Presentación de PowerPoint en el embarazo.pdf · clasificacion de la hta en el...
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ESCUELA DE VERANO EN HIPERTENSION ARTERIAL Y
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ASOCIADAS
ORGANIZADA POR
INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION
LATINAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION
SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION ARTERIAL
AUSPICIADA POR
INTERAMERICAN SOCIETY OF HYPERTENSION
Tratamiento de la hipertensión en el embarazo
Dr. Daniel Piskorz
CLASIFICACION DE LA HTA EN EL EMBARAZO
- HIPERTENSION ARTERIAL CRONICALA PRESION ARTERIAL ELEVADA SE DOCUMENTA ANTES DE LAS 20 SEMANAS DEEMBARAZO
- PREECLAMPSIA – ECLAMPSIASINDROME PARTICULAR DEL EMBARAZO CARACTERIZADO POR HIPERTENSION ARTERIALY PROTEINURIA
- PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSION ARTERIALCRONICA
- HIPERTENSION GESTACIONALHIPERTENSION ARTERIAL NO PROTEINURICA QUE SE DESARROLLA EN LA SEGUNDAMITAD DEL EMBARAZO
• PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR A 140 mm Hg oPRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR A 90 mm Hg
• PRESENTACION LUEGO DE LAS 20 SEMANAS DEGESTACION
• PRESION ARTERIAL PREVIA AL EMBARAZO Y DURANTEEL PRIMER TRIMESTRE NORMAL
• DESAPARICION DE LA HTA DENTRO DE LAS SEISSEMANAS DEL PARTO
• PROTEINURIA >= 300 MG / 24 HORAS
PREECLAMPSIA
ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DEDESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
MUJER EMBARAZADAPA > 140 – 90 mm HG
MENOS20 SEMANAS GESTACION
MAS20 SEMANAS GESTACION
PROTEINURIA NOo ESTABLE
PROTEINURIA NUEVAo ELEVACION oASCENSO PA
o HELLP
PROTEINURIA NO PROTEINURIA
HTA CRONICA PREECLAMPSIA HTAGESTACIONAL
HTA CRONICAPREECLAMPSIA
SOBREIMPUESTA
FACTORES QUE INDICAN ALTO RIESGODE DESARROLLAR PREECLAMPSIA
- HISTORIA DE HTA PREVIA AL EMBARAZO O ENEMBARAZOS PREVIOS, ESPECIALMENTE ANTESDE LA SEMANA 34 O MUJER MULTIPARA
- DIABETES PREVIA
- ENFERMEDADES DEL TEJIDO COLAGENO
- ENFERMEDAD RENOVASCULAR O RENALPARENQUIMATOSA
- EMBARAZO MULTIPLE
DIAGNOSTICO INICIAL ENSEGUNDA PARTE DEL EMBARAZO
- HIPERTENSION CRONICA NO DIAGNOSTICADA –CONSULTA TARDIA
- PREECLAMPSIA LEVE SIN DESARROLLODE ALTERACIONES FISIOPATOGENICASSIGNIFICATIVAS
- HIPERTENSION TRANSITORIA DURANTE ELEMBARAZO QUE NO DESARROLLAN PREECLAMPSIAY PA SE NORMALIZA HASTA 12 SEMANAS
ES PREFERIBLE SOBREDIAGNOSTICAR PREECLAMPSIA. SI SU
DIAGNOSTICO NO PUEDE SER EXCLUIDO, LO MAS APROPIADO ES
MANEJAR A LA PACIENTE COMO SI TUVIERA PREECLAMPSIA
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES PROLONGAR LA GESTACION LO
SUFICIENTE PARA ALCANZAR LA MADUREZ FETAL, SIN PONER EN
RIESGO LA SALUD MATERNA
EL INTENTO DE TRATAR LA PREECLAMPSIA BAJANDO LAS CIFRAS DE
PRESION ARTERIAL NO PUEDE CORREGIR LAS ALTERACIONES
FISIOPATOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, COMO SER HIPOPERFUSION
TISULAR, DISMINUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO, O ALTERACIONES
FUNCIONALES RENALES
LA ECLAMPSIA PUEDE OCURRIR EN UNA PACIENTE APARENTEMENTE
ESTABLE, CON CIFRAS TENSIONALES MODERADAS, POR LO QUE ES
UN ERROR ASOCIARLA CON LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
EVALUACION RACIONALIDADHEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA
