Presentación de PowerPoint...pleural amb col.lapse de parènquima pulmonar subjacent, sense envans...
Transcript of Presentación de PowerPoint...pleural amb col.lapse de parènquima pulmonar subjacent, sense envans...
Cas clínic
Laia Giralt Mata, resident Pneumologia, Parc de Salut Mar
ANTECEDENTS PERSONALS
• Pacient dona de 71anys
• Sense al.lèrgies medicamentoses conegudes
• Sense hàbits tòxics
• Independent per les activitats de la vida diària
• Sense antecedents familiars ni laborals d’interès.
ANTECEDENTS PATOLÒGICS I
• Hèrnia de hiatus.
• Anèmia ferropènica diagnosticada el novembre de 2007(va abandonar el tractament amb ferro per intolerància digestiva).
ANTECEDENTS PATOLÒGICS II
• Sarcoïdosi peritonial (biòpsia hepàtica i de peritoneu: granulomes no necrotitzants; investigació de fongs i micobacteris negativa) amb adenopaties retroperitoneals, hepatoesplenomegàlia. Afectació toràcica estadi I, respiratòriament asimptomàtica i amb PFRs dintre de la normalitat.
• S’inicia tractament amb prednisona.
• Seguiment conjunt per Digestiu i Pneumologia.
SEGUIMENT I
• Maig’09: TC mostra massa pulmonar LSD. Adenopaties mediastíniques i abdominals, esplenomegàlia.
• Pacient asimptomàtica.
• FBS: sense lesions endobronquials. Raspatllat citològic negatiu i biòpsia transbronquial no concloent. Cultius i citologia negatius.
• La pacient rebutja toracotomia diagnòstica.
SEGUIMENT II
• Juliol’09: cavitació de la massa LSD i patró de bronquiolitis; resta de troballes estables.
• Pacient referia tos productiva.
• FBS: alveolitis linfocitària (52%L), granulomes al raspatllat bronquial, cultius negatius, citologia negativa.
• Estadi III. Augment dosi corticoides.
SEGUIMENT III
• Evolució clínica favorable.
• Febrer’10: disminució de les adenopaties mediastíniques, notable disminució del tamany de l´afectació parenquimatosa pulmonar, persistència de petits focus consolidatius perifèrics a lòbul superior i lòbul mig i una cavitat aèria de parets fines.
ANTECEDENTS PATOLÒGICS III
• A l’actualitat, la pacient seguia tractament amb prednisona 10mg/24h i es trobava estable.
• Diabetes Mellitus tipus 2 en context de tractament amb corticoides.
MALALTIA ACTUAL
• La pacient va a Urgències (setembre 2010) per dolor a hemitòrax dret de 20 dies d´evolució i perquè nota l´aparició d´una tumoració a la zona infraclavicular dreta; referia també lumbàlgia irradiada a EID des de feia dos mesos i certa anorèxia.
• No referia tos, expectoració ni febre.
EXPLORACIÓ FÍSICA
• Regular estat general. Conscient i orientada. TA 107/56. Tª 38ºC. Sp02 (0.21): 88%; SpO2 94% (0.24).
• Ingurgitació jugular positiva, edema facial unilateral amb borrament de l’angle submandibular esquerre.
• Tumoració a nivell de zona infraclavicular dreta no dolorosa a la palpació i sense signes flogòtics.
EXPLORACIÓ FÍSICA
• Auscultació cardíaca: sorolls rítimics i sense bufs.
• Auscultació pulmonar: semiologia de vessament pleural dret amb buf pleural.
• Abdomen: tou i depressible, no dolorós a la palpació; hepatomegàlia.
• Extremitats inferiors: no signes de trombosi venosa profunda ni edemes. Dolor a la mobilització d´EID.
• Neurològic: parèsia facial esquerra.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
• Analítica: glucosa 165, urea 40, creat 0.68, Na 134, K 4.9, Hb 11.6, VCM 79, 6980 leucòcits (78% neutròfils, 11% limfòcits, 790 limfòcits totals), bilirrubina 0.41, ALT 6, AST 17, GGT 65, FA 107, PCR 31, temps de protrombina 74%, LDH 713, ECA 57 (normal), VSG 18, Ca 10, albúmina 3, proteïnes totals 5. Proteinograma: Hipogammaglobulinemia.
