Miscelánea

Dr. Tarek Carlos Salman Monte

TEMAS A TRATAR

• VACUNAS

• EFECTOS SECUNDARIOS INMUNOTERAPIA

• FIBROMIALGIA

• ARTRITIS MICROCRISTALINAS

• ARTROSIS

3S029 ACR: Vaccines and PjPProphylaxis: protecting our patients

• RESUMEN Y CONCLUSIONES

• Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un mayor riesgo de infección por la propia enfermedad y por los medicamentos inmunomoduladores que reciben. Las vacunas son importantes para disminuir el riesgo infeccioso. Sin embargo, las respuestas a muchas vacunas disminuyen en pacientes con enfermedades autoinmunes bajo tratamiento inmunomodulador. Además, las vacunas contra virus vivos están contraindicadas en muchas situaciones

• Se muestran resultados de baja respuesta inmune tras vacunación de gripe y neumoco en pacientes en tratamiento con MTX, antiJAK y biológicos en grandes cohortes de pacientes

• Las recomendaciones de la ACR/EULAR para las vacunas de virus muertos (gripe / neumococo) se deben administrar IDEALMENTE 2 semanas antes de la inmunosupresión, especialmente para RTX. Son seguras si el paciente está en tratamiento con FAME y glucocorticoides (evidentemente si hemos llegado tarde, mejor vacunar)

• Las vacunas vivas deben administrarse 2-4 semanas antes de la inmunosupresión y deben considerarse con precaución en pacientes con enfermedades inflamatorias autoinmunes sistémicas

• Los autores recomiendan suspender las dosis de MTX 2 semanas tras la administración de la vacuna de gripe estacional (para que sea más efectiva)

En cuanto a la vacuna del neumococo:

• Si nunca fue vacunado• -PCV13 (Prevnar ®) CUANTO ANTES• -PPSV 23 # 1 al menos 8 semanas después de PCV13• -PPSV23 # 2-5 años después de PPSV23 # 1

• Si vacunado dos PPSV23 anteriores (Pneumovax ®)• -PCV13 (Prevnar ®) al menos un año después del último PPSV23

• Si vacunado sólo una vez PPSV23 previamente (Pneumovax ®)• -PCV13 al menos un año después del último PPSV23• -2º PPSV23 al menos 8 semanas después de PCV13 y al menos 5 años después

del 1er PPSV23

Vacuna Herpes Zoster

• La infección por Herpes Zóster es común entre los pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en los más ancianos. A pesar del tratamiento antiviral, muchas veces es inevitable la aparición de neuralgia postherpética

• No todas las patologías reumáticas tienen la misma probabilidad de sufrir Herpes zoster

• Hay 2 tipos de vacuna, Zotavax® (2006) de virus vivos y Shingrix ® (inactivada, no comercializada en España, si en EEUU)

• Recomendaciones para Zotavax ®: • Colegio Americano de Reumatología: Administrar antes de iniciar

DMARD o biológico.• 2012: aprobó la recomendación de ACIP(advisory commitee on

immunization practice) para vacunación HZ de pacientes con AR ≥ 60 años.

• 2015: recomendaciones actualizadas para incluir: Pacientes con AR ≥ 50 años.

• No hay otras recomendaciones para otros Enfermedades autoinmunes.• EULAR 2019: No da recomendación, individualizar caso por caso

• Recomendaciones para Shingrix ® (De la ACIP)• Todos los pacientes de 50 años con o sin enfermedades

inmunosupresoras independientemente de exposición previa a Zotavax®

• Todos los pacientes que reciben o comienzan inhibidores de quinasa independientemente de la edad se debe considerar

Profilaxis Pneumocistis Jiroveci

• Los autores muestran los datos de su cohorte (Johns Hopkins) de pacientes infectados por PJP y enfermedad reumática concomitante

• Desde 1996- 2015, n = 21, casos en Miopatía inflamatoria, LES, GPA, 18 (86%) con prednisona 20 mg / día; otros, 2/3 en ciclofosfamida. Ninguno estaba en profilaxis; mortalidad 43%. Considerar la profilaxis con dosis superiores a 20 mg / día de prednisona, ciclofosfamida y rituximab (Mecoli, Clin Exp Rheumatol2017)

• En cuanto a la profilaxis en pacientes en tratamiento crónico con corticoides, se muestran los resultados del estudio de Korea del Sur de Park y col

(Park et al, Ann

Rheum Dis 2018)

Adverse outcomes of Cancer immunotherapies

• Diagnosis and treatment of immune related adverse events of cancer immunotherapies. Ryan Sullivan (Oncólogo, Massachusetts)• Prevalencia