LA HEMOCONCENTRACION APOYA EL DIAGNOSTICO YES INDICADOR DE SEVERIDAD
RCTO. PLAQUETARIO TROMBOCITOPEMIA < 100 * 103 nL SUGIEREPREECLAMPSIA SEVERA
EXCRECION PROTEINAS HTA CON PROTEINURIA: PREECLAMPSIA PURA OSOBREIMPUESTA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO
CREATININEMIA ANORMAL O EN ASCENSO, Y SI SE ASOCIA A OLIGURIAAUN MAS, SUGIERE SEVERIDAD
URICEMIA ELEVADA SUGIERE Dx PREECLAMPSIA
TRANSAMINASAS EN ASCENSO SUGIERE SEVERIDAD Y COMPROMISOHEPATICO
ALBUMINA, LDH, BASICO COAGULACION
SEVERIDAD: DISFUNCION ENDOTELIAL ( LEAKALBUMINA ), HEMOLISIS ( LDH, ESFEROCITOS YESQUISTOCITOS ), POSIBLE COAGULOPATIA
EVALUACION DE LA HIPERTENSION EN LASEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
ALTA SOSPECHA DE PREECLAMPSIA
- CEFALEAS
- VISION BORROSA
- DOLOR ABDOMINAL
- LABORATORIO ANORMALBAJO RECUENTO PLAQUETARIOENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
TRATAMIENTO DE LA HTACRONICA DURANTE EL EMBARAZO
NO HAY EVIDENCIAS ESPECIFICAS DE UNA MEJOR EVOLUCION
MATERNA O FETAL EN MUJERES SIN EVIDENCIAS DE DAÑO EN
ORGANO BLANCO Y PAS 140 – 179 mm Hg Y / O PAD 90 – 109 mm
Hg
NO HAY CONSENSO EN RECOMENDAR TRATAMIENTO A LA MUJER
QUE NO RECIBE FARMACOS Y SU PA ES 150 – 160 mm Hg Y / O 100
– 110 mm Hg
LA CONTINUACION DEL TRATAMIENTO PREVIO ES UNA BUENA
OPCION, PERO IECA Y ARA2 DEBEN SUSPENDERSE. PUEDEN
REEMPLAZARSE POR ALFA METILDOPA ( AMPLIA EXPERIENCIA ).
¿ CUANDO SOSPECHAR PREECLAMPSIASOBREIMPUESTA A HIPERTENSION CRONICA ?
- ELEVACION SEVERA DE LA PA > 160 – 110 mm Hg
- PROTEINURIA SEVERA > 2000 mg / 24 hs ( 2 grs/día )
- INCREMENTO SUBITO DE LA PA LUEGO DE UNPERIODO DE CONTROL APROPIADO
- INCREMENTO DE LA CREATININEMIA POR ENCIMADE 1,2 mg / dl
MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVE(PAS < 160 mm Hg Y PAD < 100 mm Hg – LABORATORIO NORMAL)
EVALUACION MATERNA
* CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIO ESPECIALIZADO
* DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FISICA EN SU DOMICILIO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS ( MENSUALES )
* FUNCION RENAL: CREATININEMIA, UREMIA, URICEMIA, PROTEINURIA DE 24 HORAS,SEDIMENTO DE ORINA FRESCA
* ESTUDIOS HEMATOLOGICOS: Hcto, Hb, Rcto PLAQUETAS, BASICO DE COAGULACION, FROTISDE SANGRE PERIFERICA
* EVALUACION HEPATICA: GOT, GPT, LDH
* EVALUACION CARDIOVASCULAR
* FONDO DE OJOS
EVALUACION FETAL
* ECOGRAFIA OBSTETRICA ( CADA 3 – 4 SEMANAS )
* FLUJOMETRIA DOPPLER
* MONITOREO FETAL ( MAXIMO SEMANAL )
CRITERIOS DE INTERNACION
* ABSOLUTOS
- PAS > 160 mm Hg Y / O PAD > 110 mm Hg
- FRACASO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INSTITUIDO
- PACIENTE SINTOMATICA : CEFALEAS, EPIGASTRALGIAS, VISION BORROSA, FOTOPSIAS
- RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
- SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL
* RELATIVOS
- OLIGOAMNIOS
- PROTEINURIA DE 24 HORAS > 1 gramo
- INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO LEVEPA < 160 - 100 mm Hg – LABORATORIO NORMAL
MANEJO DE LA HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE
MANEJO FARMACOLOGICO
* REPOSO EN INTERNACION
* MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > 100 – 105 mm Hg )
CONTROL DE LA PACIENTE INTERNADA
