Presentación de PowerPoint · 2021. 4. 7. · Caballo Peruano de Paso Mamacona/Pachacámac...

Estatinas45 años de evidenciaDr. Enrique C. Morales-Villegas

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México

el CIC

El presente material médico-científico tiene fines

educativos, y está dirigido exclusivamente a profesionales

de la salud. Esta presentación es patrocinada por Pfizer.

Caballo Peruano de PasoMamacona/Pachacámac

Antonella Navarro-Falcón

PreámbuloMi evolución dentro de la evolución de la Cardiología


el CIC

Mi evolución como CardiólogoForma

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. Edición 2020. (www.academiaelcic.com)el CICPara Vivir Más y Mejor

Evidencia

Experiencia

Empoderamiento

1990

2020

2020

2000

http://www.academiaelcic.com/

Mi evolución como CardiólogoFondo

Lípidos

PresiónGlucosa

Inflama

Antagonismo SRA

Antagonismo SNS

Antagonismo CDC

Antagonismo HMGCoA-R

Antagonismo NPC1L1

Antagonismo PCSK9

Antagonismo SGLT2

Agonismo R-GLP1

Antagonismo IL1β

Antagonismo IL6



Evolucionemos juntos hacia la Medicina

Holística y revisemos la evidencia que ha

hecho de las Estatinas y especialmente de

Atorvastatina, moléculas que como Médicos

nos permiten comprimir el riesgo

cardiovascular ateroscleroso y extender la

expectativa de vida con calidad.

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica

Aguascalientes, México

el CICPara Vivir Más y Mejor

Lípidos

PresiónGlucosa

Inflama

Antagonismo SRA

Antagonismo SNS

Antagonismo CDC

Antagonismo HMGCoA-R

Antagonismo NPC1L1

Antagonismo PCSK9

Antagonismo SGLT2

Agonismo R-GLP1

Antagonismo IL1β

Antagonismo IL6



Pioneros y su legadoEl descubrimiento de la Compactina y el R-LDL


el CIC

Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172

Michael S Brown Joseph L Goldstein

Los millones de

muertes que se han

evitado y los

millones de vidas

que se han

prolongado

alrededor del

mundo con el uso

de las Estatinas se

deben al

descubrimiento de

la Compactina por

Akira Endo en

Tokio en 1976


Michael S Brown Joseph L Goldstein

Los millones de

muertes que se han

evitado y los

millones de vidas

que se han

prolongado

alrededor del

mundo con el uso

de las Estatinas se

deben al

descubrimiento de

la Compactina por

Akira Endo en

Tokio en 1976

Akira Endo

La inhibición de la HMGCoA-R incrementa la función del Receptor LDL

Akira Endo, Masao Kuroda, Yoshio Tsujita

New Inhibitors of Cholesterogenesis. J Antibiotics. 1976; XXIX-12:13461348

Akira Endo, Masao Kuroda, Yoshio Tsujita

New Inhibitors of Cholesterogenesis. J Antibiotics. 1976; XXIX-12:13461348

Penicilium Citrinum

Akira Yamamoto, Hiroshi Sudo and Akira Endo

Therapeutic Effects of ML-236B in Primary Hypercholesterolemia. Atherosclerosis 1980;35:259-266

el CIC

SREBP2Cromosoma 19

HMGCoA-R

Acetyl-CoA

HMGCoA

Mevalonato

E

Colesterol

Colesterol libre

B

Efecto Estatina

www.academiaelcic.com

Unión LDL-RLDL

Receptor LDL

B


Endosoma

B

Endocitosis LDL-R-LDL


Endosoma

B

Reciclamiento R-LDL


Endosoma

B

Hidrolisis LDL

Aminoácidos

Colesterol no esterificado


Endosoma

Disposición de colesterol


Endosoma ACAT2

Resterificación de colesterol


Endosoma ACAT2

ABCG5 ABCG8

Eliminación hepatobiliar

Eliminación de colesterol


Endosoma ACAT2

ABCG5 ABCG8

Reabsorción de colesterol

Proteína NPC1-L1

Hepática


El receptor LDL es el principal mecanismo para la captación, incorporación y eliminación del colesterol contenido en las lipoproteínas apoB100, especialmente en las LDL; a mayor función del receptor LDL menor colesterol LDL circulante y visceversa…

Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985

Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985

el CIC

Las estatinas ejercen “un engaño” que incrementa la síntesis, expresión y función de los R-LDL y con ello incrementan la eliminación del colesterol contenido en las lipoproteínas apoB100 y así reducen su concentración en plasma e intersticio.



el CIC

Entre todos los incrementadores de la síntesis, expresión y función de los R-LDL -ezetimibe, ácido bempedoico, mAbs-PCSK9 e siRNAm-PCSK9-, las Estatinas aún son la estrategia con el mayor beneficio neto y costo-eficacia.



el CIC

Conquering Atherosclerotic Cardiovascular Disease50 Years of ProgressGibbons, Seidman and Topol

New England Journal of Medicine. March 4, 2021

Michael S Brown Joseph L Goldstein Akira Endo

El Top Three

Enrique C. Morales-Villegas MD

Internista, Cardiólogo e Investigador

Director de -el CIC-

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer/Upjohn (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)


elcicags


https://twitter.com/elcicags

https://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQ

Revisitaremos los 45 años de evidencia científica y las Guías que soportan a las Estatinas como la estrategia fundamental para extender la cantidad y calidad de años de vida del hombre moderno.


el CIC

Lipoproteínas apoB100

VLDLVery Low-Density Lipoprotein

0.930-1.006 g/ml

E

B100

CII CIII


Transportar del hígado hacia

los tejidos CE y TG hidrofóbicos

E

CII

B CIII

IDLIntermediate Density Lipoprotein

1.006-1.019 g/ml

Hidrolizar TG y entregar AGL

como sustrato energético a los tejidos

E

B100

LDLLow Density Lipoprotein

1.019-1.063 g/ml

Transportar CE como sustrato

metabólico-estructural a los tejidos

El nivel fisiológico de LDL es ≤25mg en plasma


Michael S Brown

Joseph L Goldstein

20%

40%

60%

80%

100%

00%

Unió

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125

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R-L

DL

D Reichl, N Myant, Michael S Brown and Joseph L Goldstein

The Journal f Clinical Investigation. 1978;61:64-71

Concentración mg/dL LDL plasma

5 10 15 20 25

50%

100%

150%

200%

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Reducta

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Concentración mg/dL LDL plasma