• Ver las reacciones adversas de tratamiento único o combinado de inmunoterapia

• Tratamiento de estas manifestaciones

• Biomarkers Predictive of immune related adverse events in Patients receiving checkpoint inhibition. Jeffrey Weber (Investigador de NYU Langone Medical center)• Fisiopatología de los eventos adversos

• Etiología de estas manifestaciones

Resumen y conclusiones

• Estos son los Checkpoints inhibitors aprobados por la FDA y sus indicaciones

• Y este es el porcentaje de efectos adversos secundarios a inmunoterapia de las grandes cohortes

Reumatológicos sólo 1% comparadocon la colitis o los efectos secundariosendocrinos

Los autores se centran en los conceptos básicos que un reumatólogo debe saber sobre los efectos secundarios de la inmunoterapia a nivel GI y endocrino:

• Los EA GI varían desde una simple diarrea hasta la perforación intestinal

• El diagnostico y tratamiento precoz suelen ser claves y los corticoides suelen ser la primera línea de tto siempre. Si no hay respuesta a los CS, otros inmunosupresores deben de ser contemplados

• Ante la presencia de un posible efecto adverso de la inmunoterapia se tiene que ser agresivo en el diagnóstico (endoscopia, biopsia, broncoscopia, biopsia miocárdica….)

• Los efectos secundarios endocrinos más frecuentes son hipofisitis y tiroiditis. Las dosis altas de CS no son útiles en el tratamiento de las hipofisitis

• En cuanto a los biomarcadores de los efectos secundarios de la inmunoterapia, la aparición de un efecto secundario, se ha asociado con mayor y mejor respuesta a la inmunoterapia y mayor supervivencia de los pacientes

• Sorprendentemente, la existencia de una enfermedad autoinmune previa, no predice mayor número de EA secundarios a la inmunoterapia

• Hay algunos Acs específicos y cambios en la concentración de cel B secundario al tratamiento con inmunoterapia. Lo mismo ocurre con la concentración de las células T clonales

Fibromyalgia and other clinical pain syndromes posters

• 0217 Fibromyalgia and Multiple Switching of Biologics in Spondylarthritis. Ahmed A Negm et al (Dubai, EAU)• 305 pacientes con Spa, 43 con FM (14.1%)

• Los pacientes con Spa+FM tenían mayor duración de la enfermedad (p=0.034)

• El uso de biológicos fue mayor en el grupo Spa+FM que en el grupo Spa sólo (74.4% vs 51.1%), p=0.005

• Los pacientes con Spa+FM cambiaron más veces de biológico (p=0.015)

• No hubo diferencias en cuanto a cambio de FAME sintético ni prednisolona

• Crítica: HLA B27 sólo pedido en 180 pacientes

• Podemos ver estos resultados en la Figura 2

0243 Concomitant Fibromyalgia in Patients with Other Rheumatic Diseases and Response to Treatment.Robert Katz (Chicago)

• Se incluían pacientes con enfermedad reumática +FM, pacientes sólo con FM y pacientes sólo con enfermedad reumática sin FM

• Pacientes clasificados según los criterios de FM del ACR de 2012 modificados. Diagnóstico de FM punto de corte 12 o más puntos en escala de 1-31

• 503 pacientes, 75% mujeres

• 108/503 (22%) tenían diagnóstico de FM

• 273/503 (54%) diagnóstico de enfermedad reumática sin FM

• 39/503 (8%) FM+ Otra enfermedad reumática concomitante

• Se compararon los grupos y se valoró el dolor y la respuesta al tratamiento, ambos mediante EVA. Los grupos FM sólo y FM + enfermedad reumática mostraron mayores escores de dolor (p<0.001). Hubo una clara diferencia de respuesta a tratamiento en aquellos que tenían FM+enfermedad concomitante frente a sólo enfermedad reumática sin FM (P<0.001) como se aprecia en las figuras

3S040 MTP, Cristal and gout diagnosis and management

• Conferencia de Michael Pillinger del New York school of Medicine

• Repaso de diagnóstico y tratamiento de la artritis gotosa

• Indicaciones tratamiento:

• Cualquier paciente con un diagnóstico establecido de gota y:• ≥2 ataques de gota por año

• Tofos en examen clínico o estudio de imagen

• Radiografía, ultrasonido, DECT

• ERC etapa 2 o peor (p. Ej., EGFR ≤ 89 ml / min)

• Urolitiasis pasada

• Hace repaso del ensayo CARES y evalúa si es cierto que el tratamiento con febuxosat puede tener más riesgo cardiovascular frente a otros tratamientos antigotosos como el alopurinol. Sobre el ensayo CARES, comenta que estaba lleno de errores de diseño (fue tras el que se sacó el warning de riesgo cardiovascular con febuxosat :

