IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA CON BRAQUITERAPIA

Definición de TARGET y

órganos de riesgo

Susana Pérez Echagüen Sº de Oncología Radioterápica

CIBIR-San Pedro Logroño, 27 de Octubre de2017

Evolución del tratamiento cáncer de mama estadio inicial

Los ya clásicos trabajos de Holland en 1985

posteriormente de Faverly en 2001

En pT1 células residuales a más de 2 cm no sobrepasa el 12-18%; en casos muy seleccionados la extirpación del tumor y un margen de 2 cm va a dejar pocas células residuales causa de recidiva

células tumorales viables en piezas de mastectomia disminuía a medida que aumenta la distancia .......pero encontró células viables a 2 cm en un 39% y a 3 cm en un 22%

DE LA MASTECTOMÍA A CIRUGIA CONSERVADORA +RADIOTERAPIADE TODA LA MAMA

2001

Evolución del tratamiento conservador cáncer de mama estadio inicial

DE LA CIRUGIACONSERVADORA Y RADIOTERAPIA DE TODA LA MAMA DE TODA LA MAMA

A LA IRRADIACIÓN PACIAL DE LA MAMA

2016

Definición de TARGET y

órganos de riesgo EN APBI CON BRAQUITERAPIA

MULTICATETER

TARGET:=Volumen de tratamiento Lecho tumoral + márgenes de seguridad

¿DEFINICION DE TARGET:VOLUMEN DE TRATAMIENTO EN APBI?

¿Qué CONSIDERAMOS

ÓRGANOS DE RIESGO EN APBI?

PTV-CTV

ORGANOS DE RIESG0

APBI

WBI

LECHO QUIRURGICO POST IMPLANTE

GRAN VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR E INTRAOBSEVADOR

LECHO QUIRURGICO PREIMPLANTE

Volumen de tratamiento: Lecho tumoral + márgenes de seguridad

Definición de TARGET

PRIMER PROBLEMA LOCALIZAR EN LECHO TUMORAL es: Visualización de la cavidad Quirúrgica

0: SEROMA NO VISIBLE

2: SEROMA IDENTIFICABLE CIERTAS INCERTIDUMBRES

3. SEROMA IDENTIFICABLE POCAS INCERTIDUMBRE

4: SEROMA IDENTIFICABLE FACILMENTE HOMOGENEO

5.SEROMA MUY BIEN IDENTIFICABLE

CIRUGÍAS DE CAVIDAD ABIERTA CIRUGÍAS DE CAVIDAD CERRADA/ONCOPLASTICAS

Closed cavity Surgery

Open Cavity Surgery

CAVITY VISUALIZATION SCORE (CVS) Landis et al. IJRadiat Oncol Biol Phys 2007. 67:5 (CVS) 1-5

CVS O

CVS 1

CVS 2

CVS 3

CVS 4

0: SEROMA NO VISIBLE

CVS 5

1: LIGERA MARCA DE CICATRIZ

Definición de TARGET

Puntuación de a visibilidad de la cavidad(CVS)

British Columbia CancerAgency SeromaClarityScale . IJRadiat Oncol Biol Phys 2007

Importante conocer tipo de cirugía protocolo quirúrgico

diálogo con el cirujano

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET

Paso a seguir previos a definir /delimitar TARGET:

1.-Información completa sobre tumor:

1.1- Imágenes preoperatoria

- mamografías

- RM de mama

- Ecografía

1. 2- Detallada exploración mamaria pre quirúrgica : mama y cuadrante afecto, detalle de otras cicatrices existente en la mama si existiesen

1.3.-Datos de cirugía:

- Protocolo quirúrgico: tipo de cirugía(mastectomía segmentaria, tumorectomía, clips quirúrgico SI remodelación mamaria ……)

- Mamografía de pieza quirúrgica con arpón si existiese

4- Informe detallado de anatomía patologíca : márgenes tamaño de la pieza, tamaño tumoral

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad abierta

1.-Información completa sobre tumor.

2.- DELIMITAR Lecho quirúrgico:

2.1- Seroma

2.2 - clips

(lecho tumoral, cavidad tumoral )

2.3 – lecho tumoral tumor

2.4- Márgenes libre en cada dirección

3. CTV =PTV: margen de seguridad alrededor de la lecho quirúrgico

MARGEN DE RESECCIÓN+ MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM, dependiendo de la distancia de cada margen de resección libre se aplicará el adecuado margen de seguridad asimétricos generalmente

La ampliación del margen de seguridad debe estár a 5 mm de:

-Piel

-Pectoral

-Pared costal

CVS:>3

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada

(cirugía reconstructora)

1.- LOCALIZAR Y DELIMITAR Lecho tumoral se precisa:

1.1-Indispensablesestudiós preoperatorios de imagen

1.2 – Exploracion física preoperatoria

1.3- Información de cirugía:

LECHO QUIRUGICO CON PEOR VISIBILIDAD: CVS<3

mamografias Ecografía resonancia

Protocolo quirúrgico Informe Antomía Patologica

Mamografias pieza quirúrgica

Cicatris localizacion ; otras cicatrices

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada

(cirugía reconstructora)

