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CAMBIO DE PARADIGMA EN REPRODUCCIÓN
Edad y Reserva ovárica
Dra. ANDREA DIVITA Directora
IN VITRO Buenos Aires
7000000
1500000
400000
25000 1000
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
1 2 3 4 5
Cantidad de ovocitos a lo largo de la vida
RESERVA OVARICA DISMINUCION DE LA CANTIDAD
• Incremento de eventos de no disyunción en la meiosis
Diferencias entre las células germinales al momento de su formación
Daño acumulado en los ovocitos a lo largo de la vida.
• Cambios relacionados con la edad en las células de la granulosa.
RESERVA OVARICA DISMINUCION DE LA CALIDAD
RESERVA OVARICA
• Influenciada por edad, fenómenos genéticos y ambientales.
• La disminución de la población folicular es irreversible
• Su disminución es ampliamente variable entre mujeres.
RESERVA OVARICA
• Test bioquímicos basales
• Test bioquímicos post estímulo
• Ultrasonografía de los ovarios
RESERVA OVARICA EVALUACION
FSH
1988
CCCT GnRh Inhibin
a B AFC AMH
1989
1989
1997
1997
2002
ESTUDIO DE RESERVA OVARICA EVOLUCION
Predecir respuesta ovárica a la COH
REQUISITOS • Accesible
• No invasivo
• Rápidamente interpretable
• Reproducible
• Mínima variabilidad inter e intraciclo
• Permitir la detección temprana de disminución de reserva ovárica
• Alta sensibilidad y especificidad.
RESERVA OVARICA PARA QUE?
• Evaluación indirecta de la reserva ovárica
• Amplia variabilidad inter e intra ciclo
• Sensibilidad poca adecuada para la utilidad clínica Solo valores altos son significativos Debe acompañarse de E2 para aumentar su
sensibilidad
• Especificidad alta
• Valor predictivo positivo alto
• Valor predictivo negativo bajo
• No predice OHSS
TEST DE RESERVA
OVARICA FSH Basal
Suma de folículos visualizados en ambos ovarios por ultrasonografía en fase folicular temprana
TEST DE RESERVA
OVARICA AFC
Ventajas
• Rápido
• Mínima variabilidad inter ciclo e inter observador (con experiencia)
• Valor de corte de 3-4 folículos Especificidad alta para pobre respuesta Sensibilidad baja
IMPORTANTE VALOR PREDICTIVO PARA OHSS
Limitaciones
• Variabilidad inter observador (sin experiencia)
• Tendencia a sobreestimar los folículos
• Dificultoso y variable en pacientes obesas
TEST DE RESERVA OVARICA AFC
• Producida la granulosa de folículos preantrales y antrales pequeños.
• Relativamente independiente de los niveles de gonadotrofinas circulantes.
• Puede medirse en cualquier momento del ciclo.
TEST DE RESERVA
OVARICA AMH
• ES EL MAS PRECOZ Y SENSIBLE MARCADOR DE RESERVA OVARICA
• Buen valor predictivo para respuesta ovárica
Baja respuesta (0,1-1,66)
Hiper respuesta (3,36-5)
• Pobre predictor de embarazo.
ES UN PREDICTOR DE CANTIDAD Y NO DE CALIDAD
TEST DE RESERVA
OVARICA AMH
LIMITACIONES
• Diferencias intra e inter ensayo.
• Entre laboratorios.
• Problemas con la estabilidad de la
muestra.
• Problemas con su almacenamiento.
TEST DE RESERVA
OVARICA AMH
RESERVA OVARICA AMH Y EDAD
Edad Valor
25 3 ng/ml
30 2,5 ng/ml
35 1,5 ng/ml
40 1 ng/ml
45 0,5 ng/ml
Seifer DB, Baker VL, Leader B. Age-specific serum anti-Müllerian hormone values for 17,120 women presenting to fertility centers within the United States. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):747-50. PMID: 21074758.
RESERVA OVARICA QUE TEST ELEGIR?
RESERVA OVARICA QUE TEST ELEGIR?
