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Graciela Astarita Laboratorio de la División Endocrinología
Hospital Carlos G. Durand
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Eje HHT intacto: TSH
Medición de T4 o T4L:
› Clasificación de grado subclínico o
clínico de la enfermedad.
› Diagnóstico de hipotiroidismo secundario
central.
› Seguimiento de pacientes con disfunción
tiroidea severa en comienzo del tto.
› Seguimiento en pacientes medicados
con L T4 e hipotiroidismo central y/o CDT
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T4 T3
Deiodinación
TBG TBPA
Albúmina TBG TBPA
Albúmina
T4L: 0.02 % T3L: 0.2 %
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TBG TTR Alb.
68% de T4
80% de T3
Baja Cc (0.27 mM)
Alta Afinidad (K: 1010)
11% de T4
9% de T3
Baja Cc (4.6 mM)
Baja Afinidad (K: 107)
20% de T4
11% de T3
Alta Cc (640 mM)
Baja Afinidad (K: 105)
Una pequeña fracción de H. Tiroideas se une a lipoproteínas
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AUMENTO
TBG
DISMINUCION
TBG
ANORMALIDADES
ALBUMINA / TTR
DROGAS
Estrógenos
Tamoxifeno
5Fluorouracilo
Heroína
Metadona
Clofibrate
Acido nicotínico
Perfenazina
Levotiroxina
Andrógenos
Esteroides
anabólicos
Glucocorticoides
IL 6
L aspariginasa
CONDICION
FISIO
PATOLOGICA
Embarazo
Hipotiroidismo
Hepatitis
Insuf. Adrenal
SIDA
Porfiria
Edema
angioneurótico
Hipertiroidismo
Enfermedad crítica
Sepsis
Falla hepática
Síndrome nefrótico
Acromegalia
Prematurez
Alcohollismo
NTI
Malnutrición
Inflamación
Embarazo
DEFECTOS
HEREDITARIOS
Exceso TBG Déficit de TBG Dislabuminemia
familiar
Hipertiroxinemia
asociada a TTR
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Las alteraciones de las proteínas
transportadoras comprometen el
uso de las determinaciones de
Hormonas Tiroideas Totales como
evaluación de la función tiroidea.
MEDICIÓN
T4L
Rango
picomolar
Equilibrio
Hormona
unida- libre
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•Separación física de hormona libre y unida por diálisis o ultrafiltración seguido por cromatografía líquida y/o espectrometría de masa.
Directo
•No hay separación de hormona libre y unida.
• Inmunoanálisis automatizados de 1, 2 pasos o con Ac marcado
Estimativo
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Hoermann R et al.
Eur J Endocrinol (2010) 162:1123–9.
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van Deventer y col. Clin Chem 57 (2011): 122-127
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De Grande y col. Clinical Chemistry 63:10 2017
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Paso 1 : T4 que se une a Ac en fase sólida no
debe alterar el equilibrio T4L-T4 unida.
Paso 2: T4 marcada no debe interactuar con
las proteínas de unión
< interferencia que los de 1 paso si hay
anticuerpos anti T4.
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La validez de estos ensayos depende del
desarrollo de un análogo de T4 modificado
para no unirse a proteínas pero sí a los sitios
no ocupados del anticuerpo.
Peor exactitud diagnóstica en presencia de
cc anormal de albúmina
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T4 libre presente en la muestra compite con
T4 en fase sólida por un número limitado de
sitios de unión en Ac anti T4 marcado
Después del lavado, la cantidad de Ac unido
a fase sólida es inversamente proporcional a
la cc de T4L.
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Los 3 formatos de Inmunoensayos para T4L están disponibles comercialmente
El resultado es inversamente proporcional a la cantidad de
T4L presente
En alguna medida son dependientes de las proteínas
de unión
PUEDE HABER DISCREPANCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS ENSAYOS
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Cambios en proteínas transportadoras
Cantidad Ac usado en la fase sólida
Hipertiroxinemia disalbuminemia
familiar
Condiciones donde cambia la
concentración de proteínas
transportadoras
› Embarazo
› Falla renal
› NTI
› Fármacos
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Kahric-Janicic y col. Thyroid 2007 17(4): 303-311
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1er TRIMESTRE 2ª TRIMESTRE 3er TRIMESTRE
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Disminución de T4L durante el embarazo es método dependiente
>TBG
> AGL
< Albúmina
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T4L: usar rangos de referencia método
específicos y trimestre específicos
T4 Total: › Desde semana 16 de embarazo
VR superior: 50 % > VR No embarazada
› Entre semana 7 y 16 de embarazo
Aumento del VR No emb. 5 % x sem
Ej; sem 11: 20 % > VR No emb.