* AL INGRESO: HISTORIA CLINICA, ECG Y EVALUACION PREQUIRURGICA, FONDO DEOJOS, PROTEINURIA DE 24 HORAS, UREMIA, URICEMIA, CREATININEMIA,SEDIMENTO EN ORINA FRESCA, Hcto, Rcto PLAQUETAS, BASICO DECOAGULACION, HEPATOGRAMA, EVALUACION FETAL, ECOGRAFIA,MONITOREO FETAL, DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS Y UMBILICAL
* DIARIAMENTE: SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS, DIURESIS, EVALUACION DEMOVIMIENTOS Y LATIDOS FETALES
* DIA POR MEDIO: PESO DE LA PACIENTE, MONITOREO FETAL, PROTEINURIA DE24 HORAS, URICEMIA, Hcto
* SEMANALMENTE: CREATININEMIA, Rcto PLAQUETAS, DOPPLER
* CADA 2 - 3 SEMANAS: ECOGRAFIA
MANEJO FARMACOLOGICO ( CUANDO PAD > 100 – 105 mm Hg )
* ALFA METIL DOPA VO 500 mg a 2000 mg / dia
* ATENOLOL VO 50 mg a 200 mg / dia
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO:
* IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR LA PA
*AGRAVAMIENTO CLINICO MATERNO NO CONTROLABLE: HEPATOPATIA,
TROMBOCITOPENIA, DETERIORO RENAL
* ECLAMPSIA
*CASA NO REACTIVO CON PTC POSITIVA O DESACELERACIONES TARDIAS
*RCU CON FLUJO DOPPLER PATOLOGICO O CON OLIGOAMNIOS
HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO GRAVE
MANEJO FARMACOLOGICO DE HIPERTENSIONAGUDA SEVERA EN LA PREECLAMPSIA
- HIDRALAZINA: 5 mg EV ó 10 mg IM. EN AUSENCIA DERESPUESTA REPETIR A INTERVALOS DE 20 min 5 – 10 mg. SIRESPONDE REPETIR CADA 3 HORAS. DOSIS TOTAL MAXIMA:20 mg EV ó 30 mg IM.
- LABETALOL: 20 mg BOLO EV. RESPUESTA SUBOPTIMA:40 mg EN 10 min Y 80 mg CADA 10 min EN DOS DOSISADICIONALES. DOSIS TOTAL MAXIMA 220 mg
- NIFEDIPINA: 10 mg VO Y REPETIR EN 30 min SI NECESARIO
- NITROPRUSIATO DE SODIO: 0,25 mg / kg / min. DOSISMAXIMA 5 mg / kg / min
- CEFALEAS 50 % - 70 %
- VISION BORROSA 20 % - 35 %
- DOLOR ABDOMINAL 10 % - 20 %
- ALGUN SINTOMA 60 % - 75 %
- SIN SINTOMAS 20 %
SINTOMATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA
PREPARTO 35 % – 70 %<= 20 semanas 1,5 %21 – 27 semanas 7,5 %> 28 semanas 91 %
INTRAPARTO 20 % - 35 %
POSTPARTO 10 % - 45 %<= 48 horas 5 % - 40 %> 48 horas 5 % – 25 %
ECLAMPSIATIEMPO DE PRESENTACION
SINTOMAS DE ECLAMPSIA INMINENTE
* CEFALEAS SEVERAS
* DISTURBIOS VISUALES ( ESCOTOMAS, DIPLOPIA, VISION BORROSA )
* VOMITOS
* EPIGASTRALGIA
EVALUAR PRESENCIA DE SINDROME HELLP
* ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
* LDH > 600 U
* AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS
* AUMENTO DE LA BILIRRUBINA
ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA
* PROTEGER LA PACIENTE
- EVITAR LA MORDEDURA DE LENGUA
- MEDIDAS DE SOSTEN GENERAL
- ASPIRAR FARINGE
- ADMINISTRAR OXIGENO
EXTRAER SANGRE Y UNA MUESTRA DE ORINA
* PROTEINURIA
* BASICO DE COAGULACION
COLOCAR SONDA DE FOLEY PARA MEDIR DIURESIS
CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
EVALUAR TERAPIA CON HEMODERIVADOS( DEPENDIENDO DEL BASICO DE COAGULACION )
ADMINISTRACION DE ANTICONVULSIVANTES
* SULFATO DE MAGNESIO
- DURANTE LAS CONVULSIONES
# BOLO EV LENTO 4 a 6 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 %
# PERFUSION 20 grs EN 500 cc DEXTROSA 5 % a 7 gotas
- SI REPITE CONVULSIONES DENTRO PRIMERAS 2 HORAS
# BOLO EV LENTO 2 a 4 grs EN 10 cc DE DEXTROSA 5 %
- SIN CONVULSIONES PERO CON SIGNOS PRODROMICOS
# PERFUSION SIN BOLOS
* DIACEPAN
BOLO EV 10 mgrs CONTINUANDO CON INFUSION DE 40 mgrs EN
500 cc DEXTROSA 5 %. LA PACIENTE DEBE ESTAR SEDADA
PERO NO DORMIDA. REDUCIR DOSIS A LA MITAD EN 24 HORAS