1.4. CICATRIZ EN PIEL : Aporta la información de entrada/Acceso quirúrgico al lecho quirúrgico pudiendo estar lejos del lecho tumoral

CSE MI

CICATRIZ EN PIEL información de acceso quirúrgico NO

del lecho tumoral

CVS:<3

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada

(cirugía reconstructora)

1.5 CLIPS QUIRUGICOS en localización de lecho tumoral- lecho quirurgico:

LECHO QUIRURGICO NO LECHO TUMORAL

NO LECHO TUMORAL

Se excluyen para delimitar CTV

SI LECHO TUMORAL

Útiles para delimitar CTV

IMPORTANTE:

-Indicarán lecho quirúrgico

- Cambian de posición en el post operatorio - Colocación dependiente de la mano del cirujano

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada

(cirugía reconstructora)

1.6 delimitar cicatriz de LECHO QUIRÚGICO

INFORMACIÓN: -Tamaño del tumor - Localización en cuadrante - Distancia entre piel y pared torácica PRECAUCIÓN

-Compresión del tejido mamario en la mamografía

al trasladarlo al TAC hay que mantener esa relación relación distancia piel-tumor/tumor-pared torácica

L

1.7 ImTV: localizar la imagen en mamografía que nos ayude a localizar nuestro TARGET en TAC

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada

(cirugía reconstructora)

1.6 delimitar con toda la información estimación del lecho tumoral(ETB): la parte de lecho quirúrgico en relación con la localización del TUMOR EN LA MAMA y debería incluir aquellos clips excepto esos de pared torácica

2 DELIMITACIÓN DE CTV : margen de seguridad alrededor de la lecho TUMORAL(ETB)

MARGEN DE RESECCIÓN+ MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM, dependiendo de la distancia de cada margen de resección libre se aplicará el adecuado margen de seguridad asimétricos generalmente

La ampliación del margen de seguridad debe estar a 5 mm de:-Piel-Pectoral -Pared costal

3. DELIMITACIÓN DE PTV : margen de seguridad alrededor del CTV por incertidumbres

MARGEN DE RESECCIÓN+ MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM CTV, si existe gran incertidumbre en alguna dirección se puede añadir un margen de 10-5 mm excepto en direcciones de Piel, Pectoral, Pared costalPTV recomendando no volúmenes >200cc al PTV

L

Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada

cirugía oncoplástica

DELIMITACIÓN CTV y PTV en cirugía oncoplastica CVS 0/1

EL CTV es definido como la suma del área de clips + MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM CTV,

EL PTV Un margen añadido de 1 cm en todas las direcciones

d

D

CVS O

CVS 1

Si existe una remodelación y no tenemos referencias de cavidad tumoral ¿está contraindicada APBI con braquiterapia multicateter???

Conclusiones:

Para definición de TARGET en APBI con braquiterapia multicateter se precisará:

• Información detallada de imágenes preoperatoria: MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA RESONANCIA

• Comunicación muy estrecha con Cirujanos Oncológicos o Ginecólogos oncológicos sobre: – técnica quirúrgica, tipo de cirugía, clips localización orientación de la pieza y distinguir

bien los extremos

• Comunicación estrecha con el Servicio de Anatomía Patologica para una descripción detallada de tumor y bordes libres.

• Seguimiento de las Guías ya descritas tanto para definición TARGET diferenciando Cirugía de cavidad abierta y cerrada

Definición y delimitación de de órganos de riesgo en APBI

Necesidad de definir Órganos de riesgo en APBI

Objetivo: Evitar o disminuir toxicidades indeseables en tejidos normales, al realizar con APBI con Braquiterapia multicateter tales como: -Telangiectasias -Necrosis -Hiperpigmentación -Fibrosis Que con llevan : Hipersensibilidad, dolor, mal resultado cosmético, se recomienda

Recomendaciones de límites de dosis a tejido normales que aplicamos en Nuestro Servicio

1) Dosis fracción no superiores a 4,3Gy¿ fraccionamientos hiperacelerados?

2) Dosis total 50Gy EQD2 HDR 7x4,3Gy; 8X4Gy; 9x 3,8Gy 10 x3,4Gy

3) Dosis superficie piel <35 Gy EQD2; Dosis en vasos piel<40 Gy EQD2-3Gy

4) Volúmenes de implantes V100 <200cc; V150<50-70 ccV200< 15-20Gy

5) Índices de Calidad: V100>90-95; D90>100% DNR<30DHI>0.70

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? SECCIÓN DE CONSENSO

Servicio de Oncología Radioterápica Servicio de Radiofísica y PR

CIBIR– Rioja Salud Logroño

XXI Reunión de Consenso del Grupo Español de Braquiterapia GEB:

APBI DE LA MAMA con braquiterapia 27 de Octubre de 2017

SEDE CIBIR-SAN PEDRO LOGROÑO