios intercostales, línea

clavicular media

• Cánula calibre 14

• Complicaciones:

• Hematoma local

• Neumotórax

• Laceración pulmonar

Toracostomía con aguja: Puntos de referencia

Toracostomía con tubo • Insumos:

• Solución antiséptica, apósitos y clips de gasa

• Licdoacina al 1% con epinefrina Lidocaine con Epinefrina

• 20 mL

• Aguja calibre 25, aguja calibre 22, y una jeringa de 10 mL

• Bisturí número 10, 2 pinzas Kelly, separadores

• Tubo de toracostomía

• Trauma: 36-40 French

• Children: 4 x ETT Size

• Pleurovac (botella colectora, sello de agua, control de succión)

• Tubos de conección

Toracostomía con tubo: lo esencial • 5 mg/kg de lidocaina al 1% con epinefrina (1:100,000)

• Inyectar SC con aguja calibre 25

• Infiltrar generosamente el músculo, periostio y pleura parietal

• Hacer una incisión transversal de 3 a 4 cm a travéz de la piel y el tejido SC usando el bisturí

• 4to/5to espacio intercostal línea axilar media

• Usar una pinza Kelly para crear una vía sobre la costilla inferior empujando hacia adelante con la pinza cerrada; cuando se entra a la cavidad pleural (ruido perceptible), abra la pinza y retire

Toracostomía con tubo: lo esencial

• Insertar un dedo enguantado para verificar que no se encuentra órganos sólidos; el dedo puede dejarse en el lugar para servir como guía para la inserción del tubo

• Sostener el tubo en los dientes de la pinza Kelly y pasar al lado del dedo dentro la cavidad pleural

• Avanzar el tubo hacia arriba, medialmente y posteriormente hasta encontrar resistencia; asegurarse que todos los orificios del tubo se encuentra dentro el espacio pleural

• Fijar el tubo

Nuemotórax Abierto

Manejo del Neumotórax Abierto

• El equilibrio entre la presión intratorácica y Presión atmosférica es inmediata • Si la abertura de la pared del tórax es < 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire fluye preferentemente a través del

defecto en el pecho, siguiendo el camino de menor resistencia

• Tratamiento inicial: vendaje oclusivo estéril (gasa impregnada con vaselina, plástico estéril), cerrado en 3 lados • Efecto de válvula

• El vendaje ocluye la herida durante la inspiración y permite el escape de aire del espacio pleural durante la espiración

• No tapar todos los lados (puede convertirse en un neumotórax a tensión)

• Manejo definitivo: • Colocación de tubo torácico (lugar alejado de la lesión)

• Cierre quirúrgico definitivo

Tórax flotante y contusión pulmonar

Tórax flotante y contusión pulmonar

• Oxigenación

• Reexpandir pulmón

• Intubar si es indicado

• Administrar fluidos

juiciosamente

• Analgesia

Contusión Pulmonar: Manejo

• Común

• Oxigenar y ventilar

• Intubación selectiva

• Cambios radiográficos

posteriores

Hemotórax Masivo

• Disrupción de vasos

sistémico/pulmonar

• Pérdida sanguínea > 1500 mL

• Venas del cuello planas versus

distendidas

• Shock sin ruidos respiratorios y/o

matidez a la percusión

Hemotórax Masivo: Manejo

• Restauración rápida de volumen

• 2 vias de grueso calibre

• Sangre si está indicado

• Descompresión torácica y rayos X

• Autotransfusión

• Intervención quirúrgica

Taponamiento Cardiaco

• Disminución de la presión

arterial

• Venas del cuello distendidas

• Sonidos cardiacos apagados

• Actividad eléctrica sin pulso

Taponamiento cardiaco

A Asegurar vía aérea

B Ventilar y oxigenar

C Volumen de resucitación

FAST (focused assessment sonography in trauma)

Pericardiocentesis • Subxifoideo

• La aguja es insertada entre el apéndice xifoides y el margen costal izquierdo en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto a la piel

• Apuntar hacia el hombro izquierdo

• Para-esternal • La aguja es insertada perpendicular

a la piel en el quinto espacio intercostal izquierdo inmediatamente lateral al esternón