FSH Basal AFC AMH
Momento del ciclo Día 2 al 5 Día 2 al 5 Cualquiera
Precocidad para la
detección de
envejecimiento
ovárico
Variabilidad intraciclo Clínicamente
significativa
Clínicamente
significativa Mínima
Variabilidad interciclo Clínicamente
significativa Mínima Mínima
Ventajas Uso generalizado
Inmediata
Buen VP para
Respuesta Ovárica
(incluido SHEO)
Confiable
Sensible
Buen VP para
Respuesta Ovárica
(incluido SHEO)
Desventajas
Confiabilidad
Sensibilidad
Variabilidad intra/inter
ciclo
No predice SHEO
Variabilidad inter
observador
Dificultad BMI alto
Requiere US
Falta de
estandarización
Estabilidad de la
muestra
Almacenamiento
Valores de referencia 10-20 UI/ml <3-4 folículos (total) 0,1-1,66 ng/ml
ABC Pobre respuesta 0,68 (0,61-0,74) 0,76 (0,7-0,82) 0,78 (0,72-0,84)
• VALORES DE CORTE AMH 0,8 ng/ml
FSH 10UI/ml
• De cada 5 pacientes con niveles de FSH tranquilizadores, 1 presenta valores de AMH preocupantes.
• De cada 18 pacientes con niveles de AMH tranquilizadores, 1 presenta valores de FSH preocupantes.
Leader B, Hegde A, Baca Q, Stone K, Lannon B, Seifer DB, Broekmans F, Baker VL. High frequency of discordance between antimüllerian hormone and follicle-stimulating hormone levels in serum from estradiol-confirmed days 2 to 4 of the menstrual cycle from 5,354 women in U.S. fertility centers. Fertil Steril. 2012 Oct;98(4):1037-42.PMID: 22771028.
DISCORDANCIA ENTRE TESTS FSH Y AMH
Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Discordances between follicle stimulating hormone
(FSH) and anti-Müllerian hormone (AMH) in female infertility. Reprod Biol Endocrinol. 2010
Jun 17;8:64. PMID: 20565808.
AMH Normal / FSH Normal
AMH Normal / FSH Anormal
AMH Anormal / FSH Normal
AMH Anormal / FSH Anormal
CANTIDAD DE OVOCITOS
DISCORDANCIA ENTRE TESTS FSH Y AMH
“Cuando los valores de AMH y AFC son discordantes, el resultado esperado sería un intermedio entre valores concordantes en
cualquier extremo.”
Li HW, Lee VC, Lau EY, Yeung WS, Ho PC, Ng EH. Ovarian response and cumulative live
birth rate of women undergoing in-vitro fertilisation who had discordant anti-Mullerian
hormone and antral follicle count measurements: a retrospective study. PLoS One. 2014
Oct 14;9(10).PMID: 25313856
DISCORDANCIA ENTRE TESTS AMH Y AFC
Mujeres infértiles
Mujeres que realizarán preservación de fertilidad
Antecedentes familiares Menopausia precoz
Pacientes que serán sometidas a tratamientos gonadotóxicos
Mujeres que serán sometidas a cirugía ovárica
Mutaciones del BCRA-1 o FMR1
PCO
Perimenopausia
RESERVA OVARICA A QUIEN ESTUDIAR?
SCREENING PARA POBLACION GENERAL?
Ventajas
Asesoramiento personalizado
Planificación de la vida reproductiva
Autodeterminación de la paciente
Desventajas
En población no infértil valores bajos no se relacionan con menores chances de concepción natural*.
Su determinación puede generar consecuencias negativas
* Steiner AZ, Pritchard D, Stanczyk FZ, Kesner JS, Meadows JW, Herring AH, Baird DD.
Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of
Reproductive Age. JAMA. 2017 Oct 10;318(14):1367-1376PMID: 29049585.
CONCLUSIONES
La evaluación de Reserva ovárica es útil para:
• Predecir respuesta a la estimulación ovárica, individualizar TRA y disminuir riegos.
• Estudiar poblaciones con factores de riesgo para disminución de reserva ovárica.
• Diagnóstico de PCO.
AMH y AFC superiores al dosaje de FSH en día 3.
CONCLUSIONES
La edad sigue siendo el factor más importante de información disponible al momento de asesorar a
una paciente acerca de su fecundabilidad.
CONCLUSIONES
Gracias por su atención…
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Dra. ANDREA DIVITA Directora
