Se logra la estabilización clínica del paciente con dosis de clozapina de 400 mg/día, manteniendo vigilancia por si aparecen signos de

descompensación.

Al cabo de una semana, A.S. muestra sedación e hipotensión postural.

PREGUNTA 3: Ante la aparición de sedación e hipotensión postural a la dosis de 400 mg de clozapina, ¿cuál sería la alternativa más adecuada? RESPUESTAS: 1) Recomendar ingesta de cafeína. 2) Reducir dosis de clozapina con objetivo de retirar. 3) Asociar 40 mg de atomoxetina al tratamiento. 4) Disminuir dosis de clozapina y/o repartir dosis diaria de forma

desigual correspondiendo mayor dosis nocturna que diurna.

SEDACIÓN

Tiempo de aparición: inicio en los primeros días. Se desarrolla tolerancia a los 2-3 meses en la mayoría de casos (persistencia y severidad para una minoría).

Mecanismo:

◦ bloqueo histaminérgico.

Incidencia: 45%.

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

Tiempo de aparición: inicio en las primeras 2 semanas. Se desarrolla tolerancia a las 4-6 semanas, aproximadamente.

Mecanismo:

◦ bloqueo adrenérgico (receptores alfa-1).

Incidencia: 9-13%

No tomar a la ligera

UN APUNTE / INTERACCIONES Sustrato Inhibidor potente / moderado

1ª generación / típicos

Clorpromazina CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, GP-P

Haloperidol CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, GP-P

Pimozida CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, CYP3A4, GP-P

2ª generación / atípicos Inhibidor débil

Clozapina CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4,

CYP2A6, CYP2C9, UGT

CYP2D6 (moderado), CYP1A2,

CYP3A4, CYP2E1, CYP2C9

Risperidona CYP2D6, CYP3A4 CYP2D6, CYP3A4

Olanzapina CYP1A2, CYP2D6, UGT CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4,

CYP2C19

Quetiapina CYP3A4, sulfatación -

Ziprasidona CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, CYP3A4

Tabla de Interacciones farmacológicas de algunos antipsicóticos.

SEDACIÓN

Medidas no farmacológicas: psicoeducación, asesoramiento y explicación de la transitoriedad.

Manejo farmacológico:

- reducir/retirar fármacos sedantes

- inducción muy lenta

- administrar la dosis total fraccionada en dos tomas (1/3-0-2/3)

- considerar reducción de dosis (con o sin potenciador en función de la clínica del paciente)

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

Medidas no farmacológicas: psicoeducación, asesoramiento sobre adecuación de movimientos, ingesta de sal e hidratación abundante, medias de compresión fuerte.

Manejo farmacológico:

- reducir/retirar fármacos que causan ortostasis

- ante hipotensión ortostática severa o alto riesgo de caída, ralentizar la titulación

- reducción de dosis o añadir fludrocortisona

PREGUNTA 3: Ante la aparición de sedación e hipotensión postural a la dosis de 400 mg de clozapina, ¿cuál sería la alternativa más adecuada? RESPUESTAS: 1) Recomendar ingesta de cafeína. 2) Reducir dosis de clozapina con objetivo de retirar. 3) Asociar 40 mg de atomoxetina al tratamiento. 4) Disminuir dosis de clozapina y/o repartir dosis diaria de forma

desigual correspondiendo mayor dosis nocturna que diurna.

Tras el episodio de sedación e hipotensión postural, la situación clínica del paciente se estabiliza pero se queja

de excesiva producción de saliva.

El paciente presenta sialorrea diurna y nocturna, lo que le causa mucha molestia hasta el punto de plantearse el

abandono del tratamiento.

PREGUNTA 4: ¿Existe en España algún medicamento que esté indicado para el manejo de la sialorrea inducida por clozapina? RESPUESTAS: 1) Biperideno. 2) Clonidina. 3) No disponemos de un tratamiento indicado para tratar la sialorrea en España 4) Bromuro de glicopirronio.

SIALORREA / HIPERSALIVACIÓN INDUCIDA POR CLOZAPINA

Mecanismo desconocido

◦ Agonismo M4

◦ ¿Reflejo deglución?

◦ Agonismo α-adrenérgico

Incidencia: 13-48/80%

Más frecuente en fases iniciales del tratamiento

Puede empeorar de noche

Causa de abandono

Riesgo de neumonía aspirativa

SIALORREA / HIPERSALIVACIÓN INDUCIDA POR CLOZAPINA

No farmacológicas

Almohadas

Chicles s/a

Dormir de lado

• Considerar

- Titulación lenta -Reducción de dosis -Sustitución terapéutica

Farmacológicas

TERAPÉUTICA… O NO

ANTICOLINÉRGICOS AGONISTAS ALFA ANTIPSICÓTICOS

Biperideno

Glicopirronio bromuro

Hioscina / Escopolamina

Atropina

Trihexifenidilo

Ipratropio bromuro

Amitriptilina

Clonidina

Terazosina (+/-

benztropina)

Amisulpirida

Sulpirida

Quetiapina

Toxina botulínica

CALIDAD DEL LA EVIDENCIA MUY BAJA

Sin ECA vs placebo*

Series de casos

A corto plazo

Dificultad en medir “producción de saliva” (Objetivo? Subjetivo?)

Ningún fármaco estudiado tiene la indicación

No es posible recomendar un fármaco sobre otro

Atención a efectos aditivos

Cardíacos

Centrales (sedación…)

Psiquiátricos (psicosis, depresión, agitación)

GLICOPIRRONIO , ¿una luz al final del túnel?

Opinión positiva EMA / AEMPS 2016

“Tratamiento sintomático de sialorrea grave […] en adolescentes y en niños de 3 años de edad y mayores con trastornos neurológicos crónicos.

Zeller et al, 2012, ECA vs placebo Miers et al, 2010, cross over vs PBO

4 estudios de soporte

SCORE DESCRIPTION

1 Dry: never drools

2 Mild: only the lips are wet; occasionally

3 Mild: only the lips are wet; frequently

4 Moderate: wet on lips and chin; occasionally

5 Moderate: wet on lips and chin; frequently

6 Severe: drools to the extent that clothing becomes damp; occasionally

7 Severe: drools to the extent that clothing becomes damp; frequently

8 Profuse: clothing, hands, tray, and objects become wet; occasionally

9 Profuse: clothing, hands, tray, and objects become wet; frequently Tabla. 9 – points modified Teacher’s Drooling Scale

Liang et al, 2010, “Comparison of the efficacy and impact on cognition of glycopyrrolate and biperiden for clozapine-induced sialorrhea in schizophrenic patients: A randomized, double-blind, crossover study”

Clonidina: agonista parcial α2. Series de casos. Parche (100-200 mcg / semana) y oral (50 -> 100 mcg). Hipotensión, depresión, psicosis, tolerancia.

Biperideno. ECA vs glicopirronio (2 mg / 12h) y series de casos (hasta 6 mg / 24 h). Efectos aditivos anticolinérgicos.

Trihexifenidilo. Estudio no comparativo (5 -> 15 mg / noche), series de casos (6 mg en tomas divididas, 2 mg / noche). Estreñimiento, taquicadia, afectación a la memoria.

PREGUNTA 4: ¿Existe en España algún medicamento que esté indicado para el manejo de la sialorrea inducida por clozapina? RESPUESTAS: 1) Biperideno. 2) Clonidina. 3) No disponemos de un tratamiento indicado para tratar la sialorrea 4) Bromuro de glicopirronio.