5 10 15 20 25

Captación de LDL Síntesis de colesterol

Mills GL, Taylaur CE

Comp Biochem Physiol. 1971;40B:489-501

Calvert GD

LDL New York Press. 1976:281-319

25mg

50mg

75mg

100mg

125mg

150mg

00mg

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L175mg

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León

Kwiterovich PO et al

Lancet. 1973;i:118-122

25mg

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175mg

Carga Acumulada de C-LDL y Umbral de ECA clínica

0

1,250

2,500

5,000

7,500

Niv

el

An

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L

mg/dL/añ

o

Modificado de Berge G Nordestgaard et al. Eur Heart J. September 12, 2013:1-14

Umbral para ECA clínica

100 años

50mg/dL

Vergallo R and Crea F. N Engl J Med. 2020; 383:846-857

Anti-Aterogénesis

Anti-Inflamación. Monocito M2

. Linfocitos Th2

. Interleucinas anti: IL10

Pro-Aterogénesis

Inflamación. Monocitos M1

. Linfocitos Th1

. Interleucinas pro: IL6

VLDL, IDL, LDLmg/dL/años

5mil

Estrategias y Moléculas vs Lipoproteínas apoB100

VLDLInhibición de Producción

E

B100

CII CIII


Mipomersen

Lomitapide

E

CII

B CIII

IDLIncremento de Trasformación

Fibratos

SPPARM-Pemafibratide

Omega 3

Evinacumab-mab-ANGPL3

Vupanorsen-OAS-ANGPL3

ARO-ANG3

Volanesorsen-OAS-apoCIII

AKCEA-apoCIII

E

B100

LDLIncremento de Eliminación

EstatinasEzetimibe

Ácido Bempedóico

mabs-PCSK9

siRNA-PCSK9-Inclisiran

El Arte MédicoEvidencia, Experiencia y Empoderamiento


el CIC

El Arte MédicoEvidencia científica


el CIC

Joseph L Goldstein, Michael S Brown

The LDL Receptor. History of Discovery. ATVB. 2009;29:431-438

1976

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1977

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el CIC

1994

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1997

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2000

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2004

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1995

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1996

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Prevención primaria

Prevención secundaria

Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278

el CIC


el CIC

Estudio Número Seguimiento Estatina y dosis mg C-LDL basal mg/dL ∆ C-LDL mg/dl

1.- SSSS-Lancet 1994 4444 5.2 S20-40-5.4% vs Placebo-8.2% 188.85 -68.49

2.- WOSCOPS-NEJM 1995 6,595 4.8 P40-1.5% vs Placebo-2.1% 191.95 -41.40

3.- CARE-NEJM 1996 4,159 4.8 P40-4.8% vs Placebo-6.3% 138.54 -36.86

4.- Post-CABG-NEJM 1997 1,351 4.2 L40-80-3% vs L2.5-5-3.8% 155.57 -41.40

5.- AFCAPS-JAMA 1998 6,605 5.3 L20-40-0.8% vs Placebo-1.2% 150.54 -36.37

6.- LIPID-NEJM 1998 9,104 5.6 P40-4.1% vs Placebo-5.2% 150.15 -39.86

7.- GISSI-P-ITAL H J 2000 4,271 1.9 P20-5.4% vs no estatina-6.1% 151.70 -13.54

8.- LIPS-JAMA 2002 1,677 3.1 F80-6.9% vs Placebo-9% 132.35 -35.60

9.- HPS-LANCET 2002 20,536 5.0 S40-3.1% vs Placebo 4.3% 130.80 -49.92

10.- PROSPER-LANCET 2002 5,804 3.2 P40-4.9% vs Placebo-5.6% 146.67 -40.24

11.- ALLHAT-LLT-JAMA 2002 10,335 4.8 P40-3.3% vs no estatina 3.5% 145.51 -20.89

12.- ASCOT-LLA-LANCET 2003 10,305 3.2 A10-1.3% vs Placebo-1.9% 133.12 -41.40 (31.0%)

13.- ALERT-LANCET 2003 2,102 5.1 F40-2.7% vs Placebo-2.7% 160.21 -32.50

14.- CARDS-LANCET 2004 2,838 3.9 A10-1.5% vs Placebo-2.4% 117.26 -44.11 (37.6%)

90,056 4.7 (2-6) 3.4% vs 4.4% por año 147.81mg/dL -42.5mg/dL


Con C-LDL basal

de 147mg/dl, 42

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

22% menos de

riesgo en 5 años

de tratamiento.

Regla 40/20 Reducció

n %

en

EC

A

Reducción mg/dL en C-LDL

20 40 60 8000

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5 años

Estatina de Intensidad Media vs Placebo o Control

00

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el CIC


el CIC

2004

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2004

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2005

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2004

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2006

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2006

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Prevención primaria

Prevención secundaria

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca


el CIC

Estudio Número Seguimiento Estatina + vs Estatina - C-LDL basal ∆ C-LDL mg/dL

22.- PROVE-IT-NEJM 2004 4,162 2.1 A80-11.3% vs P40-13.1% 101.58 -21.15 (20.82%)

23.- A to Z-NEJM 2004 4,497 2.0 S40-80-7.2% vs S20-8.1% 81.07 -11.61

24.- TNT-NEJM 2005 10,001 5.0 A80-4% vs A10-5.4% 97.52 -14.87 (15.24%)

25.- IDEAL-JAMA 2005 8,888 4.8 A40-80-5.2% vs S20-40-5.3% 102.36 -21.28 (20.78%)

26.- SEARCH-LANCET 2010 12,064 7.0 S80-3.6% vs S20-3.8% 96.75 -15.09

39,612 5.1 4.5% vs 5.3% por año 97.91mg/dL -19.73mg/dL


15.- ALLIANCE-JACC 2004 2,442 4.7 A10-80-5.4% vs no estatina-6.4% 147.06 -44.89 (30.5%)

16.- 4D-NEJM 2005 1,235 4.0 A20-9% vs Placebo-10.1% 125.77 -34.44

17.- ASPEN-DIAB CARE 2006 2,410 4.0 A10-2.7% vs Placebo-3.3% 113.39 -38.31 (33.7%)