2017 Guidelines of the American Thyroid Association
for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease
during Pregnancy and the Postpartum.
Alexander EK y col.
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Las proteínas
transportadoras
de HT muestran
interacción con
numerosos
fármacos.
El desplazamiento
de T4 y T3 puede
distorsionar los
ensayos de HT
libres.
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Afinidad por el sitio específico de unión.
Concentración terapeútica.
Fracción libre del fármaco
› variable altamente dependiente de la
dilución en el ensayo.
Los cambios dependen de:
› Tiempo entre la administración de la
droga y toma de la muestra.
› Clearence renal de la droga.
› Concentración sérica de albúmina y
TBG.
› Cinética (vida media) del competidor
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• El método con menor
dilución de la muestra tiene
mayor habilidad para
detectar el efecto de la
furosemida sobre la
medición de T4L.
• Los fármacos tienen menor
reservorio de ligando unido
de tal forma que su
concentración en forma
libre declina con la dilución
antes que la cc de T4L se
altere
• Numerosas medicaciones pueden desplazar T4 y
T3 de TBG, pero es técnicamente difícil obtener un
reflejo seguro de estos efectos con los métodos
corrientes de T4L
Hawkins RC. Clin Chem 1998;
44:2550
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• In vivo la heparina provoca liberación de
enzimas lipolíticas del endotelio vascular.
• In vitro, se generan AGL a partir de TG durante
almacenamiento e incubación de la muestra.
• Los AGL desplazan T4 de los sitios de unión a sus
proteínas transportadoras, llevando a aumento
de T4 libre.
T4L
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Se unen a la albúmina en múltiples
sitios y circulan en una cc normal
hasta 0.5 mmol/L.
En presencia de concentraciones
normales de albúmina, AGL en cc >
3 mmol/L aumentan T4L por
desplazamiento de su unión a TBG.
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La máxima liberación de
LPL se da entre 1 y 2 hs.
después de la
administración de
heparina.
Muestras obtenidas 3 hs
después de la
administración de
heparina y analizadas
con mínimo retraso ya
tienen aumento en la
concentración de AGL
pero no aumento de T4L
en relación a las
muestras preheparina.
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In vitro
Triglicéridos
Tiempo
Temperatura
AGL
La generación de AGL a partir de TG se
incrementa durante almacenamiento e incubación de la muestra.
El artefacto inducido por heparina se acentúa con:
› Concentración
elevada de Tg.
› Concentración baja
de albúmina.
› Incubación
prolongada a 37ºC.
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Se midió T4L en suero y plasma heparinizado de
27 pac. sanos (48 hs a temp. Amb).
No hubo diferencia
estadísticamente
significativa entre los
resultados sin y con
heparina (p= 0.6) (prueba t-
Student de mediciones
apareadas)
Sin heparina: Media de T4L:
1.10 ng/dl (0.99 a 1.22
ng/dl)
Con heparina: Media de
T4L: 1.11 ng/dl (0.99 a
1.23ng/dl)
r=0.956
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Se midió T4L basal, 24 y 48 hs a temp amb. en
suero de 26 pacientes anticoagulados con
heparina e intradiálisis (2 hs del inicio)
Hubo diferencia estadísticamente
significativa entre los resultados
basales y de 24 o 48 hs a temp.
Amb. (p<0.0001) (test T muestras
apareadas)
En las muestras a 24 y 48 hs a temp.
amb. hubo 1 y 5 resultados de T4L >
al VR respectivamente.
Basal Después de 24hs. a
temp. amb
Después de 48 hs. a
temp. amb
T4L (ng/dl) 1.12(0.75-1.51) 1.31(0.84-1.86) 1.43(0.94-2.08)
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En 13 muestras se estudió correlación entre %
de aumento de T4L a las 48 con cc de TG y
cociente TG/Alb
Se observó correlación positiva entre el % de
aumento de T4L a las 48 hs y TG o cociente
TG/Alb.
r:0.66 r:0.81
% a
um
en
to T
4L
% a
um
en
to T
4L
TG (mg/dl) TG / Alb
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Interferencias en la medición de Hormonas libres
Ac. heterófilos
Ac. Anti HT
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T4
5.5-12.5 mg/dl
•T4L: 0.8-1.8 ng/dl
T3
80-200 ng/dl
•T3 L: 2.3-4.2 pg/ml
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Los métodos corrientes de medición
de hormonas tiroideas libres, son
vulnerables a varios artefactos
método dependientes.
Es necesario reconocer esta situación
para evitar diagnósticos incorrectos y
tratamientos innecesarios.
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Paul Klee