Trauma de Tórax: Lo que se debe identificar durante la evaluación secundaria

• Neumotórax simple

• Hemotórax

• Consutión pulmonar

• Lesión traqueobronquial

• Lesión cardiaca cerrada

• Ruptura aórtica traumática

• Lesión diafragmática traumática

• Heridas mediastínicas

Neumotórax Simple

• Trauma cerrado/penetrante

• Defecto en la

ventilación/perfusión

• Hiperresonancia

• Murmullo vesicular disminuido

• Toracostomía con tubo

Hemotórax

• Lesión de la pared

torácica

• Laceración pulmón/

vasos

• Toracostomía con tubo

Lesión del Arbol Traqueobronquial

• Frecuentemente olvidada

• Cerrada o penetrante

• Neumotórax persistente

• Broncoscopía

• Tratamiento • Vía aérea y ventilación

• Toracostomía con tubo

• Operación

Ruptura Esofágica Cerrada

• Lesión cerrada versus penetrante

• Golpe severo en el epigastrio

• Dolor/shock fuera de proporción con respecto a la lesión

• Neumotórax izquierdo o hemotórax sin ruptura costal

Lesión Esofágica

• Tubo torácico

• Material con partículas

• Aire mediastinal

• Medio de contraste;

esofagoscopía

• Operación

Lesión Cardiaca Cerrada

• Espectro de lesiones

• ECG anormal/cambios en el monitor

• Ecocardiografía

• Tratar

• Disrritmias

• Perfusión

• Complicaciones

Ruptura Aórtica Traumática

• Mecanismo de aceleración/desaceleración rápida

• Signos radiológicos

• Alto índice de sospecha

• Consulta quirúrgica

Ruptura Aórtica Traumática

Lesión Diafragmática

• La mayoría diagnosticada a la izquierda

• Cerrada • Desgarros

• Penetrante • Perforaciones pequeñas

• Rayos X mal interpretados

• Radiografía por contraste

• Operación

Asfixia Traumática

• Petequias

• Edema

• Plétora

• Edema cerebral

Enfisema Subcutáneo

• Lesión de la vía aérea

• Neumotórax

• Lesión por explosión

• Iatrogénica

Fracturas y Lesiones Asociadas

• Esternón, escápula y costillas

• Costillas 1-3

• Fuerza severa

• Lesiones asociadas tiene un alto índice de mortalidad

• Costillas 4-9 • Contusión pulmonar y neumotórax

• Costillas 10-12 • Sospechar lesión abdominal

Toracotomía de Resucitación

• Cuándo considerarla . . . . .

• Indicada raramente

• Pacientes con lesión torácica penetrante llegando con Actividad eléctrica sin pulso pueden ser candidatos

• Cuando un cirujano con las habilidades apropiadas está presente

• En el Departamento de emergencias las toracotomías no están indicada en trauma cerrado con Actividad eléctrica sin pulso

Los detalles en la Toracotomía en emergencias • Paciente debe ser intubado con/Sonda Nasogastricas

en su lugar.

• Indicar fluidos IV, epinefrina (1 mg IV), y sangre

• Colocar el brazo sobre la cabeza del paciente.

• Prepara el tórax izquierdo con povidona iodada.

• Usando un hoja número 20, haga una incisión desde el borde esternal hasta la línea axilar posterior.

• Cortar firmemente a través del tejido SC y los músculos intercostales. (detener las ventilaciones antes de exponer la pleura.)

• Insertar un separador de costillas (mando hacia abajo) cuando los músculos intercostales están separados.

• Sostener el pericardio con forceps y usar tijeras para cortar desde el ápex cardiaco a la raíz aórtica. (La incisión debe ser hecha anterior y lateral para evitar el nervio frénico izquierdo) Evacuar la sangre fresca y los coágulos.

• Masaje cardiaco con dos manos debe ser iniciado lo más antes posible. Para desfibrilar aplicar las paletas perpendicularmente a los ventrículos y usar 20 a 60 J.

• Aplicar presión directa a las heridas ventriculares y reparar si es necesario.

• Se puede realizar un pinzamiento aórtico.

Dificultades en el Trauma Torácico

● Nuemotórax simple se convierte en neumotórax a tensión

● Hemotórax retenido

● Lesión diafragmática

● Severidad de las fractuas costales/contusión pulmonar

● Edades extremas

Cuidado

GRACIAS