18.- MEGA-LANCET 2006 8,214 5.0 P10-20-0.5% vs no estatina-0.7% 156.73 -25.92

19.- JUPITER-2008 17,802 2.0 R20-0.5% vs Placebo-1% 104.49 -42.18

20.- GISSI-HF-LANCET 2008 4,574 4.2 R10-2.2% vs Placebo-2.2% 118.42 -35.60

21.- AURORA-NEJM 2009 2,773 4.6 R10-8.1% vs Placebo-8.3% 99.84 -38.31

39,470



Con C-LDL basal

de 98mg/dl, 20

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

15% extra

menos de riesgo

en 5 años de

tratamiento.

Reducció

n %

en

EC

A

Reducción mg/dl en C-LDL

20 40 60 8000

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Estatina de Intensidad Alta vs Intensidad Media

5 años

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15


40

20

el CIC

el CIC


27.- HOPE-3-NEJM 2016 12,705 5.6 R10-3.7% vs Placebo-4.8% 127.80 -34.6


RRR 24%

Yusuf S et al. HOPE-3. N Engl J Med. 2016; 374:2021-2031

182,705 individuos en 27 CVOT=Evidencia con Estatinas

el CIC




- 40mg = -20%- 80mg = -40%-120mg = -50%

el CIC




¿ la combinación estatina intensidad media+ ezetimibe es más eficaz o más segura quela estatina de intensidad alta ?

el CIC


Con C-LDL basal

de 98mg/dl, 20

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

15% extra

menos de riesgo

en 5 años de

tratamiento.

Reducció

n %

en

EC

A


20 40 60 8000

10

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Estatina de Intensidad Alta vs Intensidad Media

5 años

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el CIC

7 años

Con C-LDL basal de

94mg/dl, 16 mg/dL

menos de C.LDL es

igual a 6% extra

menos de riesgo en

7 años de

tratamiento.

Reducció

n %

en

MA

CE


20 40 60 8000

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Canon CP et al. N Engl J Med. 2015; 372: on line June 3 2015

Ezetimibe + Simvastatina 40mg vs Simvastatina 40mg

00

Con C-LDL basal de

98mg/dl, 20 mg/dL

menos de C.LDL es

igual a 15% extra

menos de riesgo en

5 años de

tratamiento.

5 años

40

20

16

6

20

15

el CIC

La evidencia disponible demuestra que la combinación estatina de intensidad media más ezetimibe vs estatina de intensidad alta:

1.- No es superior en reducción de eventos.2.- No es superior en seguridad.3.- Si es inferior en costo-eficacia.

el CIC


Canon CP et al. N Engl J Med. 2015; 372: on line June 3 2015

In very high-risk ASCVD, use a LDL-C threshold of 70 mg/dL (1.8 mmol/L) to consider addition of nonstatins to statin therapy. Very high-risk includes a history of multiple major ASCVD events or 1 major ASCVD event and multiple high-risk conditions. In very high-risk ASCVD patients, it is reasonable to add ezetimibe to maximally tolerated statin therapy when the LDL-C level remains ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L). In patients at very high risk whose LDL-C level remains ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) on maximally tolerated statin and ezetimibe therapy, adding a PCSK9 inhibitor is reasonable, although the long-term safety (>3 years) is uncertain and cost effectiveness is low at mid-2018 list prices.

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management

of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J

Am Coll Cardiol. 2018;---:---

Ezetimibe. Visión USA…si estas arriba del umbral

In patients with severe primary hypercholesterolemia (LDL-C level ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]), without calculating 10-year ASCVD risk, begin high-intensity statin therapy without calculating 10-year ASCVD risk. If the LDL-C level remains ≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L), adding ezetimibe is reasonable. If the LDL-C level on statin plus ezetimibe remains ≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L) and the patient has multiple factors that increase subsequent risk of ASCVD events, a PCSK9 inhibitor may be considered, although the long-term safety (>3 years) is uncertain and economic value is low at mid-2018 list prices.

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management

of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J

Am Coll Cardiol. 2018;---:---

Ezetimibe. Visión USA…si estas arriba del umbral

Taken together with other studies 271

IMPROVE-IT supports the proposal that ezetimibe should be used as second-line therapy in association with statins when the therapeutic goal is not achieved at the maximal tolerated statin dose, or in cases where a statin cannot be prescribed 272,273.