• GSA (0.21): pH 7.49, PaC02 39 mmHg, Pa02 74 mmHg, Bic 29.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
• ECG: ritme sinusal; sense alteracions de la repolarització.
• Rx de tòrax (figura 1): massa a lòbul superior amb vessament pleural ipsilateral i imatges aèries a parts toves.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
• TC toràcica: estabilitat del component adenopàtic. Dues masses necrotico-abcessificades amb component pulmonar i extratoràcic, amb afectació òssia i de parts toves, així com compromís vena subclàvia i troncs braquiocefàlics. Moderat vessament pleural dret. Quatre nòduls pulmonars a hemitórax esquerre. Canvis esclerosants i erosions a nivell 1a, 2a, 5a i 6a costelles. Hemangiomes vertebrals (L1, T12, T10).
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
• Ecografia toràcica: important quantitat de vessament pleural amb col.lapse de parènquima pulmonar subjacent, sense envans ni focus hiperecogènics suggestius d`empiema.
• Toracocentesi guiada per ecografia: obtenció de 60 ml de líquid no purulent amb les següents característiques: Ph 7.46, glucosa 54, proteïnes 4.2, 199 cèl.lules (85% mononucleades, 15% polimorfonucleades), LDH 1656, ADA 78.2 (valors normals: fins a 33 en el nostre laboratori).
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
• Citologia del líquid pleural: cèl.lules mesotelials reactives; marcat component inflamatori crònic; abundants cèl.lules d’aspecte histiocitari amb nuclis hiperlobats; negativa per cèl.lules malignes.
• Cultiu del líquid pleural (bacteris): negatiu.
• Ziehl-Neelsen del líquid pleural: negatiu.
• Punció-citològica de tumoració de parts toves: no material.
EVOLUCIÓ A SALA CONVENCIONAL
• Es col.loca drenatge toràcic donada la repercusió clínica del vessament pleural sense complicacions i ingressa a la Sala Convecional de Pneumologia.
• Es manté tractament antibiòtic pautat a Urgències, dosi habitual de prednisona (10mg/dia) i tractament analgèsic amb paracetamol i posteriorment amb tramadol per mal control del dolor.
• Es realitza una punció-biopsia (tru-cut) de tumoració de parts toves (anatomia patològica i microbiologia) i RMN columna vertebral.
EVOLUCIÓ A SALA CONVENCIONAL
• RMN cèrvico-toràcica-lumbar: petita hèrnia discal C5-C6.
• Afectació de múltiples cossos vertebrals.
• Ocupació de l’espai epidural que es manifesta de forma predominant a nivell de L1.
• Ocupació adenopàtica localitzada a nivell prevertebral al segment lumbar.
• A nivell de columna toràcica també s’observa una afectació de múltiples cossos vertebrals destacant per la seva extensió a T5; a columna lumbar s’observa una afectació dels elements posteriors predominant a nivell de T5 i T6 .
Un dels resultats de les proves complementàries realitzades fou diagnòstic....
EVOLUCIÓ POSTERIOR AL DIAGNÒSTIC
• Es va completar l’estadiatge tumoral amb RMN cerebral, segons protocol.
• Es va realitzar biòpsia de moll d’os que no va demostrar infiltració.
• La pacient fou traslladada al servei d’Hematologia.
• Ha rebut quimioteràpia i radioteràpia per l’afectació de la columna vertebral.
SARCOÏDOSI I MALIGNITAT
• Sarcoïdosi i malignitat.*
• Neoplàsies i sarcoïdosi/reaccions sarcoïdals.
• Síndrome sarcoïdosi-limfoma.
• Sarcoïdosi paraneoplàsica.
• Sarcoïdosi associada a tractament antineoplàsic.
Brincker H et al. The incidence of malignant tumours in patients with respiratory sarcoidosis. Br J Cancer 1974;29:247-51. Askling J et al. Increased risk for cancer following sarcoidosis. Am J Respir Care Med 1999;160:1668-72.
Moltes gràcies…!!
En especial, a la dra. Balcells