• Muy alta tasa de abandono del fármaco (alrededor del 50% en cada grupo)

• La mayoría de los eventos fueron capturados entre los pacientes que abandonaron EC después de que habían frenado febuxosat

• El 85% de las muertes ocurrieron mientras no recibían las drogas del estudio

• No hubo diferencias en los resultados entre los pacientes que tomaban AAS no tomaron AINE

• Los datos de riesgo CV de febuxostat no se replican en otros EC como el FREED

3S050 Gout:pathogenesis and therapeutic targets

• 0330 Acute Gout Attacks Among Patients Admitted Due to Heart Failure: Analysis of NIS Database. Estefania Gauto-Mariotti (Chicago)

• Los pacientes con fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva descompensada) hacen más crisis gotosas tras forzar el tratamiento depletivo para la ICC. Datos obtenidos del National Inpatient Sample (NIS) 2009-2015.

• Se incluyeron un total de 1.130.374 pacientes que habían hecho un fallo cardiaco (búsqueda por códigos ICD). Se evaluaron las crisis gotosas en estos pacientes. Otras variables evaluadas: duración del ingreso, coste total de cada paciente, prevalencia de daño renal

• Hubo un total de 4116 ataques de artritis gotosa (0.4%). Los pacientes que hicieron gota eran más jóvenes (67.9 vs. 61.7 years, P-value < 0.001), había más historia de abuso de alcohol, tenían más anemia ferropénica, coagulopatía, diabetes y obesidad (todos p<0.05). Los pacientes que hicieron crisis gotosa hicieron más daño renal (43.8% vs. 22.0%, P< 0.001) y más gasto hospitalario ($ 9,999 vs.$ 6,941; P< 0.001) y mayor duración del ingreso hospitalario (6 days vs. 4 days; P< 0.001). A sólo el 8.9% de los pacientes se les hizo artrocentesis y/o infiltración con esteroides

• La conclusión es que, en las exacerbaciones de ICC, los ataques de gota aumentan el coste, la estancia hospitalaria. El uso crónico de alcohol, la obesidad, la dislipidemia, fueron factores que aumentaron el número de crisis gotosas en los pacientes con fallo cardiaco

0364 Calcium Pyrophosphate Crystal Arthritis During Hospitalizations: A Prospective, Crystal-Proven Case Series. Laura Ranieri (Hospital Universitario de Alicante)

• Se sabe que los ataques agudos de artritis por condrocalcinosis están aumentados durante los ingresos hospitalarios, pero sin embargo hay escasa literatura al respecto. El objetivo del estudio fue evaluar lo descrito, de manera prospectiva

• Se reportaron 90 episodios de artritis por condrocalcinosis en 87 pacientes, media de edad 81.8 años, 50.6% hombres. El 26.4% de los pacientes habían tenido brote previo, la mayoría (68.4%), ambulatoriamente. El motivo de ingreso hospitalario fue muy diverso, y la media de ingreso hospitalario fue de 7.7 días. La mayoría de brotes fueron monoarticulares (81%), afectando a rodilla principalmente (46%). Hasta el 23.8% de los pacientes no mostraron deposito de cristales en la rx

• Se objetivó condrocalcinosis en la articulación afectada en el 57.1% de los pacientes, 74.3% en rodillas, 51.5% en el ligamento triangular, 25.4 % en las MCF, 20% en la sínfisis púbica, y 17.6% en la articulación coxofemoral.

• En todos los pacientes FR y CCP fueron negativos, hubo artrosis secundaria en 10 pacientes (12.5%), hiperuricemia en 12 pacientes (13.3%), hipomagnesemia en 5 (5.7%) y hubo un caso de hiperparatiroidismo 1º

Osteoarthritis – Clinical

• 0910 Is There Any Role for Opioids in the Management of OA? Raveendhara R Bannuru, Suecia• Metanálisis de los trabajos de MEDLINE y la Cochrane Database

from inception hasta April 2019. Se incluyeron un total de 23 ensayos clínicos controlados con placebo, abarcaban a 11.402 pacientes incluidos. Se evaluó la respuesta a analgesia con opiodesmayores y menores en artrosis de rodilla y cadera en las semanas 2, 4, 8 y 12. En general la respuesta analgésica de los opiodes fue baja, tanto de los mayores y los menores, y poca mantenida en el tiempo como muestra la figura

• No hubo una mayor respuesta analgésica de los opiodes mayores frente a los menores y si que hubo mayor tasa de abandonos de éstos por los efectos secundarios, frente al uso de opioide menor. La conclusión del estudio es que hay que valorar mucho (el riesgo beneficio) de tratar a los pacientes con artrosis con opioides mayores