Ezetimibe. Visión Europea…para alcanzar la meta

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of

Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.

doi:10.1093/eurheartj/ehz455

El Arte MédicoExperiencia Clínica


el CIC


La individualización se construye con tres pilares: Interrogatorio, Exploración y Laboratorio con sentido clínico. Ello nos permite brindar estrategias individuales con beneficio terapéutico neto.

el CIC

Una estrategia terapéutica es útil solo si el beneficio es mayor al daño e idealmente si el ahorro es mayor al gasto.

Un individuo es candidato a una estrategia terapéutica solo cuando esta le es útil.

Geoffrey Rose. Preventive Medicine 1992

Geoffrey Rose

1926-1993

Documento 121 páginas

. 550 referencias

Suplemento RS 252 páginas

. 282 referencias

Basado en RCTOrientación Costo-Eficiencia

Umbrales con beneficio neto

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the

management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical

Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;---:---

el CIC

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020

Algoritmo

Estimación del RiesgoPrimer Paso Universal de la Individualización

Consciente:Lenta

Controlada

Con método

Respuesta explícable

Ojo Clínico

Inconsciente:Rápida

Involuntaria

Asociativa

Respuesta inexplicable

Lim

ítro

feIntermedio Alto

Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation

0 5.0 7.5 20

Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention

of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

Bajo

Incrementadores

Índice de Calcio Coronario


Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention

of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:


1. Historia familiar de ECA precoz2. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL3. Síndrome metabólico4. TFGe 15-60 ml/min/1.73m25. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R6. Menopausia precoz o alteraciones en embarazo7. Origen sudasíatico8. TGL ≥175, apo-B ≥130 y/o Lp“a” ≥50 mg/dL9. PCR ≥2 mg/L

10. ITB <0.9

Incrementadores de riesgo

el CIC


Edad 40-75 años-LDL 70-189mg

Riesgo <5%

EVS

Riesgo 5-7.4%

Incrementadores

EVS

EIM

Riesgo 7.5-19% Riesgo ≥20%

Indecisión tx

Incrementadores

EVS

EIMNNT 40/NNH 100

ICaCoronario:

. 0: estatina no

. <100: estatina

. >100: estatina

Prevención Primaria en No HCS, No DM

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

EVS

EIANNT 10/NNH 30

Intolerancia

EIM + Ezetimibe

EIM + Resina SB




Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0.0% 5.0% 10.0% 15.0%

Riesgo de ECA a 10 años con PCE

25.0%

NNH: 100

DM2 de novoN

NT

para

1 E

CA

a 1

0 a

ños

20.0%

2.5%

5.0%

7.5%

15.0%20.0% 25.0%

10.0%

NNT/NNH con Estatina de Intensidad Media

el CIC

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015 (www.academiaelcic.com)

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM ECA

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

Beneficio entre Daño

Estatina Intensidad MediaRiesgo ≥7.5%

2.5 a 1

Número Necesario DañarIncremento de 0.3% en HbA1c

Número Necesario BeneficiarEvitar un evento: muerte cv, infarto miocárdico o stroke


Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0.0% 5.0% 10.0% 15.0%

Riesgo de ECA a 10 años con PCE

25.0%

NNH: 30

DM de novo

NN

T p

ara

1 E

CA

a 1

0 a

ños

20.0%

2.5%

5.0%

7.5%

15.0%20.0% 25.0%

10.0%

NNT/NNH con Estatina de Intensidad Alta

el CIC

DM

DM DM DM

DM

DM

DM

DM DM DM DM

DM ECA DM

Beneficio entre Daño

Estatina Intensidad AltaRiesgo ≥20%

3 a 1

Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015 (www.academiaelcic.com)

Número Necesario DañarIncremento de 0.3-0.5% en HbA1c

Número Necesario BeneficiarEvitar un evento: muerte cv, infarto miocárdico o stroke


LDL 70-189mg y 40-75 años 20-39 años

Estilo de vida sano

EIM-A

. DM1 >20 años

. DM2 >10 años

. ERC:

. Albuminuria >30mg

. TFG <60ml

. Retinopatía

. Neuropatía

. ITB <0.9

≥75 años

Cont-EIM-A

Estilo de vida sano

Inic-EIM-A

Prevención Primaria en Diabetes

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

Estilo de vida sano

EIM

↓≥30% LDL

MFR

EIA

↓<50% LDL

Estimar Riesgo -PCE-

Riesgo ≥20%

EIA

Ezetimibe




ECA clínica

Estilo de vida sano

RCT:

. SICA <12 meses

. Infarto cardiaco

. Infarto cerebral

. Enfermedad arterial periférica sintomática

≥3 TIMI Risk Score 2P:. ≥65 años

. HFHe

. Hx de revascularización

. Diabetes

. Hipertensión

. ERC III-IV

. Tabaquismo

. LDL >100 en tx E/E

. Hx ICC

Subgrupos RCTs:EAPeriférica

IAM reciente <2 años

IAM ≥2 arterias

ECV ≥2 territorios

Riego Alto ≥75 a

Inic-EIM-A Cont-EIA

Prevención Secundaria

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

Riego Alto <75 a

EIA

↓≥50% LDL

≥70mg LDL

EIA

Intolerancia

EIM

Ezetimibe

Ezetimibe

≥70mg LDL

Riego Muy Alto

EIA

↓≥50% LDL

≥70mg LDL

Ezetimibe Ezetimibe

I-PCSK9




HC severa 20-75 a

Estilo de vida sano

LDL ≥190mg

EIA

↓≥50% LDL

Prevención Primaria en Hipercolesterolemia Severa

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

↓<50%/>100mg LDL

↓<50%/<300mg TGL

Ezetimibe

Resinas SB

↓<50%/>130mg LDL

HCS 40-75 a->220mg

↓<50%/>130mg LDL

Ezetimibe

I-PCSK9

↓<50%/>100mg LDL

HCFHe 30-75 a

↓<50%/>100mg LDL

Ezetimibe

I-PCSK9




Documento 78 páginas

. 608 referencias de RCTs y

otras evidencias no RCTs

Suplemento 18 páginas

. 85 referencias

Basada no solo en RCTNo Costo-Eficiencia

Metas independiente del $el CIC





Muy Alto

Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Muy Alto

AterosclerosisTAC o USG ≥50%:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Diabetes mellitus 1-2:. Microangiopatía o. ≥3 factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución

ERC IV-VHCF:. ECA o . ≥1 factores de riesgo

SCORE ≥10%

Alto

C Total ≥310 mg/dLC LDL ≥190 mg/dLPA ≥180/≥110 mmHgDiabetes mellitus 1-2:. ≥10 años de evolución. Sin microangiopatía . <3 factores de riesgo

ERC IIIHCF:. Sin ECA. Sin factor de riesgo

SCORE ≥5% y <10%

Intermedio

Diabetes mellitus 2:. <50 años edad y. <10 años de evolución. Sin microangiopatía. Sin factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . <35 años edad

SCORE ≥1 y <5%

Bajo

SCORE <1%

Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019Riesgo estimado con SCORE

www.heartscore.org





http://www.heartscore.org/

Factores clínicos:

. Deprivación social

. Obesidad central

. Sedentarismo

. Estrés psicosocial

. Historia de ECA prematura

. Historia de longevidad

. Enfermedades inflamatorias crónicas

. Desordenes psiquiátricos mayores

. Tratamiento de SIDA

. Fibrilación atrial

. Hipertrofia de ventriculo izquierdo

. Enfermedad renal crónica

. Apnea del sueño

. Higado graso no alcohólico

Biomarcadores:. Apoproteína B. Lipoproteína “a”. Triglicéridos. Proteína C reactiva. Colesterol HDL. Albuminuria

Bioimágenes de aterosclerosis subclínica:. USG carotídeo “significativo”. Índice de calcio coronario: >100 UA. Angio TAC coronario: estenosis ≥50%. USG femoral “significativo”. ITB <0.9 o >1.4. Velocidad de onda de pulso >10m/seg

Modificadores de riesgo





Riesgo basal

C-LDL Basal

ICC-USG

Tratamiento Fármacos NoSi

EIA-DMT

Meta SiNo

Ezetimibe

Meta SiNo

I-PCSK9

<55

<70

<100

<116

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto

Riesgo Intermedio

Riesgo Bajo

Meta

de C

-LD

L m

g/dL

ECA clínica-RCT

“ECA” subclínica

DM1 >20 años

DM2 DOB

ERC IV-V

HF MFR

SCORE ≥10%

Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico





El Arte MédicoEmpoderamiento


el CIC

MialgiasMiopatía -elevación CK-RabdomiolísisMiopatía autoimmuneDiabetes mellitus 2 de novoElevación de enzimas hepaticasInsuficiencia hepaticaAlteración cogniciónInsuficiencia renalCataratasRuptura de tendon de AquilesHemorragia cerebralEnfermedad pulmonar intesticialReducción de testosterona

RCT 1-5%. Vida real 5-10%1: 10,000 año 1: 50,000 añoMuy rara1/100 EIM y 1/30 EIA 10 añosInfrecuenteRaraSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidencia




Eventos Adversos Asociados a Estatinas

Wood, F. A. et al. N-of-1 trial of a statin, placebo, or

no treatment to assess side effects. N. Engl. J. Med.

https:// doi.org/10.1056/NEJMc2031173 (2020)

el CIC

Bote atorvastatina 20mg

Bote vacio

Bote placebo 20mg

Un

mes c

ada b

ote

ale

ato

riam

en

te

Cuestionario sobre síntomas “dolor muscular”

. 000 sin síntomas

. 100 el peor dolor posible

Botes vacíos: 8: 4.7-11.3

Botes placebo: 15.9: 12.1-18.7

. P <0.001 vs vacíos

Botes atorvastatina: 16.3: 13-19.6

. P <0.001 vs vacíos

. P 0.36 vs placebo

55% reiniciaron estatina post-estudio.

Estudio SAMSON

Individuos con interrupción de estatinas por

intolerancia temprana -2 semanas después del

inicio del tratamiento-.

Herret E et al. BMJ Open Access.

BMJ 2021;372;n135. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n135

Efecto Nocebo y Estatinas

Robinson J. Nature Reviews-Cardiology 2021.

Wood FA et al. NEJM. 2020

Neuropsicología del efecto Nocebo en Estatinas


1. Construir una relación de confianza mutua:. Hablar con el paciente no a el paciente. Hacer contacto visual. Escuchar sin interrumpir. Conocer el valor para el paciente sobre eficacia, seguridad y prevención. Plantear alternativas. Ofrecer apoyo ante dudas

2. Conocer y plantear expectativasActivar vías neuronales antiálgicas -placenteras-: . Las estatinas salvan vidas y evitan invalidez por stroke e infarto en forma costo-eficiente. Las estatinas han demostrado en estudios científicos seguridad, tolerabilidad y eficacia. Las estatinas tienen el valor mas alto y el costo mas bajo comparado con otras opciones equivalentes. Los síntomas comúnmente asociados a las estatinas, al final no se asocian a ellas. Evita hacer del dolor una catástrofe. Ponderar la presencia de un síntoma con la limitación que ella causa vs la invalidez potencial

3. Interrumpir el tratamiento si hay síntomas 4. Intentar un contrareto5. Repetir los pasos 1-4 si hay síntomas recurrentes

el CIC

Concluyo


el CIC

Científicamente es lamentable y éticamente cuestionable no Empoderar a nuestros pacientes en riesgo cardiovascular ateroscleroso con la Evidencia científica generada con Estatinas durante 45 años y sobreponer a ella la desinformación generada en la “media” y la estatinofobia creada por las terapias no estatinas.

el CIC



1.- Estima la evidencia de nivel A 2.- Estima el riesgo individual3.- Estatina con empoderamiento

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 20194.- Evalúa en 4-8 semanas5.- Ezetimibe como adyuvante

el CIC

Estatinas45 años de evidenciaDr. Enrique C. Morales-Villegas


el CIC

El presente material médico-científico tiene fines

educativos, y está dirigido exclusivamente a profesionales

de la salud. Esta presentación es patrocinada por Pfizer.

Caballo Peruano de PasoMamacona/Pachacámac

Jorge y Patricia Navarro-Falcón

Presentación de PowerPoint · 2021. 4. 7. · Caballo Peruano de Paso Mamacona/Pachacámac...

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